Бактрим Форте и Нормофундин

• гипертоническая дегидратация;
• изотоническая дегидратация;
• обеспечение организма жидкостью и электролитами с частичным покрытием энергетических потребностей при проведении инфузионной терапии в послеоперационном и посттравматическом периоде;
• в качестве носителя совместимых концентрированных растворов электролитов и других лекарственных средств при проведении инфузионной терапии.

Устанавливается индивидуально. Дозы приведены из расчета на сульфаметоксазол. Внутрь для взрослых и детей старше 12 лет средняя доза составляет 0.4-2 г каждые 12 ч (2 раза/сут), курс лечения - 5-14 дней. Внутрь для детей в возрасте 2-5 мес - по 100 мг 2 раза/сут; от 6 мес до 5 лет - по 200 мг 2 раза/сут; от 6 до 12 лет - по 400 мг 2 раза/сут.

При необходимости применяют в/в капельно по 0.8-1.6 г каждые 12 ч (2 раза/сут) в течение 5 дней. Детям в возрасте от 6 недель дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от массы тела и клинической ситуации.

После парентеральной терапии в случае необходимости переходят на прием внутрь.

Максимальная суточная доза для взрослых при приеме внутрь составляет 3.6 г.

Нормофундин Г-5 вводится в периферические и центральные вены.

Рекомендуемые дозы

Доза препарата подбирается индивидуально и зависит от уровня глюкозы в крови, потребности пациента в жидкости и электролитах.

Взрослым

Максимальная суточная доза - 40 мл/кг массы тела, что соответствует 2.0 г глюкозы/кг массы тела, 4 ммоль натрия/кг массы тела и 0.7 ммоль калия/кг массы тела.

Максимальная скорость введения - 5 мл/кг массы тела/ч, что соответствует 0.25 г глюкозы/кг массы тела/ч и 0.09 ммоль калия/кг массы тела/ч.

Детям до 18 лет

Суточные дозы для детей должны быть подобраны индивидуально, в соответствии с потребностью, уровнем глюкозы в крови и состоянием водно-электролитного баланса.

При выборе доз для детей до 18 лет необходимо учитывать нижеследующие ограничения максимального суточного объема вводимой жидкости и глюкозы, а также максимальной скорости введения глюкозы.

Максимальный суточный объем вводимой жидкости

• детям в 1 день жизни 60-120 мл/кг массы тела;
• детям во 2 день жизни 80-120 мл/кг массы, тела;
• детям в 3 день жизни 100-130 мл/кг массы, тела;
• детям в 4 день жизни 120-150 мл/кг м 1ссы тела;
• детям в 5 день жизни 140-160 мл/кг массы тела;
• детям в 6 день жизни 140-180 мл/кг массы тела;
• детям с 7 дня до первого месяца жизни включительно 140-160 мл/кг массы тела;
• детям со второго месяца жизни 120-150 мл/кг массы тела;
• детям с 1 года до 2 лет включительно 80-120 мл/кг массы тела;
• детям с 3 лет до 5 лет включительно 80-100 мл/кг массы тела;
• детям с 6 лет до 12 лет включительно 60-80 мл/кг массы тела;
• детям с 13 лет до 18 лет 50-70 мл/кг массы тела.

Максимальная суточная доза глюкозы

• детям с 1 года до 2 лет включительно 12-15 г глюкозы/кг массы тела;
• детям с 3 лет до 5 лет включительно 12 г глюкозы/кг массы тела;
• детям с 6 лет до 10 лет включительно 10 г глюкозы/кг массы тела;
• детям с 11 лет до 14 лет включительно 8 г глюкозы/кг массы тела.

Максимальная скорость введения глюкозы

• детям с 1 года до 2 лет включительно 8-10 мг глюкозы/кг массы тела/мин;
• детям с 3 лет до 5 лет включительно 8-10 мг глюкозы/кг массы тела/мин;
• детям с 6 лет до 10 лет включительно 8-10 мг глюкозы/кг массы тела/мин;
• детям с 11 лет до 14 лет включительно 5-6 мг глюкозы/кг массы тела/мин.

Продолжительность применения

Раствор может применяться в течение нескольких суток. Продолжительность применения определяется клиническим состоянием больного и лабораторными показателями.

Общие рекомендации по применению углеводов:

При нормальном метаболизме общее количество вводимых углеводов не должно превышать 350-400 г/сут. При введении таких доз глюкоза полностью усваивается. Назначение более высоких доз может обуславливать развитие неблагоприятных побочных реакций и приводить к жировой инфильтрации печени. При состояниях нарушенного метаболизма, например, после обширных операций или травм, гипоксического стресса или органной недостаточности, суточная доза должна быть уменьшена до 200-300 г, что соответствует 3 г/кг массы тела/сут. Подбор индивидуальных доз включает обязательный лабораторный мониторинг.

Необходимо строго соблюдать следующие ограничения доз для взрослых: 0.25 г , глюкозы/кг массы тела/ч и до 6 г/кг массы тела/сут. Назначение растворов, содержащих углеводы, независимо от концентрации, всегда должно сопровождаться контролем уровня глюкозы в крови, как при оперативном вмешательстве, так и при консервативном ведении больного. Для предотвращения передозировки углеводов рекомендуется использование инфузионных насосов, особенно при использовании растворов с высокой концентрацией углеводов.

Общие рекомендации по применению жидкости и растворов электролитов:

Доза 30 мл раствора/кг массы тела/сут покрывает только физиологические потребности организма в жидкости. У больных, перенесших операции, и пациентов в критических состояниях потребности в жидкости увеличиваются в связи с уменьшенной концентрационной функцией почек и повышенной экскрецией продуктов обмена, что приводит к необходимости увеличения потребления жидкости до примерно 40 мл/кг массы тела/сут. Дополнительные потери (лихорадка, диарея, фистулы, рвота и т.д.) необходимо компенсировать еще более высоким введением жидкости, уровень которой устанавливается индивидуально. Фактический индивидуальный уровень потребности в жидкости определяется последовательным мониторингом клинико-лабораторных показателей (выделение мочи, осмолярность сыворотки и мочи, определение выделяемых веществ).

Основное замещение важнейших катионов натрия и калия составляет 1.5-3.0 ммоль/кг массы тела/сут и 0.8-1.0 ммоль/кг массы тела/сут соответственно. Фактические потребности при инфузионной терапии определяются состоянием водно-электролитного баланса.

Поражение паренхимы печени; выраженные нарушения функции почек при отсутствии возможности контроля концентрации сульфаметоксазола и триметоприма в плазме крови; почечная недостаточность тяжелой степени (КК<15 мл/мин); тяжелые заболевания крови (апластическая анемия, В₁₂-дефицитная анемия, агранулоцитоз, лейкопения, мегалобластная анемия, анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты); гипербилирубинемия у детей; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; беременность; период лактации (грудного вскармливания); детский возраст до 2 месяцев или до 6 недель (рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией) - для суспензии и в/в инфузии; детский возраст до 2 лет - для таблеток; одновременное применение с дофетилидом; повышенная чувствительность к сульфаниламидам и триметоприму.

Гипергликемия, сахарный диабет, гиперлактацидемия, гипергидратация, послеоперационные нарушения утилизации глюкозы; циркуляторные нарушения, угрожающие отеком мозга и легких; отек мозга, отек легких, острая левожелудочковая недостаточность, гиперосмолярная кома.

При необходимости применения больших объемов могут проявляться противопоказания, связанные с дозой декстрозы и/или с перегрузкой объемом: гипергидратация; гипотоническая дегидратация.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, глоссит, псевдомембранозный колит, холестатический гепатит.

Аллергические реакции: кожная сыпь, отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла.

Со стороны системы кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, мегалобластная анемия.

Со стороны мочевыделительной системы: кристаллурия, гематурия, интерстициальный нефрит.

Местные реакции: флебит (при в/в введении).

Прочие: пурпура, нарушение функции щитовидной железы.

Со стороны обмена веществ: возможны нарушения ионного баланса, гипергликемия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: гиперволемия, острая левожелудочковая недостаточность.

Прочие: лихорадка.

Местные реакции: редко - местное раздражение, развитие инфекции, тромбофлебит.

Противомикробное синтетическое средство широкого спектра действия. Действует бактерицидно. Сульфаметоксазол оказывает бактериостатическое действие, которое связано с ингибированием процесса утилизации ПАБК и нарушением синтеза дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках. Триметоприм ингибирует фермент, который участвует в метаболизме фолиевой кислоты, превращая дигидрофолат в тетрагидрофолат. Таким образом, блокируется 2 последовательные стадии биосинтеза пуринов и, следовательно, нуклеиновых кислот, которые необходимы для роста и размножения бактерий. Высокие концентрации создаются в тканях легких, почек, предстательной железы, в спинномозговой жидкости, желчи, костях.

Ко-тримоксазол активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (в т.ч. штаммы, продуцирующие пенициллиназу), Streptococcus spp. (в т.ч. Streptococcus pneumoniae), Corynebacterium diphtheriae; грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Yersinia spp., Vibrio cholerae, Haemophilus influenzae; анаэробных неспорообразующих бактерий - Bacteroides spp.

Ко-тримоксазол активен также в отношении Chlamydia spp.

К ко-тримоксазолу устойчивы Pseudomonas aeruginosa, Treponema spp., Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, а также вирусы и грибы.

Препарат представляет собой электролитный раствор с общим количеством катионов равным 123 ммоль/л. Такой состав был подобран исходя из необходимости компенсировать нарушения электролитного обмена организма при метаболическом стрессе. С этой целью в сравнении с растворами электролитов, состав которых приближен к плазме крови, количество натрия снижено для того, чтобы препятствовать удержанию натрия и жидкости, но в то же время остается достаточным для того, чтобы предотвратить развитие вторичного гиперальдостеронизма.

Достаточно высокая концентрация калия в сравнении с растворами электролитов, приближенных по составу к плазме крови, обусловлена повышенной потребностью организма в калии, возникающей при стрессовых ситуациях в условиях адекватного возмещения объема жидкости, составляющей приблизительно 1 ммоль калия/кг массы тела/сут.

Ацетаты при окислении оказывают ощелачивающий эффект. Анионный состав представлен сбалансированной комбинацией хлоридов, которые не метаболизируются, и ацетатов, которые метаболизируются и препятствуют развитию метаболического ацидоза.

Кроме того, раствор содержит 5% глюкозы. С физиологической точки зрения, глюкоза является первичным источником энергии с калорической ценностью около 16 кДж/г или 3.75 ккал/г. Обеспечение организма глюкозой необходимо для функционирования тканей нервной системы, эритроцитов, и мозгового вещества почек.

С одной стороны, глюкоза превращается в гликоген для углеводных запасов, с другой стороны, метаболизируется в процессе гликолиза в пируват или лактат для обеспечения энергией клеток организма. Между электролитами и метаболизмом углеводов имеется тесная взаимосвязь. Усвоение глюкозы и повышенная потребность в калии связаны между собой. Если это не принимать во внимание, то это может привести к нарушению обмена калия, которое, в свою очередь, может вызвать выраженные нарушения сердечного ритма.

Некоторые патологические состояния могут приводить к нарушению процессов усвоения глюкозы (непереносимость глюкозы), например такие, как сахарный диабет или состояния, при которых наблюдается «стресс-метаболизм», приводящие к снижению толерантности к глюкозе (тяжелые осложнения операционного или послеоперационного периода, травмы). Это может привести к гипергликемии, которая, в свою очередь, может, в зависимости от степени выраженности, привести к осмотическому диурезу с последующим развитием гипертонической дегидратации и гиперосмотическими нарушениями вплоть до гиперосмотической комы.

Чрезмерное введение глюкозы особенно при состояниях, сопровождающихся снижением толерантности к глюкозе, может привести к серьезному нарушению усвоения глюкозы и, благодаря ограничению окислительного усвоения глюкозы, к большему переходу глюкозы в жир. Это, в свою очередь, может сопровождаться более высоким уровнем СО₂ в организме (проблемы, связанные с отключением ИВЛ), также как и повышенной инфильтрацией жира в ткани, в особенности в печень. Особенно подвержены риску нарушения гомеостаза глюкозы больные с черепно-мозговой травмой или отеком мозга. В этих случаях даже незначительные нарушения концентрации глюкозы в крови и, следовательно, увеличение осмолярности плазмы (сыворотки) крови может приводить к заметным усилениям мозговых нарушений. Доза в 40 мл/кг массы тела/сут покрывает необходимые потребности организма в углеводах, равных 2 г глюкозы/кг массы тела/сут (гипокалорическая инфузионная терапия).

Во время инфузий глюкоза в первую очередь поступает во внутрисосудистое пространство с последующим перемещением в межклеточное пространство. В процессе гликолиза глюкоза превращается в пируват или лактат. Далее лактат частично участвует в реакциях цикла Кребса. Пируват полностью окисляется кислородом до СО₂ и Н₂О. Продукты окисления глюкозы выводятся легкими (СО₂) и почками (Н₂О).

В норме глюкоза не элиминируется почками. При патологических состояниях (таких как сахарный диабет, снижение толерантности к глюкозе) с гипергликемией (концентрация глюкозы в крови более 120 мг/100 мл или 6.7 ммоль/л) глюкоза выводится почками (глюкозурия), когда превышена максимальная клубочковая фильтрация (180 мг/100 мл или 10 ммоль/л).

Возможно применение препарата Нормофундин Г-5 у беременных и кормящих женщин в случаях, когда ожидаемая польза от лечения препаратом превышает возможный риск развития осложнений.

Суточные дозы для детей должны быть подобраны индивидуально, в соответствии с потребностью, уровнем глюкозы в крови и состоянием водно-электролитного баланса.

При выборе доз для детей до 18 лет необходимо учитывать нижеследующие ограничения максимального суточного объема вводимой жидкости и глюкозы, а также максимальной скорости введения глюкозы.

Пожилым пациентам рекомендуется дополнительное назначение фолиевой кислоты.

У пациентов пожилого возраста риск развития побочных реакций возрастает.

С осторожностью применяют ко-тримоксазол у пациентов с возможным дефицитом фолиевой кислоты, при аллергических реакциях в анамнезе, бронхиальной астме, нарушениях функции печени, почек, щитовидной железы.

При длительном лечении следует систематически проводить исследования периферической крови, функционального состояния печени и почек.

Пациентам пожилого возраста рекомендуется дополнительное назначение фолиевой кислоты.

В период лечения ко-тримоксазолом следует обеспечить адекватную водную нагрузку (для того, чтобы избежать развития кристаллурии).

При нарушениях функции почек дозу следует уменьшить, а интервалы между приемами увеличить.

Риск развития побочных реакций возрастает у пациентов пожилого возраста и больных СПИД.

При парентеральном применении у больных с почечной недостаточностью следует определять концентрацию сульфаметоксазола в плазме крови каждые 2-3 дня перед очередной в/м инъекцией. При концентрации более 150 мкг/мл лечение следует прервать до тех пор, пока концентрация не снизится до 120 мкг/мл.

Детям следует назначать только те препараты ко-тримоксазола, которые предназначены для применения в педиатрии.

Клинический мониторинг должен включать контроль водно-электролитного баланса.

При наличии артериальной гипертензии назначение натрия хлорида и объема жидкости должно проводиться индивидуально.

Для лиц пожилого возраста необходимо снижать дозу вводимого препарата в связи с опасностью перегрузки объемом.

Раствор не должен вводиться через те же системы для переливания, одновременно, до или после введения крови вследствие риска псевдоагглютинации.

Только раствор, содержащий 70 ммоль/л натрия, может быть использован для терапии гипертонической дегидратации. Коррекция дегидратации должна проводиться не менее 48 ч.

Введение раствора при постоперационных, посттравматических или других состояниях, сопровождающихся нарушенной толерантностью к глюкозе, необходимо проводить при условии постоянного мониторинга концентрации глюкозы. При необходимости рекомендуется назначение инсулина.

Не замораживать!

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Препарат не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами, механизмами, а также заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

При одновременном применении ко-тримоксазола эффект антикоагулянтов непрямого действия значительно усиливается из-за замедления инактивации последних, а также их высвобождения из связи с белками плазмы.

При одновременном применении с некоторыми производными сульфонилмочевины возможно усиление гипогликемического действия, что связано с повышением концентрации свободной фракции ко-тримоксазола.

Одновременное применение ко-тримоксазола и метотрексата может приводить к повышению токсичности последнего (в частности, к появлению панцитопении) из-за его высвобождения из связи с белками плазмы.

Под влиянием бутадиона, индометацина, напроксена, салицилатов и некоторых других НПВС возможно усиление действия ко-тримоксазола с развитием нежелательных эффектов, поскольку происходит высвобождение активных веществ из связи с белками крови и повышение их концентрации.

Одновременный прием диуретиков и ко-тримоксазола повышает вероятность развития тромбоцитопении, вызываемой последним, особенно у пациентов пожилого возраста.

В случае одновременного назначения хлоридина с ко-тримоксазолом противомикробное действие усиливается, поскольку хлоридин тормозит образование тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза нуклеиновых кислот и белков. В свою очередь сульфаниламиды тормозят образование дигидрофолиевой кислоты, являющейся предшественником тетрагидрофолиевой кислоты. Это сочетание широко используется при лечении токсоплазмоза.

Абсорбция сульфаметоксазола и триметоприма при их совместном приеме с колестирамином уменьшается в результате образования нерастворимых комплексов, что приводит к снижению их концентрации в крови.

Снижает интенсивность печеночного метаболизма фенитоина (удлиняет его Т_1/2 на 39%), усиливая его эффект и токсическое действие.

При одновременном применении ко-тримоксазола с пириметамином в дозах, превышающих 25 мг/нед., увеличивается риск развития мегалобластной анемии.

Может повысить сывороточные концентрации дигоксина, особенно у пожилых пациентов, необходим мониторинг концентраций дигоксина в сыворотке.

Эффективность трициклических антидепрессантов при комбинированном приеме с ко-тримоксазолом может быть снижена.

У больных, получающих ко-тримоксазол и циклоспорин после пересадки почки, может наблюдаться обратимое ухудшение функции почек, проявляющееся повышением уровня креатинина.

При одновременном применении с ингибиторами АПФ, особенно у пожилых пациентов, возможно развитие гиперкалиемии.

Триметоприм, ингибируя транспортную систему почек, увеличивает AUC дофетилида на 103% и С_max дофетилида на 93% . При увеличении концентрации дофетилид может вызывать желудочковые аритмии с удлинением интервала QT, включая аритмию типа "пируэт". Одновременное применение противопоказано.

Во избежание образования осадка препарат Нормофундин Г-5 не следует смешивать с препаратами, содержащими оксалаты, фосфаты, карбонаты или гидрокарбонаты. Суксаметоний и калий при их совместном назначении могут оказывать негативное влияние на сердечный ритм в связи с выраженной гиперкалиемией.

Симптомы

Передозировка препарата может повлечь за собой такие явления, как гипергидратация с увеличением тургора кожи, венозным застоем и развитием общих отеков с последующим развитием отека легких. Также могут наблюдаться нарушения метаболизма электролитов (гиперкалиемия), кислотно-основного баланса, а также гипергликемия.

Лечение

Немедленное прекращение инфузии, назначение диуретиков, коррекция уровня электролитов и кислотно-основного состояния при постоянном мониторинге водно-электролитного баланса.

Передозировка глюкозы

Симптомы

Гипергликемия, глюкозурия, дегидратация, гиперосмолярность сыворотки, гипергликемическая или гиперосмолярная кома.

Лечение

Немедленное прекращение инфузии; проведение регидратации; назначение инсулина с постоянным контролем уровня глюкозы крови; замещение потерь электролитов, мониторинг кислотно-основного равновесия.