Глимекомб и Финалгон

• сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) при неэффективности диетотерапии, физических упражнений и предшествующей терапии метформином или гликлазидом;
• замещение предшествующей терапии двумя препаратами (метформином и гликлазидом) у больных сахарным диабетом 2 типа (инсулиннезависимым) со стабильным и хорошо контролируемым уровнем глюкозы крови.

• артрит;
• артралгия и миалгия ревматического генеза;
• спортивные травмы, ушибы и повреждения связочного аппарата;
• миалгия, вызванная чрезмерной физической нагрузкой;
• люмбаго;
• неврит;
• ишиалгия;
• бурсит и тендовагинит;
• острая неспецифическая боль в нижней части спины;
• для предварительного "разогрева" мышц перед физическими упражнениями, спортивными соревнованиями;
• в составе комплексной сосудорасширяющей терапии при нарушениях периферического кровообращения.

Препарат принимают внутрь во время или сразу после еды. Доза препарата определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от уровня глюкозы крови.

Начальная доза составляет, как правило, 1-3 таб./сут с постепенным подбором дозы до достижения стойкой компенсации заболевания. Максимальная суточная доза - 5 таб.

Обычно препарат принимают 2 раза/сут (yтром и вечером).

Лечение необходимо начинать с нанесения небольшого количества препарата на небольшой участок кожи для оценки индивидуальной реакции. Индивидуальная реакция на препарат может значительно отличаться: некоторым людям будет достаточно нанести небольшое количество мази, для того чтобы вызвать необходимый разогревающий эффект, тогда как у других разогревающий эффект выражен незначительно или будет отсутствовать.

Начинать применение препарата необходимо с наименьшей дозы. Для этого при помощи прилагаемого аппликатора столбик препарата размером не более 0.5 см, наносится на соответствующий участок кожи размером с ладонь легкими втирающими движениями. Для усиления лечебного действия участок кожи, на который нанесен препарат, можно накрыть шерстяной тканью.

При многократном применении реакция на мазь может уменьшаться, что требует увеличения дозы, которая подбирается индивидуально. Максимальная рекомендуемая доза препарата составляет не более 1 см столбика мази на площадь размером с ладонь (около 10×20 см).

При необходимости мазь используют 2-3 раза/сут.

Для предварительного разогревания мышц перед физическими упражнениями, спортивными соревнованиями рекомендуется втирать примерно за 30 мин до их начала.

Пациента следует предупредить, что в случае отсутствия желаемого эффекта в течение 10 дней, следует обратиться к врачу.

После нанесения препарата на кожу следует тщательно вымыть руки с мылом.

• сахарный диабет 1 типа (инсулинзависимый);
• диабетический кетоацидоз;
• диабетическая прекома, диабетическая кома;
• гипогликемия;
• тяжелые нарушения функции почек;
• острые состояния, которые могут приводить к изменению функции почек: дегидратация, тяжелая инфекция, шок;
• острые или хронические заболевания, сопровождающиеся гипоксией тканей: сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок;
• печеночная недостаточность;
• порфирия;
• беременность;
• период лактации (грудного вскармливания);
• одновременный прием миконазола;
• состояния, требующие проведения инсулинотерапии, в т.ч. инфекционные заболевания, большие хирургические вмешательства, травмы, обширные ожоги;
• хронический алкоголизм;
• острая алкогольная интоксикация;
• лактацидоз (в т.ч. в анамнезе);
• применение в течение не менее 48 ч до и в течение 48 ч после проведения радиоизотопных или рентгенологических исследований с введением йодсодержащего контрастного вещества;
• соблюдение гипокалорийной диеты (менее 1000 кал/сут);
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• повышенная чувствительность к другим производным сульфонилмочевины.

Не рекомендуется применять препарат у пациентов старше 60 лет, выполняющих тяжелую физическую работу, что связано с повышенным риском развития лактацидоза.

С осторожностью следует применять препарат при лихорадочном синдроме, надпочечниковой недостаточности, гипофункции передней доли гипофиза, заболеваниях щитовидной железы с нарушением ее функции.

• детский и подростковый возраст до 18 лет (в связи с недостаточностью данных по эффективности и безопасности для данной группы пациентов);
• повышенная чувствительность к никобоксилу, нонивамиду или вспомогательным веществам препарата.

Препарат не следует наносить на чувствительную кожу, открытые раны, воспаленные участки кожи, участки кожи с повышенной проницаемостью: шея, низ живота, внутренняя сторона бедер.

Со стороны эндокринной системы: гипогликемия (при нарушении режима дозирования и неадекватной диете) - головная боль, чувство усталости, чувство голода, повышенное потоотделение, резкая слабость, сердцебиение, головокружение, нарушение координации движений, временные неврологические расстройства; при прогрессировaнии гипогликемии возможна утрата самоконтроля, потеря сознания.

Со стороны обмена веществ: в отдельных случаях - лактацидоз (слабость, миалгия, респираторные нарушения, сонливость, боль в животе, гипотермия, снижение АД, брадиаритмия).

Со стороны пищеварительной системы: диспепсия (тошнота, диарея, ощущение тяжести в эпигастрии, "металлический" привкус во рту), снижение аппетита (выраженность данных реакций снижается при приеме препарата во время еды); редко - гепатит, холестатическая желтуха (требуется отмена препарата), повышение активности печеночных трансаминаз, ЩФ.

Со стороны системы кроветворения: редко - угнетение костномозгового кроветворения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения).

Аллергические реакции: зуд, крапивница, макуло-папулезная сыпь.

Прочие: нарушение зрения.

В случаях возникновения побочных эффектов дозу следует уменьшить или препарат временно отменить.

Общие побочные эффекты производных сульфонилмочевины: эритропения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, панцитопения, аллергический васкулит, угрожающая жизни печеночная недостаточность.

В ходе проведенных клинических исследований и длительного опыта применения препарата были выявлены следующие побочные эффекты:

Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции, повышенная чувствительность.

Со стороны нервной системы: парестезия, ощущение жжения.

Со стороны дыхательной системы: кашель, одышка.

Со стороны кожи и подкожных тканей: везикулы или пустулы в месте нанесения, эритема, местная кожная реакция (например, контактный дерматит), зуд, сыпь, отек лица, крапивница, ощущение жара в месте нанесения.

Комбинированный гипогликемический препарат для перорального применения. Глимекомб представляет собой фиксированную комбинацию двух пероральных гипогликемических средств группы бигуанидов и группы производных сульфонилмочевины.

Обладает панкреатическим и внепанкреатическим действием.

Гликлазид - производное сульфонилмочевины. Стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой, повышает чувствительность периферических тканей к инсулину. Стимулирует активность внутриклеточных ферментов - мышечной гликогенсинтетазы. Восстанавливает ранний пик секреции инсулина, сокращает промежуток времени от момента приема пищи до начала секреции инсулина, снижает постпрандиальную гипергликемию. Помимо влияния на углеводный обмен, оказывает влияние на микроциркуляцию, уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов, задерживает развитие пристеночного тромбоза, нормализует проницаемость сосудов и препятствует развитию микротромбоза и атеросклероза, восстанавливает процесс физиологического пристеночного фибринолиза, противодействует повышенной реакции на адреналин сосудов при микроангиопатиях. Замедляет развитие диабетической ретинопатии на непролиферативной стадии; при диабетической нефропатии на фоне длительного применения отмечается достоверное снижение протеинурии. Не приводит к увеличению массы тела, т.к. оказывает преимущественное воздействие на ранний пик секреции инсулина и не вызывает гиперинсулинемии; способствует снижению массы тела у тучных пациентов при соблюдении соответствующей диеты.

Метформин относится к группе бигуанидов. Снижает концентрацию глюкозы в крови путем угнетения глюконеогенеза в печени, уменьшения всасывания глюкозы из ЖКТ и повышения ее утилизации в тканях. Снижает концентрацию в сыворотке крови триглицеридов, холестерина и ЛПНП (определяемых натощак) и не изменяет концентрацию липопротеинов другой плотности. Способствует стабилизации или снижению массы тела. При отсутствии в крови инсулина терапевтический эффект не проявляется. Гипогликемических реакций не вызывает. Улучшает фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора профибринолизина (плазминогена) тканевого типа.

Нонивамид является синтетическим аналогом капсаицина и обладает анальгезирующими свойствами, которые проявляются в результате постепенного проникновения активного вещества в периферические ноцицептивные C-волокна и А-дельта нервные волокна при повторном нанесении препарата на кожу. Нонивамид оказывает сосудорасширяющее действие, которое сопровождается интенсивным, длительным ощущением тепла, за счет стимуляции афферентных нервных окончаний в коже.

Никобоксил является производным никотиновой кислоты, обладающей сосудорасширяющими свойствами при участии простагландинов I2 и Е2. Гиперемический эффект никобоксила (бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты) развивается быстрее и имеет большую интенсивность, чем гиперемический эффект нонивамида.

Комбинированное действие

Нонивамид и никобоксил обладают дополняющими друг друга сосудорасширяющими свойствами, вызывают гиперемию кожи, увеличивают скорость ферментативных реакций, активизируют обмен веществ.

Появление гиперемии и повышение температуры кожи в течение нескольких минут после нанесения свидетельствуют о быстром проникновении активных компонентов препарата в кожу.

Действие Финалгона проявляется локально, развивается через несколько минут и достигает максимума через 20-30 мин.

Анальгезирующее действие комбинации 0.4% нонивамида и 2.5% никобоксила было продемонстрировано в исследовании эффективности у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины. Установлено, что у пациентов, применявших препарат Финалгон (2 см мази на одно нанесение до 3 раз/сут в течение 4 дней), наблюдалось клинически значимое уменьшение интенсивности болей в нижней части спины уже через 4 ч после первого применения; в последний день лечения, определявшийся индивидуально, также наблюдалось клинически значимое уменьшение боли. В клиническом исследовании установлено, что уменьшение боли начиналось через 1-2 ч.

Гликлазид

Всасывание и распределение

После приема внутрь абсорбция высокая. При приме в дозе 40 мг C_max в плазме крови достигается через 2-3 ч и составляет 2-3 мкг/мл. Связывание с белками плазмы составляет 85-97%.

Метаболизм и выведение

Метаболизируется в печени. T_1/2 - 8-20 ч. Выводится преимущественно в виде метаболитов почками - 70%, через кишечник - 12%.

У пациентов пожилого возраста клинически значимых изменений фармакокинетических параметров не отмечается.

Метформин

Всасывание и распределение

После приема внутрь абсорбция составляет 48-52%. Быстро всасывается из ЖКТ. Абсолютная биодоступность (натощак) составляет 50-60%. C_max в плазме крови достигается через 1.81-2.69 ч и не превышает 1 мкг/мл. Прием с пищей снижает C_max в плазме на 40% и замедляет ее достижение на 35 мин. Связывание с белками плазмы незначительное. Метформин способен накапливаться в эритроцитах.

Выведение

T_1/2 составляет 6.2 ч. Выводится почками, преимущественно в неизмененном виде (клубочковая фильтрация и канальцевая секреция) и через кишечник (до 30%).

Противопоказано применение препарата Глимекомб при беременности. При планировании беременности, а также в случае наступления беременности в период приема препарата Глимекомб , его следует отменить и назначить инсулинотерапию.

Глимекомб противопоказан при грудном вскармливании, поскольку активные вещества способны выделяться с грудным молоком. В этом случае необходимо перейти на инсулинотерапию или прекратить грудное вскармливание.

Специальных исследований препарата Финалгон у беременных и кормящих грудью женщин не проводилось, поэтому не следует назначать препарат при беременности и в период лактации.

Исследований влияния препарата на фертильность не проводилось.

Противопоказано в детском и подростковом возрасте до 18 лет (в связи с недостаточностью данных по эффективности и безопасности для данной группы пациентов).

Лечение препаратом Глимекомб проводят только в сочетании с низкокалорийной диетой с малым содержанием углеводов. Необходимо регулярно контролировать содержание глюкозы в крови натощак и после приема пищи, особенно в первые дни лечения препаратом.

Глимекомб можно назначать только пациентам, получающим регулярное питание, обязательно включающее завтрак и обеспечивающее достаточное поступление углеводов.

При назначении препарата следует учитывать, что вследствие приема производных сульфонилмочевины может развиваться гипогликемия, причем в некоторых случаях в тяжелой и продолжительной форме, требующей госпитализации и введения глюкозы в течение нескольких дней. Гипогликемия чаще развивается при низкокалорийной диете, после продолжительных или энергичных физических упражнений, после употребления алкоголя или во время приема нескольких гипогликемических препаратов одновременно. Во избежание развития гипогликемии необходим тщательный и индивидуальный подбор доз, а также представление пациенту полной информации о предлагаемом лечении. При физическом и эмоциональном перенапряжении, при изменении режима питания необходима коррекция дозы препарата Глимекомб .

Особенно чувствительны к действию гипогликемических препаратов лица пожилого возраста; пациенты, не получающие сбалансированного питания, с общим ослабленным состоянием; пациенты, страдающие гипофизарно-надпочечниковой недостаточностью.

Бета-адреноблокаторы, клонидин, резерпин, гуанетидин способны маскировать клинические проявления гипогликемии.

Следует предупредить пациентов о повышенном риске возникновения гипогликемии в случаях приема этанола, НПВС, при голодании.

При больших хирургических вмешательствах и травмах, обширных ожогах, инфекционных заболеваниях с лихорадочным синдромом может потребоваться отмена пероральных гипогликемических препаратов и назначения инсулинотерапии.

При лечении необходим контроль функции почек. Определение лактата в плазме следует проводить не реже 2 раз в год, а также при появлении миалгии. При развитии лактацидоза требуется прекращение лечения.

За 48 ч до хирургического вмешательства или в/в введения йодсодержащего рентгеноконтрастного средства прием препарата Глимекомб следует прекратить. Лечение рекомендуется возобновить через 48 ч.

На фоне терапии препаратом Глимекомб пациенту необходимо отказаться от употребления алкоголя и/или содержащих этанол препаратов и пищевых продуктов.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Препарат вызывает гиперемию кожи, вследствие чего появляется покраснение, ощущение тепла, зуда и жжения в месте применения. Данные симптомы могут быть более выражены при нанесении избыточного количества препарата или в случае интенсивного растирания по поверхности кожи. Использование чрезмерных количеств препарата или интенсивное растирание по поверхности кожи может привести к возникновению везикул или пустул в месте нанесения мази.

После использования препарата Финалгон следует немедленно вымыть руки с мылом.

Необходимо соблюдать осторожность и избегать случайного попадания препарата на другие участки кожи или попадания препарата на другого человека.

Избегать случайного попадания препарата на лицо, в глаза, нос или рот. Это может привести к временному отеку лица, боли в области лица, воспалению конъюнктивы, гиперемии глаз, жжению в глазах, нарушению зрения, дискомфорту в полости рта и стоматиту.

До или после нанесения препарата на кожу не следует принимать горячую ванну или душ.

Выделение пота или приложение тепла к месту нанесения препарата может вызвать покраснение кожи и интенсивное ощущение тепла даже через несколько часов после нанесения Финалгона.

В составе препарата содержится сорбиновая кислота, которая может вызвать местное раздражение кожи (например, контактный дерматит).

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Специальных клинических исследований влияния препарата на способность управлять автомобилем и механизмами не проводилось. Однако во время применения препарата при управлении автомобилем и работе с механизмами следует проявлять осторожность.

Усиление гипогликемического действия препарата Глимекомб наблюдается при одновременном применении с ингибиторами АПФ (каптоприл, эналаприл), блокаторами гистаминовых Н₂-рецепторов (циметидин), противогрибковыми препаратами (миконазол, флуконазол), НПВС (фенилбутазон, азапропазон, оксифенбутазон), с фибратами (клофибрат, безафибрат), противотуберкулезными препаратами (этионамид), салицилатами, антикоагулянтами кумаринового ряда, анаболическими стероидами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами МАО, сульфаниламидами длительного действия, с циклофосфамидом, хлорамфениколом, фенфлурамином, флуоксетином, гуанетидином, пентоксифиллином, тетрациклином, теофиллином, блокаторами канальцевой секреции, резерпином, бромокриптином, дизопирамидом, пиридоксином, с другими гипогликемическими препаратами (в т.ч. акарбоза, бигуаниды, инсулин), аллопуринолом, окситетрациклином.

Уменьшение гипогликемического действия препарата Глимекомб наблюдается при одновременном применении с барбитуратами, ГКС, адреномиметиками (эпинефрин, клонидин), противоэпилептическами препаратами (фенитоин), с блокаторами медленных кальциевых каналов, ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламид), тиазидными диуретиками, хлорталидоном, фуросемидом, триамтереном, аспарагиназой, с баклофеном, даназолом, диазоксидом, изониазидом, с морфином, ритодрином, сальбутамолом, тербуталином, с глюкагоном, рифампицином, с гормонами щитовидной железы, солями лития, с высокими дозами никотиновой кислоты, хлорпромазином, пероральными контрацептивами и эстрогенами.

Повышает риск развития желудочковой экстрасистолии на фоне сердечных гликозидов.

Лекарственные средства, угнетающие костномозговое кроветворение, увеличивают риск миелосупрессии.

Этанол усиливает вероятность развития лактацидоза.

Фармакокинетическое взаимодействие

Метформин уменьшает C_max в плазме крови и T_1/2 фуросемида на 31 и 42.3% соответственно.

Фуросемид увеличивает C_max метформина на 22%.

Нифедипин повышает абсорбцию, увеличивает C_max в плазме крови, замедляет выведение метформина.

Катионные лекарственные средства (амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен и ванкомицин), секретирующиеся в канальцах, конкурируют за тубулярные транспортные системы и при длительной терапии способны увеличивать C_max метформина в плазме крови на 60%.

Симптомы: возможны лактацидоз (т.к. в состав препарата входит метформин), гипогликемия.

Лечение: при появлении симптомов лактацидоза следует прекратить прием препарата. Лактацидоз является состоянием, требующим неотложной медицинской помощи; лечение проводится в стационаре. Наиболее эффективным методом лечения является гемодиализ.

При гипогликемии легкой или средней тяжести глюкозу (декстрозу) или раствор сахара принимают внутрь. В случае тяжелой гипогликемии (потеря сознания) вводят в/в 40% раствор декстрозы (глюкозы) или глюкагон в/в, в/м или п/к. После восстановления сознания больному необходимо дать пищу, богатую углеводами, во избежание повторного развития гипогликемии.

Симптомы: эффект гиперемии кожи и тяжесть дозозависимых побочных эффектов может усугубляться после применения избыточного количества мази Финалгон . Использование чрезмерных количеств препарата может привести к возникновению везикул или пустул в месте нанесения мази.

Передозировка препаратом может вызвать системные реакции (покраснение верхней части тела, повышение температуры тела, "приливы" крови, болезненная гиперемия, снижение АД), т.к. эфиры никотиновой кислоты обладают хорошей трансдермальной абсорбцией.

Лечение: при использовании избыточного количества препарата эффект может быть уменьшен, если удалить мазь с поверхности кожи при помощи растительного масла или косметического крема на жирной основе, со слизистой оболочки глаза (при случайном попадании) - с помощью медицинского вазелина. При необходимости, должно быть проведено симптоматическое лечение.