Бревикард и Супран

В качестве ингаляционного средства для вводной и/или поддерживающей анестезии у взрослых, а также для поддержания анестезии у детей при проведении хирургических вмешательств в стационарных и амбулаторных условиях.

В/в, в/в капельно. Дозу устанавливают путем введения серий нагрузочных и поддерживающих доз. При аритмиях - первоначально с помощью дозирующего устройства в течение 1 мин вводят нагрузочную дозу - 500 мкг/кг, затем со скоростью 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4 мин; при достижении желаемого эффекта - поддерживающая доза 25 мкг/кг/мин. Возможны перерывы от 5 до 10 мин между повторным введением. При недостаточно выраженном эффекте к концу 5 мин следует повторить введение нагрузочной дозы, затем в течение 4 мин ввести 100 мкг/кг/мин (при повторных попытках эта доза может быть увеличена до 150 и затем 200 мкг/кг/мин).

Во время операционной анестезии - в/в болюсно, 80 мкг в течение 15-30 с, затем инфузия со скоростью 150-300 мкг/мин. Артериальная гипертензия или аритмия во время или после операций - в/в, 250-500 мкг/кг в течение 1 мин (нагрузочная доза), далее в/в капельно в течение 4 мин - 50 мкг/кг/мин (поддерживающая доза). При отсутствии эффекта вводят повторно, до 4 раз (нагрузочную и поддерживающую дозу, увеличивая каждую последующую поддерживающую дозу на 50 мкг/кг). Максимальная поддерживающая доза для взрослых - 200 мкг/кг/мин. Детям при наджелудочковой аритмии - в/в капельно, 50 мкг/кг/мин с последующим увеличением дозы (при необходимости) каждые 10 мин до 300 мкг/кг/мин.

Ингаляционно. Десфлуран должен вводиться только квалифицированными специалистами с применением специально предназначенных испарителей, калиброванных для десфлурана. Оборудование для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, ИВЛ, обогащения кислородом и сердечно-сосудистой реанимации должно находиться в готовности к немедленному применению. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) десфлурана уменьшается с увеличением возраста пациента.

Доза и схема применения устанавливаются в зависимости от показаний, клинической ситуации, возраста пациента.

Наличие противопоказаний к общей анестезии; установленная или предполагаемая генетическая предрасположенность к злокачественной гипертермии; пациенты с риском ИБС или в ситуациях, когда повышение ЧСС или АД являются нежелательными - в качестве единственного препарата для вводного наркоза; при проведении вводной анестезии у детей в возрасте до 12 лет (т.к. при этом часто встречается кашель, задержка дыхания, апноэ, ларингоспазм и повышенная секреция); при проведении поддерживающей анестезии у детей в возрасте до 6 лет, если не применяется интубация (из-за риска возникновения неблагоприятных реакций со стороны органов дыхания); повышенная чувствительность к галогенизированным углеводородам в анамнезе.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: выраженное снижение АД (симптоматическое - 12%, бессимптомное - 25%), 1% - нарушения периферического кровообращения; менее 1% - отек легких, брадикардия, сердцебиение, AV блокада, асистолия желудочков, обморок, коллапс, тромбофлебит, "прилив" крови к коже лица.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: 3% - сонливость, беспокойство; 2% - головная боль, ажитация, спутанность сознания, чувство усталости; менее 1% - головокружение, парестезии, астения, депрессия, судороги, нарушение мышления, нарушение вкуса, зрения, речи.

Со стороны пищеварительной системы: 7% - тошнота; 1% - рвота; менее 1% - сухость во рту, диспепсия, снижение аппетита, боль в животе, запоры.

Со стороны дыхательной системы: менее 1% - заложенность носа, боль и хрипы в грудной клетке, затруднение дыхания, бронхоспазм, одышка.

Со стороны мочевыделительной системы: менее 1% - отеки, нарушение мочеиспускания.

Со стороны кожных покровов: 8% - гиперемия кожи; менее 1% - бледность или изменение окраски кожных покровов, акроцианоз, эритематозные высыпания, некроз кожи (при случайном экстравазальном введении).

Прочие: припухлость в месте введения, гипертермия, повышенное потоотделение, озноб, боль в межлопаточной области, похолодание кистей и стоп, синдром отмены.

Со стороны дыхательной системы: очень часто - кашель, часто - задержка дыхания, кашель, фарингит, ларингоспазм, апноэ; нечасто - гипоксия; в пострегистрационном периоде - остановка дыхания, нарушения дыхания, респираторный дистресс-синдром, бронхоспазм, кровохарканье.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - тахикардия, повышение АД, брадикардия, узловой ритм; нечасто - вазодилатация, аритмия, ишемия миокарда, инфаркт миокарда; в пострегистрационном периоде - остановка сердца, аритмия типа "пируэт", желудочковая недостаточность, желудочковая гипокинезия, злокачественная гипертензия, кровотечения, артериальная гипотензия, шок.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, рвота, часто - повышенное слюноотделение; в пострегистрационном периоде - острый панкреатит, абдоминальные боли.

Со стороны нервной системы: часто - головная боль, нечасто - головокружение; в пострегистрационном периоде - судороги.

Со стороны психики: нечасто - тревога.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: в пострегистрационном периоде - некротический гепатит, цитолитический гепатит, холестаз, желтуха, нарушение функции печени.

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - миалгия; в пострегистрационном периоде - острый некроз скелетных мышц.

Со стороны органа зрения: часто - конъюнктивит.

Со стороны обмена веществ и питания: гиперкалиемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Лабораторные и инструментальные данные: часто - повышение активности КФК, снижение содержания оксигемоглобина в крови < 90%; отклонения ЭКГ.

Прочие: в пострегистрационном периоде - коагулопатия, крапивница, покраснение кожи, желтушность склер, злокачественная гипертермия, астения, недомогание.

Лабораторные и инструментальные данные: в пострегистрационном периоде - изменения сегмента ST на ЭКГ, инверсия зубца Т на ЭКГ, повышение активности трансаминаз, повышение активности АЛТ и АСТ, отклонения от нормы результатов тестов на свертываемость крови, повышение концентрации аммония.

Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций: реакции, возникавшие у лиц, не являвшихся пациентами - тахиаритмия, ощущение сердцебиения, жжение в глазах, преходящая слепота, энцефалопатия, язвенный кератит, гиперемия конъюнктивы, нарушение остроты зрения, раздражение глаз, боль в глазах, головокружение, мигрень, усталость, непреднамеренное вдыхание паров вещества, ощущение жжения кожи.

Кардиоселективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности. Оказывает антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие. Гипотензивный эффект обусловлен уменьшением стимулированного катехоламинами образования цАМФ из АТФ, внутриклеточного тока кальция, урежением ЧСС и снижением сократимости миокарда.

Антиангинальный эффект обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде в результате урежения ЧСС (удлинение диастолы и улучшение перфузии миокарда) и снижения сократимости.

За счет повышения конечно-диастолического давления в левом желудочке и увеличения растяжения мышечных волокон желудочков может повышать потребность в кислороде, особенно у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Антиаритмический эффект определяется угнетением проведения импульсов в антеградном и в меньшей степени ретроградном направлениях через AV-узел и по дополнительным путям.

Действие наступает с момента введения, полный терапевтический эффект развивается через 2 мин после введения и заканчивается через 10-20 мин после прекращения инфузии.

Средство для ингаляционного наркоза, галогенизированный фтором метилэтилэфир. При ингаляционном введении вызывает зависимую от дозы, обратимую потерю сознания и болевой чувствительности, подавление произвольной двигательной активности, снижение вегетативных рефлексов, а также угнетение дыхательной системы и сердечно-сосудистой системы. К другим членам ряда галогенизированных метилэтилэфиров относятся энфлуран и его структурный изомер изофлуран, галогенизированные хлором и фтором. Десфлуран галогенизирован только фтором. Как следует из особенностей его структуры, коэффициент распределения кровь/газ десфлурана (0.42) меньше, чем у других высоко активных ингаляционных анестетиков, как например, изофлуран (1.4) и динитрогена оксид (0.46).

В исследованиях на животных выявлено, что при сходном кардиореспираторном профиле десфлуран характеризуется более быстрым, по сравнению с изофлураном, введением в общую анестезию и выходом из нее.

В ходе проведения анестезии десфлураном на ЭЭГ отсутствуют признаки эпилептогенного воздействия или других неблагоприятных реакций, а одновременно назначаемые препараты не вызывают каких-либо непредвиденных изменений ЭЭГ.

Исследования на восприимчивой к злокачественной гипертермии линии свиней выявили, что десфлуран является потенциальным триггерным фактором злокачественной гипертермии.

Благодаря низкой растворимости десфлурана в крови и тканях организма происходит его более быстрое поглощение, по сравнению с другими средствами для ингаляционного наркоза, что обеспечивает более быстрое введение в общую анестезию. Более быстрое выведение из организма предполагает более быстрый выход из общей анестезии и гибкость регулирования глубины анестезии. Десфлуран выводится легкими, подвергаясь минимальному метаболизму в организме (0.02%).

Фармакологический эффект прямо пропорционален вдыхаемой концентрации десфлурана.

Применять с осторожностью во время беременности.

В экспериментальных исследованиях при назначении в дозах, превышающих максимальную поддерживающую для человека в 8 раз (кролики) и 30 раз (крысы), оказывает токсическое действие на организм матери, увеличивает частоту резорбции и смертность плода.

Противопоказан в период лактации.

В связи с отсутствием надлежащих и хорошо контролируемых исследований с участием беременных женщин, десфлуран не показан к применению при беременности. Если по жизненным показаниям возникает необходимость применения десфлурана при беременности, следует учитывать, что десфлуран расслабляет гладкую мускулатуру матки и, следовательно, снижает кровоток между маткой и плацентой, поэтому при необходимости применения следует тщательно взвесить ожидаемую пользу для матери и возможный риск для плода.

Поскольку данных о выведении десфлурана с грудным молоком недостаточно, десфлуран не показан к применению у кормящих матерей.

Опыт применения у детей ограничен.

C осторожностью следует применять в пожилом возрасте.

C осторожностью следует применять при бронхиальной астме, ХОБЛ (эмфизема, хронический обструктивный бронхит), хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности, при вторичной гипертензии (обусловленной вазоконстрикцией, во время или после операций, на фоне гипотермии), сахарный диабет, беременность, пожилой возраст.

В период лечения необходимо осуществлять тщательный и постоянный контроль за ЭКГ, АД, ЧСС. Не рекомендуется использовать для введения иглы-бабочки.

Опыт применения у детей ограничен.

Необходимо учитывать возможность маскировки признаков гипогликемии (тахикардия, повышение АД) у больных сахарным диабетом.

На фоне отягощенного аллергологического анамнеза возможно более тяжелое проявление аллергических реакций и отсутствие лечебного эффекта от обычных доз эпинефрина.

При концентрации, превышающей 10 мг/мл, возможно раздражение тканей; если при инфузии возникает местная реакция, введение необходимо прекратить и далее сменить место введения.

По мере углубления наркоза происходит снижение АД и угнетение дыхательной активности.

Десфлуран, как и другие ингаляционные анестетики, может повышать давление спинномозговой жидкости или внутричерепное давление у пациентов с объемными новообразованиями. Таким пациентам следует вводить не более 0.8 МАК десфлурана в сочетании с индукцией барбитуратами и гипервентиляцией (гипокапнией) в период перед краниальной декомпрессией. Необходимо уделять должное внимание поддержанию церебрального перфузионного давления.

Во избежание ишемии миокарда у пациентов с ИБС важным является поддержание нормальной гемодинамики в процессе поддержания общей анестезии.

Десфлуран не следует применять как единственный препарат для вводного наркоза у пациентов с риском ИБС или в ситуациях, когда повышение ЧСС или АД являются нежелательными. В таких случаях десфлуран рекомендуется применять одновременно с другими анестетиками, предпочтительно вводимыми в/в наркотическими анальгетиками и седативными препаратами.

У некоторых пациентов анестезия десфлураном может вызывать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, что приводит к повышению потребления кислорода и развитию клинического синдрома злокачественной гипертермии. Установлено, что десфлуран является потенциальным провоцирующим фактором злокачественной гипертермии. Синдром включает такие неспецифические признаки, как гиперкапния, мышечная ригидность, тахикардия, тахипноэ, цианоз, аритмии и нестабильное артериальное давление. Повышение общего метаболизма может сопровождаться повышением температуры тела. Такие неспецифические признаки, как острая гипоксия, гиперкапния и гиповолемия, могут появляться при неглубокой анестезии. Лечение заключается в отмене препарата, провоцирующего злокачественную гипертермию, в/в введении дантролена и назначении поддерживающей терапии. Впоследствии может появиться почечная недостаточность, в связи с чем, необходимо постоянно контролировать и поддерживать диурез. При применении десфлурана в качестве анестетика указанный эффект наблюдается в очень редких случаях, поэтому десфлуран не следует применять у лиц с известной предрасположенностью к злокачественной гипертермии.

В очень редких случаях применение средств для ингаляционной анестезии сопровождалось повышением уровня калия в сыворотке, что приводило к аритмии сердца и смерти в послеоперационном периоде. Данное состояние наблюдалось у пациентов с латентно или явно протекающими нейромышечными заболеваниями, в особенности при миодистрофии Дюшенна. В большинстве, но не во всех этих случаях, имелась связь с применением суксаметония. У этих пациентов отмечены явления мышечных нарушений, сопровождавшиеся повышением концентрации КФК в сыворотке и миоглобинурией. Несмотря на схожесть в проявлении со злокачественной гипертермией, ни у одного из этих больных не отмечены признаки или симптомы мышечной ригидности или гиперметаболического статуса. Рекомендуется немедленно начать лечение гиперкалиемии и аритмии. В дальнейшем, необходимо провести обследование, для уточнения диагноза скрыто протекающего нейромышечного заболевания и назначения соответствующего лечения.

Как и при применении других галогенизированных анестетиков, десфлуран может являться причиной развития гепатита, дисфункции печени, некроза печени у пациентов, сенсибилизированных предшествующим воздействием галогенизированных анестетиков.

Вследствие этого рекомендуется применять альтернативные галогенизированным анестетикам препараты для введения и поддержания общей анестезии у пациентов с циррозом печени, вирусными формами гепатита и прочими заболеваниями печени.

Во время общей анестезии, вследствие быстрого возрастания концентраций десфлурана в конце спокойного вдоха может произойти возрастание ЧСС и АД. Эти изменения исчезают сами в течение примерно четырех минут по причине активации симпатоадреналовой системы. Возрастание ЧСС и АД до или в отсутствие быстрого возрастания концентраций десфлурана в конце спокойного вдоха может быть расценено как легкая анестезия.

Снижение АД и угнетение дыхания возрастают по мере углубления общей анестезии.

Имеются сведения, что десфлуран, как и другие средства ингаляционного наркоза, взаимодействует с сухими абсорбентами углекислого газа с образованием углерода монооксида, что может привести к повышению содержания карбоксигемоглобина у некоторых пациентов. Для того чтобы свести к минимуму риск образования оксида углерода в контуре дыхания и возможность повышения уровня карбоксигемоглобина, не следует допускать использование высушенных абсорбентов углекислого газа.

Как и с другими средствами для общей анестезии быстрого действия, следует обратить внимание на проведение адекватной обезболивающей терапии у пациентов, послеоперационное состояние которых подразумевает возникновение болей.

Как в случае и с другими галогенизированными анестетиками, применение десфлурана связано с некоторым повышением уровня глюкозы при хирургических вмешательствах.

Следует соблюдать осторожность при проведении повторной анестезии десфлураном через небольшой интервал времени.

При проведении общей анестезии персоналу следует соблюдать осторожность, т.к. концентрации десфлурана в окружающей среде могут достигать 2-3%, вследствие этого возможно возникновение головокружения и головной боли.

При попадании десфлурана на кожу или в глаза следует немедленно промыть их большим количеством воды.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Информация о влиянии десфлурана на способность вождения автомобиля и управления механизмами отсутствует. Однако следует уведомить пациентов о том, что способность выполнения таких задач, как вождение автомобиля или управление механизмами, может быть нарушена после общей анестезии.

Несовместим в одном шприце с другими лекарственными средствами (в т.ч. с 5% раствором натрия гидрокарбоната).

Повышает концентрацию дигоксина в плазме.

Морфин, суксаметоний и непрямые антикоагулянты повышают концентрацию эсмолола в крови. Увеличивает длительность нервно-мышечной блокады, вызванной суксаметонием в 1.5 раза.

Аллергены, используемые для иммунотерапии, или экстракты аллергенов для кожных проб повышают риск возникновения тяжелых системных аллергических реакций или анафилаксии у больных, получающих эсмолол.

Йодсодержащие рентгеноконтрастные лекарственные средства для в/в введения повышают риск развития анафилактических реакций.

Фенитоин при в/в введении, лекарственные средства для ингаляционного наркоза (производные углеводородов) повышают выраженность кардиодепрессивного действия и вероятность снижения АД.

Изменяет эффективность инсулина и пероральных гипогликемических средств, маскирует симптомы развивающейся гипогликемии (тахикардия, повышение АД).

Снижает клиренс лидокаина и ксантинов (кроме дифиллина) и повышает их концентрацию в плазме, особенно у больных с исходно повышенным клиренсом теофиллина под влиянием курения.

Гипотензивный эффект ослабляют НПВС (задержка натрия и блокада синтеза простагландинов в почках), ГКС и эстрогены (задержка натрия).

Сердечные гликозиды, метилдопа, резерпин и гуанфацин, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), амиодарон и другие антиаритмические средства повышают риск развития или усугубления брадикардии, AV блокады, остановки сердца и сердечной недостаточности.

Нифедипин может приводить к значительному снижению АД.

При одновременном применении с антигипертензивными средствами (в т.ч. с диуретиками, клонидином, симпатолитиками, гидралазином) возможно чрезмерное снижение АД.

Удлиняет действие недеполяризующих миорелаксантов и антикоагулянтный эффект кумаринов.

Три- и тетрациклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики), этанол, седативные и снотворные средства усиливают угнетение ЦНС.

Не рекомендуется одновременное применение с ингибиторами МАО вследствие значительного усиления гипотензивного действия, перерыв в лечении между приемом ингибиторов МАО и эсмолола должен составлять не менее 14 дней.

Негидрированные алкалоиды спорыньи повышают риск развития нарушений периферического кровообращения.

Совместное применение с динитрогена оксидом снижает МАК десфлурана.

Десфлуран в концентрации, вызывающей хирургическую стадию анестезии, усиливал действие миорелаксантов, что проявлялось снижением ЭД₉₅ (эффективная доза миорелаксанта, т.е. доза, вызывающая подавление нейромышечной проводимости на 95%). ЭД₉₅ панкурония бромида, атракурия безилата, суксаметония и векурония бромида различны для различных концентраций десфлурана.

У пациентов, получающих опиоидные анальгетики, бензодиазепины или другие седативные препараты, десфлуран необходимо применять в более низких дозах. У пациентов при проведении анестезии десфлураном в различных концентрациях и одновременном введении фентанила в возрастающих дозах, наблюдалось отчетливое снижение потребности в анестетике или уменьшение МАК. При в/в введении возрастающих доз мидазолама отмечено небольшое снижение МАК десфлурана. Можно предположить, что другие наркотические анальгетики и препараты, производные бензодиазепина будут влиять на МАК аналогичным образом.