Визомитин и Эпитерра Лонг

В составе комплексной терапии:

• синдрома "сухого глаза"/роговично-конъюнктивального ксероза (плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма, ощущение инородного тела, рези, жжения, сухости глаз, плавающая острота зрения, слезотечение, покраснение глаз в области, не прикрытой веками);
• начальной стадии возрастной катаракты (постепенное затуманивание и снижение остроты зрения).

• дополнительная терапия парциальных припадков у взрослых и детей старше 12 лет при эпилепсии.

Синдром "сухого глаза"

Назначают по 1-2 капли препарата в конъюнктивальный мешок 3 раза/сут. По данным клинических исследований лечебный эффект достигается за первые 2-4 недели применения. Терапевтический эффект оказывается стойким при применении в течение 6 недель.

При отсутствии эффекта в течение первых 2 недель лечения необходим осмотр специалиста.

Начальная стадия возрастной катаракты

Назначают по 1-2 капли препарата в конъюнктивальный мешок 3 раза/сут. Длительность курса лечения - 6 месяцев. Диагноз "начальная стадия возрастной катаракты" должен быть установлен специалистом.

Если после лечения не наступает улучшения или симптомы усугубляются, или появляются новые симптомы, пациенту необходимо проконсультироваться с врачом.

Препарат следует применять только согласно тем показаниям, тому способу применения и в тех дозах, которые указаны в инструкции по применению.

Принимают внутрь, запивая достаточным количеством жидкости, независимо от приема пищи.

Взрослые и дети старше 12 лет: начальная доза - 1000 мг 1 раз/сут. Доза может быть скорректирована увеличением на 1000 мг через каждые 2 недели. Максимальная суточная доза - 3000 мг.

У пациентов пожилого возраста и пациентов с почечной недостаточностью дозу следует корректировать в зависимости от КК. КК можно рассчитать, исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови, по следующей формуле.

Для мужчин:

Для женщин: полученное значение умножить на 0.85

Затем КК корректируют с учетом площади поверхности тела (ППТ) по следующей формуле:

КК (мл/мин/1.73 м²) = КК (мл/мин)/ППТ (м²) ×1.73

У пациентов с печеночной недостаточностью коррекция дозы не требуется.

• возраст до 18 лет (отсутствуют данные клинических исследований);
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

• повышенная чувствительность к леветирацетаму , к производным пирролидона или другим компонентам препарата;
• детский возраст до 12 лет.

С осторожностью: почечная недостаточность, заболевания печени в стадии декомпенсации, пациенты пожилого возраста (старше 65 лет).

Классификация побочных реакций по органам и системам с указанием частоты их возникновения: очень часто (≥10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000), в т.ч. отдельные сообщения; частота неизвестна (частота не может быть оценена на основе имеющихся данных).

Со стороны органа зрения: часто - кратковременные резь и жжение после закапывания; нечасто - временное возникновение пелены перед глазами.

Прочее: часто - аллергические реакции (зуд, покраснение и отек век и конъюнктивы).

Если развиваются побочные эффекты, указанные в инструкции, или они усугубляются, или отмечаются любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, пациенту необходимо сообщить об этом врачу.

Представленный ниже профиль безопасности основан на анализе результатов клинических исследований и опыте пострегистрационного применения.

Наиболее частыми нежелательными реакциями были назофарингит, сонливость, головная боль, утомляемость и головокружение. Профиль леветирацетама в целом сходен для различных возрастных групп взрослых и детей.

Определение категорий частоты побочных реакций: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100,<1/10), нечасто (≥1/1000,<1/100), редко (≥1/10 000,<1/1000), очень редко (<1/10 000).

Инфекции и инвазии: очень часто - назофарингит; редко - инфекции.

Со стороны системы кроветворения: нечасто - лейкопения, тромбоцитопения; редко - панцитопения, нейтропения, агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко - лекарственная реакция с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS-синдром), гиперчувствительность (включая ангионевротический отек и анафилактическую реакцию).

Со стороны обмена веществ: часто - анорексия; нечасто - увеличение массы тела, снижение массы тела; редко - гипонатриемия.

Нарушение психики: часто - депрессия, враждебность/агрессивность, тревога, бессонница, нервозность/раздражительность; нечасто - суицидальные попытки, суицидальные мысли, психотические расстройства, поведенческие расстройства, галлюцинации, гневливость, спутанность сознания, эмоциональная лабильность/перепады настроения, возбуждение, паническая атака; редко - суицид, расстройство личности, нарушение мышления.

Со стороны нервной системы: очень часто - сонливость, головная боль; часто - судороги, нарушение равновесия, головокружение, летаргия, тремор; нечасто - амнезия, ухудшение памяти, нарушение координации/атаксия, парестезии, снижение концентрации внимания; редко - хореоатетоз, дискинезия, гиперкинезия.

Со стороны органа зрения: нечасто - диплопия, нечеткость зрения.

Со стороны органа слуха: часто - вертиго.

Со стороны дыхательной системы: часто - кашель.

Со стороны пищеварительной системы: часто - боль в животе, диарея, диспепсия, рвота, тошнота; панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - изменение функциональных проб; редко - печеночная недостаточность, гепатит.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - кожная сыпь; нечасто - зуд, экзема, алопеция; редко - токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, многоформная эритема.

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - миалгия, мышечная слабость.

Прочие: часто - астения/усталость; нечасто - случайные повреждения.

Риск анорексии выше при одновременном применении леветирацетама и топирамата.

Имеются сообщения о восстановлении волосяного покрова после отмены леветирацетама.

Некоторые случаи панцитопении сопровождались угнетением функции костного мозга.

Профиль безопасности леветирацетама у детей в плацебо-контролируемых клинических исследованиях был сопоставим с профилем безопасности у взрослых.

Пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромид (ПДТФ) является производным пластохинона, который через линкерную цепь (С10) связан с остатком трифенилфосфина. При применении в низких (наномолярных) концентрациях ПДТФ проявляет высокую антиоксидантную активность. Оказывает стимулирующее действие на процесс эпителизации роговицы, способствует повышению стабильности слезной пленки.

Одной из причин развития возрастной катаракты является повреждающее действие ультрафиолетового излучения, которое инициирует процессы фотоокисления, приводящие к денатурации основных структурных компонентов хрусталика - кристаллинов. Первой защитой тканей глаза от ультрафиолетового излучения является слезная жидкость, которая поглощает ультрафиолетовый свет в диапазоне 240-320 нм и нейтрализует его за счет компонентов антиокислительной активности слезной жидкости. По данным доклинического исследования противокатарактальное действие препарата Визомитин связано с повышением уровня экспрессии основных белков хрусталиков α-кристаллинов. По данным клинического исследования у пациентов с возрастной катарактой, применявших препарат Визомитин , отмечено повышение антиоксидантной активности слезы.

Противоэпилептический препарат, производное пирролидона (S-энантиомер альфа-этил-2-оксо-1-пирролидин-ацетамида), по химической структуре отличается от известных противоэпилептических лекарственных средств. Механизм действия леветирацетама до конца не изучен, но очевидно, что он отличается от механизма действия известных противоэпилептических препаратов.

Исследования in vitro показали, что леветирацетам влияет на внутринейрональную концентрацию ионов Са²⁺, частично тормозя ток Са²⁺ через каналы N-типа и снижая высвобождение кальция из внутринейрональных депо. Кроме того, леветирацетам частично восстанавливает ионные токи через ГАМК- и глицин-зависимые каналы, сниженные цинком и карболинами.

Один из предполагаемых механизмов основан на доказанном связывании с гликопротеином синаптических везикул SV2A, содержащемся в сером веществе головного и спинного мозга. Считается, что таким образом реализуется противосудорожный эффект, который выражен в противодействии гиперсинхронизации нейронной активности. Не изменяет нормальную нейротрансмиссию, однако подавляет эпилептиформные нейрональные вспышки, индуцированные ГАМК-агонистом бикукулином, и возбуждение глутаматных рецепторов. Активность препарата подтверждена в отношении как фокальных, так и при генерализованных эпилептических припадков (эпилептиформные проявления/фотопароксизмальная реакция).

В доклинических исследованиях на животных показано, что при применении глазных капель Визомитин в виде инстилляций ПДТФ в крови не обнаруживается.

После приема внутрь ПДТФ здоровыми добровольцами Т_1/2 из плазмы составляет приблизительно 45 мин.

Биодоступность леветирацетама в лекарственной форме таблетки пролонгированного действия схожа с биодоступностью леветирацетама в лекарственной форме таблетки с немедленным высвобождением. Фармакокинетические показатели леветирацетама носят линейный характер и имеют низкую внутри- и межгрупповую изменчивость. Фармакокинетические показатели, такие как AUC и C_max, пропорциональны при однократном приеме внутрь в дозах 1000 мг, 2000 мг и 3000 мг. Т_1/2 леветирацетама - 7 ч.

Всасывание и распределение

После приема внутрь леветирацетам почти полностью всасывается из ЖКТ. Связывание с белками плазмы незначительное (менее 10%). V_d близок к объему внутриклеточной и внеклеточной воды.

C_max леветирацетама в плазме крови достигается примерно через 4 ч после приема внутрь таблеток пролонгированного действия , что примерно на 3 ч дольше, чем при приеме таблетки с немедленным высвобождением . AUC и C_max леветирацетама при однократном приеме внутрь двух таблеток пролонгированного действия в дозе 500 мг 1 раз/сут сопоставимы с приемом внутрь таблеток с немедленным высвобождением в дозе 500 мг 2 раза/сут. Степень воздействия (AUC_0-24) леветирацетама при многократном приеме таблеток пролонгированного действия близка к AUC_0-24 при многократном применении таблеток с немедленным высвобождением. С_max и C_min леветирацетама были ниже на 17% и 26% соответственно при многократном применении таблеток пролонгированного действия по сравнению с многократным применением таблеток с немедленным высвобождением.

При приеме леветирацетама после приема пищи с высоким содержанием жиров, после высококалорийного завтрака C_max и среднее T_max увеличиваются. T_max увеличивается на 2 ч после приема пищи.

Прием 2 таблеток пролонгированного действия в дозе 750 мг леветирацетама биоэквивалентен одновременному применению 3 таблеток пролонгированного действия в дозе 500 мг.

Метаболизм

Леветирацетам не подвергается значительному метаболизму в организме человека. Основной путь метаболизма - это ферментативный гидролиз ацетамидной группы, с помощью которого синтезируются карбоновые кислоты метаболитов, первичный метаболит USB L057 (24% от дозы), который не зависит от активности изоферментов цитохрома Р450 печени. Метаболит USB L057 не обладает фармакологической активностью. Были также идентифицированы два второстепенных метаболита . Один образуется в результате гидроксилирования 2-оксо-пирролидонового кольца (2% дозы), а другой - в результате открытия 2-оксо-пирролидонового кольца в положении 5 (1% от дозы). Энантиомерных взаимопревращений леветирацетама или его основного метаболита не существует.

In vitro, а также в естественных условиях леветирацетам и его первичный метаболит не подавляли активность изоферментов системы цитохрома Р450 (CYP3A4, 2А6, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и 1А2), глюкуронилтрансферазы (UGT1A1 и UGT1A6) и эпоксидгидроксилазы. Кроме того, in vitro леветирацетам не влияет на глюкуронизацию вальпроевой кислоты.

В культуре гепатоцитов человека леветирацетам оказывал слабое влияние или вовсе не влиял на активность изоферментов CYP1A2, SULT1E1 и UGT1A1 . Леветирацетам слабо индуцировал активность изоферментов CYP2B6 и CYP3A4.

Данные о лекарственном взаимодействии с пероральными контрацептивами, дигоксином и варфарином in vitro и in vivo показывают, что значимой индукции ферментов in vivo не ожидается. Поэтому взаимодействие леветирацетама с другими веществами или взаимодействие других веществ с леветирацетамом маловероятно.

Выведение

Т_1/2 леветирацетама у взрослых составляет 7±1 ч и не зависит от способа введения и режима дозирования. Средний общий клиренс составляет 0.96 мл/мин/кг, а почечный клиренс - 0.6 мл/мин/кг. Леветирацетам выводится почками посредством клубочковой фильтрации с последующей частичной канальцевой реабсорбцией . Метаболит ucb L057 выводится с помощью клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции с почечным клиренсом 4 мл /мин/кг . Выведение леветирацетама коррелирует с КК. Клиренс леветирацетама снижается у пациентов с нарушенной функцией почек.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пациентов пожилого возраста недостаточно фармакокинетических данных о применении леветирацетама в лекарственной форме таблетки пролонгированного действия. У пожилых пациентов (61-88 лет ) с КК 30-74 мл/мин по сравнению со здоровыми добровольцами при применении суточной дозы в 2 приема в течение 10 дней общий клиренс снижался на 38%, продолжительность Т_1/2 леветирацетама увеличивалась на 2.5 ч .

У пациентов с нарушениями функции печени легкой и средней степени значимых изменений клиренса леветирацетама не обнаружено. При тяжелых нарушениях функции печени клиренс леветирацетама снижается более чем на 50% из-за сопутствующей почечной недостаточности.

У женщин по сравнению с мужчинами выше AUC (18 и 8% соответственно) и С_max (30 и 21% соответственно). Тем не менее, клиренс препарата с поправкой на массу тела был сопоставим.

У пациентов с легким нарушением функции почек (КК 50-80 мл/мин) клиренс леветирацетама снижается на 40%, при нарушении средней степени тяжести (КК 30-50 мл/мин ) - на 50%, при нарушении тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин ) - на 60%. При анурии (терминальная стадия почечной недостаточности) общий клиренс снизился на 70% по сравнению со здоровыми пациентами (КК более 80 мл/мин). Примерно 50% леветирацетама удаляется из организма во время стандартной 4-часовой процедуры гемодиализа.

У пациентов с печеночной недостаточностью легкой (класс А, 5-6 баллов по шкале Чайлд-Пью) и средней ( класс В, 7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью) степенью тяжести фармакокинетика леветирацетама не изменялась. У пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени (класс С, более 10 баллов по шкале Чайлд-Пью) общий клиренс составляет 50% от нормы за счет снижения почечного клиренса. Коррекция дозы не требуется для пациентов с печеночной недостаточностью.

Дети. Фармакокинетика леветирацетама в лекарственной форме таблетки пролонгированного действия изучалась в открытом много центровом исследовании у пациентов с эпилепсией в группе из 12 детей от 13 до 16 лет и 13 взрослых от 18 до 55 лет. Таблетки леветирацетама пролонгированного действия (от 1000 мг до 3000 мг) назначали 1 раз/сут в течение от 4 до 7 дней. Фармакокинетические параметры достижения C_ss, С_max и AUC были сопоставимы в детской и взрослой популяции.

Данных по безопасности применения препарата Визомитин во время беременности нет. Исследования генеративной функции и тератогенного эффекта на крысах не выявили признаков нарушения фертильности или дефектов развития плода, обусловленных ПДТФ. Применение препарата Визомитин при беременности возможно в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Если женщина беременна или предполагает, что могла бы быть беременной, или планирует беременность, ей необходимо проконсультироваться с врачом.

Неизвестно, выделяется ли ПДТФ с грудным молоком. Соответствующие исследования у кормящих женщин не проводились.

В постмаркетинговых данных, полученных из нескольких проспективных регистров беременностей, было зафиксировано более 1000 случаев применения леветирацетама в качестве монотерапии в I триместре беременности. В целом, эти данные не свидетельствуют о существенном повышении риска развития серьезных врожденных пороков. Тератогенное поражение не может быть полностью исключено. Терапия несколькими противоэпилептическими препаратами связана с более высоким риском возникновения врожденных пороков развития, чем монотерапия, поэтому монотерапия у беременных женщин является более целесообразной.

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований по безопасности применения леветирацетама у беременных женщин не проводилось, поэтому препарат Эпитерра Лонг применяют при беременности только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Физиологические изменения в организме женщины при беременности могут влиять на концентрацию леветирацетама, как и других противоэпилептических препаратов, в плазме крови. Во время беременности отмечено снижение концентрации леветирацетама в плазме крови. Это снижение было выражено в III триместре беременности (до 60% от базовой концентрации в течение III триместра). Применение леветирацетама у беременных женщин следует проводить под особым контролем. Следует учитывать, что перерывы в проведении противоэпилептической терапии могут привести к ухудшению течения заболевания, что может нанести вред здоровью как матери, так и плода.

Леветирацетам выделяется с грудным молоком, поэтому применение препарата Эпитерра Лонг в период грудного вскармливания не рекомендуется. Однако в случае необходимости применения леветирацетама в период грудного вскармливания отношение польза/риск лечения следует оценивать с учетом важности грудного вскармливания.

В исследованиях на животных не обнаружено влияния леветирацетама на фертильность. Клинические данные влияния леветирацетама на фертильность отсутствуют, возможный риск для человека неизвестен.

Глазные капли Визомитин содержат в качестве консерванта бензалкония хлорид, и их не рекомендуется использовать при ношении контактных линз. Перед закапыванием глазных капель контактные линзы следует снять и снова надеть не ранее чем через 15 мин после применения препарата.

Флакон необходимо закрывать после каждого использования.

Не следует касаться глаз кончиком пипетки в момент закапывания.

Действующее вещество препарата Визомитин очень чувствительно к свету: между использованиями не следует хранить флакон в освещенном месте.

Пациентам, применяющим препарат Визомитин для снятия симптомов синдрома "сухого глаза" и поддерживающей терапии катаракты без рецепта, следует обратиться к врачу в следующих случаях:

• применение препарата для снятия симптомов синдрома "сухого глаза" в течение 6 недель и более;
• наличие гнойных выделений из глаз;
• покраснение участков глаза, прикрытых веками;
• резкое (от одного дня до месяца) ухудшение зрения;
• появление новых симптомов или изменение ранее наблюдавшихся симптомов, касающихся органа зрения.

Пациенты, длительное время страдающие от повторяющихся симптомов синдрома "сухого глаза" или прогрессирующего ухудшения зрения по причине катаракты, должны регулярно проходить осмотр врача-офтальмолога.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Если после применения препарата возникает кратковременная нечеткость зрения, до его восстановления не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься видами деятельности, требующими четкости зрительного восприятия.

В случае необходимости прекращения терапии отмену препарата Эпитерра Лонг рекомендуется проводить постепенно, уменьшая разовую дозу на 500 мг каждые 2-4 недели. У взрослых с массой тела менее 50 кг рекомендуется уменьшать дозу на 20 мг/кг каждые 2 недели. У детей с массой тела 25-50 кг рекомендуется уменьшать дозу на 10 мг/кг каждые 2 недели.

Применение препарата Эпитерра Лонг у пациентов с нарушением функции почек может потребовать коррекцию дозы (см. раздел "Режим дозирования").

Во время приема препарата Эпитерра Лонг могут наблюдаться нарушения со стороны ЦНС, включая сонливость, слабость, усталость, психотические и непсихотические изменения поведения, особенно в первый месяц терапии, поэтому в начале лечения за пациентами следует установить особо тщательное наблюдение.

Пациентов следует регулярно обследовать на наличие признаков депрессии, суицидальных и навязчивых идей, вследствие возрастания риска попыток суицида у пациентов, принимающих противоэпилептические средства, в т.ч. препарат Эпитерра Лонг.

При наличии признаков депрессии и попытках суицида пациентам и лицам, осуществляющим уход за ними, следует обратиться к специалисту.

Рекомендуется постепенная отмена сопутствующих противосудорожных препаратов в период перевода пациента на прием препарата Эпитерра Лонг.

У пациентов с парциальными судорогами во время лечения препаратом наблюдалось незначительное, но статистически значимое снижение показателей красной крови, что не требует активного клинического вмешательства.

Использование в педиатрии

Имеющиеся сведения о применении препарата у детей не свидетельствуют о каком-либо его отрицательном влиянии на развитие и половую зрелость. Однако отдаленные последствия лечения на способность детей к обучению, их интеллектуальное развитие, рост, функции эндокринных желез, половое развитие и фертильность остаются неизвестными.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

Не проводилось исследований по влиянию на способность к управлению транспортными средствами и работе с механизмами. Ввиду возможной различной индивидуальной чувствительности некоторые пациенты могут испытывать сонливость или другие симптомы со стороны ЦНС, особенно в начале лечения или после повышения дозы. Таким образом, таким пациентам необходимо соблюдать осторожность при выполнении таких задач, как, например, управление транспортным средством или механизмом.

Пациентам рекомендовано не управлять транспортным средством и не использовать механизмы до тех пор, пока не будет установлено отсутствие влияния на способность к потенциально опасным видам деятельности.

Ранее не отмечалось неблагоприятного взаимодействия препарата Визомитин с другими лекарственными средствами.

При необходимости можно применять одновременно с другими глазными каплями, перерыв между инстилляциями должен быть не менее 15 мин.

Леветирацетам не влияет на концентрацию противоэпилептических препаратов (фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, фенобарбитал, ламотриджин, габапентин и примидон) в плазме крови. В свою очередь, эти противоэпилептические препараты не влияют на концентрацию леветирацетама в плазме крови.

Отсутствуют данные о клинически значимом лекарственном взаимодействии у детей, получавших леветирацетам в дозе 60 мг/кг/сут.

Ретроспективный анализ фармакокинетического взаимодействия у детей в возрасте от 4 до 17 лет, страдающих эпилепсией, подтвердил, что дополнительный прием внутрь леветирацетама не влияет на равновесные концентрации в плазме крови одновременно принятых карбамазепина и вальпроевой кислоты. Тем не менее, данные свидетельствуют, что клиренс леветирацетама на 22% выше у детей, принимающих энзим-индуцированные противоэпилептические препараты. Коррекция дозы в этих случаях не требуется.

Леветирацетам в суточной дозе 1000 мг не изменяет фармакокинетику пероральных контрацептивов этинилэстрадиола и левоноргестрела.

Леветирацетам в суточной дозе 2000 мг не изменяет фармакокинетику варфарина и дигоксина.

Дигоксин, пероральные контрацептивы и варфарин не влияют на фармакокинетику леветирацетама.

Пробенецид (500 мг 4 раза/сут) снижает почечный клиренс первичного метаболита леветирацетама. Предполагается, что лекарственные препараты, которые выводятся из организма благодаря активной почечной секреции, также способны снижать клиренс метаболита. Влияние леветирацетама на пробенецид и другие лекарственные препараты с аналогичным механизмом выведения (НПВП, сульфаниламиды, метотрексат и т. д.) остается невыясненным.

Нет данных по влиянию антацидов на всасывание леветирацетама.

Получены единичные сообщения о снижении эффективности леветирацетама при одновременном применении с осмотическим слабительным макрогол. Макрогол не следует принимать в течение 1 ч до и в течение 1 ч после приема леветирацетама.

Степень всасывания леветирацетама не изменяется под воздействием пищи, при этом скорость всасывания несколько снижается.

Данные по взаимодействию леветирацетама с алкоголем отсутствуют.

При применении препарата Визомитин в соответствии с инструкцией передозировка маловероятна. При чрезмерном применении возможно усиление побочных эффектов.

Лечение: симптоматическая терапия.

Симптомы: сонливость, ажитация, агрессия, угнетение сознания, угнетение дыхания, кома.

Лечение: в остром периоде - индукция рвоты, промывание желудка, прием активированного угля. Специфического антидота для леветирацетама нет. При необходимости проводится симптоматическое лечение в условиях стационара с использованием гемодиализа (эффективность диализа для леветирацетама - 60%, для первичного метаболита - 74%).