Бускоспазм Нео и Риделат-С

• для поддержания миоплегии и проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) во время хирургических операций;
• для проведения ИВЛ в отделениях интенсивной терапии.

Внутрь или ректально взрослым и детям старше 6 лет - по 10-20 мг 3-5 раз/сут; детям в возрасте от 1 до 6 лет - внутрь по 5-10 мг или ректально - по 7.5 мг 3-5 раз/сут; в возрасте до 1 года - внутрь по 5 мг 2-3 раза/сут или ректально по 7.5 мг до 5 раз/сут.

При острых состояниях вводят п/к, в/м или в/в: взрослым - по 20-40 мг; детям - по 5-10 мг; кратность введения 3 раза/сут.

В/в.

Взрослые

Дозы Риделат-С устанавливаются индивидуально и зависят от необходимой продолжительности и глубины нервно-мышечной блокады.

Болюсное введение

Рекомендуемые дозы для взрослых составляют 0.3-0.6 мг/кг (в зависимости от требуемой длительности нервно-мышечной блокады), которые обеспечивают адекватную миоплегию в течение 15-35 мин.

Интубацию трахеи можно проводить в течение 90 секунд после в/в введения Риделат-С в дозе 0.5-0.6 мг/кг.

Продолжительность полной нервно-мышечной блокады может быть увеличена введением дополнительных доз Риделат-С из расчета 0.1-0.2 мг/кг, что не сопровождается кумуляцией действия препарата.

Нервно-мышечная проводимость может быть быстро восстановлена под влиянием ингибиторов холинэстеразы (неостигмина метилсульфат и эдрофония хлорид) в сочетании с атропином (без появления признаков рекураризации).

Инфузионное введение

После начального болюсного введения Риделат-С в дозе 0.3-0.6 мг/кг его можно вводить путем непрерывной инфузий со скоростью 03-0.6 мг/кг/ч для поддержания нервно-мышечной блокады во время длительных хирургических операций. Такой способ введения Риделат-С может быть рекомендован при операциях на легких и сердце. При искусственной гипотермии для поддержания полной миоплегии скорость инфузий следует снижать приблизительно в 2 раза.

Дети

Доза у детей 1-24 мес - 0.3-0.4 мг/кг; детям старше 1 года Риделат-С назначают в таких же дозах, как и взрослым, в пересчете на массу тела. Дозы для детей младше 1 мес не установлены.

Лица пожилого возраста

Пациентам пожилого возраста Риделат-С назначают в стандартных дозах, однако предпочтительно использовать нижний уровень рекомендованного диапазона доз и вводить препарат медленно.

Применение при нарушении функции печени или почек

При нарушении функции печени и/или почек, в т.ч. при терминальной стадии печеночной или почечной недостаточности, Риделат-С назначают в стандартных дозах.

Применение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

У пациентов с выраженной сердечно-сосудистой патологией начальную дозу Риделат-С следует вводить в течение не менее 60 сек.

Применение в отделениях интенсивной терапии

Для поддержания миоплегии после начального болюсного введения в дозе 0.3-0.6 мг/кг Риделат-С можно вводить путем непрерывной инфузий со скоростью 11-13 мкг/кг/мин (0.65-0.78 мг/кг/ч). У разных пациентов величина дозы неодинаковая и может со временем изменяться. У некоторых пациентов могут потребоваться такие низкие дозы, как 4.5 мкг/кг/мин (0.27 мг/кг/ч), и такие высокие дозы, как 29.5 мкг/кг/мин (1,77 мг/кг/ч). Спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости обычно происходит приблизительно через 60 мин после инфузии Риделат-С и его скорость не зависит от длительности введения препарата.

Инструкция по разведению

Риделат-С совместим с нижеследующими инфузионными растворами.

Раствор Риделат-С при разведении совместимыми инфузионными растворами до получения концентрации атракурия безилата не менее 0/5 мг/мл сохраняет стабильность в течение установленного периода времени при обычном освещении при температуре до 30°С.

• новорожденные и дети до 1 мес (более чувствительны к эффектам недеполяризующих миорелаксантов; дозы для детей младше 1 мес не установлены);
• повышенная чувствительность к препарату (или его компонентам) и к гистамину.

С осторожностью: рак бронхов, нарушение функции дыхательной системы (в т.ч. угнетение дыхания), дегидратация, тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия, артериальная гипотензия, гипотермия, миастения gravis, беременность, период лактации.

Со стороны пищеварительной системы: сухость слизистых оболочек (в т.ч. в полости рта), вздутие живота, тошнота и рвота, запор.

Со стороны мочевыделительной системы: нарушение мочеиспускания или задержка мочи.

Со стороны органа зрения: мидриаз, парез аккомодации, нечеткость зрения, повышение внутриглазного давления.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, тахикардия, повышение АД.

Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, нервозность, слабость, атаксия, нарушение речи, возбуждение или спутанность сознания (наиболее часто у пожилых), снижение памяти или амнезия (при длительном применении у пожилых пациентов, особенно у имевших ранее нарушение памяти), нарушение сна (бессонница или сонливость).

Аллергические реакции: крапивница или другие кожные проявления.

Прочие: снижение потенции, уменьшение потоотделения, покраснение кожи в месте инъекции.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение или повышение АД, умеренная тахикардия, аритмия.

Аллергические реакции: бронхоспазм, ларингоспазм, отек, эритема, кожная сыпь, крапивница, кожный зуд, анафилактоидные реакции.

Прочие: повышение внутриглазного давления, слюнотечение, рабдомиолиз, проявляющийся миоглобинемией и миоглобинурией (может, особенно у детей, привести к развитию острой почечной недостаточности), злокачественная гипертермия, судороги.

Местные реакции: гиперемия в месте введения.

Недеполяризующий миорелаксант периферического действия. Снижая чувствительность N-холинорецепторов скелетных мышц к ацетилхолину, блокирует нервно-мышечную передачу, вызывает временное расслабление скелетной мускулатуры (в т.ч. дыхательной). Обладает быстрым началом действия (в течение 2-2.5 мин), что позволяет произвести интубацию трахеи в первые 90 сек с момента его введения в дозах 0.5-0.6 мг/кг.

В дозах 0.2-0.6 мг/кг вызывает прогнозируемую, пропорциональную величине введенной дозы релаксацию скелетных мышц продолжительностью 20-35 мин. Скорость восстановления нервно-мышечной передачи после введения атракурия безилата (однократного и повторного) постоянна, что позволяет вводить повторные дозы через предсказуемые интервалы времени. Восстановление нормальной нервно-мышечной передачи без применения ингибиторов холинэстеразы - через 35 мин, не зависит от величины суммарной дозы и функции органов выведения и метаболизма. Способствует высвобождению гистамина.

Клиническая продолжительность действия после в/в введения (период спонтанного восстановления 25% сократительной способности скелетных мышц) составляет 35-45 мин, общая продолжительность (период спонтанного восстановления 90% сократительной способности скелетных мышц) - 60-70 мин.

Связывание с белками плазмы - высокое. Время достижения C_max в плазме крови - 1.7-10 мин (в среднем - 3-5 мин). Длительность нервно-мышечного блокирующего действия не зависит от интенсивности печеночного метаболизма и скорости выведения почками. При физиологических значениях рН крови и температуры тела без участия ферментов распадается (элиминация Хоффмана) на лауданозин и четвертичный моноакрилат; в небольшой степени гидролизируется бутирилхолинэстеразой, поэтому продолжительность действия не зависит от функции печени и почек. Метаболиты фармакологически неактивны. Физиологические изменения рН крови мало влияют на продолжительность действия. В условиях гипотермии (температура тела 25-26°С) происходит снижение скорости инактивации. Не кумулирует. Не проникает через плацентарный барьер в клинически значимых концентрациях. Период полураспределения - 2-3.4 мин. T_1/2 - 20 мин. Выводится почками и кишечником (менее 10% - в неизмененном виде).

При беременности применяют с осторожностью, только в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск возникновения побочных эффектов у плода.

С осторожностью применять гиосцина бутилбромид в период лактации (грудного вскармливания).

Риделат-С не следует применять при беременности, если потенциальная польза для матери не превышает возможный риск для плода.

Риделат-С можно применять с целью миорелаксации при операции кесарева сечения, т.к. при назначении в рекомендованном диапазоне доз он проникает через плаценту в незначительных количествах.

Проникая через плаценту в небольших количествах, не вызывает побочных эффектов у новорожденных, поэтому может применяться во время кесарева сечения (следует всегда иметь в виду потенциальную возможность угнетения дыхания и снижение мышечной активности у новорожденных).

Данных о проникновении препарата в грудное молоко нет.

Доза у детей 1-24 мес - 0.3-0.4 мг/кг; детям старше 1 года Риделат-С назначают в таких же дозах, как и взрослым, в пересчете на массу тела. Дозы для детей младше 1 мес не установлены.

Противопоказан новорожденным и детям до 1 мес (более чувствительны к эффектам недеполяризующих миорелаксантов).

С осторожностью назначают при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при которых увеличение ЧСС может быть нежелательно (в т.ч. мерцательная аритмия, тахикардия, ИБС, митральный стеноз, артериальная гипертензия, острое кровотечение), гипертиреозе (возможно усиление тахикардии), повышенной температуре (может еще повышаться вследствие подавления активности потовых желез), рефлюкс-эзофагите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом (снижение моторики пищевода и желудка и расслабление нижнего пищеводного сфинктера могут способствовать замедлению опорожнения желудка и усилению гастроэзофагеального рефлюкса через сфинктер с нарушенной функцией), атонии кишечника у больных пожилого возраста или ослабленных больных (возможно развитие непроходимости), паралитической непроходимости кишечника, пациентам в возрасте старше 40 лет (опасность проявления недиагностированной глаукомы), при неспецифическом язвенном колите (высокие дозы могут угнетать перистальтику кишечника, повышая вероятность паралитической непроходимости кишечника; кроме того, возможно проявление или обострение такого тяжелого осложнения, как токсический мегаколон), ксеростомии (длительное применение может вызывать дальнейшее снижение слюноотделения), печеночной недостаточности (снижение метаболизма) и почечной недостаточности (риск развития побочных эффектов вследствие снижения выведения), хронических заболеваниях легких, особенно у детей младшего возраста и ослабленных больных (уменьшение бронхиальной секреции может приводить к сгущению секрета и образованию пробок в бронхах), миастении (состояние может ухудшаться из-за ингибирования действия ацетилхолина), вегетативной (автономной) невропатии (задержка мочи и паралич аккомодации могут усиливаться), задержке мочи или предрасположенности к ней или заболеваниях, сопровождающихся обструкцией мочевыводящих путей (в т.ч. шейки мочевого пузыря вследствие гипертрофии предстательной железы), токсикозе беременности (возможно усиление артериальной гипертензии), повреждении мозга у детей (эффекты со стороны ЦНС могут усиливаться), болезни Дауна (возможно необычное расширение зрачков и повышение ЧСС), центральном параличе у детей (реакция на антихолинергические средства может быть наиболее выражена), тахикардии (может усиливаться).

Отмену лечения следует проводить постепенно (при быстрой отмене возможно возникновение тошноты, потливости, головокружения).

Пациент должен исключить употребление алкоголя во время лечения.

В период лечения следует избегать перегрева при выполнении интенсивных физических нагрузок и в жаркую погоду, а также горячих ванн и сауны.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения не рекомендуется заниматься деятельностью, требующей концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Как и другие миорелаксанты, атракурия безилат вызывает паралич скелетных мышц, включая дыхательные мышцы, но не влияет на сознание, атракурия безилат следует применять только во время общей анестезии под наблюдением квалифицированного анестезиолога в отделениях, где есть оборудование для проведения интубации трахеи и ИВЛ.

При введении препаратов для общей анестезии через одну и ту же иглу или катетер необходимо после инъекции каждого препарата проводить промывание катетера 0.9% раствором натрия хлорида.

Преимущество перед другими недеполяризующими миорелаксантами заключается в отсутствии кумуляции при повторных введениях (при повторном болюсном и капельном введении нет необходимости в изменении режима дозирования). Вызываемый нервно-мышечный блок быстро и полностью устраняется неостигмина бромидом, которому предшествует введение атропина (полная нервно-мышечная блокада устраняется через 5-10 мин и не зависит от суммарной величины введенной дозы, от возраста больного и от наличия печеночно-почечной патологии).

У больных тяжелой миастенией, другими нервно-мышечными заболеваниями и выраженными нарушениями электролитного баланса могут наблюдаться явления гиперчувствительности.

Не влияет на сознание, поэтому препарат следует применять только в сочетании с адекватной общей анестезией, под контролем опытного анестезиолога и при наличии средств для эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

При назначении в рекомендованном диапазоне доз атракурия безилат не блокирует блуждающий нерв и нервные ганглии, не оказывает значительного влияния на частоту сердечного ритма и не предотвращает брадикардию, вызываемую анестетиками или стимуляцией блуждающего нерва во время операции.

Атракурия безилат инактивируется в щелочной среде и не должен смешиваться в одном шприце с тиопенталом натрия или щелочными растворами. Раствор атракурия безилата гипотонический и не должен применяться одновременно через одну систему с трансфузиями крови.

У пациентов с ожогами может развиться резистентность к недеполяризующим миорелаксантам, что потребует повышения доз этих препаратов, величина которых зависит от длительности периода времени, прошедшего после ожога, и от площади поверхности ожога.

Трициклические антидепрессанты, хинидин, амантадин усиливают эффекты гиосцина бутилбромида.

Антигистаминные препараты, дизопирамид, антациды, слабительные, содержащие каолин или аттапульгит, кетоконазол, метоклопрамид ослабляют эффекты гиосцина бутилбромида.

При одновременном применении гиосцина бутилбромид усиливает действие средств, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС.

Эфир диэтиловый, в меньшей степени галотан, гексобарбитал, тиопентал натрия усиливают и удлиняют действие атракурия безилата.

Аминогликозиды и полипептидные антибиотики (полимиксины), спектиномицин, капреомицин, амфотерицин В, триметоприм, тетрациклины, линкомицин, клиндамицин, антиаритмические препараты (пропранолол, блокаторы "медленных" кальциевых каналов (БМКК), лидокаин, прокаинамид, хинидин), прокаин (в/в), диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, индапамид, маннитол, тиазидные, ацетазоламид), глюкокортикостероиды (ГКС), минералокортикоиды, магния сульфат, кетамин, соли лития, ганглиоблокаторы (триметафана камзилат, гексаметония бензосульфонат), деполяризующие миорелаксанты, цитраты усиливают нервно-мышечную блокаду.

Атракурия безилат снижает эффект ингибиторов холинэстеразы,в т.ч. эдрофония хлорида (может потребоваться коррекция их доз).

Антибиотики, бета-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол), антиаритмические препараты (прокаинамид, хинидин), противоревматические препараты (хлорохин, D-пеницилламин), триметафана камзилат, хлорпромазин, стероиды, фенитоин, препараты лития могут усиливать или демаскировать латентно протекающую миастению или вызвать миастенический синдром, что может приводить к развитию гиперчувствительности к препарату.

Опиоидные анальгетики усиливают угнетение дыхания.

Высокие дозы суфентанила снижают потребность в высоких начальных дозах недеполяризующих миорелаксантов. Недополяризующие миорелаксанты предупреждают или снижают ригидность мышц, вызываемую высокими дозами опиоидных анальгетиков (в т.ч. алфентанилом, фентанилом, суфентанилом), при этом не снижается риск развития брадикардии и снижения АД, вызываемые опиоидными анальгетиками (особенно у пациентов с нарушениями функции миокарда и/или на фоне назначения бета-адреноблокаторов), более того - увеличивает риск возникновения артериальной гипотензии (применение блокаторов гистаминовых H₁- или Н₂-рецепторов может предупредить развитие или снизить степень выраженности этих неблагоприятных эффектов).

Атракурия безилат усиливает гистаминозависимые побочные эффекты, вызываемые опиоидными анальгетиками (за исключением алфентанила, фентанила и суфентанила, не вызывающих высвобождение гистамина).

Ингаляционные антестетики (в т.ч. энфлуран, изофлуран) усиливают эффект (дозу периферических миорелаксантов следует снижать до 1/3-1/2 от обычно рекомендуемой).

Препараты кальция снижают эффект.

Доксапрам временно маскирует остаточные эффекты миорелаксантов.

Деполяризующий мышечный релаксант суксаметония хлорид не следует назначать для увеличения продолжительности нервно-мышечной проводимости, вызванной недеполяризующими блокаторами, поскольку это может вызвать блокаду, сложную для купирования ингибиторами холинэстеразы, и ее удлинение.

Не смешивать в одном шприце с тиопенталом натрия или другим щелочным раствором (инактивация).

Раствор Риделат-С гипотонический и не должен применяться одновременно через одну систему с трансфузиями крови.

Совместим со следующими растворами для инфузий (при концентрации 0.5-0.9 мг/мл при дневном свете и температуре до 30°С): раствор натрия хлорида 0.9% для в/в введения - в течение не менее 24 ч, 5% раствор декстрозы для в/в введения -8 ч, раствор Рингера для инъекций - 8 ч, раствор натрия хлорида 0.18 % и декстрозы 4% для в/в введения - 8 ч, раствор натриевой соли молочной кислоты (раствор Хартмана) для в/в введения - 4 ч.

Симптомы: удлинение нервно-мышечного блока и его последствия (чрезмерное снижение АД, коллапс, остановка дыхания, паралич мышц, шок).

Лечение: ИВЛ на фоне седативной терапии до восстановления спонтанного дыхания, введение антагонистов - ингибиторов холинэстеразы в сочетании с атропином, при коллапсе и шоке - восстановление объема циркулирующей крови, назначение гипертензивных лекарственных средств, симптоматическая терапия.