Ботулакс и Гамбросол Трио

Взрослые: блефароспазм; идиопатическая цервикальная дистония (спастическая кривошея) преимущественно ротационной формы; спастичность верхней конечности после инсульта; хроническая сиалорея; гиперкинетические складки (мимические морщины) лица.

Дети в возрасте от 2 до 18 лет: спастическая эквинусная и эквиноварусная деформация стопы при детском церебральном параличе; хроническая сиалорея.

Растворы для перитонеального диализа показаны при:

• острой и хронической почечной недостаточности;
• избыточной задержке жидкости;
• различных видах электролитного дисбаланса не поддающиеся другой терапии (в т.ч. гиперкалиемия);
• интоксикации диализируемыми субстанциями.

Вводят в/м и интрагландулярно.

Лечение проводит врач соответствующей квалификации, имеющий опыт проведения данного вида лечения с использованием требуемых для процедуры инструментов

Дозы и точки введения определяются индивидуально для каждого пациента.

Растворы для перитонеального диализа предназначены только для внутрибрюшинного применения.

Длительность терапии, частота процедур, длительность и объем диализа определяются лечащим врачом.

Приготовление раствора производится в соответствии в назначением врача: после нагревания до температуры тела (37 °С) производится удаления наружной оболочки мешков, для приготовления раствора необходимого состава ломается перегородка между камерой С с электролитами и одной или обеими камерами с декстрозой (глюкозой) А и/или В. Камеры с декстрозой (глюкозой) опорожняются путем их сдавливания. Готовый раствор можно использовать в течение 18 часов после смешивания.

После обработки кожи и рук дезинфектантом раствор вводится внутрибрюшинно через установленный хирургическим путем специальный катетер для перитонеального диализа, обеспечивающий соединение с пластиковым мешком, наполненным раствором.

Обычно в течение суток применяют 3-5 кратные обмены по 2-2.5 л (в зависимости от массы тела), с равными интервалами времени между обменами раствора в брюшной полости.

До настоящего времени нет данных о применении Гамбросола трио в педиатрии. Для данной категории пациентов следует использовать раствор, если преимущества превышают риск побочных эффектов (из расчета 20-40 мл/кг массы тела/сут).

Повышенная чувствительность к активному веществу; нарушения нервно-мышечной передачи (миастения гравис, синдром Ламберта-Итона); наличие инфекции и воспалительного процесса в местах инъекций; детский возраст до 2 лет (при показаниях: спастическая эквинусная и эквиноварусная деформация стопы при детском церебральном параличе у детей; хроническая сиалорея у детей), до 18 лет по остальным показаниям (эффективность и безопасность применения не определены).

С осторожностью

Нарушения свертываемости крови; в случае получения пациентом терапии антикоагулянтами или приема других веществ в антикоагулянтных дозах; у пациентов с амиотрофическим боковым склерозом; у пациентов с другими заболеваниями, которые приводят к периферической нейромышечной дисфункции; у пациентов с выраженной мышечной слабостью или атрофией мышц-мишеней.

Противопоказания для перитонеального диализа как метода:

• состояния, влияющие на целостность брюшной стенки или брюшной полости, такие как: свежая рана, ожоги или другие обширные воспалительные поражения кожи в районе места выхода катетера, перитонит; перфорация органов брюшной полости; абдоминальные операции с фиброзными спайками в анамнезе, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, дивертикулез), внутрибрюшные опухоли, недавнее оперативное вмешательство на брюшной полости, илеус, грыжи брюшной области; внутренние или наружные абдоминальные фистулы; дерматиты передней брюшной стенки;
• пульмонологические заболевания, особенно пневмония;
• сепсис;
• лактатный ацидоз;
• кахексия и значительная потеря веса, особенно если невозможно адекватное питание;
• в редких случаях уремия, не поддающаяся терапии перитонеальным диализом;
• выраженная гиперлипидемия;
• применение у пациентов, которые физически или умственно (психоз, деменция и др.) не способны выполнять предписания врача по проведению процедур перитонеального диализа.

Противопоказания для данных специфических растворов:

• выраженный лактатный ацидоз и выраженная гипокалиемия, выраженная гиперкальцемия.

Характер побочных реакций зависит от дозы и области введения лекарственного средства.

Со стороны иммунной системы: очень редко - аллергические реакции немедленного и замедленного типа.

Со стороны нервной системы: очень часто - птоз брови; часто - головная боль, головокружение, дискомфорт в голове; нечасто - гипестезия, парестезия, асимметрия углов рта; редко - головокружение, сонливость, нарушение координации; очень редко - трудность смыкания век, лагофтальм, парез мимической мускулатуры, паралич мимической мускулатуры, нарушение артикуляции, онемение губ; возможно - плексопатия плечевого сплетения, дисфония, дизартрия, парез лица, мышечная слабость, миастения гравис, периферическая невропатия, судороги, обмороки и паралич лица. Перечисленные реакции могут возникать в зависимости от области введения.

Нарушения психики: часто - чувство напряженности, бессонница; редко - депрессия.

Со стороны органа зрения: очень часто - отек век; редко - офтальмоплегический синдром; очень редко - нарушение аккомодации, сухость в глазах, фотофобия и повышенная слезоотделение.

Со стороны пищеварительной системы: часто - дисфагия; редко - тошнота; возможно - боль в животе, диарея, запор, сухость во рту, рвота.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто - мышечная слабость; нечасто - артралгия, боли в конечности, боль в шее; очень редко - опущение межбровной области, латеральных участков бровей, птоз.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: часто - компенсаторное потоотделение; нечасто - кожный зуд; возможно - алопеция, псориазоформный дерматит, многоформная эритема, гипергидроз, мадароз, зуд и сыпь.

Со стороны обмена веществ: возможно - анорексия.

Со стороны дыхательной системы: возможно - аспирационная пневмония (в некоторых случаях с летальным исходом), диспноэ, бронхоспазм, угнетение дыхания и дыхательная недостаточность.

Общие расстройства: часто - гриппоподобный синдром; редко - кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных значений (до 37.5°С).

Местные реакции: часто - боль в месте инъекции, раздражение и отек, уплотнение, эритема, стянутость кожи, гиперемия в месте введения; нечасто - микрогематомы, экхимозы, точечный кератит; очень редко - разлитая гиперемия.

Метаболические нарушения: гипергликемия, гипокальциемия, гипокалиемия, снижение ультрафильтрации, лактацидоз, гиперволемия.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение артериального давления.

Нарушения со стороны нервной системы: обморок.

Общие эффекты: абдоминальные боли, астения, головная боль, перитонит. Также возможны лихорадка; при инфицировании катетера: признаки воспаления, закупорка катетера, илеус; боль в плечевом суставе; респираторные нарушения, связанные с отеком легкого, электролитным дисбалансом; крампи; диарея или запор; грыжи (вентральная, диафрагмальная).

Селективно действует на периферические холинергические нервные окончания, ингибируя выделение ацетилхолина. Внедрение в холинергические нервные окончания происходит в три этапа: связывание молекулы с внешними компонентами мембраны, интернализация токсина путем эндоцитоза и транслокация эндопептидазного домена токсина из эндосомы в цитозоль.

В цитозоли эндопептидазный домен молекулы токсина селективно расщепляет SNAP-25, важный протеиновый компонент механизма, контролирующего мембранное движение экзовезикул, прекращая, таким образом, выделение ацетилхолина. Конечным эффектом является расслабление инъецированной мышцы.

Действие начинается в течение 4-7 дней после инъекции. Эффект каждой процедуры длится, как правило, 3-4 месяца, хотя он может длиться существенно дольше или меньше/

Состав растворов после смешивания компонентов

Гамбросол трио (с содержанием кальция 1.35 ммоль/л)

Гамбросол трио (с содержанием кальция 1.75 ммоль/л)

Гамбросол трио представляет собой раствор электролитов, содержащий декстрозу (глюкозу) и лактатный буфер свободный от бактериальных эндотоксинов, вводимый для лечения хронической почечной недостаточности различного генеза методом перитонеального диализа (ПД).

Баланс жидкости может поддерживаться применением растворов с различной концентрацией глюкозы, обуславливающей удаление жидкости (ультрафильтрацию). Осмоляльность готовых растворов определяется концентрацией глюкозы.

Уровень электролитов в растворе соответствует физиологическому уровню электролитов в плазме крови, за исключением калия и лактата. Лактат используется как щелочной буфер для коррекции кислотно-щелочного равновесия. Изометрическая конфигурация лактата S⁺, которая присутствует в естественных условиях в плазме человеческой крови.

Вводимая интраперитонеально декстроза (глюкоза), лактатный буфер и электролиты абсорбируются в кровь и метаболизируются обычным путем. При расщеплении 1 г декстрозы (глюкозы) до углекислого газа и воды выделяется 4 ккал. Уровень концентрации ингредиентов соответствует их физиологическому уровню в плазме крови. Лактат полностью метаболизируется до бикарбоната.

Гемагглютинин-комплекс ботулинического токсина типа A в течение некоторого времени концентрируется в месте его в/м введения, прежде чем попадает в системный кровоток. В дальнейшем активное вещество очень быстро метаболизируется с образованием более простых молекулярных структур.

Выводится в виде метаболитов преимущественно почками.

При беременности применют только в случае крайней необходимости, если потенциальная польза превышает риск.
Применение в период грудного вскармливания не рекомендуется.

Исследования влияния раствора для перитонеального диализа на репродуктивную функцию и на плод при применении у беременных женщин и в период лактации не проводилось. Раствор для перитонеального диализа следует применять у беременных женщин и в период лактации только после оценки соотношения польза/риск.

Противопоказано применение у детей до 2 лет.

У детей старше 2 лет применять с осторожностью, строго по показаниям и в соответствии с рекомендуемым режимом дозирования.

С осторожностью применять у пациентов пожилого возраста с отягощенным анамнезом и сопутствующей лекарственной терапией.

В группу повышенного риска, связанного с возникновением значительной мышечной слабости, особенно при в/м введении, могут входить пациенты с нервно-мышечными нарушениями.

Препараты, содержащие ботулинический токсин, следует применяться у таких пациентов под специальным контролем и только в том случае, когда ожидаемая польза от лечения превосходит риск.

У пациентов с дисфагией и аспирацией в анамнезе терапию следует проводиться с осторожностью. Терапию цервикальной дистонии у таких пациентов должна проводиться с крайней осторожностью. Применение у таких ботулинического токсина типа А в эстетических целях не рекомендуется.

Необходимо соблюдать крайнюю осторожность при лечении пациентов детского возраста с выраженной степенью астении неврологического происхождения, дисфагией или недавно перенесших аспирационную пневмонию или заболевание легких. Лечение таких пациентов следует проводить только в том случае, если потенциальная польза для конкретного пациента превышает риск.

В случае возникновения нарушений глотания, речи и дыхания нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.

При лечении спастической кривошеи, спастичности верхней конечности после инсульта у взрослых и спастической эквинусной и эквиноварусной деформации стопы при детском церебральном параличе у детей препарат следует с осторожностью вводить в места, находящиеся в непосредственной близости от сонных артерий, верхушек легких и пищевода.

Из-за наличия антихолинергического эффекта применять с осторожностью у пациентов с риском развития закрытоугольной глаукомы.

Следует проинформировать пациентов о том, что инъекции данного средства при лечении спастической кривошеи могут быть причиной возникновения от умеренной до тяжелой степени дисфагии с риском аспирации и нарушения дыхания.

С целью снижения риска птоза век, необходимо избегать инъекций вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. В результате диффузии ботулинического токсина типа А в нижнюю косую мышцу глаза может развиться диплопия. Избегая инъекций в медиальную часть нижнего века, можно уменьшить количество подобных нежелательных реакций. Сокращение количества морганий после инъекции препарата, содержащего ботулинический токсин, в круговую мышцу глаза может привести к обнажению роговицы, стойкому дефекту эпителия и изъявлению роговицы.

Спонтанные сообщения о возможном распространении токсина к удаленным от мест инъекций точкам при применении препаратов ботулинического токсина типа А у детей с сопутствующими заболеваниями, преимущественно с церебральным параличом, встречались очень редко. Как правило, доза, используемая в этих случаях, превышала рекомендуемую для данных препаратов.

Имеются редкие спонтанные сообщения о случаях смерти, иногда ассоциируемые с аспирационной пневмонией у детей с тяжелой формой церебрального паралича после лечения препаратами ботулинического токсина, в т.ч. по незарегистрированным показаниям (например, при введении в область шеи).

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Из-за характера заболеваний, излечиваемых ботулиническим токсином типа А, способность пациента управлять различной техникой может быть снижена. Помимо этого, побочные эффекты, такие как упадок сил, мышечная слабость, нечеткость зрения, утомление, головокружение и птоз верхнего века могут иметь место и негативно влиять на способность пациента управлять техникой или осуществлять другие потенциально опасные виды деятельности. Поэтому пациенту следует воздерживаться от подобной деятельности до тех пор, пока его способности не восстановятся в полной мере.

Следует тщательно контролировать состояние гемодинамики, водный баланс, во избежание гипер- и гипогидратации с последующим развитием застойной сердечной недостаточности или гиповолемии и шока.

Необходимо также контролировать кислотно-щелочной и электролитный баланс на протяжении всей процедуры. Особое внимание следует обратить на своевременную коррекцию уровня бикарбоната, калия, кальция, магния и неорганических фосфатов. Нужно тщательно контролировать уровень гликемии: у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, чувствительность к гипергликемии изменяется в результате комбинированного эффекта снижения толерантности к глюкозе вследствие уремии и трансперитонеальной абсорбции глюкозы; у пациентов, страдающих сахарным диабетом доза инсулина должна быть скорректирована в соответствии с уровнем гипергликемии, инсулин вводится интраперитонеально в раствор в контейнере.

В случае вторичного гиперпаратиреоидизма, сывороточный паратгормон и другие показатели костного метаболизма должны также контролироваться и терапия должна включать назначение кальция для связывания фосфатов и/или активных метаболитов витамина Д для обеспечения адекватного энтерального усвоения кальция. Смешивание компонентов производится непосредственно перед применением. Необходимо тщательно соблюдать правила асептики при смешивании, подсоединении, отсоединении пакета с раствором от магистралей. Не используйте раствор в случае повреждения упаковки, нарушения прозрачности раствора.

Следует тщательно контролировать согревание растворов до температуры тела 37 °С. Обязательно регулярное мониторирование физикальных показателей, концентраций электролитов, креатинина и мочевины, протеина плазмы, уровня сахара крови, в некоторых случаях других лабораторных параметров (например: газы крови, кислотно-основное равновесие).

Руководство для применения.

Необходимо тщательно соблюдать правила асептики при смешивании, подсоединении, отсоединении пакета с раствором от магистралей. Не используйте раствор в случае повреждения упаковки, нарушения прозрачности раствора.

Для подготовки и сборки системы необходимо внимательно ознакомится с инструкциями по применению для принадлежностей для перитонеального диализа.

Перед применением необходимо подогреть мешок с раствором для перитонеального диализа до температуры тела (37°С) с использованием сухого тепла.

Подготовка к применению.

1. Вымыть руки;
2. Собрать принадлежности для проведения процедуры в соответствии с инструкцией;
3. Мешок с раствором, запечатанный во внешний прозрачный пластиковый мешок, подогреть до температуры тела (37°С) с использованием сухого тепла;
4. Открыть внешний прозрачный пластиковый мешок и извлечь трехкамерный мешок с растворами и дренажный мешок из упаковки;
5. Подготовить раствор необходимого состава: сломать перегородки между камерой С с электролитами и одной или обеими камерами с декстрозой (глюкозой) А и/или В. Камеры с декстрозой (глюкозой) опорожнить путем их сдавливания;
6. Положить мешок с готовым раствором на рабочую поверхность коннектором вверх;
7. Внимательно осмотреть магистрали и дренажный мешок на предмет наличия в них жидкости (в случае обнаружения жидкости их необходимо заменить); допускается присутствие маленьких капель раствора на стенках.
8. Перед проведением процедуры необходимо внимательно осмотреть состояние отводящей магистрали пациента и коннектора.
9. Проверить дату истечения срока годности, целостность мешка с раствором (наличие утечек или сломанных заглушек приводит к нарушению стерилизации).

Применение.

1. Наденьте маску и тщательно вымойте руки и продезинфицируйте их спиртосодержащим гелем;
2. Положите мешок с готовым раствором (предварительно подогретый до температуры 37°С) на рабочую поверхность коннектором вверх;
3. Разделите магистрали и закройте зажимы на линии течения раствора и отводящей магистрали, сломайте трубку с перегородкой пустого дренажного пластикового мешка;
4. Подготовьте переходную магистраль пациента;
5. Снимите защитные колпачки с коннектора и с переходной магистрали пациента, затем соедините их, плотно закрутив;
6. Подвесьте мешок с готовым раствором вверху, а пустой дренажный пластиковый мешок - ниже уровня брюшной полости;
7. Заполнение: откройте зажим на линии течения раствора и на магистрали пациента, когда мешок с раствором станет пустым, закройте зажим на магистрали пациента и на линии течения раствора;
8. Слив: откройте зажим на магистрали пациента и на дренажной магистрали, когда слив завершен, закройте зажим на магистрали пациента;
9. Промывание: Откройте зажим на линии течения раствора и на дренажной магистрали подождите три секунды и закройте зажимы.
10. Завершение процедуры: Тщательно вымойте руки и продезинфицируйте их спиртосодержащим гелем, вскройте упаковку защитного колпачка, не дотрагиваясь до его внутренней поверхности, разъедините коннектор переходной магистрали пациента и аккуратно закройте ее новым защитным колпачком, зафиксируйте переходную магистраль пациента.

Миорелаксанты периферического действия следует применять с осторожностью при одновременном проведении антибиотикотерапии аминогликозидами или спектиномицинами (возможно усиление действия ботулинического токсина типа А).

При одновременном применении с производными 4-аминохинолина эффект ботулинического токсина типа А может быть снижен.

Следует помнить, что принимаемые лекарственные препараты могут проходить в диализат и вместе с ним выводиться из организма, потому может потребоваться коррекция дозы этих препаратов.

Уровень калия должен контролироваться особенно тщательно при сопутствующей терапии препаратами наперстянки, поскольку чувствительность к этим препаратам возрастает на фоне гипокалиемии

Передозировка может вызвать гиповолемию, нарушение баланса электролитов и кислотно-щелочного равновесия, гипергликемию. Лечение симптоматическое. Избыток раствора для перитонеального диализа сливается в пустой дренажный мешок.