Флудрокортизон и Энцефабол

Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона, состояние после полной адреналэктомии); вторичная недостаточность коры надпочечников; адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия надпочечников); гиповолемия и артериальная гипотензия различного генеза.

Симптоматическое лечение хронических нарушений функции головного мозга при наличии следующих основных симптомов:

• нарушения памяти, концентрации внимания и мышления;
• снижение мотивации;
• быстрая утомляемость;
• другие симптомы при цереброваскулярных заболеваниях и нарушениях.

В педиатрии:

• нарушения нервно-психического развития.

Устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, эффективности терапии, состояния пациента и его возраста. В процессе лечения при изменении клинической картины или во время стрессовых ситуаций, таких как хирургическая операция, травма или инфекция, может быть необходима коррекция дозы.

Взрослые: по 2 чайных ложки суспензии 3 раза/сут (600 мг пиритинола дигидрохлорида моногидрата в сутки).

Новорожденные: с 3 дня после рождения по 1 мл суспензии в сутки в течение месяца, доза принимается утром. Начиная со 2 месяца после рождения, эту дозу увеличивают на 1 мл каждую неделю, до тех пор, пока суточная доза не достигнет 5 мл (1 чайной ложки).

Дети от 1 года: по 1/2-1 чайной ложке суспензии 1-3 раза/сут (от 50 до 300 мг пиритинола дигидрохлорида моногидрата в день в зависимости от показаний).

Дети от 7 лет: по 1/2-2 чайных ложки суспензии 1-3 раза/сут (от 50 до 600 мг пиритинола дигидрохлорида моногидрата в день в зависимости от показаний). Принимать препарат следует во время или после еды. При нарушениях сна последнюю дневную дозу не следует принимать вечером или на ночь.

Длительность лечения зависит от клинической картины заболевания. Как правило, терапевтический успех достигается после 3-4 недель лечения. Оптимальный эффект наступает обычно через 6-12 недель. Длительность лечения должна составлять не менее 8 недель, и при необходимости оно может быть продолжено. У новорожденных с высоким риском развития перинатальной патологии ЦНС средняя продолжительность лечения составляет в среднем 6 месяцев.

Через 3 месяца следует проверить наличие показаний для дальнейшего лечения.

Повышенная чувствительность к флудрокортизону; системные грибковые инфекции.

С осторожностью

При язвенном колите, дивертикулезе кишечника, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, острой или латентной пептической язве, недавно созданных анастомозах кишечника, эзофагите, гастрите, операциях на ЖКТ в анамнезе, нарушениях функции печени, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, остеопорозе, миастении, гипоальбуминемии и состояниях, предрасполагающих к ее возникновению, гиперлипидемии; при сахарном диабете (в т.ч. нарушении толерантности к углеводам), гипотиреозе, болезни Иценко-Кушинга, тиреотоксикозе, ожирении (III-IV ст.), остром психозе и психических расстройствах, полиомиелите (за исключением формы бульбарного энцефалита).

Следует соблюдать осторожность при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в т.ч. после недавно перенесенного инфаркта миокарда (у больных с острым и подострым инфарктом миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и вследствие этого - разрыв сердечной мышцы), декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью.

С осторожностью назначают при паразитарных и инфекционных заболеваниях (в настоящее время или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным) - простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь, амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый); активный и латентный туберкулез. Применение при тяжелых, инфекционных заболеваниях допустимо только на фоне специфической противомикробной терапии.

Следует соблюдать осторожность при лечении больных в поствакцинальном периоде (период длительностью 8 недель до и 2 недели после вакцинации), лимфадените после прививки БЦЖ.

Решение о применении минералокортикостероидов у больных с ВИЧ-инфекцией и СПИД следует принимать после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска.

• повышенная чувствительность к пиритинолу и вспомогательным веществам;
• хронический ревматоидный артрит в комбинации со следующими сопутствующими заболеваниями: тяжелая почечная или печеночная недостаточность; тяжелые заболевания крови; аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, миастения, пузырчатка (острые или в анамнезе).

Т.к. препарат содержит сорбитол, не рекомендуется его назначение пациентам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с непереносимостью фруктозы.

Т.к. препарат содержит парагидроксибензоат, в редких случаях возможны аллергические реакции у предрасположенных пациентов, которые могут проявляться с задержкой.

С осторожностью следует назначать препарат пациентам с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями крови, ревматоидным артритом, гиперчувствительностью к D-пеницилламину, аутоиммунными заболеваниями: системная красная волчанка, миастения, пузырчатка (острыми или в анамнезе).

Со стороны эндокринной системы: возможны угнетение продукции АКТГ, повышение уровня глюкозы в крови, нарушения менструального цикла.

Со стороны обмена веществ: возможны угнетение синтеза белка, замедление роста у детей, отеки.

Со стороны пищеварительной системы: возможны эрозивно-язвенные поражения ЖКТ.

Прочие: возможны кожная сыпь, повышение АД.

При местном применении: возможны повышение внутриглазного давления, образование субкапсулярной катаракты.

Частота побочных эффектов препарата расценивается следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (≤1/10000).

Со стороны системы крови и лимфатической системы:(*) нечасто - эозинофилия, тромбоцитопения; очень редко - лейкопения, агранулоцитоз.

Со стороны ЖКТ: часто - тошнота, рвота, стоматит, диарея; нечасто - снижение аппетита.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - печеночная недостаточность*; очень редко - гепатит*, холестаз*, холестатический гепатит*, желтуха.

Со стороны иммунной системы:(*) часто - реакции гиперчувствительности различной степени тяжести преимущественно в виде высыпаний на коже или слизистых оболочках, зуда, повышение температуры тела; очень редко - аутоиммунный инсулиновый синдром.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: очень редко - миалгия, артралгия, миастения, полимиозит*.

Со стороны нервной системы: часто - нарушения сна; нечасто - повышенная возбудимость; очень редко - парестезия*.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто - протеинурия; очень редко - нефротический синдром, гематурия*.

Со стороны дыхательной системы: очень редко - одышка.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - сыпь*, зуд; очень редко - плоский лишай*, крапивница*, буллезная пемфигоидная реакция кожи*, алопеция*, онихолизис*.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: нечасто - головная боль, головокружение, вкусовые расстройства*, чувство холода, утомляемость.

Лабораторные и инструментальные данные:(*) нечасто - повышение активности трансаминаз, появление антинуклеарных антител; очень редко - появление LE-клеток, появление антиинсулиновых антител.

* При появлении указанных побочных действий лечение должно быть немедленно прекращено и при необходимости должна быть назначена симптоматическая терапия.

Кортикостероид с выраженной минералокортикоидной активностью и глюкокортикоидной активностью.

Минералокортикоидное действие обусловлено связыванием с минералокортикоидными рецепторами в цитоплазме клеток-мишеней, в первую очередь в клетках собирательных трубочек почек. В результате происходит увеличение реабсорбции натрия, выведение калия и водорода, при этом наблюдается задержка воды. Повышается также реабсорбция натрия в потовых и слюнных железах, слизистой оболочке ЖКТ и через клеточные мембраны.

Обладая глюкокортикоидной активностью, флудрокортизон подавляет функции лейкоцитов и тканевых макрофагов. Ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Нарушает способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1. Способствует стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления. Уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина. Подавляет активность фибробластов и образование коллагена.

Флудрокортизон ингибирует активность фосфолипазы А₂, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов; подавляет высвобождение ЦОГ (главным образом ЦОГ-2), что также способствует уменьшению выработки простагландинов.

Уменьшает число циркулирующих лимфоцитов (T- и B-клеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов вследствие их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань; подавляет образование антител.

Флудрокортизон подавляет высвобождение гипофизом АКТГ и β-липотропина, но не снижает уровень циркулирующего β-эндорфина; угнетает секрецию ТТГ и ФСГ.

При непосредственной аппликации на сосуды вызывает вазоконстрикторный эффект.

Стимулирует глюконеогенез, способствует захвату аминокислот печенью и почками и повышает активность ферментов глюконеогенеза. В печени флудрокортизон усиливает депонирование гликогена, стимулируя активность гликогенсинтетазы и синтез глюкозы из продуктов белкового обмена. Повышение содержания глюкозы в крови активизирует выделение инсулина.

Подавляет захват глюкозы жировыми клетками, что приводит к активации липолиза. Однако вследствие увеличения секреции инсулина происходит стимуляция липогенеза, что приводит к накоплению жира.

Оказывает катаболическое действие в лимфоидной и соединительной ткани, мышцах, жировой ткани, коже, костной ткани. В результате катаболического действия возможно подавление роста у детей.

В высоких дозах флудрокортизон может повышать возбудимость тканей мозга и способствует понижению порога судорожной готовности. Стимулирует избыточную продукцию хлористоводородной кислоты и пепсина в желудке, что способствует развитию пептической язвы.

По сравнению с гидрокортизоном, способность флудрокортизона задерживать ионы натрия в организме выражена в 250 раз сильнее, противовоспалительная активность – в 10 раз сильнее.

Пиритинол повышает патологически сниженный метаболизм в головном мозге с помощью увеличения захвата и утилизации глюкозы, повышает метаболизм нуклеиновых кислот и высвобождение ацетилхолина в синапсах нервных клеток, улучшает холинергическую передачу между клетками нервной ткани. Способствует стабилизации структуры клеточной мембраны нервных клеток и их функции с помощью ингибирования ферментов лизосом, предотвращая этим образование свободных радикалов.

Пиритинол улучшает реологические свойства крови, повышает пластичность эритроцитов с помощью увеличения содержания АТФ в их мембране, что приводит к снижению вязкости крови и улучшению кровотока. Пиритинол, улучшая кровообращение в ишемизированных участках мозга, увеличивает их снабжение кислородом; повышает обмен глюкозы. В результате улучшаются показатели памяти и восстанавливаются нарушенные обменные процессы в нервной ткани, что способствует полноценному функционированию ее клеток.

После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. C_max флудрокортизона в плазме достигается приблизительно через 2 ч. Связывание с белками плазмы - 42%.

Метаболизируется в печени. T_1/2 - около 3.5 ч. Выводится почками в виде неактивных метаболитов.

Пиритинол быстро всасывается при пероральном приеме. Биодоступность составляет в среднем 85% (76-93%). C_max в плазме достигается через 30-60 мин после приема внутрь 100 мг пиритинола дигидрохлорида моногидрата.

Пиритинол быстро метаболизируется. 20-40% вещества обратимо связывается с белками плазмы. Как основные метаболиты идентифицированы следующие вещества: 2-метил-3-гидрокси-4-гидроксиметил-5-метилмеркаптометилпиридин и 2-метил-3-гидрокси-4-гидроксиметил-5-метилсульфинилметилпиридин. Конъюгированные метаболиты выводятся преимущественно через почки. Суммарная экскреция с мочой в течение 24 ч составляет 72.4-74.2%. Наибольшая часть полученной дозы экскретируется в течение первых 4 ч после приема. C калом выводится только 5% дозы. Т_1/2 около 2.5 ч.

При повторном пероральном назначении кумуляции не наблюдается. Токсические концентрации не развиваются даже при нарушенной функции почек.

Проникает через ГЭБ, метаболиты накапливаются преимущественно в сером веществе головного мозга.

Пиритинол проникает через плацентарный барьер. Проведенные исследования не выявили тератогенной или эмбриотоксической активности.

Применение при беременности или у женщин, планирующих беременность, возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Данные для ограниченного числа беременных женщин, применявших данный препарат, свидетельствуют об отсутствии каких-либо нежелательных воздействий пиритинола на беременность или здоровье плода/новорожденного. Другие значимые эпидемиологические данные в настоящее время отсутствуют. Исследования на животных не обнаружили какого-либо прямого или непрямого нежелательного воздействия пиритинола на беременность, эмбриональное развитие, роды или постнатальное развитие.

Пиритинол проникает через плацентарный барьер и его незначительные количества (максимум 0.4%) экскретируются в грудное молоко. Угроза для ребенка отсутствует.

Препарат следует применять, только если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода и ребенка.

С осторожностью следует назначать пожилым пациентам во избежание ухудшения течения сопутствующих заболеваний.

В период лечения пациентам с сахарным диабетом необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.

При длительном лечении необходим контроль уровня калия в крови.

В случае возникновения стрессовых ситуаций пациентам, принимающим флудрокортизон, рекомендовано парентеральное введение минералокортикостероидов.

Внезапное прекращение лечения может вызвать развитие острой недостаточности коры надпочечников, поэтому дозу флудрокортизона следует уменьшать постепенно.

При внезапной отмене флудрокортизона, особенно после длительного приема, возможно развитие синдрома "отмены", проявляющегося анорексией, повышением температуры тела, мышечными и суставными болями, общей слабостью. Эти симптомы могут появиться даже в случае, когда не отмечено недостаточности коры надпочечников.

Флудрокортизон может маскировать симптомы инфекции, снижать устойчивость к инфекции способность к ее локализации.

Длительное применение флудрокортизона увеличивает риск развития вторичных грибковых или вирусных инфекций.

Пациентов, принимающих флудрокортизон, не следует вакцинировать живыми вирусными вакцинами. Введение инактивированной вирусной или бактериальной вакцины может не вызвать ожидаемого увеличения количества антител. Кроме того, у больных, принимающих минералокортикостероиды, существует повышенный риск неврологических осложнений во время вакцинации.

У больных с гипотиреозом или циррозом печени действие флудрокортизона усиливается.

При лечении больных с гипопротромбинемией следует с осторожностью назначать одновременно флудрокортизон и ацетилсалициловую кислоту.

В период применения флудрокортизона, во избежание появления отеков, повышения АД, необходимо ограничить потребление соли с пищей.

Предположительно, у пациентов с ревматоидным артритом наблюдается повышенная чувствительность к соединениям (включая пиритинол), имеющим тиоловую группу (SH-группу), что связано с основным заболеванием. В связи с этим у пациентов с ревматоидным артритом могут более часто возникать побочные реакции, характерные для антиревматических лекарственных средств, включая лейкопению, агранулоцитоз, эозинофилию, тромбоцитопению, нарушения функции печени, повышение активности трансаминаз, холестаз, сыпь, зуд, алопецию, плоский лишай, буллезную пемфигоидную реакцию кожи, появление антинуклеарных антител, появление LE-клеток, появление антиинсулиновых антител, парестезию.

Пациентам с ревматоидным артритом рекомендуется проходить регулярные медицинские осмотры и лабораторные тесты.

У пациентов с известной гиперчувствительностью к D-пеницилламину могут наблюдаться схожие побочные эффекты вследствие химического сходства с пиритинолом (тиоловые группы).

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, в связи с возможностью возникновения у отдельных пациентов нежелательных реакций, таких как головокружение и усталость.

При одновременном применении флудрокортизона и сердечных гликозидов повышается риск нарушений сердечного ритма и токсичности гликозидов, связанной с гипокалиемией.

При одновременном применении барбитураты, противоэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин), рифампицин, глютетимид ускоряют метаболизм минералокортикостероидов (путем индукции микросомальных ферментов), ослабляют их действие.

При одновременном применении антигистаминные препараты ослабляют действие флудрокортизона.

При одновременном применении флудрокортизона и амфотерицина В, ингибиторов карбоангидразы возможны гипокалиемия, гипертрофия левого желудочка сердца, недостаточность кровообращения.

При одновременном применении флудрокортизона и анаболических стероидов, андрогенов повышается риска развития периферических отеков, угрей.

При одновременном применении пероральных контрацептивных препаратов, содержащих эстрогены, происходит увеличение концентрации глобулинов, связывающих минералокортикостероиды в сыворотке крови, замедление метаболизма, увеличение продолжительности полувыведения, усиление действия флудрокортизона.

При одновременном применении флудрокортизона и антикоагулянтов (производные кумарина, индандион, гепарин), стрептокиназы, урокиназы возможно снижение, а у некоторых больных повышение эффективности; доза должна быть определена на основании протромбинового времени; повышается риск образования язвы и кровотечения из ЖКТ.

При одновременном применении флудрокортизона и трициклических антидепрессантов возможно усиление нарушений психики, связанных с приемом флудрокортизона.

При одновременном применении флудрокортизона и пероральных гипогликемических препаратов, инсулина возможно ослабление гипогликемического действия, увеличение концентрации глюкозы в крови.

При одновременном применении флудрокортизона и калийсберегающих диуретиков происходит ослабление действия последних, гипокалиемия.

При одновременном применении эфедрин может ускорять метаболизм минералокортикостероидов.

При одновременном применении флудрокортизона и иммунодепрессивных препаратов повышается риска развития инфекции, лимфомы и других лимфопролиферативных заболеваний.

При одновременном применении флудрокортизона и препаратов, блокирующих нервно-мышечную проводимость (деполяризующие миорелаксанты), гипокальциемия, связанная с применением флудрокортизона, может усиливать блокаду синапсов, приводя к увеличению продолжительности нервно-мышечной блокады.

При одновременном применении флудрокортизона и НПВС, ацетилсалициловой кислоты возможно ослабление действия, повышение риска развития язвенной болезни и кровотечения из ЖКТ.

При одновременном применении флудрокортизона и вакцин, содержащих живые вирусы, возможны репликация вирусов и развитие заболеваний; снижение выработки антител. При применении других вакцин повышается риск неврологических осложнений и снижение выработки антител.