Варфарекс и Тиреокомб

Профилактика и лечение заболеваний, обусловленных образованием тромбов:

• тромбоз глубоких вен;
• тромбоэмболия легких;
• мерцание предсердий;
• инфаркт миокарда;
• при протезировании клапанов сердца.

• гипотиреоз;
• лечение эутиреоидного зоба;
• профилактика рецидива зоба после резекции щитовидной железы.

Доза, частота приема и продолжительность лечения устанавливаются индивидуально, с учетом тяжести заболевания и результатов контроля свертывания крови (значения МНО). Пациент не должен самостоятельно изменять дозу препарата.

Варфарекс принимают внутрь 1 раз/сут, предпочтительно в одно и то же время.

В начале лечения Варфарекс обычно назначают в дозе 2.5-5 мг/сут в течение первых 2 дней, постепенно подбирая дозу в соответствии с индивидуальной реакцией свертывания крови (по значению МНО). После достижения желаемого значения МНО (2-3, а в отдельных случаях 3-4.5) препарат назначают в поддерживающей дозе.

Пациентам пожилого возраста, ослабленным или относящимся к группе риска препарат назначают в более низкой начальной дозе и соблюдают осторожность при ее повышении.

В начале лечения лабораторный контроль МНО осуществляют каждый день, в течение последующих 3-4 недель контроль осуществляют 1-2 раза в неделю, позже - каждые 1-4 недели. Более частый дополнительный контроль необходим в тех случаях, когда меняется состояние здоровья пациента, перед плановой операцией или другой процедурой, а также когда назначают или отменяют какой-либо другой лекарственный препарат.

Суточная доза препарата подбирается лечащим врачом индивидуально на основании клинических и лабораторных данных. Обычно лечение начинают с 1/2 таб. Тиреокомба в день. В зависимости от индивидуальной потребности начальную дозу можно постепенно увеличивать каждые 1-2 недели до поддерживающей дозы 1-2 таб. в день. У пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у больных с недостаточностью коры надпочечников и у лиц, страдающих эпилепсией период подбора дозы препарата и адаптация к ней может увеличиваться до 4-6 недель и более. Всю суточную дозу препарата принимают однократно, утром, не менее чем за 30 мин до завтрака, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Прием препарата должен осуществляться регулярно. Продолжительность применения препарата определяется лечащим врачом. Пациентам не рекомендуется самостоятельно изменять или прекращать назначенное врачом лечение.

• кровотечение или угроза развития кровотечения при некоторых тяжелых заболеваниях;
• бактериальный эндокардит;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• обтурационная желтуха;
• почечная недостаточность тяжелой степени;
• сахарный диабет;
• острый ДВС-синдром;
• дефицит белков C и S;
• геморрагический диатез;
• тромбоцитопения;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;
• инсульт;
• хронический алкоголизм;
• тяжелая артериальная гипертензия;
• недавно перенесенные или предполагаемые сложные операции и диагностические процедуры;
• детский возраст;
• беременность;
• недостаточные возможности для оценки состояния свертывающей системы крови с помощью лабораторных методов;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

• повышенная индивидуальная чувствительность к препарату;
• тиреотоксикоз;
• острый инфаркт миокарда;
• стенокардия III-IV функционального класса;
• острый миокардит;
• нелеченная недостаточность коры надпочечников;
• герпетиформный дерматит (болезнь Дюринга).

С осторожностью следует назначать препарат при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: ИБС (атеросклероз, стенокардия I-II функционального класса, инфаркт миокарда в анамнезе), сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, тахикардия, тахиаритмия; сахарном диабете; несахарном диабете; тяжелом длительно существующем гипотиреозе; синдроме мальабсорбции; пациентам пожилого возраста (может потребоваться коррекция дозы).

Со стороны свертывающей системы крови: наиболее часто - кровотечения и кровоизлияния в различные органы и ткани.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: в отдельных случаях - нарушение кровообращения в конечностях или во внутренних органах. О нарушении кровообращения чаще всего свидетельствуют боли и темно-красный цвет кожи пальцев ног.

Со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, рвота, диарея, боли в животе, нарушение функции печени (повышение активности печеночных ферментов, желтуха).

Аллергические реакции: зуд, крапивница, дерматит.

Прочие: лихорадка, общая слабость, изменение картины периферической крови, преходящая алопеция.

При правильно подобранной дозе препарата побочные действия не наблюдаются. Могут наблюдаться аллергические реакции, прогрессирование сердечной недостаточности и стенокардии. Очень редки реакции повышенной чувствительности в сочетании с "йодным" ринитом; йододерма, эксфолиативный дерматит, отек Квинке; очень редко - йодная лихорадка, йодные угри, отек слюнных желез. При появлении побочных реакций прием Тиреокомба необходимо прекратить и проинформировать лечащего врача.

[I] - Инструкция по медицинскому применению одобрена фармакологическим комитетом МЗ РФ

Препарат синтетических гормонов щитовидной железы (левотироксина и лиотиронина) и калия йодида, который является структурным элементом в синтезе гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина). Препарат восполняет дефицит гормонов щитовидной железы. Увеличивает потребность тканей в кислороде, стимулирует их рост и дифференцировку, повышает уровень базального метаболизма (белков, жиров и углеводов). В малых дозах оказывает анаболический, а в больших — катаболический эффект. Угнетает выработку тиреотропного гормона. Усиливает энергетические процессы, оказывает положительное влияние на функции нервной и сердечно-сосудистой систем, печени и почек.

Препарат является рацемической смесью стереоизомеров R и S. Стереоизомер S в 2-5 раз активнее стереоизомера R, но его действие менее продолжительно.

Всасывание

После приема внутрь варфарин полностью абсорбируется из ЖКТ. C_max в плазме крови достигается через 4 ч после приема. Терапевтическая концентрация в плазме крови составляет приблизительно 1-5 мкг/мл (0.003-0.015 ммоль/л).

Распределение

Связывание с белками плазмы - 97-99%.

Метаболизм

Варфарин подвергается метаболизму при участии микросомальных ферментов печени с образованием малоактивных и неактивных метаболитов.

Выведение

Метаболиты выводятся с мочой и в небольшом количестве - с желчью. После однократного приема препарата внутрь T_1/2 составляет 20-60 ч (в среднем 40 ч). 92% принятой дозы выводится с мочой в виде метаболитов и лишь минимальное количество - в неизмененном виде.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Существенных изменений фармакокинетики Варфарекса у пациентов пожилого возраста не наблюдается. Установлено, что пациенты этой группы более чувствительны к антикоагулянтам, однако природа этого явления не выяснена.

При нарушениях функции печени синтез факторов свертывания крови снижается, а метаболизм Варфарекса (варфарина) замедляется, что приводит к усилению его тормозящего влияния на свертывание крови.

При приеме внутрь левотироксин всасывается почти исключительно в верхнем отделе тонкой кишки (до 80% принятой натощак дозы препарата). C_max в сыворотке крови достигается примерно через 6 ч после приема внутрь. После всасывания более 99% препарата связывается с белками сыворотки (тироксин-связывающим глобулином, тироксин-связывающим преальбумином и альбумином). Терапевтический эффект наблюдается через 3-5 сут после начала пероральной терапии. Левотироксин метаболизируется преимущественно в печени, почках, мышцах, тканях головного мозга. Метаболиты выводятся с мочой и желчью. T_1/2 левотироксина составляет 6-7 дней.

После приема внутрь лиотиронин всасывается преимущественно в тонкой кишке в количестве 78-95% от принятой дозы. C_max в плазме достигается приблизительно через 2-3 сут. Терапевтический эффект прекращается через 7-9 сут после окончания терапии. 90.7% лиотиронина связывается с тироксинсвязывающим глобулином и в небольшом количестве с тироксинсвязывающим преальбумином, а также альбумином. Во время беременности или после лечения эстрогенами происходит увеличение связывающей способности, при выраженной гипопротеинемии способность к связыванию может уменьшиться. Лиотиронин метаболизируется преимущественно в печени, почках, мышцах, тканях головного мозга. T_1/2 лиотиронина - 24 ч.

Всасываемость неорганического йода в тонкой кишке составляет практически 100%. Выводится йод с мочой.

Препарат противопоказан к применению при беременности.

Женщинам детородного возраста в период лечения следует использовать эффективные методы контрацепции.

Варфарин в незначительных количествах выводится с грудным молоком и практически не оказывает влияния на свертываемость крови у ребенка, поэтому препарат можно применять в период лактации, при этом рекомендуется воздержаться от грудного вскармливания в первые дни терапии варфарином.

В период беременности и грудного вскармливания терапия гормонами щитовидной железы, назначенными по поводу гипотиреоза, должна продолжаться. Количество гормонов щитовидной железы, секретируемых с грудным молоком при лактации (даже при проведении лечения высокими дозами препарата), недостаточно для того, чтобы вызвать какие-либо нарушения у ребенка. Однако в период грудного вскармливания препарат следует принимать с осторожностью, строго в рекомендуемых дозах, под наблюдением врача.

Применение антикоагулянтов повышает риск развития кровотечений. В период лечения Варфарексом необходимо проводить регулярный контроль состояния свертывающей системы крови.

При применении Варфарекса в сочетании с препаратами, усиливающими его действие, необходимо контролировать МНО в начале и в конце лечения, по возможности, через 2-3 недели от начала терапии. При применении препаратов, которые могут повышать риск развития кровотечения из-за снижения нормальной коагуляции (ингибирование факторов свертывания крови или активности ферментов печени), стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля. Если возможен частый лабораторный контроль, то при необходимости терапии подобными средствами дозу Варфарекса можно уменьшить на 5-10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, то лечение Варфарексом необходимо прекратить в случае необходимости назначения указанных препаратов.

Пациента следует предупредить о необходимости обращения к врачу при развитии на фоне терапии нарушений пищеварения, сопровождающихся диареей, лихорадкой; сообщать о приеме Варфарекса другому врачу, стоматологу, фармацевту; осторожного обращения с острыми и опасными предметами, избегать деятельности, связанной с риском ранения и последующего кровотечения; не принимать без консультации врача какие-либо витамины или БАД; получать нормальное сбалансированное питание, не меняя его характер слишком резко.

В период лечения необходимо воздерживаться от употребления алкоголя (риск развития гипопротромбинемии).

При необходимости применения у пациентов с непереносимостью лактозы следует иметь в виду, что одна таблетка Варфарекса содержит 106-112 мг лактозы.

Использование в педиатрии

Безопасности применения препарата у детей в клинических исследованиях изучена недостаточно.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Данные о неблагоприятном влиянии Варфарекса на способность управлять транспортными средствами и обслуживать другие механизмы отсутствуют.

При ИБС, сердечной недостаточности или тахиаритмиях требуется проведение более частого контроля уровня гормонов щитовидной железы.

Особую осторожность следует соблюдать при назначении препарата пожилым больным. Лечение у них следует проводить более низкими дозами. При применении препарата у детей, страдающих эпилепсией, следует учитывать вероятность увеличения количества судорожных припадков.

Применение Тиреокомба у больных сахарным диабетом, несахарным диабетом или недостаточностью коры надпочечников может привести к усилению выраженности этих заболеваний. В этот период требуется внимательный подбор средств лечения указанных заболеваний.

При гипотиреозе, обусловленном поражением гипофиза, необходимо выяснить, имеется ли одновременно недостаточность коры надпочечников. В данном случае заместительную терапию глюкокортикостероидами следует начинать до начала лечения гипотиреоза тиреоидными гормонами во избежание развития острой надпочечниковой недостаточности.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Препарат не оказывает влияния на профессиональную деятельность, связанную с вождением транспортных средств и управлением механизмами.

Эффективность Варфарекса может изменяться под влиянием многих лекарственных средств.

Действие Варфарекса усиливается при его одновременном применении с аллопуринолом, амиодароном, анаболическими стероидами (алкилированными в положении C-17), ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС, с гепарином, глибенкламидом, глюкагоном, даназолом, диазоксидом, дизопирамидом, дисульфирамом, изониазидом, кетоконазолом, кларитромицином, клофибратом, левамизолом, метронидазолом, миконазолом, налидиксовой кислотой, нилутамидом, омепразолом, пароксетином, прогуанилом, пероральными гипогликемическими средствами - производными сульфонилмочевины, сульфаниламидами, с тамоксифеном, тироксином, хинином, хинидином, флувоксамином, флуконазолом, фторурацилом, хинолонами, хлоралгидратом, хлорамфениколом, цефалоспоринами, циметидином, эритромицином, этакриновой кислотой, этанолом.

НПВС, дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы изоферментов цитохрома P₄₅₀, циметидин, хлорамфеникол, слабительные средства повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих препаратов и Варфарекса (циметидин можно заменить на ранитидин или фамотидин). При необходимости назначения хлорамфеникола антикоагулянтную терапию можно временно прекратить.

Диуретики могут уменьшать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к повышению содержания факторов свертывания).

Действие Варфарекса ослабляется при его одновременном применении с барбитуратами, витамином К, глутетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, карбамазепином, миансерином, парацетамолом, ретиноидами, рифампицином, сукральфатом, феназоном, колестирамином.

Высокое содержание витамина K в продуктах питания (шпинат, брокколи, салат или другие лиственные овощи) может уменьшить эффективность Варфарекса. Курение может также уменьшить противосвертывающее действие препарата.

При одновременном применении с фенитоином, салицилатами, дикумаролом, клофибратом, фуросемидом в высоких дозах (250 мг) усиливается действие Тиреокомба , т.к. повышается содержание несвязанных с белками плазмы крови гормонов щитовидной железы.

Тиреокомб усиливает действие непрямых антикоагулянтов, что может потребовать снижения их дозы.

Применение трициклических антидепрессантов с Тиреокомбом может привести к усилению действия антидепрессантов.

Тиреоидные гормоны могут увеличивать потребность в инсулине и пероральных гипогликемических препаратах. Более частый контроль уровня глюкозы крови рекомендуется проводить в периоды начала лечения препаратом, а также при изменении его режима дозирования.

При одновременном применении с калийсберегающими диуретиками калия йодид может привести к повышению уровня калия в крови. Тиреокомб снижает действие сердечных гликозидов.

При одновременном применении колестирамин, колестипол и алюминия гидроксид уменьшают плазменную концентрацию препарата за счет торможения всасывания его в кишечнике, поэтому Тиреокомб рекомендуется принимать за 4-5 ч до приема данных препаратов.

При одновременном применении с анаболическими стероидами, аспарагиназой, тамоксифеном возможно фармакокинетическое взаимодействие на уровне связывания с белком.

Прием эстрогенсодержащих препаратов увеличивает содержание тироксин-связывающего глобулина, что может повысить потребность в Тиреокомбе у некоторых пациентов. Соматропин при одновременном применении с Тиреокомбом может ускорить закрытие эпифизарных зон роста.

Прием фенобарбитала, карбамазепина и рифампицина может увеличивать клиренс левотироксина и потребовать повышения дозы Тиреокомба .

Симптомы: кровотечение из десен, носовое кровотечение, чрезмерно обильное менструальное кровотечение, сильное или длительное кровотечение при мелких поверхностных повреждениях, кровоизлияния в кожу, наличие крови в моче или кале, а также другие признаки кровотечения.

Лечение: если протромбиновое время составляет более 5% и нет других возможных источников кровотечения (например, нефроуролитиаз), коррекции режима дозирования не требуется. При незначительных кровотечениях необходимо уменьшить дозу препарата и прекратить лечение на короткий срок. В случае развития тяжелого кровотечения назначают витамин К до восстановления коагулянтной активности. При угрожающих кровотечениях - переливание концентратов факторов протромбинового комплекса, свежезамороженной плазмы или цельной крови.

При передозировке (особенно при слишком быстром увеличении дозы в начале лечения) могут наблюдаться симптомы тиреотоксикоза: сердцебиение, нарушение сердечного ритма, тремор пальцев, внутреннее беспокойство, бессонница, повышенная потливость, снижение массы тела, диарея.
В зависимости от выраженности симптомов врачом может быть рекомендовано уменьшение суточной дозы препарата, перерыв в лечении на несколько дней, назначение бета-адреноблокаторов. После исчезновения побочных эффектов лечение следует начинать с осторожностью с более низкой дозы.

При острой передозировке и интоксикации рекомендуется прекратить прием препарата и провести контрольное обследование. Тиростатические средства назначать не рекомендуется. При применении препарата в очень высоких дозах показано проведение плазмофереза.