Буванестин и Вермокс

Местная анестезия (обезболивание при травме, хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение, обезболивание родов, проведение болезненных диагностических процедур):

• местная инфильтрационная анестезия;
• проводниковая анестезия (межреберная блокада, блокада больших и малых нервов, блокада нервов в области головы и шеи);
• каудальная или люмбальная эпидуральная анестезия;
• ретробульбарная (регионарная) анестезия.

• энтеробиоз, аскаридоз, анкилостомидоз (анкилостомоз, некатороз), стронгилоидоз, трихоцефалез, трихинеллез, тениоз, как при моноинвазии, так и при смешанных гастроинтестинальных гельминтозах;
• эхинококкоз (при невозможности оперативного лечения).

Для блокады корешков спинного мозга бупивакаин вводят в эпидуральное пространство. Для инфильтрационной анестезии бупивакаин инъецируют в ткани ограниченной области (инфильтрация). Для периферической проводниковой анестезии, терапии болевого синдрома и симпатической блокады препарат вводят локально, учитывая анатомические соотношения.

Дозу препарата подбирают в каждом конкретном случае индивидуально. При этом следует назначать минимальную дозу, обеспечивающую достаточное обезболивание. Препарат следует вводить с осторожностью, чтобы избежать развития острых токсических реакций при случайном внутрисосудистом введении. Рекомендуется тщательно выполнять аспирацион-ную пробу до и в процессе введения. Ослабленным больным назначают меньшие дозы. Эпидуральная анестезия может осуществляться посредством непрерывного введения 4-8 мл/час бупивакаина 2,5 мг/мл для поясничных сегментов и 2-4 мл/час - для грудных. Если требуется введение большой дозы, например, при эпидуральной анестезии, рекомендуется предварительное введение тест-дозы: 3-5 мл бупивакаина с адреналином. В случае случайного внутрисосудистого введения препарата может возникнуть транзиторная тахикардия, легко выявляемая врачом. Основную дозу вводят медленно со скоростью 25-50 мг/мин или дробно болюсно, постоянно поддерживая вербальный контакт с пациентом. При появлении признаков интоксикации, введение препарата должно быть немедленно прекращено.

Ориентировочные дозы для однократного назначения детям с 12 лет и взрослым среднего роста.

У пациентов с недостаточной функцией печени или почек может значительно повыситься концентрация препарата в крови, в особенности при повторных введениях. В этом случае следует назначать низкие дозы бупивакаина 2,5 мг/мл.

При применении эпидуральной анестезии в период родов необходимо уменьшить дозу бупивакаина на одну треть.

Для детей младше 12 лет расчет дозы должен проводиться с учетом массы тела - в среднем до 2 мг/кг.

Добавление эпинефрина увеличивает продолжительность анестезии в 1,5-2 раза.

Внутрь с небольшим количеством воды. Таблетки можно разжевывать или глотать целиком.

Для детей младшего возраста перед применением необходимо растолочь таблетку. После приема препарата у детей следует наблюдать за их самочувствием.

Риска нанесена лишь для облегчения разламывания таблетки при возникновении затруднений при ее проглатывании целиком. Разламывание таблетки по линии риски не позволяет разделить ее на равные дозы.

Во время лечения прием слабительных средств или соблюдение особой диеты или не требуется.

Взрослым и детям старше 3 лет: при энтеробиозе - однократно по 100 мг (1 таблетка). Рекомендуется проводить одновременное лечение всех членов семьи. Поскольку очень часто возникает повторное заражение (реинфекция) Enterobius vermicularis, рекомендуется повторить лечение через 2-4 недели.

Взрослым и детям старше 14 лет: при эхинококкозе в первые 3 дня - по 500 мг 2 раза/сут, в последующие 3 дня дозу увеличивают до 500 мг 3 раза/сут; в дальнейшем дозу повышают до 1000 -1500 мг 3 раза/сут. Средняя продолжительность лечения эхинококкоза, вызванного Echinococcus granulosus, составляет 4-6 недель, вызванного Echinococcus multilocularis - до 2 лет.

При трихинеллезе - в 1-й день по 200-300 мг 3 раза/сут, во 2-й день по 200-300 мг 4 раза/сут, а с 3 по 14 день - по 500 мг 3 раза/сут.

Взрослым и детям старше 3 лет (независимо от массы тела и возраста) при аскаридозе, трихоцефалезе, анкилостомозе, некаторозе и смешанных гельминтозах: 200 мг/сут (1 таблетка утром и 1 таблетка вечером); курс лечения 3 дня.

При тениозе, стронгилоидозе взрослым - 400 мг/сут (2 таблетки утром и 2 таблетки вечером); курс лечения 3 дня. Подросткам от 16 до 18 лет: 200 мг/сут (1 таблетка утром и 1 таблетка вечером); курс лечения 3 дня. Детям и подросткам от 3 до 16 лет: данные по эффективности и безопасности в данной возрастной группе ограничены, в связи с чем препараты мебендазола следует применять только при отсутствии альтернативной терапии.

• гиперчувствительность к любому из компонентов препарата или другим местным анестетикам амидного типа;
• заболевания ЦНС (для эпидурального введения);
• артериальная гипотензия;
• детский возраст до 2 лет.

Препарат не используется при проведении в/в регионарной анестезии (блокада по Биру), так как проникновение бупивакаина в кровеносное русло может вызвать развитие острых системных токсических реакций.

С осторожностью

Сердечно-сосудистая недостаточность (возможно прогрессирование), блокада сердца, воспалительные заболевания или инфицирование места инъекции (для инфильтрационной анестезии), дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, возраст старше 65 лет, общее тяжелое состояние, снижение печеночного кровотока, одновременное применение антиаритмических средств (включая бета-блокаторы), необходимость проведения парацервикальной анестезии, детский возраст с 5 до 12 лет.

При эпидуральном введении (каудальная или люмбальная анестезия) - предшествующие неврологические заболевания, септицемия, трудности при проведении пункции из-за деформации позвоночника.

Бупивакаин должен использоваться с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, структурно сходные с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты (например, лидокаин, мексилетин).

• повышенная чувствительность к мебендазолу и другим компонентам препарата;
• язвенный колит;
• болезнь Крона;
• печеночная недостаточность;
• детский возраст до 3 лет (для данной лекарственной формы);
• беременность;
• период лактации (грудного вскармливания);
• непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Побочные реакции, вызванные самим препаратом, трудно отличить от физиологических проявлений блокады нервов (например, артериальная гипотензия, брадикардия, временная задержка мочи), реакций, вызванных непосредственно (например, спинальная гематома) или косвенно (например, менингит, эпидуральный абсцесс) введением иглы или реакции, связанные с истечением спинномозговой жидкости (например, постпункционная головная боль).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение или повышение АД, брадикардия, уменьшение сердечного выброса, блокада, желудочковая аритмия, остановка сердца.

Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота.

Со стороны нервной системы: парестезия, головокружение, судороги, онемение языка, нарушения зрения, тремор, потеря сознания, шум в ушах, дизартрия, головная боль, непреднамеренный тотальный спинальный блок, параплегия, паралич, нейропатия, арахноидит, мышечная слабость, боль в поясничной области.

Со стороны мочеполовой системы: задержка мочи, недержание мочи.

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхания.

Общие: аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, озноб.

В рекомендуемых дозах мебендазол обычно не вызывает никаких жалоб. Преходящая боль в животе и диарея могут возникнуть в случае массивного заражения гельминтами.

Нежелательные реакции представлены в соответствии с системно-органными классами в соответствии с классификацией MedDRA и с частотой возникновения: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10 000 до <1/1000); очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (невозможно оценить на основании имеющихся данных).

Со стороны крови и лимфатической системы: частота неизвестна - нейтропения.

Со стороны иммунной системы: очень редко - реакции гиперчувствительности по типу анафилактических и анафилактоидных реакций.

Со стороны нервной системы: очень редко - головокружение, головная боль, сонливость, у детей - судороги.

Со стороны ЖКТ*: нечасто - тошнота, рвота; очень редко - боль в животе, диарея; частота неизвестна - метеоризм.

* - Эти симптомы также могут быть вызваны паразитарной инвазией.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна - повышение активности печеночных ферментов, гепатит.

Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко - токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, экзантема, ангионевротический отек, крапивница, алопеция.

При длительном применении в дозах, существенно превышающих рекомендуемые

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко - агранулоцитоз.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: частота неизвестна - гломерулонефрит.

Прочие: частота неизвестна - выпадение волос.

Антигельминтный препарат широкого спектра действия. Наиболее эффективен в отношении Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Taenia spp., Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis, Trichinella spiralis, Trichinella nativa, Trichinella nelsoni.

Вызывая необратимое нарушение утилизации глюкозы, истощает запасы гликогена в тканях гельминтов, препятствует синтезу клеточного тубулина, а также тормозит синтез АТФ.

Бупивакаин имеет показатель рКа-8,2 концентрированное соотношение кровь-плазма - 0,73.

Бупивакаин полностью абсорбируется из эпидурального пространства в кровь. Абсорбция носит двухфазный характер, и период полувыведения для этих фаз составляет 7 минут и 6 часов.

Бупивакаин, главным образом, связывается с α1-кислыми гликопротеинами плазмы (связывание с белками плазмы - 92-96 %). Плазменная концентрация бупивакаина зависит от дозировки препарата, метода введения и васкуляризации в области введения. Бупивакаин подвергается метаболизму в печени, главным образом, путем ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования до 2,6-пипеколоксилидина (РРХ). Метаболиты обладают меньшей фармакологической активностью, чем бупивакаин. Обе реакции происходят с участием ферментов цитохрома Р4503А4. Клиренс бупивакаина практически полностью обусловлен метаболизмом препарата в печени и больше зависит от активности ферментных систем печени, чем от перфузии печени. Около 1 % бупивакаина экскретируется с мочой в неизменном виде в течение суток после введения, и приблизительно 5 % в виде РРХ. Концентрация РРХ и 4-гидроксибупивакаина в плазме во время и после продленного введения бупивакаина низкая по отношению к введенной дозе препарата.

Проникает через плацентарный барьер. Связь с белками плазмы плода ниже, чем у матери, концентрация несвязанной фракции у плода и матери одинакова. Бупивакаин проникает в грудное молоко в количествах, не представляющих опасности для ребенка.

Всасывание и распределение

Практически не всасывается в кишечнике. С_max в плазме крови, как правило, наблюдаются через 2-4 ч после приема. После приема препарата в дозе 100 мг 2 раза/сут в течение 3 дней подряд концентрация в плазме крови мебендазола и его метаболита (2-аминопроизводного) не превышает 0.03 мкг/мл и 0.09 мкг/мл соответственно. Прием пищи с высоким содержанием жира приводит к небольшому повышению биодоступности мебендазола.

Распределение

Связывание мебендазола с белками плазмы крови составляет 90-95%.

Неравномерно распределяется по органам, накапливается в жировой ткани, печени, личинках гельминтов. V_d составляет 1-2 л/кг.

Метаболизм

В печени метаболизируется до 2-аминопроизводного, не обладающего антигельминтной активностью.

Выведение

T_1/2 3-6 ч. Более 90% дозы выводится через кишечник в неизмененном виде. Всосавшаяся часть (5-10%) выводится почками.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

У пациентов с нарушением функции печени, нарушениями обмена веществ, затруднением оттока желчи может наблюдаться повышение концентрации мебендазола в плазме крови.

Педиатрическая популяция

Данные о концентрации мебендазола в плазме крови у детей и подростков в возрасте от 1 года до 16 лет ограничены. Эти данные не указывают на существенно более высокую системную экспозицию мебендазола у пациентов в возрасте от 3 до 16 лет по сравнению со взрослыми. У детей в возрасте от 1 до 3 лет системное воздействие выше, чем у взрослых, из-за более высокой дозы на кг массы тела по сравнению со взрослыми.

Бупивакаин следует использовать только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Ранее не было отмечено влияния бупивакаина на репродуктивную функцию или повышение частоты пороков развития плода. При добавлении эпинефрина к бупивакаину может уменьшаться кровоток в матке и ее сократимость, особенно при случайном внутрисосудистом введении.

Побочные эффекты, вызванные бупивакаином у плода, наиболее часто возникают при парацервикальной блокаде, так как при данной анестезии отмечаются наиболее высокие концентрации бупивакаина у плода.

Бупивакаин проникает в грудное молоко в количествах, не представляющих опасности для ребенка.

Беременность

Применение препарата при беременности противопоказано.

Период грудного вскармливания

Нет данных о том, выделяется ли мебендазол с грудным молоком. При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание рекомендуется прекратить.

Препарат противопоказан детям в возрасте до 3 лет.

Регионарная и местная анестезия, за исключением мелких процедур, должна проводиться опытными специалистами в соответствующим образом оборудованном помещении при доступности готовых к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для проведения кардиомониторинга и реанимационных мероприятий. При выполнении больших блокад перед введением местного анестетика рекомендуется установить внутривенный катетер.

Проведение периферической нервной блокады связано с введением большего объема местного анестетика в область высокой сосудистой васкуляризации, часто близко к крупным сосудам, где увеличивается риск непреднамеренного виутрисосудистого введения местного анестетика или системной абсорбции большой дозы препарата, что в свою очередь может привести к повышению плазменной концентрации.

При ретробульбарной инъекции препарат может случайно попасть в краниальное суб-арахноидальное пространство, вызывая временную слепоту, апноэ, судороги, коллапс и другие побочные эффекты. Развившиеся осложнения должны быть своевременно диагностированы и купированы.

При ретробульбарном и перибульбарном введении местных анестетиков существует небольшой риск возникновения стойкого нарушения функции глазных мышц. Основными причинами являются травма и/или местное токсическое действие на мышцы и/или нервы. Тяжесть подобных тканевых реакций зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и длительности экспозиции ткани местным анестетиком. Поэтому, как и в случае применения других местных анестетиков, следует использовать наименьшую эффективную концентрацию и дозу препарата. Вазоконстрикторы и другие добавки могут усиливать тканевые реакции и должны использоваться только по показаниям. При инъекциях в области шеи или головы препарат может случайно попасть в артерию и в этих случаях даже при применении низких доз возможно развитие серьезных неблагоприятных реакций.

Парацервикальная блокада иногда приводит к появлению брадикардии/тахикардии у плода, поэтому тщательный мониторинг сердечного ритма у плода является обязательным. Раствор не содержит консервантов и должен использоваться немедленно после вскрытия ампулы.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Помимо прямого анестезирующего действия местные анестетики могут оказывать угнетающее действие на когнитивные функции, координацию движений и вызывать временные нарушения двигательной функции.

В период применения препарата следует воздержаться от управления транспортными средствами и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

У пациентов с сахарным диабетом необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови.

При длительном приеме препарата необходимо контролировать картину периферической крови, функцию печени и почек.

В течение суток после приема запрещается употребление этанола, жирной пищи, не назначают слабительное.

Обязательно периодическое исследование мазков анальной области и кала после окончания лечения: терапия считается эффективной при отсутствии гельминтов или их яиц в течение 7 последующих дней.

Результаты исследований развития синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза указывают на возможную связь между их возникновением и одновременным применением мебендазола и метронидазола. Нет других данных, документирующих случаи такого лекарственного взаимодействия. Поэтому следует избегать одновременного применения мебендазола и метронидазола.

Препарат содержит лактозу, поэтому пациентам с редкой наследственной непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы или нарушенным всасыванием глюкозы/галактозы не следует принимать этот препарат.

Использование в педиатрии

Опыта применения препарата у детей в возрасте до 3 лет, подтвержденного документальными свидетельствами, нет. Однако получены отдельные сообщения о возникновении судорог у пациентов этой возрастной группы, поэтому применение данной лекарственной формы препарата Вермокс для лечения детей в возрасте до 3 лет противопоказано.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с механизмами, поскольку во время лечения может возникать головокружение и наблюдаться сонливость.

Бупивакаин должен использоваться с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, которые сходны по структуре с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты (например, лидокаин, мексилетин), из-за возможности развития аддитивного токсического эффекта. Совместное применение бупивакаина с антиаритмическими препаратами класса III например, амиодароном) отдельно не изучалось, однако рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном назначении этих препаратов (см. также раздел "Особые указания").

Не рекомендуется смешивать растворы для спиральной анестезии с другими препаратами.

Ингибиторы МАО или трициклические антидепрессанты повышают риск развития выраженного повышения АД.

Препараты, содержащие окситоцин или эрготамин, способствуют развитию устойчивого повышения АД с возможными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и цереброваскулярной системы.

Сочетание с общей ингаляционной анестезией галотаном увеличивается риск развития аритмии.

При обработке места инъекции местного анестетика дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции виде болезненности и отека.

Препараты структурно сходные с местными анестетиками, например, токаинид, повышают риск развития аддитивного токсического эффекта.

При совместном применении с препаратами, угнетающими ЦНС, местные анестетики усиливают угнетение ЦНС.

Растворимость бупивакаина уменьшается при рН>6,5, это должно учитываться, если добавляются щелочные растворы, так как может образовываться преципитат.

Снижает потребность в инсулине у пациентов с сахарным диабетом.

Не следует одновременном применять с липофильными веществами.

Карбамазепин и другие индукторы метаболизма понижают концентрацию мебендазола в плазме крови, поэтому следует контролировать концентрацию лекарственных средств в плазме крови.

Совместное применение с циметидином может сопровождаться замедлением метаболизма мебендазола в печени, и как следствие, увеличением его концентрации в плазме крови, особенно при длительном лечении. В случае длительного применения такой комбинации рекомендуется контролировать концентрацию мебендазола в плазме крови для оценки необходимости коррекции дозы.

Метронидазол

Результаты исследования развития синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза указывают на возможную связь между их возникновением и одновременным применением мебендазола и метронидазола. Нет других данных, документирующих случаи такого лекарственного взаимодействия. Поэтому следует избегать одновременного применения мебендазола и метронидазола.

Острая системная интоксикация

При случайном внутрисосудистом введении токсическая реакция проявляется в течение 1-3 минут, в то время как при передозировке, максимальные концентрации препарата в плазме крови могут достигаться в течение 20-30 минут в зависимости от места инъекции, при этом признаки интоксикации проявляются медленно. Токсические реакции проявляются главным образом со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой системы. На фоне высокой концентрации бупивакаина в плазме были зафиксированы случаи возникновения желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапного сердечно-сосудистого коллапса и смерти.

Со стороны ЦНС

Интоксикация проявляется постепенно в виде признаков и симптомов нарушения функции ЦНС с нарастающей степенью тяжести. Начальными проявлениями интоксикации являются: парестезия вокруг рта, головокружение, онемение языка, патологически повышенное восприятие обычных звуков и шум в ушах. Нарушение функции зрения и тремор являются наиболее серьезными признаками и предшествуют развитию генерализованных судорог. Эти явления не следует ошибочно расценивать как невротическое поведение. Вслед за ними возможна потеря сознания и развитие больших судорожных припадков, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Вследствие повышенной мышечной активности и нарушения нормального процесса дыхания после начала судорог быстро появляются гипоксия и гиперкапния. В тяжелых случаях может развиваться апноэ. Ацидоз усиливает токсический эффект местных анестетиков.

Данные явления проходят за счет перераспределения местного анестетика из ЦНС и метаболизма препарата.

Лечение острой интоксикации

При появлении признаков общей интоксикации необходимо немедленно прекратить введение препарата. Терапия должна быть направлена на поддержание вентиляции легких, купирование судорог и поддержание кровообращения. Следует использовать кислород и при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких. Если судороги не прекращаются самостоятельно в течение 15-20 секунд, следует внутривенно ввести противосудорожные препараты. Внутривенное введение 100-150 мг тиопентала натрия быстро купирует судороги, вместо него можно ввести внутривенно 5-10 мг диазепама, хотя он действует более медленно. Суксаметоний быстро купирует мышечные судороги, однако, при его использовании требуется интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. При выраженном угнетении деятельности сердечно-сосудистой системы, необходимо внутривенное введение 5-10 мг эфедрина, которое при необходимости можно повторить через 2-3 мин. Жизненно важными являются оптимизация оксигенации и вентиляции вместе с коррекцией ацидоза, так как гипоксия и ацидоз будут усиливать токсические эффекты бупивакаина. При необходимости вводят эпииефрин (0,1-0,2 мг внутривенно или внутрисердечно). В случае остановки сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия.

Симптомы: коликообразные боли в животе, тошнота, рвота, диарея. Описаны редкие случаи обратимого нарушения функции печени и нейтропении у пациентов, получавших препарат в высоких дозах в течение продолжительного времени при лечении эхинококкоза.

Лечение: специфического антидота нет, рекомендуется симптоматическая терапия. Необходимо удалить препарат из желудка в течение первого часа после приема, вызвав рвоту или сделав промывание желудка, прием активированного угля.