Глимидстада и Плегриди

Лечение ремиттирующего рассеянного склероза у взрослых.

Величина дозы определяется врачом и зависит от возраста, тяжести течения диабета, концентрации глюкозы крови натощак и через 2 ч после еды. Суточная доза колеблется от 1.75 мг до 10.5 мг.

На начальном этапе лечения и при переводе пациента на данный препарат с других пероральных гипогликемических средств рекомендуют повышать дозу постепенно. Лечение целесообразно начинать с назначения 1.75 мг Глимидстада (1/2 таблетки Глимидстада 3.5 мг) 1 раз в сут. Эту дозу можно постепенно повышать с интервалом от нескольких дней до 1 недели, пока не будет достигнута терапевтическая доза. Максимальная эффективная доза составляет 10.5 мг Глимидстада .

При замене гипогликемических лекарственных средств со сходным типом действия глибенкламид назначают по схеме, приведенной выше, а предшествующий препарат сразу отменяют. Суточную дозу до 2 таблеток Глимидстада принимают, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости 1 раз в сут. перед завтраком. При более высокой суточной дозе ее рекомендуется разделить на 2 приема в соотношении 2:1 утром и вечером. При пропуске приема препарата нельзя принимать его удвоенную дозу взамен пропущенной. Глимидстада можно использовать в комбинации с другими гипогликемическими средствами, в т.ч. с инсулином.

Лечение пэгинтерфероном бета-1а необходимо начинать под наблюдением врача, имеющего опыт в лечении рассеянного склероза.

Рекомендуемая терапевтическая доза пэгинтерферон бета-1а составляет 125 мкг, которую вводят п/к 1 раз в 2 недели (14 дней).

Лечение рекомендуется начинать с дозы 63 мкг (доза 1, день 1), затем повышать ее до 94 мкг (доза 2, день 14) и достигать полной дозы 125 мкг (доза 3, день 28). Затем каждые 2 недели (14 дней) рекомендуется вводить полную дозу (125 мкг).

• сахарный диабет 1 типа;
• диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома и кома;
• состояние после резекции поджелудочной железы;
• тяжелые нарушения функции печени; тяжелые нарушения функции почек;
• известная из анамнеза повышенная чувствительность к глибенкламиду и/или другим производным сульфонилмочевины, сульфаниламидам, диуретическим лекарственным средствам, содержащим в молекуле сульфонамидную группу, и пробенециду, т.к. могут возникать перекрестные реакции;
• декомпенсация углеводного обмена при инфекционных заболеваниях или после больших хирургических операций, когда показано проведение инсулинотерапии;
• лейкопения;
• кишечная непроходимость, парез желудка;
• состояния, сопровождающиеся нарушением всасывания пищи и развитием гипогликемии;
• непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция (препарат содержит лактозу);
• детский возраст до 18 лет.

С осторожностью. Лихорадочный синдром, надпочечниковая недостаточность, заболевания щитовидной железы (с нарушением функции), гипофункция передней доли гипофиза или коры надпочечников, алкоголизм, пожилой возраст (из-за опасности развития гипогликемии).

Повышенная чувствительность к естественному или рекомбинантному интерферону бета или пэгинтерферону; начало терапии во время беременности; выраженная депрессия и/или суицидальные мысли; возраст до 18 лет.

Классификация нежелательных побочных реакций (НПР) по частоте развития: очень часто: ≥1/10; часто: ≥ 1/100 и < 1/10; не часто: ≥ 1/1000 и < 1/100; редко: ≥ 1/10000 и < 1/1000; очень редко: < 1/10000 назначений или частота не известна (не может быть рассчитана на основании имеющихся данных).

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: часто - гипогликемия, увеличение массы тела.

Самым частым нежелательным эффектом препарата является гипогликемия. Она может принимать затяжной характер и способствовать развитию тяжелых состояний вплоть до коматозного, угрожающего жизни больного или заканчивающегося летально. При диабетической полинейропатии или при сопутствующем лечении симпатолитическими средствами типичные предвестники гипогликемии могут быть слабовыраженными или отсутствовать совсем.

Причинами развития гипогликемии могут быть: передозировка препарата; применение не по показанию; нерегулярный прием пищи; пожилой возраст пациента; рвота, диарея; большие физические нагрузки; заболевания, снижающие потребность в инсулине (нарушения функции печени и почек, гипофункция коры надпочечников, гипофиза или щитовидной железы); злоупотребление алкоголем, а также взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Симптомами гипогликемии являются: сильное чувство голода, внезапное обильное потоотделение, сердцебиение, бледность кожных покровов, парестезия в полости рта, дрожь, общее беспокойство, головная боль, патологическая сонливость, расстройства сна, чувство страха, нарушение координации движений, временные неврологические расстройства (например, расстройства зрения и речи, проявления парезов или параличей или измененное восприятие ощущений). При прогрессировании гипогликемии возможна потеря больным самоконтроля и сознания. Часто у такого больного имеется влажная холодная кожа и предрасположенность к судорогам.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: редко - тромбоцитопения; очень редко - лейкоцитопения, эритроцитопения, гранулоцитопения (вплоть до агранулоцитоза); в единичных случаях - гемолитическая анемия, панцитопения.

Нарушения со стороны органа зрения: очень редко- нарушения зрения и аккомодации (данные явления чаще наблюдаются вначале лечения вследствие изменения уровня глюкозы крови). Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: не часто - тошнота, дискомфорт в области желудка, ощущение тяжести и переполнения в желудке, рвота, боль в животе, диарея, отрыжка, "металлический" вкус во рту.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: не часто - зуд, крапивница, кожная сыпь (в том числе, шелушащаяся), фотосенсибилизация, гиперемия кожи, отек Квинке, пурпура; очень редко - генерализованные аллергические реакции с кожной сыпью, болями в суставах, лихорадкой, появлением белка в моче и желтухой; очень редко- жизнеугрожающие аллергические васкулиты.

Очень редко кожные реакции могут послужить началом развития тяжелых состояний, сопровождаемых одышкой и снижением артериального давления вплоть до наступления шока, угрожающего жизни больного.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко - временное повышение активности "печеночных" ферментов (щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ), лекарственный гепатит, внутрипеченочный холестаз.

Прочие: очень редко- усиление диуреза, преходящая протеинурия, гипонатриемия, острая реакция непереносимости алкоголя после его употребления, выражающаяся осложнениями со стороны органов кровообращения и дыхания (дисульфирамоподобная реакция: рвота, ощущение жара кожи лица и верхней части туловища, тахикардия, головокружение, головная боль).

Со стороны системы кроветворения: часто - снижение концентрации гемоглобина, снижение числа лейкоцитов; нечасто - тромбоцитопения; редко - тромботическая микроангиопатия, включая тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру/гемолитический уремический синдром.

Со стороны иммунной системы: нечасто - реакции гиперчувствительности.

Со стороны нервной системы: очень часто - головная боль; часто - нарушения психики, депрессия; нечасто - судорожные припадки.

Со стороны дыхательной системы: частота неизвестна - легочная артериальная гипертензия.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, рвота.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: часто - повышение активности аланинаминотрансферазы, повышение активности АСТ, повышение активности гамма-глутамилтрансферазы.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - зуд, нечасто - крапивница.

Со стороны костно-мышечной системы: очень часто - миалгия, артралгия.

Со стороны мочевыводящей системы: редко - нефротический синдром, гломерулосклероз.

Общие реакции: очень часто - эритема в месте инъекции, гриппоподобный синдром, лихорадка, озноб, боль в месте инъекции, астения, зуд в месте инъекции; часто - повышение температуры тела, гипертермия, боль, отек в месте инъекции, ощущение тепла в месте инъекции, гематома в месте инъекции, высыпания в месте инъекции, припухлость в месте инъекции, изменение цвета кожи в месте инъекции, воспаление в месте инъекции; редко - некроз в месте инъекции.

Обладает панкреатическим и внепанкреатическим эффектами. Стимулирует секрецию инсулина путем снижения порога раздражения глюкозой бета-клеток поджелудочной железы, повышает чувствительность к инсулину и степень его связывания с клетками-мишенями, увеличивает высвобождение инсулина, усиливает влияние инсулина на поглощение глюкозы мышцами и печенью, тормозит липолиз в жировой ткани. Действует во второй стадии секреции инсулина. Оказывает гиполипидемическое действие, снижает тромбогенные свойства крови. Гипогликемический эффект развивается через 2 ч, достигает максимума через 7-8 ч и длится 12 ч. Препарат обеспечивает плавное нарастание концентрации инсулина и плавное снижение глюкозы в плазме, что уменьшает риск возникновения гипогликемических состояний. Активность глибенкламида проявляется при сохраненной эндокринной функции поджелудочной железы синтезировать инсулин.

Представляет собой интерферон бета-1а, конъюгированный по N-концевому аминокислотному остатку альфа-аминогруппы с одной линейной молекулой метоксиполиэтиленгликоля (20 кДа). Фармакологические свойства пэгинтерферона бета-1а согласуются со свойствами интерферона бета-1а и, как считается, опосредуются белковой частью этой молекулы.

Интерфероны - семейство белков естественного происхождения, индуцируемые клетками в ответ на биологические и химические стимулы. Интерфероны опосредуют многочисленные клеточные реакции, классифицируемые как противовирусные, антипролиферативные, иммуномодулирующие.

Точный механизм действия пэгинтерферона бета-1а при рассеянном склерозе неизвестен. Пэгинтерферон бета-1а связывается с рецепторами интерферона I типа на поверхности клеток и запускает каскад внутриклеточных реакций, приводящих к регулированию экспрессии генов, зависимых от интерферона. Биологические эффекты, возможно, опосредованные пэгинтерфероном бета-1а, включают усиление экспрессии противовоспалительных цитокинов (например, интерлейкина-4 (ИЛ-4), ИЛ-10, ИЛ-27), снижение экспрессии провоспалительных цитокинов (например, ИЛ-2, ИЛ-12, интерферона гамма, ФНОα) и подавление миграции активированных Т-клеток через ГЭБ; однако могут быть задействованы и дополнительные механизмы.

Концентрация пэинтерферона бета-1а в плазме крови зависела от дозы в диапазоне доз от 63 до 188 мкг. Параметры фармакокинетики, определяемые у пациентов с рассеянным склерозом, согласовывались с параметрами у здоровых добровольцев.

После п/к пэгинтерферона бета-1а пациентам с рассеянным склерозом C_max достигалась через 1-1.5 дня. После многократного введения (каждые 2 недели) дозы 125 мкг C_max составила 280±79 пг/мл.

После многократного п/к введения в дозах 125 мкг каждые 2 недели пациентам с рассеянным склерозом V_d пэгинтерферона бета-1а без коррекции на биодоступность составил 481±105 л.

Почечный клиренс определен как основной путь выведения пэинтерферона бета-1а. Ковалентно связанный с белком (интерфероном бета-1а) фрагмент полиэтиленгликоля (PEG) может изменять in vivo свойства немодифицированного белка, включая снижение почечного клиренса и уменьшение протеолиза, тем самым продлевая T_1/2 из кровотока.

У пациентов с рассеянным склерозом T_1/2 пэгинтерферона бета-1а в равновесном состоянии составил 78±15 ч. Среднее значение клиренса в равновесном состоянии пэгинтерферона бета-1a составило 4.1±0.4 л/ч.

У пациентов, находящихся на гемодиализе, концентрация пэгинтерферона бета-1а снижалась примерно на 24% после каждого сеанса гемодиализа, из чего можно сделать вывод, что гемодиализ способствует частичному выведению пэгинтерферона бета-1а из системного кровотока.

Применение препарата противопоказано при беременности и в период лактации.

Женщины с сохраненным детородным потенциалом в период лечения должны использовать надежные методы контрацепции. Если пациентка забеременела или планирует беременность во время применения препарата, содержащего пэгинтерферон бета-1а, она должна быть проинформирована о потенциальных рисках; также следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии. У женщин с высокой частотой рецидивов до начала лечения риск выраженного рецидива после отмены терапии пэгинтерфероном бета-1а в связи с беременностью следует оценить в сравнении с повышенным риском спонтанного аборта на фоне лечения.

Данные по применению пэгинтерферона бета-1а ограничены. Считается, что имеется повышенный риск спонтанного аборта. Начинать лечение препаратом, содержащим пэгинтерферон бета-1а, во время беременности противопоказано.

Не установлено, выделяется ли пэгинтерферон бета-1а с грудным молоком человека. Учитывая возможность развития серьезных нежелательных реакций у новорожденного, необходимо прекратить либо грудное вскармливание, либо лечение пэгинтерфероном бета-1а.

Необходимо регулярно контролировать содержание глюкозы в крови натощак и после приема пищи, суточную кривую содержания глюкозы в крови.

Большие хирургические вмешательства и травмы, обширные ожоги, инфекционные заболевания с лихорадочным синдромом могут потребовать отмены пероральных гипогликемических лекарственных средств и назначения инсулина. Следует предупредить пациентов о повышенном риске возникновения гипогликемии в случаях приема этанола (в т.ч. возможно развитие дисульфирамоподобных реакций: боль в животе, тошнота, рвота, головная боль), нестероидных противовоспалительных препаратов, при голодании.

Во время лечения не рекомендуется длительно пребывать на солнце.

Необходима коррекция дозы при физическом и эмоциональном перенапряжении, изменении режима питания.

Клинические проявления гипогликемии могут маскироваться при приеме бета-адреноблокаторов, клонидина, резерпина, гуанетидина.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

С осторожностью применять у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

В период лечения пациенты должны находиться под наблюдением для своевременного выявления симптомов поражения печени.

Депрессия развивается с повышенной частотой у пациентов с рассеянным склерозом и ассоциируется с применением интерферона. Пациентам следует рекомендовать немедленно сообщать о симптомах депрессии и/или суицидальных мыслях своему лечащему врачу. Во время лечения следует тщательно контролировать пациентов с депрессией и назначать им соответствующее лечение. Необходимо рассмотреть возможность прекращения применения пэгинтерферона бета-1а.

Применение пэгинтерферона бета-1а необходимо прекратить, если развилась серьезная реакция гиперчувствительности.

Цитопении, включая редкие случаи тяжелой нейтропении и тромбоцитопении, наблюдались у пациентов, получавших лечение препаратом Плегриди. На фоне лечения необходимо контролировать симптомы или признаки снижения числа форменных элементов периферической крови.

При лечении препаратами интерферона бета отмечены случаи развития нефротического синдрома на фоне различных нефропатий, включая склерозирующий, фокальносегментарный гломерулосклероз (ФСГ), липоидный нефроз (ЛН), мембранознопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) и мембранозную гломерулопатию (МГП). Эти явления регистрировались на разных этапах лечения и могли возникать через несколько лет после лечения интерфероном бета. Рекомендуется периодическое обследование пациентов с целью выявления ранних признаков или симптомов, например, отеков, протеинурии и нарушения функции почек, особенно у пациентов с повышенным риском поражения почек. Требуется своевременное лечение нефротического синдрома, а также оценка целесообразности прекращения терапии пэгинтерфероном бета-1а.

При выявлении клинических признаков тромботической микроангиопатии рекомендуется провести дополнительные исследования числа тромбоцитов, концентрации ЛДГ, мазков крови и функции почек. Если диагноз ТМА подтвержден, требуется немедленное прекращение терапии пэгинтерфероном бета-1а и безотлагательное лечение, включающее обменное переливание плазмы.

Терапия интерферонами сопровождается изменениями лабораторных показателей. Помимо стандартных лабораторных тестов, которые обычно выполняют у пациентов с рассеянным склерозом, перед началом терапии пэгинтерфероном бета-1а, регулярно после начала терапии и далее периодически (при отсутствии клинических симптомов) рекомендуется выполнять полный клинический анализ крови с подсчетом форменных элементов крови, включая число тромбоцитов, биохимический анализ крови, в том числе функциональные печеночные пробы (например, определение активности аспарагиновой и аланиновой аминотрансферазы). Пациентам с миелосупрессией может потребоваться более интенсивный мониторинг показателей клинического анализа крови с подсчетом числа форменных элементов крови и числа тромбоцитов.

Гипотиреоз и гипертиреоз наблюдались при применении препаратов интерферона бета. Оценку функции щитовидной железы рекомендуется проводить по клиническим показаниям, а пациентам с дисфункцией щитовидной железы в анамнезе - регулярно.

Пэгинтерферон бета-1а необходимо применять с осторожностью у пациентов с судорожными припадками в анамнезе, у пациентов, получающих противоэпилептические препараты, особенно если эпилепсия недостаточно контролируется.

В период лечения необходим постоянный контроль за пациентами с тяжелыми заболеваниями сердца в анамнезе, такими как застойная сердечная недостаточность, заболевание коронарных артерий или аритмия, для своевременного выявления возможного нарастания тяжести симптомов, особенно в начале терапии.

При лечении пэгинтерфероном бета-1а у пациентов могут появиться антитела к активному веществу.
При длительности терапии до 2 лет были отмечены случаи появления персистирующих нейтрализующих антител к интерферону бета-1а, которые могут снизить эффективность терапии.

У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью пэгинтерферон бета-1а следует применять с осторожностью и тщательно контролировать состояние пациента. Необходимо периодически проводить обследование на наличие симптомов поражения печени. Кроме того, следует с осторожностью применять интерфероны на фоне сопутствующего лечения другими препаратами, способными вызывать поражение печени.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Побочные реакции со стороны ЦНС (например, тошнота) могут влиять на способность управления автомобилем и выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин), противогрибковые лекарственные средства (миконазол, флуконазол), нестероидные противовоспалительные препараты (фенилбутазон, азапропазон, оксифенбутазон), фибраты (клофибрат, безафибрат), противотуберкулезные (этионамид) лекарственные средства, салицилаты, антикоагулянты кумаринового ряда, анаболические стероиды, бета-адреноблокаторы, ингибиторы МАО, сульфаниламиды длительного действия, циклофосфамиды, бигуаниды, хлорамфеникол, фенфлурамин, акарбоза, флуоксетин, гуанетидин, пентоксифиллин, тетрациклин, теофиллин, блокаторы канальцевой секреции, резерпин, бромокриптин, дизопирамид, пиридоксин, инсулин, аллопуринол усиливают эффект. Ослабляют эффект барбитураты, глюкокортикостероиды, адреномиметики (эпинефрин, клонидин), противоэпилептические лекарственные средства (фенитоин), блокаторы «медленных» кальциевых каналов, ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид), тиазидные диуретики, хлорталидон, фуросемид, триамтерен, аспарагиназа, баклофен, даназол, диазоксид, изониазид, морфин, ритодрин, сальбутамол, тербуталин, глюкагон, рифампицин, йодсодержащие гормоны щитовидной железы, соли лития, в высоких дозах - никотиновая кислота, хлорпромазин, пероральные контрацептивы и эстрогены. Подкисляющие мочу лекарственные средства (аммония хлорид, кальция хлорид, аскорбиновая кислота в больших дозах) усиливают действие за счет уменьшения степени диссоциации и повышения реабсорбции глибенкламида.

Лекарственные средства, угнетающие костномозговое кроветворение, увеличивают риск миелосупрессии.

Симптомы: гипогликемия (чувство голода, повышенное потоотделение, резкая слабость, сердцебиение, тремор, тревожность, головная боль, головокружение, бессонница, раздражительность, депрессия, отек мозга, нарушение речи и зрения, нарушение сознания), гипогликемическая кома.

Лечение: если пациент в сознании, внутрь принять сахар, при потере сознания – в/в ввести декстрозу (в/в болюсно - 50% раствор декстрозы, затем инфузия 10% раствора), 1-2 мг глюкагона подкожно, в/м или в/в, диазоксид 30 мг в/в в течение 30 мин, контроль концентрации глюкозы через каждые 15 мин, а также определение рН, азота мочевины, креатинина, электролитов в крови. После восстановления сознания необходимо дать больному пищу, богатую легкоусвояемыми углеводами (во избежание повторного развития гипогликемии). При отеке мозга - маннит и дексаметазон.