Бленамакс и Рингер лактат

В сочетании с другими цитостатиками и/или лучевой терапией для лечения:

• плоскоклеточных форм рака головы и шеи, пищевода, легких, шейки матки, вульвы;
• рака кожи;
• рака полового члена;
• герминогенных опухолей;
• рака почки;
• болезни Ходжкина и неходжкинских лимфом (включая лимфосаркому и ретикулосаркому);
• злокачественных опухолей яичка;
• злокачественных плевритов (в качестве склерозирующего средства).

• гиповолемия;
• изотоническая дегидратация;
• метаболический ацидоз.

Бленамакс можно вводить в/м, в/в, п/к или внутриплеврально.

В каждом индивидуальном случае при выборе дозы и режима введения Бленамакса следует пользоваться данными специальной литературы. Дозы рассчитываются на единицу общей площади поверхности тела.

Рекомендуемые дозы:

• в/м или п/к (в 1-5 мл воды для инъекций или 0.9% раствора натрия хлорида, чередуя места инъекций) в дозе 10-20 ЕД/м² 1 или 2 раза в неделю;
• в/в струйно (в 5-10 мл 0.9% раствора натрия хлорида или воды для инъекций в течение 5-10 минут) в дозе 10-20 ЕД/м² 1 или 2 раза в неделю;
• в/в в виде 6-24-часовой инфузии (в 200-1000 мл 0.9% раствора натрия хлорида) в дозе 10-20 ЕД/м² в течение 4-7 дней каждые 3-4 недели;
• интраплеврально (в 50-100 мл 0.9% раствора натрия хлорида после эвакуации максимально возможного количества экссудата) 60 ЕД однократно.

Из-за повышенного риска развития анафилактической реакции у больных злокачественными лимфомами начальная доза может быть снижена (например, до 2-3 ЕД/м²). В случае отсутствия острой реакции на введение препарата, дальнейшая терапия может быть продолжена в обычной дозе.

Общая суммарная доза Бленамакса не должна превышать 400 ЕД и дальнейшее продолжение введения препарата можно осуществлять только после оценки функции легких. При применении препарата в сочетании с другими противоопухолевыми препаратами легочная токсичность может возникнуть и при меньших суммарных дозах Бленамакса.

У пожилых пациентов доза препарата определяется следующим образом:

Введение Бленамакса детям может проводиться только в особых случаях. Доза препарата определяется из расчета на единицу общей поверхности тела.

У больных с нарушенной функцией почек доза Бленамакса рассчитывается следующим образом:

• при уровне креатинина в сыворотке 130-180 мкмоль/л доза препарата должна быть снижена на 50%.
• при уровне креатинина в сыворотке более 180 мкмоль/л введение препарата откладывается до нормализации показателей уровня креатинина.

В/в капельно.

Рекомендуемые дозы для взрослых от 500 мл до 3 л/сут (40 мл/кг/сут).

Для детей и новорожденных - от 20 мл до 100 мл/кг/сут.

Скорость инфузий для детей (обычно 5 мл/кг/ч) может варьировать в зависимости от возраста: 6-8 мл/кг/ч для новорожденных (до 28 дней), 4-6 мл/кг/ч - для детей старше 1 года, 2-4 мл/кг/ч - для детей школьного возраста. Для детей с ожогами средняя доза 3.4 мл/кг/% плошади ожога в первые сутки после ожога и 6.3 мл/кг/% площади ожога в течение 48 ч. При тяжелой черепно-мозговой травме у детей доза составляет 2850 мл/м².

Скорость инфузий и общий объем могут быть увеличены при хирургическом вмешательстве.

Вскрытие упаковки

1. Извлечь контейнер Виафло из полиамид-полипропиленового пластикового пакета непосредственно перед использованием.
2. В течение минуты проверить контейнер на предмет течи, плотно сжимая контейнер, если обнаружена течь, контейнер следует выбросить, т.к. стерильность может быть нарушена.
3. Проверить раствор на прозрачность и отсутствие включений. Контейнер следует выбросить, если нарушена прозрачность или имеются включения.

Подготовка к использованию

Для подготовки и введения раствора использовать стерильные материалы.

1. Подвесить контейнер за петлю.
2. Удалить пластиковый предохранитель с выходного порта, расположенного в дне контейнера. Одной рукой взяться за маленькое крылышко на горловине выходного порта. Другой рукой взяться за большое крылышко на крышке и перекрутить. Крышка откроется.
3. При постановке системы следует придерживаться правил асептики.
4. Установить систему в соответствии с указаниями по присоединению, заполнению системы и введению раствора, которые содержатся в инструкции ксистеме.

Добавление в раствор других препаратов

Добавленные препараты могут оказаться несовместимыми с раствором.

Для добавления перед введением необходимо:

1.. Продезинфицировать область для инъекции препаратов на контейнере (порт для ввода препаратов).

1. Используя шприц 19-22 размера, сделать прокол в этой области и ввести препарат.
2. Тщательно перемешать препарат с раствором. Для препаратов с высокой плотностью (например, калия хлорид) аккуратно ввести препарат через шприц, удерживая контейнер таким образом, чтобы порт для ввода препаратов находился сверху (кверху дном), после чего перемешать.

Контейнеры, в которые добавлены препараты, не хранить.

Для добавления перед введением необходимо:

1. Перевести зажим системы, регулирующий подачу раствора в положение "Закрыто".
2. Продезинфицировать область для инъекции препаратов на контейнере (порт для ввода препаратов).
3. Используя шприц 19-22 размера, сделать прокол в этой области и ввести препарат.
4. Снять контейнер со штатива и/или перевернуть его кверху дном.
5. В этом положении аккуратно удалить воздух из обоих портов.
6. Тщательно перемешать препарат с раствором.
7. Вернуть контейнер в рабочее положение, перевести зажим системы, в положение "Открыто" и продолжить введение.

• острые легочные инфекции;
• выраженные нарушения функции легких;
• выраженные нарушения функции почек;
• атаксия телеангэктатическая (синдром Луи-Бар);
• беременность и период лактации;
• повышенная чувствительность к блеомицину.

С осторожностью: при сопутствующей или предшествующей лучевой терапии, острых инфекционных или вирусных заболеваниях, нарушениях функции почек, в детском возрасте.

Повышенная чувствительность к средству; внеклеточная гипергидратация или гиперволемия, тяжелая почечная недостаточность (с олигурией/анурией), декомпенсированная сердечная недостаточность, гиперкалиемия, гиперкальциемия, метаболический алкалоз, асцит при циррозе, тяжелый метаболический ацидоз, состояния, связанные с повышением уровня лактата (гиперлактатемия), в т.ч. лактоацидоз, или с нарушением усвоения лактата, например, тяжелая печеночная недостаточность, сопутствующая терапия сердечными гликозидами, одновременное применение с цефтриаксоном у новорожденных (в возрасте до 28 дней).

С осторожностью: гипернатриемия, в т.ч. при несахарном диабете, обширном повреждении тканей, хронической сердечной недостаточности; гиперхлоремия, в т.ч. при почечной тубулярном некрозе, несахарном диабете, при отведении мочи, при сопутствующем применении диуретиков - ингибиторов карбоангидразы, стероидных гормонов; при тяжелой дегидратации; состояния, способствующие развитию гиперкалиемии, в т.ч. почечная недостаточность, адренокортикальная недостаточность, острая дегидратация, обширное повреждение тканей, в т.ч. вследствие ожогов; состояния, способствующие развитию гиперкальциемии: почечная недостаточность, гранулематозы, связанные с повышением синтеза кальцитриола (например, саркоидоз), кальциевые камни в почках в настоящее время или в анамнезе; нарушения функции почек; гиперволемия или гипергидратация (первичный и вторичный альдостеронизм (обусловленные, например, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стенозом почечных артерий или нефросклерозом) или преэклампсия); дети в возрасте до 6 мес; одновременное применение с цефтриаксоном у пациентов старше 28 дней (в т.ч. у взрослых) через одну и ту же инфузионную систему.

Со стороны органов кроветворения: блеомицин практически не угнетает костномозговое кроветворение. Редко может наблюдаться небольшая обратимая тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: крапивница, анафилактические реакции (снижение артериального давления, спутанность сознания, лихорадка, озноб, свистящее дыхание). Подобные реакции наблюдались приблизительно у 1% больных злокачественными лимфомами, обычно после первого или второго введения препарата.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, парестезии и гиперестезии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: описаны эпизоды острой дистонии у пациентов с лимфогранулематозом, леченных высокими дозами блеомицина. Снижение артериального давления (при в/в введении). Редко в результате сосудистых нарушений могут наблюдаться церебральный артериит, тромботическая микроангиопатия, инфаркт миокарда, инсульт, синдром Рейно.

Со стороны органов дыхания: в 2-10% случаев интерстициальная пневмония (появление одышки, кашель, хрипы в легких), нередко с исходом в фиброз легких или даже с летальным исходом (1%).

Со стороны кожи и кожных придатков: дискератоз в области локтевых или коленных суставов, ладоней, пальцев, ягодиц, лопаток; гиперемия, сыпь, стрии, гиперпигментация, кожный зуд, деформация и ломкость ногтей, гиперестезия кожи и дистальных (ногтевых) фаланг, гиперемия кончиков пальцев, алопеция. Нарушения со стороны кожи встречаются приблизительно в 50% случаев обычно после достижения суммарной дозы блеомицина - 150-200 ЕД. В редких случаях носят выраженный характер и обычно исчезают после завершения курса лечения. Поступали отдельные сообщения о развитии склеродермии у лиц, получавших блеомицин.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: анорексия, тошнота, рвота, диарея, стоматит, снижение массы тела (при длительном применении).

Местные реакции: локальные тромбофлебиты, венозные окклюзии развиваются, как правило, при внутривенном введении препарата. При введении в плевральную полость может наблюдаться болезненность в месте введения.

Прочие: плевроперикардит, повышенная утомляемость, боль в области опухолевых образований; изменения показателей функциональных проб печени и почек, боль в костях и суставах.

Лихорадка (повышение температуры с ознобом) наблюдается у 20-60% больных, обычно через 2-6 ч после первой инъекции блеомицина. Частота развития лихорадки при проведении последующих инъекций блеомицина значительно уменьшается.

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, в т.ч. анафилактические или анафилактоидные реакции.

Со стороны обмены веществ: гиперкалиемия.

Местные реакции: реакции в месте инфузии.

Блеомицин относится к противоопухолевым антибиотикам и представляет собой смесь структурно связанных водорастворимых солей гликопептидных антибиотиков. В основе механизма действия блеомицина лежит фрагментация ДНК, разрушение ее спиралевидной структуры, что ведет к торможению деления клетки. В меньшей степени блеомицин влияет на РНК и синтез белка.

Оказывает избирательное действие в отношении опухолей зпидермального происхождения благодаря своей способности накапливаться в клетках кожи. Избирательность действия объясняется низким содержанием в опухолевых клетках инактивирующего фермента блеомицин-гидролазы.

В отличие от большинства других цитостатиков, блеомицин в меньшей степени токсичен в отношении костного мозга, не оказывает иммунодепрессивного действия, не является нейротоксичным и кардиотоксичным препаратом.

При интраплевральном введении проявляет склерозирующие свойства.

Регидратирующее средство, оказывает дезинтоксикационное действие. Нормализует кислотно-основное состояние, восполняет дефицит объема циркулирующей крови, стабилизирует водный и электролитный состав крови. Раствор близок к изотоническому, осмолярность - примерно 278 мОсм/л.

Фармакологические свойства раствора обусловлены наличием лактата и других компонентов раствора (натрий, калий, кальций, хлорид), соответствующих уровню в плазме. Основной эффект препарата заключается в компенсации внеклеточного обмена интерстициальной и внутрисосудистой жидкости. Лактат метаболизируется в бикарбонат преимущественно в печени и способствует ощелачиванию плазмы.

Увеличение центрального венозного давления приводит к увеличению выработки натрийуретического пептида. Препарат вызывает снижение осмолярности крови и увеличение pH. При использовании раствора в качестве базового для разведения и транспорта веществ, вводимых парентерально, фармакологические свойства обусловлены этими веществами.

После в/м введения препарата в дозе 15 ЕД/м² поверхности тела C_max в плазме достигается через 30 мин.

Блеомицин быстро распределяется в тканях организма с наибольшей концентрацией в коже, легких, почках, брюшине и лимфатических узлах. При интраплевральной инстилляции системная абсорбция составляет 45%. Не проникает через гематоэнцефалический барьер. Связь с белками плазмы крови незначительная.

До настоящего времени механизм биотрансформации блеомицина неизвестен. Инактивация препарата осуществляется при участии фермента блеомицин-гидролазы, главным образом, в плазме крови, печени и других органах, и в меньшей степени, в коже и легких.

T_1/2 блеомицина составляет около 2-3 ч. Приблизительно 60-70% введенного количества блеомицина при нормальной функции почек выводится в неизмененном виде с мочой, по-видимому, за счет клубочковой фильтрации.

Концентрация препарата в плазме резко возрастает в случае введения обычной дозы блеомицина больным с нарушением функции почек. При КК < 35 мл/мин с мочой выделяется только 20% препарата.

После в/в введения раствор переходит в ткани в течение не более 30 мин.

Первично выделяется с мочой.

Натрия хлорид после введения быстро распространяется по всему организму, не метаболизируется значительно, первично выделяется с мочой, в меньшей степени с потом, слезами и слюной.

Ион калия выделяется в основном с мочой, в небольшом количестве с калом, а также со слюной, желчным и панкреатическим соками.

Большая часть кальция выделяется с мочой, а также невсасывающаяся часть кальция выделяется с калом, некоторое количество выделяется посредством желчи и с панкреатическим соком. Небольшое количество кальция выделяется с потом и грудным молоком.

Ион лактата распределяется по всему организму и метаболизируется в печени в натрия бикарбонат, способствует ощелачиванию плазмы.

При беременности и в период грудного вскармливания следует применять только после консультации с врачом, в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.

Для детей и новорожденных - от 20 мл до 100 мл/кг/сут.

Скорость инфузий для детей (обычно 5 мл/кг/ч) может варьировать в зависимости от возраста: 6-8 мл/кг/ч для новорожденных (до 28 дней), 4-6 мл/кг/ч - для детей старше 1 года, 2-4 мл/кг/ч - для детей школьного возраста. Для детей с ожогами средняя доза 3.4 мл/кг/% плошади ожога в первые сутки после ожога и 6.3 мл/кг/% площади ожога в течение 48 ч. При тяжелой черепно-мозговой травме у детей доза составляет 2850 мл/м².

У пожилых пациентов доза препарата определяется следующим образом:

Лечение необходимо осуществлять под контролем врача, имеющего опыт проведения противоопухолевой терапии.

Больным, которым проводится лечение блсомицином, следует регулярно проводить исследование функции внешнего дыхания, а также рентгенологическое; исследование органов грудной клетки.

При появлении кашля, одышки, хрипов или рентгенологических признаков интерстициальной пневмониии следует прекратить введение блеомицина до тех пор, пока явления токсического действия препарата не будут устранены. При необходимости следует назначить антибиотики и глюкокортикостероиды.

Токсичность блеомицина увеличивается при достижении кумулятивной дозы 400 ЕД (225 ЕД/м²), однако токсическая доза может быть значительно ниже у пожилых пациентов, у больных с нарушением функции почек, с заболеваниями легких в анамнезе, в случае ранее проводимого облучения легких, а также курения. Чувствительность к блеомицину повышается у пожилых пациентов. Для купирования лихорадки можно принимать жаропонижающие средства. Концентрация блеомицина в плазме крови резко увеличивается при введении препарата больным с нарушенной функцией почек.

Вследствие потенциального тератогенного эффекта блеомицина в отношении мужских и женских репродуктивных клеток, следует использовать надежные методы контрацепции во время лечения блеомицинпом и в течение трех месяцев после завершения лечения.

Обычные меры предосторожности должны соблюдаться в процессе приготовления раствора препарата и его введения. При попадании препарата на кожу или слизистую оболочку эти места следует промыть большим количеством воды.

Применяется только для временного поддержания объема плазмы в физиологических пределах, в неотложных состояниях. Не следует применять при тяжелом дефиците Na⁺, K⁺, Ca²⁺.

Данное средство следует применять у пациентов с гипернатриемией только после тщательного изучения первопричины и рассмотрения альтернативных средств для в/в введения. В период применения рекомендуется контролировать содержание натрия в плазме и степень гидратации организма.

Данное средство следует применять с особой осторожностью у пациентов с состояниями, которые способствуют развитию гипернатриемии (адренокортикальная недостаточность, несахарный диабет или обширное повреждение тканей), и у пациентов с заболеваниями сердца.

Данное средство следует применять у пациентов с гиперхлоремией только после тщательного изучения первопричины и рассмотрения альтернативных средств для в/в введения. В период применения рекомендуется контролировать содержание хлорида в плазме и КЩР.

Данное средство следует применять с особой осторожностью у пациентов с состояниями, которые способствуют развитию гиперхлоремии (например, почечная недостаточность и почечной тубулярный ацидоз, несахарный диабет), у пациентов с отведением мочи или больных, принимающих определенные диуретики (ингибиторы карбоангидразы, например, ацетазоламид) или стероиды (андрогенные средства, эстрогенные кортикостероиды), и у пациентов с тяжелой дегидратацией.

У пациентов с гиперкалиемией или состояниями, способствующими ее развитию (почечная или адренокортикальная недостаточность, острая дегидратация, обширное повреждение тканей или ожоги), а также у пациентов с болезнями сердца, данное средство следует применять с особой осторожностью. У пациентов с риском развития гиперкалиемии следует с особой тщательностью контролировать уровень калия в плазме.

Кальция хлорид оказывает раздражающее действие, поэтому при его в/в введении следует соблюдать осторожность и не допускать его затекания в окружающие ткани, а в/м введения следует избегать. Растворы, содержащие соли кальция, следует с осторожностью назначать пациентам с состояниями, способствующими развитию гиперкальциемии, например, с почечной недостаточностью и гранулематозами, связанными с повышением синтеза кальцитриола (например, саркоидоз), кальциевыми камнями в почках в настоящее время или в анамнезе.

В зависимости от объема и скорости инфузии на фоне в/в введения данного средства могут развиваться следующие состояния: переизбыток жидкости и/или растворенных веществ, приводящий к гипергидратации и, например, к застойным явлениям, в т.ч. застою в малом круг кровообращения и отеку легких; клинически значимые нарушения электролитного баланса и КЩР.

У пациентов с сердечной или легочной недостаточностью инфузии большого объема следует проводить под постоянным наблюдением.

Данное средство следует с особой осторожностью применять у пациентов с гиперволемией или гипергидратацией.

Ввиду содержания натрия хлорида данное средство следует с особой осторожностью применять при состояниях, вызывающих задержку натрия, гиперволемию и отек, таких как первичный и вторичный альдостеронизм (обусловленных, например, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стенозом почечных артерий или нефросклерозом) или преэклампсия.

Следует с особой осторожностью применять данное средство у пациентов с риском развития алкалоза. Поскольку лактат метаболизируется до гидрокарбоната, применение средства может вызвать или усугубить метаболический алкалоз. На фоне индуцированного лактатом алкалоза возможно появление судорог.

Из-за риска свертывания крови вследствие содержания кальция данное средство нельзя добавлять к стабилизированной цитратом (консервированной) крови или вводить его одновременно с ней через одну и ту же систему.

Лактат является субстратом глюконеогенеза, поэтому у пациентов, получающих данное средство, следует тщательно контролировать уровень глюкозы.

Применение других лекарственных средств или нарушение техники введения может вызвать лихорадку вследствие возможного попадания в организм пирогенов. В этом случае инфузию следует немедленно прекратить.

При длительном парентеральном лечении пациенту необходимо обеспечить достаточное поступление питательных веществ.

Блеомицин снижает биодоступность дигоксина и влияет на его эффективность.

При сочетании блеомицина с винкаалкалоидами может развиться синдром Рейно.

Блеомицин снижает уровень фенитонна в плазме крови.

Сочетанное применение блеомицина с нефротоксичными препаратами (цисплатин) приводит к снижению клиренса блеомицина. Сочетанное применение цисплатина и блеомицина может привести к тяжелой и даже фатальной легочной токсичности.

При одновременном введении блеомицина с кармустином, митомицином, циклофосфамидом и метотрексатом, филграстимом и другими цитокинами, а также при предшествующей или проводимой в данное время лучевой терапии на область грудной клетки повышается риск развития легочной токсичности.

Больные, которым проводилось лечение с применением блеомицина, имеют повышенный риск легочной токсичности при использовании кислорода в процессе наркоза при оперативных вмешательствах. Таким больным рекомендуется снижение концентрации кислорода в процессе и после хирургической операции.

Вакцинация живыми вакцинами на фоне применения блеомицина может привести к интенсификации процесса репликации вакцинного вируса, усилению его побочных/неблагоприятных эффектов и/или снижению выработки антител в организме больного в ответ на введение вакцины.

Взаимодействие, связанное с присутствием натрия: стероидные гормоны и карбеноксолон, с которыми связана задержка натрия и воды (сопровождается отеком и гипертензией).

Взаимодействие, связанное с присутствием калия: калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен, по отдельности или в сочетании). Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Такролимус, циклоспорин повышают концентрацию натрия в плазме и могут приводить к потенциально фатальной гиперкалиемии, особенно в случае почечной недостаточности, усиливающей гиперкалиемический эффект.

Взаимодействие, связанное с присутствием кальция: сердечные гликозиды, чьи эффекты усиливаются в присутствии кальция и могут приводить к серьезной фатальной аритмии сердца. Тиазидные диуретики, витамин D могут приводить к гиперкальциемии при совместном применении с кальцием. Бисфосфонаты, фториды, некоторые фторхинолоны и тетрациклины, которые меньше всасываются (более низкая биодоступность) при совместном применении с кальцием.

Взаимодействие, связанное с присутствием лактата (который метаболизируется до гидрокарбоната): лекарственные средства, имеющие кислую реакцию, такие как салицилаты, барбитураты и литий, чей почечный клиренс повышается вследствие подщелачивания мочи гидрокарбонатом, образующимся при метаболизме лактата.

Лекарственные средства, имеющие щелочную реакцию, в частности симпатомиметики (например, эфедрин, псевдоэфедрин) и психостимуляторы (например, дексамфетамин, фенфлурамин), у которых пролонгируется период полувыведения.

Препараты, несовместимые с данным средством: аминокапроновая кислота, амфотерицин В, метараминола тартрат, цефамандол, кортизона ацетат, диэтилсильбэстрол, этамиван, этиловый спирт, фосфатный и карбонатный растворы, окситетрациклин, тиопентал натрия, версенат натрия.

Лекарственные препараты частично несовместимые с данным средством: тетрациклин - раствор стабилен в течение 12 ч; ампициллин натрия - раствор с концентрацией 2-3% стабилен в течение 4 ч, концентрацию > 3% следует назначать не позднее 1 ч; миноциклин - раствор стабилен в течение 12 ч; доксициклин - раствор стабилен в течение 6 ч.

Непосредственными симптомами в случае передозировки являются снижение артериального давления, лихорадка, учащенный пульс и общие симптомы шока. Специфического антидота не существует.

Лечение симптоматическое. При осложнениях со стороны бронхо-легочной системы пациентам должно быть назначено лечение глюкокортикостероидами и антибиотиками широкого спектра.