Тринитролонг и Феноксиметилпенициллин Бензатин Ватхэм

Для сублингвального и буккального применения: купирование и профилактика приступов стенокардии; как средство скорой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе.

Для приема внутрь: купирование и профилактика приступов стенокардии, восстановительное лечение после инфаркта миокарда.

Для в/в введения: острый инфаркт миокарда, в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью; нестабильная стенокардия; отек легких.

Для накожного применения: профилактика приступов стенокардии.

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к феноксиметилпенициллину микроорганизмами, в т.ч. бронхит, пневмония, ангина, скарлатина, средний отит, гонорея, сифилис, столбняк, сибирская язва, гнойные заболевания кожи и мягких тканей.

С целью профилактики: раны различной этиологии (в т.ч. укусы); ожоги; профилактика стрептококковых инфекций и их осложнений (в т.ч. ревматизм /ревматическая атака, малая хорея/, полиартрит, гломерулонефрит, эндокардит); профилактика бактериального эндокардита у пациентов с врожденными или приобретенными ревматическими пороками сердца до и после малых хирургических вмешательств (тонзиллэктомии, экстракции зуба); профилактика пневмококковой пневмонии у детей с серповидно-клеточной анемией; профилактика обострений ревматизма.

Тринитролонг рекомендуется принимать по назначению врача. Первоначально дозу Тринитролонга подбирает врач (пленки содержащие 1 мг или 2 мг). В последующем больной принимает препарат самостоятельно. Для этого пленку наклеивают на слизистую оболочку полости рта, обычно в области верхней десны. Для этого сразу после возникновения боли прижать пленку пальцем к десне в течение нескольких секунд и оставить до растворения. При необходимости увеличения поступления нитроглицерина в кровь следует 2-3 раза лизнуть пленку языком, не сдвигая с места. Если боль быстро проходит остаток пленки не успевший рассосаться рекомендуется удалить. При отсутствии антиангинального действия, в течение первых 5 мин рекомендуется наклеить на десну еще одну пленку. При отсутствии терапевтического эффекта после наклеивания 2 пленок нужно немедленно обратиться к врачу.

Индивидуальный. При инфекции средней тяжести взрослым и детям старше 10 лет - 3 млн. ЕД/сут. При тяжелом течении инфекции дозу увеличивают до 6-9 млн. ЕД/сут. Детям в возрасте до 10 лет - 50 000-100 000 ЕД/кг/сут. Кратность применения - 3-6 раз/сут. Курс лечения в среднем - не менее 5-7 дней, при лечении инфекций, вызванных β-гемолитическим стрептококком, - не менее 7-10 дней.

• шок;
• коллапс;
• выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100, дистолическос артериальное давление 60 мм рт. ст.);
• одновременный прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (такие как силденафил, варненафил или талалафил), поскольку они потенцируют гипотензивное действие нитратов;
• наличие у больного воспалительных изменений на слизистой оболочке полости рта, особенно верхней десны (гингивит, афтозный стоматит);
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• повышенная чувствительность к нитратам.

С осторожностью: отек легких, черепно-мозговая гипертензия, тампонада сердца, неконтролируемая гиперволемия, у больных с сердечной недостаточностью при нормальном или низком давлении в легочной артерии, артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.), закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением, тяжелая анемия, гипотиреоз, острый инфаркт миокарда с низким давлением заполнения левого желудочка, токсический отек легких, субарахноидальное кровоизлияние, недавно перенесенная травма черепа, геморрагический инсульт, состояния, сопровождающиеся снижением давления заполнения левого желудочка (изолированный митральный стеноз, констриктивный перикардит), идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, нарушение мозгового кровообращения, тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии). Осторожно назначать при гипертрофической кардиомиопатии из-за опасности парадоксальных реакций.

Повышенная чувствительность к феноксиметилпенициллину и другим бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам); тяжелое течение инфекций (в т.ч. острая стадия тяжелой пневмонии); заболевания ЖКТ, сопровождающиеся рвотой и диареей; афтозный стоматит и фарингит; гастропарез, спазм кардии или усиленная моторика кишечника; детский возраст - в зависимости от лекарственной формы.

С осторожностью

При аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, сенная лихорадка, диатезы), аллергические реакции (в анамнезе).

Со стороны ЦНС: нечеткость зрения, нитратная головная боль (особенно в начале курса лечения, при длительной терапии уменьшается), головокружение и чувство слабости, тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, тахикардия, редко (особенно при передозировке) ортостатический коллапс, цианоз, покраснение кожи лица.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота, рвота, боль в животе. На месте наклеивания пленки возможно появление ощущения холодка и легкого покалывания.

Прочие: возможны гипотермия, аллергические реакции.

Аллергические реакции: нечасто - крапивница, гиперемия кожи, ангионевротический отек, ринит, конъюнктивит; редко - лихорадка, сывороточная болезнь, артралгия, эозинофилия; очень редко - анафилактический шок.

Со стороны системы кроветворения: редко - гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения.

Со стороны пищеварительной системы: нечасто - тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, везикулезный хейлит, снижение аппетита, сухость во рту, нарушение вкуса; редко - псевдомембранозный колит.

Прочие: редко - интерстициальный нефрит, васкулит.

Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Действие нитроглицерина связано, главным образом, с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления). Способствует перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные области миокарда. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС и стенокардией. Снижает давление в малом круге кровообращения.

Полимерные биорастворимые пленки обладают хорошими адгезивными свойствами, мгновенно приклеиваются к слизистой полости рта. Благодаря присутствию в гидрофильной матрице твердого жира (масло какао), обладающего гидрофобными свойствами, в набухшей от слюны пленке создаются условия для контролируемого высвобождения нитроглицерина. Пленка Тринитролонга способна купировать приступ стенокардии через 1-1.5 минуты. В зависимости от индивидуальных особенностей растворения полимерной пленки и применяемой дозы продолжительность антиангинального и антишемического эффектов составляет в среднем 3-5 ч. Важно, что прерывистый прием препарата в течение суток позволяет избежать возникновения толерантности к нитратам. Кроме того, эффект остается стабильным почти до самого конца рассасывания пленки.

3-месячный курс Тринитролонга оказывает более выраженный и стабильный антиангинальный и антиишемический эффект. При этом развитие толерантности к нему не наблюдается. Дозу препарата подбирают индивидуально в зависимости от требуемого времени рассасывания пленки у конкретного больного: пленку с 1 мг - при рассасывании в течение 1-1.5 ч, с 2 мг - 2-3 ч.

Антибиотик группы биосинтетических пенициллинов. Механизм действия связан с ингибированием синтеза клеточных оболочек бактерий. Действует бактерицидно. Кислотоустойчив.

Активен в отношении аэробных грамположительных бактерий: Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (в т.ч. Streptococcus pneumoniae), Enterococcus spp. (некоторые штаммы), Clostridium spp., Corynebacterium spp., Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria spp., Bacillus anthracis, Actinomyces spp.; аэробных грамотрицательных бактерий: Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae; Pasteurella multocida, Streptobacillus spp.; анаэробных бактерий: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp.

Также активен в отношении Spirullinum minus, Treponema pallidum, Borrelia spp., Leptospira interrogans.

К феноксиметилпенициллину устойчивы Staphylococcus spp. (штаммы, продуцирующие пенициллиназу).

После приема внутрь абсорбируется из ЖКТ, подвергается эффекту "первого прохождения" через печень. При сублингвальном применении указанный эффект отсутствует, а терапевтическая концентрация в плазме крови достигается в течение нескольких минут. Метаболизируется в печени при участии нитратредуктазы. Из метаболитов нитроглицерина динитропроизводные могут вызывать выраженную вазодилатацию; возможно, именно они определяют терапевтическое действие нитроглицерина (глицерила тринитрата) при приеме внутрь.

Связывание с белками плазмы составляет 60%. T_1/2 после приема внутрь - 4 ч, при сублингвальном применении - 20 мин, после в/в введения - 1-4 мин. Выводится преимущественно почками.

Феноксиметилпенициллин кислотоустойчив, не разрушается в кислой среде желудка. Абсорбция в щелочной среде тонкой кишки составляет 30-60%. Связывание с белками плазмы крови - 60-80%. C_max достигается через 30-60 мин после приема. Феноксиметилпенициллин проникает в почки, печень, кожу, легкие, в слизистую оболочку, мышцы, стенку тонкой кишки и в большинство жидких сред организма, особенно при наличии воспалительных процессов; меньшие концентрации определяются в костной ткани. Проходит через плацентарный барьер, в небольшом количестве обнаруживается в грудном молоке. Около 30-35% метаболизируется в печени. T_1/2 составляет 30-60 мин. Выводится преимущественно почками в неизмененном виде (25%) и в виде метаболитов (35%); около 30% выводится через ЖКТ.

При беременности возможно применение по показаниям в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Возможно применение у детей по показаниям, в рекомендуемых соответственно возрасту дозах и лекарственных формах. Необходимо строго следовать указаниям в инструкциях препаратов феноксиметилпенициллина по противопоказаниям к применению у детей разного возраста конкретных лекарственных форм феноксиметилпенициллина.

Пациентам, проходившим ранее лечение органическими нитратами, для получения желаемого гемодинамического эффекта может потребоваться более высокая доза.

На фоне приема нитроглицерина возможно также усиление стенокардии при резком снижении АД, ишемия, вплоть до инфаркта миокарда и внезапной смерти (парадоксальные нитратные реакции).

На фоне применения Тринитролонга возможно значительное снижение АД и появление головокружения при резком переходе в вертикальное положение из положения лежа или сидя; при употреблении алкоголя, выполнении физических упражнений и при жаркой погоде.

К Тринитролонгу, как и к другим органическим нитратам, при частом применении может развиться привыкание, не требующее повышения дозировки.

Если нечеткость зрения или сухость во рту сохраняются или сильно выражены, лечение должно быть прекращено.

Выраженность головной боли на фоне приема Тринитролонга может быть уменьшена снижением его дозы и/или одновременным приемом валидола.

Если пленка в полости рта набухает, но не рассасывается, это может указывать на окончание срока годности препарата.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

При вождении транспортных средств и управлении механизмами, требующими повышенного внимания, следует иметь в виду, что применение Тринитролонга может привести к замедлению скорости двигательной и психической реакции.

При развитии аллергических реакций феноксиметилпенициллин следует отменить и назначить соответствующую терапию.

Следует избегать применения феноксиметилпенициллина в комбинации с бактериостатическими антибиотиками. Комбинация с другими антибиотиками допускается в случае, если ожидается аддитивный или синергический эффект.

При длительном лечении следует учитывать возможность роста устойчивых штаммов бактерий и грибов.

При постоянной диарее следует учитывать возможность развития псевдомембранозного колита.

При длительном применении рекомендуется периодический контроль картины периферической крови и показателей функции печени и почек.

При применении феноксиметилпенициллина возможны ложноположительные результаты реакции при неферментативном определении глюкозы в моче и анализе на уробилиноген и результаты количественного определения аминокислот в моче по нингидриновому методу.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период применения феноксиметилпенициллина пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, а также при занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

При одновременном применении с вазодилататорами, ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, бета-адреноблокаторами, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, этанолом, этанолсодержащими препаратами возможно усиление гипотензивного эффекта глицерила тринитрата.

При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов усиливается антиангинальное действие.

При одновременном применении с симпатомиметиками возможно снижение антиангинального эффекта глицерила тринитрата, который, в свою очередь, может уменьшать прессорный эффект симпатомиметиков (в результате возможна артериальная гипотензия).

При одновременном применении средств, обладающих антихолинергической активностью (в т.ч. трициклических антидепрессантов, дизопирамида) развивается гипосаливация, сухость во рту.

Имеются ограниченные данные о том, что ацетилсалициловая кислота, применяемая в качестве анальгезирующего средства, повышает концентрацию нитроглицерина (глицерила тринитрата) в плазме крови. Это может сопровождаться усилением гипотензивного эффекта и головными болями.

В ряде исследований наблюдалось уменьшение вазодилатирующего эффекта нитроглицерина (глицерила тринитрата) на фоне длительной терапии ацетилсалициловой кислотой.

Полагают, что возможно усиление антиагрегантного действия ацетилсалициловой кислоты на фоне применения нитроглицерина (глицерила тринитрата).

При одновременном применении с нитроглицерина уменьшается действие ацетилхолина, гистамина, норэпинефрина.

На фоне в/в введения нитроглицерина возможно уменьшение антикоагулянтного эффекта гепарина.

При одновременном применении возможно повышение биодоступности дигидроэрготамина и снижение антиангинального эффекта нитроглицерина (глицерила тринитрата).

При одновременном применении с новокаинамидом возможно усиление гипотензивного эффекта и развитие коллапса.

При одновременном применении с ризатриптаном, суматриптаном повышается риск развития спазма коронарных артерий; с силденафилом - риск развития тяжелой артериальной гипотензии и инфаркта миокарда; с хинидином - возможен ортостатический коллапс; с этанолом - резкая слабость и головокружение.

При одновременном применении феноксиметилпенициллин повышает эффективность непрямых антикоагулянтов (подавляя кишечную микрофлору, уменьшает образование витамина К); снижает эффективность пероральных контрацептивов и лекарственных средств, в процессе метаболизма которых образуется парааминобензойная кислота.

При одновременном применении феноксиметилпенициллин повышает риск развития кровотечений "прорыва" на фоне приема этинилэстрадиола.

При одновременном применении антациды, глюкозамин, слабительные лекарственные средства, аминогликозиды и пища замедляют и снижают абсорбцию феноксиметилпенициллина; аскорбиновая кислота - повышает ее.

При одновременном применении бактерицидных антибиотиков (в т.ч. цефалоспорины, циклосерин, ванкомицин, рифампицин), аминогликозидов наблюдается синергизм действия; при одновременном применении бактериостатических антибиотиков (в т.ч. макролиды, хлорамфеникол, линкозамиды, тетрациклины) - антагонизм.

При одновременном применении диуретики, аллопуринол, фенилбутазон, НПВС и другие лекарственные средства, снижающие канальцевую секрецию, повышают концентрацию феноксиметилпенициллина и усиливает его действие.

При одновременном применении феноксиметилпенициллина и аллопуринола повышается риск развития аллергических реакций (кожной сыпи).

Симптомы: снижение АД (ниже 90 мм рт.ст.) с ортостатической дисрегуляцией, сильное головокружение, головная боль, обморок, одышка, выраженная слабость, учащенное сердцебиение, повышение температуры тела, судороги, астения, сонливость. При применении высоких доз - коллапс, цианоз, метгемоглобинемия, диспноэ и тахипноэ.

Лечение: при появлении симптомов передозировки немедленно уложить больного, приподнять ноги и срочно вызвать врача.