Уман Альбумин и Эпокомб

• анемия у больных с хронической почечной недостаточностью, в т.ч. находящихся на гемодиализе;
• профилактика и лечение анемий у больных с солидными опухолями, анемия у которых является следствием проведения противоопухолевой терапии;
• профилактика и лечение анемий у ВИЧ-инфицированных больных (СПИД), вызванных применением зидовудина;
• профилактика и лечение анемий у больных с миеломной болезнью, неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности, хроническим лимфолейкозом, у больных с ревматоидным артритом;
• лечение и профилактика анемии у недоношенных детей, родившихся с низкой массой тела (до 1.5 кг);
• для уменьшения объемов переливаемой крови при обширных хирургических вмешательствах и острых кровопотерях.

Режим дозирования и скорость введения препарата рассчитывают на основании индивидуальных показателей пациента.

Минимальное значение коллоидно-осмотического давления составляет 20 мм рт. ст. (2.7 кПа).

При назначении человеческого альбумина, необходимая доза в граммах может быть рассчитана по следующей формуле:

[необходимый общий белок (г/л) - имеющийся общий белок (г/л)] × объем плазмы (л) × 2.

Физиологический объем плазмы может быть рассчитан как соответствующий 40 мл/кг массы тела.

Т.к. как эта формула в некоторых случаях приблизительна, рекомендуется проведение лабораторного мониторинга концентрации белка. В случае обширной заместительной терапии и при снижении гематокрита ниже 30%, для поддержания транспорта кислорода кровью необходимо переливание эритроцитарной массы.

Препарат вводят только в/в капельно.

Скорость инфузии определяется в соответствии с индивидуальными особенностями и показаниями; как правило для 5% раствора - 5 мл/мин, для 20% и 25% растворов - 1-2 мл/мин. Максимальное время введения – 3 ч. Во время плазмафереза скорость инфузии не должна превышать 30 мл/мин.

При введении больших объемов, перед использованием препарат следует согреть до комнатной температуры или до температуры тела.

Лечение анемии у больных с хронической почечной недостаточностью

Эпокомб вводят п/к или в/в пациентам, находящимся на гемодиализе, через артериовенозный шунт в конце сеанса диализа. При изменении способа введения препарат вводят в прежней дозе, затем дозу при необходимости корректируют (при п/к способе введения Эпокомба для достижения одинакового терапевтического эффекта требуется доза на 20-30% меньше, чем при внутривенном введении). Лечение эпоэтином альфа включает два этапа:

1. Этап коррекции

При п/к введении препарата начальная разовая доза составляет 30 МЕ/кг 3 раза в неделю. При в/в введении эпоэтина альфа начальная разовая доза составляет 50 МЕ/кг. Период коррекции длится до момента достижения оптимальных уровней гемоглобина (100-120 г/л - у взрослых и 95-110 г/л - у детей) и гематокрита (30-35%). Эти показатели необходимо контролировать еженедельно. Возможны следующие ситуации:

• гематокрит повышается от 0.5 до 1% в неделю. В этом случае дозу не изменяют до достижения оптимальных показателей;
• скорость прироста гематокрита менее 0.5% в неделю. В этом случае необходимо повышение разовой дозы в 1.5 раза;
• скорость прироста более 1% в неделю. В этом случае необходимо снизить разовую дозу препарата в 1.5 раза;
• гематокрит остается низким или снижается. Необходимо проанализировать причины резистентности.

Эффективность терапии зависит от правильно подобранной индивидуальной схемы лечения.

2. Этап поддерживающей терапии

Для поддержания гематокрита на уровне 30-35% дозу Эпокомба, применяемую на этапе коррекции следует уменьшить в 1.5 раза. Затем поддерживающую дозу Эпокомба подбирают индивидуально, с учетом динамики гематокрита и гемоглобина. После стабилизации гемодинамических показателей возможен переход на введение препарата 1 раз в 1-2 недели.

Профилактика и лечение анемии у больных с солидными опухолями

Перед началом лечения рекомендуется провести определение уровня эндогенного эритропоэтина. При концентрации сывороточного эритропоэтина менее 200 МЕ/мл, начальная доза эпоэтина альфа составляет при в/в способе введения 150 МЕ/кг. При п/к способе введения начальная доза эпоэтина альфа может быть снижена до 100 МЕ/кг. При отсутствии ответа возможно увеличение дозы до 300 МЕ/кг. Дальнейшее увеличение дозы представляется нецелесообразным. Не рекомендуется назначать эритропоэтин пациентам с содержанием эндогенного эритропоэтина в сыворотке выше 200 МЕ/мл.

Профилактика и лечение анемии у больных с ВИЧ-инфекцией

В/в введение Эпокомба в дозе 100-150 МЕ/кг 3 раза в неделю является эффективным у ВИЧ-пациентов, получающих терапию зидовудином, при условии, что уровень сывороточного эндогенного эритропоэтина пациента менее 500 МЕ/мл, а доза зидовудина составляет менее 4.2 г/неделю. При п/к введении доза Эпокомба может быть уменьшена в 1.5 раза.

Профилактика и лечение анемии у больных с миеломной болезнью, неходжскинскими лимфомам низкой степени злокачественности и хроническим лимфолейкозом

У этих больных целесообразность лечения эпоэтином альфа обусловливается неадекватным синтезом эндогенного эритропоэтина на фоне развития анемии. При содержании гемоглобина ниже 100 г/л и сывороточного эритропоэтина ниже 100 МЕ/мл Эпокомб вводят п/к в начальной дозе 100 МЕ/кг 3 раза в неделю. Лабораторный контроль гемодинамических показателей проводят еженедельно. При необходимости дозу Эпокомба корректируют в сторону увеличения или уменьшения каждые 3-4 недели. Если при достижении недельной дозы 600 МЕ/кг увеличение содержания гемоглобина не наблюдается, дальнейшее применение эпоэтина альфа следует отменить как неэффективное.

Профилактика и лечение анемии у больных с ревматоидным артритом

У больных с ревматоидным артритом наблюдается подавление синтеза эндогенного эритропоэтина под влиянием повышенной концентрации провоспалительных цитокинов. Лечение анемии у этих больных проводят путем п/к инъекций эпоэтина альфа в дозе 50-75 МЕ/кг 3 раза в неделю. При увеличении содержания гемоглобина менее чем на 10 г/л через 4 недели лечения, дозу Эпокомба увеличивают до 150-200 МЕ/кг 3 раза в неделю. Дальнейшее повышение дозы представляется нецелесообразным.

Лечение и профилактика анемии у недоношенных детей, родившихся с низкой массой тела

Эпокомб вводят п/к в дозе 200 МЕ/кг 3 раза а неделю, начиная с 6 дня жизни до достижения целевых показателей гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель.

Профилактика анемии при обширных хирургических вмешательствах и острых кровопотерях

Эпокомб вводят в/в или п/к 3 раза в неделю в дозе 100-150 МЕ/кг до нормализации гематокрита и содержания гемоглобина.

Все состояния, при которых гиперволемия или ее последствия (увеличение ударного объема, высокое АД) или гемодилюция могут представлять риск для пациента:

• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• артериальная гипертензия;
• варикозное расширение вен пищевода;
• отек легких;
• геморрагический диатез;
• тяжелая анемия;
• ренальная и постренальная анурия;
• дегидратация (если одномоментно не производится восполнение жидкости).

Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью следует назначать препарат при почечной недостаточности, тромбозе, продолжающемся внутреннем кровотечении, хронической сердечной недостаточности.

• парциальная красноклеточная аплазия после ранее проведенной терапии каким-либо эритропоэтином;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• невозможность проведения адекватной антикоагулянтной терапии;
• инфаркт миокарда в течение месяца после события;
• нестабильная стенокардия или повышенный риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии в рамках преддепозитной программы сбора крови перед хирургическими операциями;
• порфирия;
• повышенная чувствительность к препарату или его компонентам

С осторожностью назначают препарат при тромбозах (в анамнезе), злокачественных новообразованиях, серповидноклеточной анемии, умеренной анемии без дефицита железа, рефрактерной анемии, эпилепсии, хронической печеночной недостаточности.

Редко наблюдаются реакции средней тяжести: приливы крови, крапивница, лихорадочное состояние, тошнота. Обычно эти реакции прекращаются после замедления или прекращения введения препарата.

В очень редких случаях введение препарата может вызвать шок. В этом случае введение препарата следует прекратить и провести необходимое лечение.

В отдельных случаях в начале лечения отмечаются гриппоподобные симптомы (головокружение, сонливость, лихорадочное состояние, головная боль, миалгия, артралгия).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: дозозависимое увеличение АД, ухудшение течения артериальной гипертензии (чаще всего у пациентов с уремией); в отдельных случаях - гипертонический криз, резкое повышение АД с симптомами энцефалопатии (головная боль, спутанность сознания) и генерализованными тонико-клоническими судорогами.

Со стороны свертывающей системы крови: тромбоцитоз; в отдельных случаях - тромбозы шунта (у находящихся на гемодиализе пациентов со склонностью к гипотензии или с аневризмой, стенозом).

Местные реакции: гиперемия, жжение, слабая или умеренная болезненность в месте введения (чаще возникают при п/к введении).

Со стороны лабораторных показателей: снижение содержания ферритина в сыворотке. У больных с уремией может наблюдаться гиперкалиемия и гиперфосфатемия.

Аллергические реакции: слабо или умеренно выраженная кожная сыпь, крапивница, зуд, ангионевротический отек, экзема.

Прочие: могут включать осложнения, связанные с нарушением дыхания или с изменением АД; крайне редко - иммунные реакции (индукция образования антител с развитием парциальной красноклеточной аплазии или без нее), обострение порфирии.

Плазмозамещающий препарат, получаемый путем фракционирования крови и плазмы здоровых доноров. Альбумин – белок с молекулярной массой 69000 дальтон, являющийся составной частью белковой фракции крови человека.

Восполняет дефицит альбумина плазмы крови, поддерживает коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление крови, быстро повышает АД и общий ОЦК, способствует переходу жидкости из ткани в кровеносное русло, обладает дезинтоксикационными свойствами.

Стимулятор эритропоэза. Эпоэтин альфа - гликопротеид, специфически стимулирующий эритропоэз, активирует митоз и созревание эритроцитов из клеток-предшественников эритроцитарного ряда. Рекомбинантный эпоэтин альфа синтезируется в клетках млекопитающих, в которые встроен ген, кодирующий человеческий эритропоэтин. По своему составу, биологическим и иммунологическим свойствам эпоэтин альфа идентичен природному эритропоэтину человека. Введение эпоэтина альфа приводит к повышению уровней гемоглобина и гематокрита, улучшению кровоснабжения тканей и работы сердца. Наиболее выраженный эффект от применения эпоэтина альфа наблюдается при анемиях, обусловленных хронической почечной недостаточностью. В весьма редких случаях, при длительном применении эритропоэтина для терапии анемических состояний может наблюдаться образование нейтрализующих антител к эритропоэтину с развитием парциальной красноклеточной аплазии или без нее.

При в/в введении эпоэтина альфа у здоровых лиц и больных с уремией T_1/2 составляет 5-6 ч.

При п/к введении эпоэтина альфа его концентрация в крови нарастает медленно и достигает C_max в период от 12 до 18 ч после введения. T_1/2 составляет 16-24 ч. Биодоступность эпоэтина альфа при п/к введении составляет 25-40%.

Препарат Уман Альбумин следует применять при беременности и в период грудного вскармливания только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода или ребенка.

Так как достаточного опыта применения эритропоэтина при беременности и в период лактации у человека нет, эпоэтин альфа следует назначать только в том случае, если ожидаемые преимущества от его применения превышают возможный риск для плода и матери.

При применении эпоэтина альфа у женщин репродуктивного возраста возможно возобновление менструаций. Пациентку следует предупредить о возможности наступления беременности и необходимости применения надежных методов контрацепции до начала терапии.

С осторожностью применять у пациентов пожилого возраста из-за риска перегрузки сердечно-сосудистой системы.

Коллоидно-осмотическое давление 20% раствора альбумина в 4 раза превышает таковое плазмы крови. Следовательно, когда вводится концентрированный альбумин, необходимо уделить особое внимание адекватной гидратации пациента. Необходимо проводить тщательное мониторирование пациентов на предмет циркуляторных нарушений и гипергидратации.

Если объем вводимого 20% или 25% раствора альбумина превышает 200 мл, для поддержания нормального баланса жидкости необходимо вводить электролитные растворы. В качестве альтернативы, терапия может быть продолжена 5% раствором человеческого альбумина.

При введении значительных объемов необходим контроль времени свертывания крови и гематокрита.

Особое внимание следует уделить тому, чтобы такие составляющие крови, как факторы свертывания, электролиты, тромбоциты, эритроциты были в пределах нормальных значений.

В случае развития шока необходимо прекратить инфузию и назначить противошоковую терапию.

При введении препаратов, полученных из человеческой крови или плазмы, не могут быть полностью исключены инфекционные заболевания, вызванные путем трансмиссии инфекционных агентов. Для снижения риска передачи инфекционных агентов доноры и полученные препараты тщательно проверяются. Каждая единица плазмы, использованной для получения человеческого альбумина тестируется на отсутствие HBsAg, ВИЧ 1, ВИЧ 2. Кроме того, выполняется тестирование на наличие РНК вируса гепатита С с помощью генной амплификации. В производстве используются только антиген-негативные образцы донорской плазмы. В производственную схему препарата включен этап удаления и инактивации вирусов. При ультрафильтрации и диафильтрации удаляются ионы металлов; таким образом риск кумуляции алюминия и вызванной этим токсичности значительно снижен.

Препарат можно использовать в пределах сроков, указанных на упаковке. Перед использованием необходимо провести визуальный контроль препарата и упаковки: раствор должен быть прозрачным, не содержащим каких-либо включений, стеклянная упаковка должна быть герметична, без трещин. В истории болезни необходимо зарегистрировать данные этикетки (наименование препарата, предприятие-изготовитель, номер серии, дату изготовления).

Использование в педиатрии

Необходимо учитывать тот факт, что у детей физиологический объем плазмы зависит от возраста.

Во время лечения необходимо еженедельно контролировать АД и проводить общий анализ крови, включая определение гематокрита, тромбоцитов и ферритина.

У больных с уремией, находящихся на гемодиализе из-за увеличения гематокрита, часто требуется увеличить дозу гепарина, кроме того, необходима своевременная профилактика тромбозов и ранняя ревизия шунта.

В пред- и послеоперационном периоде гемоглобин следует контролировать чаще, если его исходный уровень составлял менее 140 г/л. При этом необходимо учитывать, что эпоэтин альфа не заменяет гемотрансфузию, но снижает объемы переливаемой крови и частоту ее применения.

У больных с контролируемой артериальной гипертензией или с тромботическими осложнениями может потребоваться увеличение дозы гипотензивных и/или антикоагулянтных лекарственных средств. При развитии гипертонического криза проводят неотложные мероприятия по оказанию врачебной помощи пациенту, лечение эпоэтином альфа следует прервать.

При назначении эпоэтина альфа пациентам с печеночной недостаточностью возможно замедление его метаболизма и выраженное усиление эритропоэза. Безопасность применения эпоэтина альфа у этой группы пациентов не установлена.

Нельзя также исключить возможность воздействия эпоэтина альфа на рост некоторых типов опухолей, в т.ч. опухолей костного мозга.

Следует учитывать возможность того, что предоперационное повышение уровня гемоглобина может служить предрасполагающим фактором к развитию тромботических осложнений.

Перед началом лечения следует исключить возможные причины неадекватной реакции на препарат (дефицит железа, фолиевой кислоты, цианокобаломина, тяжелые отравления алюминием, сопутствующие инфекции, воспалительные процессы и травмы, скрытые кровопотери, гемолиз, фиброз костного мозга различной этиологии) и, при необходимости, скорректировать лечение.

У большинства больных с уремией, у онкологических и ВИЧ-инфицированных пациентов уровень ферритина в плазме уменьшается одновременно с увеличением гематокрита. Уровень ферритина необходимо определять в течение всего курса лечения. Если он составляет меньше 100 нг/мл, рекомендуется заместительная терапия препаратами железа для приема внутрь из расчета 200-300 мг/сут (для детей 100-200 мг/сут).

Недоношенным детям пероральная терапия препаратами железа в дозе 2 мг/сут должна назначаться как можно раньше.

Пациенты, сдающие аутологичную кровь и находящиеся в пред- или в послеоперационном периоде, также должны получать адекватную терапию препаратами железа в дозе до 200 мг/сут.

У пациентов с уремией коррекция анемии эпоэтином альфа может вызвать улучшение аппетита и увеличение всасывания калия и белков. В этой связи может потребоваться периодическая коррекция параметров гемодиализа для поддержания уровня мочевины, креатинина и калия в пределах нормы. У этих пациентов необходимо также контролировать уровень электролитов в сыворотке крови.

Учитывая возможный более выраженный эффект Эпокомба, его доза не должна превышать дозу рекомбинантного эритропоэтина, использовавшегося в предыдущем курсе лечения. В течение первых 2 недель дозу не изменяют, оценивают соотношение доза/ответ. После этого доза может быть уменьшена или увеличена по вышепредставленной схеме.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения до установления оптимальной поддерживающей дозы пациентам с уремией следует избегать занятий потенциально опасными видами деятельности, требующей повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, из-за увеличения риска повышения АД в начале терапии.

До настоящего времени не зарегистрированы какие-либо взаимодействия человеческого альбумина с другими лекарственными препаратами.

Препарат не следует смешивать с другими лекарственными средствами, кровью или эритроцитной массой, поскольку это может привести к осаждению белка.

При одновременном применении Эпокомба с циклоспорином может возникнуть необходимость коррекции дозы последнего из-за увеличения его связывания эритроцитами.

Опыт клинического применения Эпокомба до настоящего времени не выявил фактов его фармакологической несовместимости с другими лекарственными средствами. Тем не менее, во избежание возможной несовместимости или снижения активности, Эпокомб нельзя смешивать с растворами других лекарственных средств.

При частом введении препарата в высоких дозах может наблюдаться развитие гиперволемии.

При первых клинических проявлениях сердечной недостаточности (головная боль, удушье), повышении АД, повышении центрального венозного давления, отеке легких, инфузия должна быть немедленно прекращена, а показатели крови (гемоглобин, гематокрит) пациента должны быть четко мониторированы.

Предполагается, что диурез и сердечный выброс могут возрастать в зависимости от тяжести клинической картины.

При передозировке Эпокомба может наблюдаться усиление побочных эффектов.

Лечение: симптоматическое, при высоком уровне гемоглобина и гематокрита показано кровопускание.