Форан и Энаренал

• артериальная гипертензия, в т.ч. реноваскулярная (в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии с другими антигипертензивными средствами, особенно с тиазидными диуретиками);
• хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии).

Дозу препарата подбирают индивидуально, в зависимости от состояния больного.

Энаренал принимают внутрь независимо от приема пищи.

При артериальной гипертензии начальная доза для взрослых составляет 5 мг 1 раз/сут. При недостаточной выраженности гипотензивного эффекта дозу можно увеличить до 10-20 мг/сут в 2 приема. Поддерживающая доза - 10-20 мг/сут.

При артериальной гипертензии тяжелого течения дозу можно повысить максимально до 40 мг/сут.

Для пожилых пациентов (старше 65 лет) начальная доза составляет 2.5 мг/сут, при необходимости ее можно повысить.

При артериальной гипертензии у пациентов с почечной недостаточностью при КК более 30 мл/мин обычно не требуется изменения дозы. При КК менее 30 мл/мин начальная доза - 2.5 мг/сут. В случае необходимости дозу препарата можно повышать до достижения терапевтического эффекта, но не более 40 мг/сут.

При хронической сердечной недостаточности Энаренал следует применять в сочетании с диуретиками или гликозидами наперстянки. Начальная доза Энаренала составляет 2.5 мг/сут, при необходимости дозу постепенно повышают до поддерживающей - 20 мг/сут в 1-2 приема.

Дозу препарата следует повышать с интервалами 2-4 недели, в случае сохранения симптомов недостаточности кровообращения эти интервалы можно сократить.

При хронической сердечной недостаточности у пациентов с сопутствующей почечной недостаточностью или гипонатриемией при концентрации натрия в сыворотке крови менее 130 мэкв/л или концентрации креатинина более 1.6 мг/мл, лечение следует начинать с дозы 2.5 мг 2 раза/сут, а затем – по 5 мг 2 раза/сут или более. Между приемами препарата следует соблюдать большие интервалы.

Повышенная чувствительность к изофлурану; злокачественная гипертермия в анамнезе. При использовании в стоматологии изофлуран противопоказан не госпитализированным пациентам или пациентам, которым операция проводится амбулаторно вне дневного стационара (дети и взрослые).

С осторожностью: у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет; у пациентов с сахарным диабетом; гиповолемией, артериальной гипотензией и другими нарушениями гемодинамики; заболеваниями печени, или получающих лечение препаратами с известным побочным действием на функцию печени; миастенией (myasthenia gravis); склонностью к развитию бронхоконстрикции; ИБС; предрасположенностью к развитию синдрома "коронарного обкрадывания"; повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) или риском его развития.

• прогрессирующая азотемия при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки;
• ангионевротический отек в анамнезе;
• II и III триместры беременности;
• лактация (грудное вскармливание);
• детский возраст;
• повышенная чувствительность к эналаприлу или другим ингибиторам АПФ.

Со стороны системы кроветворения: частота неизвестна - карбоксигемоглобинемия.

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна - реакции гиперчувствительности, анафилактическая реакция.

Со стороны обмена веществ: частота неизвестна - гиперкалиемия, повышение концентрации глюкозы в крови.

Со стороны психики: частота неизвестна - ажитация, бред, изменение настроения.

Со стороны нервной системы: частота неизвестна - судороги, нарушение психики.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна - аритмия, брадикардия, тахикардия, артериальная гипотензия, остановка сердца, удлинение интервала QT на ЭКГ, полиморфная желудочковая тахикардия типа "пируэт", кровотечение.

Со стороны дыхательной системы: частота неизвестна - бронхоспазм, одышка, свистящие хрипы, угнетение дыхания, ларингоспазм.

Со стороны пищеварительной системы: частота неизвестна - непроходимость кишечника, тошнота, рвота.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна - некроз печени, гепатоцеллюлярное повреждение, повышение концентрации билирубина в крови.

Со стороны кожи и подкожных тканей: частота неизвестна - отек лица, контактный дерматит, сыпь.

Со стороны мочевыделительной системы: частота неизвестна - снижение концентрации азота мочевины крови, повышение концентрации креатинина в крови.

Со стороны костно-мышечной системы: частота неизвестна - миоглобинурия, рабдомиолиз.

Общие реакции: частота неизвестна - злокачественная гипертермия, дискомфорт в области грудной клетки, озноб.

Со стороны лабораторных показателей: частота неизвестна - преходящие лейкоцитоз, повышение активности печеночных ферментов, повышение концентрации фторида, аномальные изменения на ЭЭГ, снижение концентрации холестерина в плазме крови, снижение активности ЩФ в крови, повышение активности КФК в крови.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - артериальная гипотензия; редко - ортостатическая гипотензия; около 0.5-1% - инфаркт миокарда, состояние ишемии головного мозга, связанные с выраженным снижением АД в группе больных повышенного риска, боли в грудной клетке, сердцебиение, аритмии, стенокардия.

Со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, диарея; 0.5-1% - непроходимость кишечника, панкреатит, гепатит, желтуха, боли в животе, рвота, диспепсия, запор, отсутствие аппетита, воспаление языка, нарушение вкуса.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - головокружение и головная боль; редко - чувство усталости, обморок; около 0.5-1% - депрессия, состояние спутанности сознания, сонливость, бессонница, парестезии, головокружение, головная боль, шум в ушах, нечеткость зрения, светобоязнь.

Со стороны дыхательной системы: редко – сухой кашель; 0.5-1% - ринит, боли в горле, охриплость голоса, удушье.

Со стороны костно-мышечной системы: редко – мышечные судороги; 0.5-1% - мышечные и суставные боли.

Со стороны мочевыделительной системы: редко - нарушения функции почек, почечная недостаточность и олигурия.

Дерматологические реакции: 0.5-1% - повышенная потливость, полиморфная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

Со стороны системы кроветворения: 0.5-1% - нейтропения, тромбоцитопения, положительный тест на антинуклеарные антитела, повышение СОЭ, эозинофилия и лейкоцитоз.

Аллергические реакции: 0.5-1% - кожная сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отек, алопеция.

Лабораторные тесты: 0.5-1% - повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, гиперкалиемия, гипернатриемия, снижение гемоглобина и гематокрита.

Прочие: 0.5-1% - импотенция, чувство жара, лихорадка, воспаление серозной оболочки.

Галогенсодержащее средство для ингаляционного наркоза. Вызывает быстрое наступление общей анестезии, ослабление глоточных и гортанных рефлексов, умеренную миорелаксацию.

При увеличении глубины общей анестезии пропорционально снижается АД, сердечный ритм не изменяется, ослабляется самостоятельное дыхание. Снижение АД происходит в стадии индукции, но нормализуется при хирургической фазе, дальнейшее углубление анестезии приводит к значительной артериальной гипотензии.

Во время ИВЛ при нормальном рСО₂ минутный объем сердца остается постоянным, независимо от глубины общей анестезии, и поддерживается в основном за счет увеличения ЧСС.

При спонтанной вентиляции легких, приводящей к гиперкапнии, при которой увеличивается ЧСС, минутный объем сердца может превышать исходный уровень.

При поверхностном наркозе мозговой кровоток не изменяется, но имеет тенденцию к росту при глубокой анестезии, что может приводить к транзиторному повышению давления спинномозговой жидкости (СМЖ). Повышение давления СМЖ может быть предотвращено или уменьшено за счет гипервентиляции до или во время анестезии.

Незначительное раздражающее действие изофлурана может ограничивать скорость индукции.

Изменения в ЭЭГ и судорожная активность крайне редки при применении изофлурана.

Изофлуран значительно меньше повышает чувствительность миокарда к действию адреналина, чем энфлуран.

При нормальном уровне общей анестезии миорелаксация может быть адекватной для некоторых хирургических процедур, но для ее усиления требуются значительно меньшие дозы миорелаксантов.

Антигипертензивный препарат, ингибитор АПФ.

Активный метаболит эналаприла - эналаприлат является высоко специфичным ингибитором АПФ длительного действия. Эналаприлат блокирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к угнетению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Снижение концентрации ангиотензина II вызывает повышение активности ренина, а также снижение выделения альдостерона, что в результате приводит к потере натрия, повышению концентрации калия и уменьшению объема внеклеточной жидкости. Препарат снижает ОПСС, уменьшает преднагрузку, снижает давление в правом предсердии и малом круге кровообращения.

Антигипертензивное действие начинается через 2 ч с момента приема и продолжается 24 ч.

В организме метаболизируется незначительная часть изофлурана. В послеоперационном периоде только 0.17% изофлурана можно обнаружить в виде метаболитов в моче. C_max неорганического фторида в сыворотке крови в среднем значительно меньше уровня 5 ммоль/л и определяется в течение 4 ч после наркоза, возвращаясь к норме в течение последующих 24 ч.

Всасывание и метаболизм

После приема внутрь препарата Энаренал абсорбция составляет 60%. C_max эналаприла (неактивной формы препарата) в плазме крови достигается обычно через 1 ч. После всасывания эналаприл подвергается гидролизу с образованием активного метаболита – эналаприлата. C_max эналаприлата в плазме крови достигается через 4 ч и составляет приблизительно 33 нг/мл, AUC - около 450 ч х нг/мл

Биодоступность эналаприлата из препарата Энаренал составляет 98.74%. Абсолютная биодоступность эналаприлата - около 40%.

Прием пищи не влияет на всасывание препарата.

Распределение

Эналаприл распределяется в тканях и жидких средах организма. Проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Эналаприлат не проникает в спинномозговую жидкость, а эналаприл - только в небольшой степени.

Около 50-60% эналаприлата связывается с белками плазмы крови.

Выведение

T_1/2 составляет 11 ч. Препарат выводится главным образом почками, частично - с калом. После приема внутрь Энаренала в дозе 10 мг в течение 24-48 ч в среднем выводится 60-78% (в т.ч. 43-56% - в виде эналаприлата, остальное количество – в виде неизмененного вещества).

При беременности и в период грудного вскармливания следует применять только после консультации с врачом, в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.

При необходимости использования изофлурана в период лактации следует отказаться от грудного вскармливания в течение 12 ч после применения изофлурана.

Энаренал не следует применять в I триместре беременности. Во II и III триместрах беременности применение Энаренала противопоказано.

Эналаприл и его метаболит выделяются с грудным молоком, поэтому при необходимости применения Энаренала в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Как и другие сильнодействующие общие анестетики, изофлуран должен быть использован только при наличии соответствующего анестезиологического оборудования квалифицированными специалистами, хорошо знакомыми с фармакологией изофлурана, прошедшими обучение и имеющими опыт ведения пациентов в условиях наркоза.

При введении изофлурана уровень общей анестезии может быстро и легко изменяться, поэтому рекомендуется использовать только тщательно откалиброванные испарители или проводить мониторинг, позволяющий оценить вдыхаемую концентрацию. Степень артериальной гипотензии и угнетение дыхания могут являться индикацией глубины общей анестезии. При увеличении глубины общей анестезии происходит угнетение спонтанного дыхания.

При применении изофлурана рекомендуется постоянный мониторинг уровня АД и показателей внешнего дыхания.

Для коррекции артериальной гипотензии и угнетения дыхания вследствие углубления уровня общей анестезии могут потребоваться поддерживающие меры.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Изофлуран может влиять на способность к управлению транспортом и на работу с механизмами. Пациент не должен управлять транспортом и работать с механизмами по крайней мере в течение 24 ч после анестезии изофлураном. Изменения поведения и интеллектуальной функции могут сохраняться до 6 дней после применения изофлурана. Это следует учитывать при возобновлении пациентом обычной повседневной деятельности, включая управление транспортом или работу с опасными механизмами.

С особой осторожностью следует применять Энаренал у пациентов с недостаточностью кровообращения значительной степени, особенно при сопутствующих нарушениях функции почек, т.к. имеется риск развития гипотензии.

С осторожностью следует применять Энаренал у пациентов с ИБС и сосудистыми нарушениями головного мозга, т.к. при чрезмерном понижении АД возможно развитие инфаркта миокарда или инсульта.

При применении Энаренала у пациентов с осложненной артериальной гипертензией гипотензия наблюдается редко. Риск развития гипотензии повышен у пациентов, ранее леченных мочегонными препаратами или соблюдающих диету с ограничением соли, у больных, находящихся на гемодиализе, а также при дефиците жидкости в организме.

С осторожностью следует применять Энаренал у пациентов с нарушением функции почек. У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, без ранее диагностированной болезни почек, может проявиться повышение уровня мочевины и креатинина, особенно при одновременном применении Энаренала с диуретиком. В таких случаях следует уменьшить дозу Энаренала или отменить применение мочегонного препарата.

У пациентов, находящихся на диализе, наблюдалось повышение частоты развития анафилактических реакций при применении мембран с высокой проницаемостью и одновременной терапией ингибиторами АПФ.

При хирургических вмешательствах и проведении общей анестезии у пациентов, получающих Энаренал, возможно развитие артериальной гипотензии, которую можно устранить путем восполнения объема плазмы.

При указаниях в анамнезе на отек Квинке существует риск его развития после применения ингибиторов АПФ.

У 1% пациентов, которые принимали Энаренал, наблюдалось повышение концентрации калия в сыворотке крови (свыше 5.7 мэкв/л). Риск возникновения гиперкалиемии повышается при почечной недостаточности, сахарном диабете, а также в период одновременного применения калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, триамтерена, амилорида), заменителей пищевой соли, содержащих калий.

Не рекомендуется одновременное применение Энаренала с солями калия и калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид).

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью необходимо контролировать АД и функцию почек как до, так и после применения Энаренала.

При развитии отека Квинке Энаренал следует немедленно отменить и применить адреналин в разбавлении 1:1000 (0.3-0.5 мл).

Контроль лабораторных показателей

Во время лечения следует периодически контролировать концентрацию калия в плазме крови. Более частый контроль рекомендуется при необходимости одновременного применения Энаренала и калийсберегающих диуретиков (спиронолактона, триамтерена, амилорида), заменителей пищевой соли, содержащих калий.

Использование в педиатрии

Энаренал не следует применять у детей.

Влияние препарата на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Энаренал может вызвать артериальную гипотензию, головокружение, сонливость, которые уменьшают способность к концентрации внимания и скорость психомоторных реакций. В связи с этим пациента следует проинформировать об опасности, связанной с управлением средствами транспорта, обслуживанием механического оборудования и другими потенциально опасными видами деятельности.

Изофлуран заметно потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов.

Неостигмин устраняет действие миорелаксантов, но не влияет на миорелаксацию, вызванную самим изофлураном.

Противопоказанные комбинации. Неселективные ингибиторы МАО: риск гипертонического криза во время операции. Лечение следует прекратить за 15 дней до операции. Совместное применение ингаляционных анестетиков и ингибиторов МАО может повышать риск нестабильности гемодинамики во время операции и других медицинских процедур.

Нерекомендуемые комбинации. Бета-адреномиметики (изопреналин), а также альфа- и бета-адреномиметики (эпинефрин или адреналин; норэпинефрин или норадреналин): риск серьезной желудочковой аритмии в результате увеличения ЧСС.

Комбинации, требующие соблюдения осторожности.

Бета-адреноблокаторы: риск блокады механизмов компенсации сердечно-сосудистой системы, в результате чего усиливаются отрицательные инотропные эффекты и артериальная гипотензия. Во время операции действие бета-адреноблокаторов можно подавить, применяя бета-адреномиметики. Как правило, нет необходимости прекращать лечение бета-адреноблокатором, также следует избегать внезапного снижения дозы.

Изониазид: возрастает риск развития гепатотоксичного действия, что связано с увеличением синтеза токсического метаболита изониазида. Лечение изониазидом следует прервать за одну неделю до операции и не возобновлять как минимум 15 дней после нее.

Эпинефрин (адреналин) при введении п/к или в десну с целью достижения местного гемостаза: возрастает риск тяжелой желудочковой аритмии вследствие увеличенной ЧСС.

Непрямые симпатомиметики (амфетамины и их производные, психостимуляторы, средства, снижающие аппетит, эфедрин и его производные): риск возникновения эпизодов повышения АД во время операции. Предпочтительно прекратить прием указанных препаратов за несколько дней до операции.

В большинстве случаев, если применение данных препаратов крайне необходимо, отменять их перед общей анестезией не требуется, однако важно предупредить об их приеме анестезиолога.

Миорелаксанты: риск усиления действия деполяризующих и, в особенности, недеполяризующих миорелаксантов.

Как правило, в анестетических концентрациях изофлуран в равновесном состоянии уменьшает ED95 сукцинилхолина, атракурия, панкурония, рокурония и векурония примерно на 25—40% или более по сравнению с анестезией N₂O и опиоидными средствами.

Наркотические анальгетики: потенцируют угнетающее действие изофлурана на дыхательную систему.

Опиоиды: снижают МАК изофлурана. При совместном применении изофлурана и опиоидных средств, таких как фентанил и его аналоги, возможно проявление синергетического эффекта в виде падения АД и снижения частоты дыхания. У пациентов, получающих опиоиды, бензодиазепин или другие седативные препараты, следует применять минимальные дозы изофлурана.

Блокаторы медленных кальциевых каналов: изофлуран может привести к выраженной артериальной гипотензии при применении у пациентов, находящихся на лечении блокаторами медленных кальциевых каналов, в особенности производными дигидропиридина.

У пациентов, длительное время принимавших препараты зверобоя продырявленного, наблюдалась выраженная артериальная гипотензия и задержка выхода из наркоза галогенизированными ингаляционными анестетиками.

Бета-адреноблокаторы, метилдопа, антагонисты кальция усиливают действие Энаренала.

При одновременном применении Энаренала с солями калия или калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид) повышается риск развития гиперкалиемии.

Энаренал и другие ингибиторы АПФ повышают концентрацию солей лития в сыворотке крови.

Симптомы: возможна артериальная гипотензия через 6 ч после приема препарата, брадикардия.

Лечение: в/в введение изотонического раствора натрия хлорида. Эналаприлат можно вывести из организма с помощью гемодиализа.