ДГК Континус и Флудрокортизон

Боли умеренной и значительной интенсивности различного происхождения (в т.ч. в послеоперационном периоде, при травмах, ожогах, в онкологической практике).

Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона, состояние после полной адреналэктомии); вторичная недостаточность коры надпочечников; адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия надпочечников); гиповолемия и артериальная гипотензия различного генеза.

Внутрь. Дозы подбирают индивидуально, в зависимости от возраста и состояния больного.

При болях умеренной и значительной интенсивности разовая доза для взрослых и детей старше 12 лет обычно составляет 60-120 мг, кратность - 2 раза/сут, максимальная суточная доза - 240 мг.

Пациентам пожилого возраста, больным с печеночной и/или почечной недостаточностью, гипотиреозом дозы следует уменьшить.

В качестве противокашлевого средства применяют в средней дозе 10 мг каждые 4-6 ч.

Устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, эффективности терапии, состояния пациента и его возраста. В процессе лечения при изменении клинической картины или во время стрессовых ситуаций, таких как хирургическая операция, травма или инфекция, может быть необходима коррекция дозы.

Повышенная чувствительность к дигидрокодеину и кодеину; угнетение дыхательного центра, выраженное угнетение ЦНС, боль в животе неясной этиологии, паралитическая кишечная непроходимость, применение ингибиторов МАО менее чем за 2 недели до начала лечения, черепно-мозговая травма, бронхообструктивные заболевания, острые заболевания печени; детский возраст до 12 лет.

С осторожностью: пожилой возраст, гиперплазия предстательной железы, стеноз мочеиспускательного канала, печеночная или почечная недостаточность, недостаточность коркового слоя надпочечников, внутричерепная гипертензия, эпилептический синдром, острая алкогольная интоксикация, алкогольный делирий, легочно-сердечная недостаточность на фоне хронических заболеваний легких, аритмия, состояния после хирургического вмешательства на желчевыводящих или мочевыводящих путях, тяжелые воспалительные заболевания кишечника, хронические заболевания дыхательных путей, гипер- или гипотиреоз, злоупотребление лекарственными средствами или лекарственная зависимость, эмоциональная лабильность, суицидальные мысли или попытки (в т.ч. в анамнезе), общее тяжелое состояние; беременность, период грудного вскармливания.

Повышенная чувствительность к флудрокортизону; системные грибковые инфекции.

С осторожностью

При язвенном колите, дивертикулезе кишечника, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, острой или латентной пептической язве, недавно созданных анастомозах кишечника, эзофагите, гастрите, операциях на ЖКТ в анамнезе, нарушениях функции печени, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, остеопорозе, миастении, гипоальбуминемии и состояниях, предрасполагающих к ее возникновению, гиперлипидемии; при сахарном диабете (в т.ч. нарушении толерантности к углеводам), гипотиреозе, болезни Иценко-Кушинга, тиреотоксикозе, ожирении (III-IV ст.), остром психозе и психических расстройствах, полиомиелите (за исключением формы бульбарного энцефалита).

Следует соблюдать осторожность при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в т.ч. после недавно перенесенного инфаркта миокарда (у больных с острым и подострым инфарктом миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и вследствие этого - разрыв сердечной мышцы), декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью.

С осторожностью назначают при паразитарных и инфекционных заболеваниях (в настоящее время или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным) - простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь, амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый); активный и латентный туберкулез. Применение при тяжелых, инфекционных заболеваниях допустимо только на фоне специфической противомикробной терапии.

Следует соблюдать осторожность при лечении больных в поствакцинальном периоде (период длительностью 8 недель до и 2 недели после вакцинации), лимфадените после прививки БЦЖ.

Решение о применении минералокортикостероидов у больных с ВИЧ-инфекцией и СПИД следует принимать после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска.

Со стороны пищеварительной системы: часто - запор; нечасто - сухость во рту, анорексия, тошнота, рвота; редко - гастралгия, спазмы в ЖКТ, спазм желчевыводящих путей, паралитическая кишечная непроходимость, токсический мегаколон (запор, метеоризм, тошнота, спазмы в желудке, рвота); частота неизвестна - гепатотоксичность (темная моча, бледный стул, иктеричность склер и кожных покровов).

Со стороны нервной системы и органов чувств: часто - сонливость; нечасто - головокружение, головная боль, усталость, нервозность, спутанность сознания (галлюцинации, деперсонализация), нечеткость зрительного восприятия (в т. ч. диплопия), у детей - парадоксальное возбуждение, беспокойство; редко - беспокойный сон, кошмарные сновидения, судороги, депрессия, при высоких дозах - ригидность мышц, тремор, непроизвольные мышечные подергивания; частота неизвестна - звон в ушах, ухудшение координации движений глазных яблок с нарушением зрения, повышение тонуса гладкой мускулатуры (при дозах выше 60 мг), повышенная утомляемость, снижение способности к концентрации внимания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - аритмии (тахикардия или брадикардия), снижение АД; частота неизвестна - повышение АД.

Со стороны дыхательной системы: нечасто - ателектаз, угнетение дыхательного центра.

Со стороны мочевыводящей системы: нечасто - снижение диуреза, спазмы мочеточников (затруднение и боль при: мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию); частота неизвестна - атония мочевого пузыря.

Аллергические реакции: нечасто - кожная сыпь, крапивница, кожный зуд, отек лица, бронхоспазм, отек гортани, ларингоспазм.

Прочие: нечасто - повышенное потоотделение, мнимое ощущение хорошего самочувствия, чувство дискомфорта; частота неизвестна - увеличение массы тела; при длительном применении - лекарственная зависимость, "синдром отмены" (мидриаз, зевота, мышечные сокращения, головная боль, потливость, рвота, диарея, тахикардия, повышение АД и другие вегетативные симптомы).

Со стороны эндокринной системы: возможны угнетение продукции АКТГ, повышение уровня глюкозы в крови, нарушения менструального цикла.

Со стороны обмена веществ: возможны угнетение синтеза белка, замедление роста у детей, отеки.

Со стороны пищеварительной системы: возможны эрозивно-язвенные поражения ЖКТ.

Прочие: возможны кожная сыпь, повышение АД.

При местном применении: возможны повышение внутриглазного давления, образование субкапсулярной катаракты.

Опиоидный анальгетик и противокашлевое средство центрального действия. Основные эффекты дигидрокодеина обусловлены взаимодействием с опиоидными рецепторами. Выраженность анальгезирующего действия оценивается как умеренная - уступает морфину, но превосходит кодеин. Подавляет кашлевой центр, повышает тонус блуждающего нерва, угнетает дыхательный центр, вызывает сужение зрачка за счет активации глазодвигательного нерва, повышает тонус бронхов и гладкомышечных сфинктеров внутренних органов (кишечника, желчевыводящих путей, мочевого пузыря), ослабляет перистальтику кишечника, уменьшает секреторную активность желез ЖКТ). При приеме внутрь продолжительность действия 4-5 ч.

Кортикостероид с выраженной минералокортикоидной активностью и глюкокортикоидной активностью.

Минералокортикоидное действие обусловлено связыванием с минералокортикоидными рецепторами в цитоплазме клеток-мишеней, в первую очередь в клетках собирательных трубочек почек. В результате происходит увеличение реабсорбции натрия, выведение калия и водорода, при этом наблюдается задержка воды. Повышается также реабсорбция натрия в потовых и слюнных железах, слизистой оболочке ЖКТ и через клеточные мембраны.

Обладая глюкокортикоидной активностью, флудрокортизон подавляет функции лейкоцитов и тканевых макрофагов. Ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Нарушает способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1. Способствует стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления. Уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина. Подавляет активность фибробластов и образование коллагена.

Флудрокортизон ингибирует активность фосфолипазы А₂, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов; подавляет высвобождение ЦОГ (главным образом ЦОГ-2), что также способствует уменьшению выработки простагландинов.

Уменьшает число циркулирующих лимфоцитов (T- и B-клеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов вследствие их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань; подавляет образование антител.

Флудрокортизон подавляет высвобождение гипофизом АКТГ и β-липотропина, но не снижает уровень циркулирующего β-эндорфина; угнетает секрецию ТТГ и ФСГ.

При непосредственной аппликации на сосуды вызывает вазоконстрикторный эффект.

Стимулирует глюконеогенез, способствует захвату аминокислот печенью и почками и повышает активность ферментов глюконеогенеза. В печени флудрокортизон усиливает депонирование гликогена, стимулируя активность гликогенсинтетазы и синтез глюкозы из продуктов белкового обмена. Повышение содержания глюкозы в крови активизирует выделение инсулина.

Подавляет захват глюкозы жировыми клетками, что приводит к активации липолиза. Однако вследствие увеличения секреции инсулина происходит стимуляция липогенеза, что приводит к накоплению жира.

Оказывает катаболическое действие в лимфоидной и соединительной ткани, мышцах, жировой ткани, коже, костной ткани. В результате катаболического действия возможно подавление роста у детей.

В высоких дозах флудрокортизон может повышать возбудимость тканей мозга и способствует понижению порога судорожной готовности. Стимулирует избыточную продукцию хлористоводородной кислоты и пепсина в желудке, что способствует развитию пептической язвы.

По сравнению с гидрокортизоном, способность флудрокортизона задерживать ионы натрия в организме выражена в 250 раз сильнее, противовоспалительная активность – в 10 раз сильнее.

После приема внутрь C_max достигается через 1.2-1.8 ч. Биодоступность составляет около 20%, вероятно, в связи с эффектом "первого прохождения" через стенку кишечника и через печень.

Дигидрокодеин метаболизируется в печени при участии изофермента CYP2D6 с образованием дигидроморфина, который обладает выраженной анальгезирующей активностью, хотя эффект дигидрокодеина обусловлен главным образом неизмененным веществом. Кроме того, частично дигидрокодеин метаболизируется при участии CYP3A4 до нордигидрокодеина.

Дигидрокодеин выводится с мочой в неизмененном виде и в виде метаболитов, включая глюкуроновые конъюгаты. T_1/2 составляет 3.5-5 ч.

После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. C_max флудрокортизона в плазме достигается приблизительно через 2 ч. Связывание с белками плазмы - 42%.

Метаболизируется в печени. T_1/2 - около 3.5 ч. Выводится почками в виде неактивных метаболитов.

При беременности и в период грудного вскармливания следует применять только после консультации с врачом, в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.

Применение при беременности или у женщин, планирующих беременность, возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Противопоказано применение у детей в возрасте до 12 лет.

С осторожностью назначать пожилым пациентам во избежание ухудшения течения сопутствующих заболеваний.

С осторожностью следует назначать пожилым пациентам во избежание ухудшения течения сопутствующих заболеваний.

При длительном применении возможно развитие лекарственной зависимости, сходной по своим проявлениям с зависимостью к кодеину.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

В период лечения пациентам с сахарным диабетом необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.

При длительном лечении необходим контроль уровня калия в крови.

В случае возникновения стрессовых ситуаций пациентам, принимающим флудрокортизон, рекомендовано парентеральное введение минералокортикостероидов.

Внезапное прекращение лечения может вызвать развитие острой недостаточности коры надпочечников, поэтому дозу флудрокортизона следует уменьшать постепенно.

При внезапной отмене флудрокортизона, особенно после длительного приема, возможно развитие синдрома "отмены", проявляющегося анорексией, повышением температуры тела, мышечными и суставными болями, общей слабостью. Эти симптомы могут появиться даже в случае, когда не отмечено недостаточности коры надпочечников.

Флудрокортизон может маскировать симптомы инфекции, снижать устойчивость к инфекции способность к ее локализации.

Длительное применение флудрокортизона увеличивает риск развития вторичных грибковых или вирусных инфекций.

Пациентов, принимающих флудрокортизон, не следует вакцинировать живыми вирусными вакцинами. Введение инактивированной вирусной или бактериальной вакцины может не вызвать ожидаемого увеличения количества антител. Кроме того, у больных, принимающих минералокортикостероиды, существует повышенный риск неврологических осложнений во время вакцинации.

У больных с гипотиреозом или циррозом печени действие флудрокортизона усиливается.

При лечении больных с гипопротромбинемией следует с осторожностью назначать одновременно флудрокортизон и ацетилсалициловую кислоту.

В период применения флудрокортизона, во избежание появления отеков, повышения АД, необходимо ограничить потребление соли с пищей.

Усиливает тормозящее влияние этанола на скорость психомоторных реакций. При одновременном применении этанола, миорелаксантов, а также средств, угнетающих ЦНС, возможно усиление седативного эффекта, подавление дыхательного центра и угнетение ЦНС.

При одновременном приеме с другими опиодными анальгетиками повышается риск угнетения ЦНС.

Усиливает эффекты гипотензивных и антипсихотических средств (нейролептиков), анксиолитиков (транквилизаторов), барбитуратов и лекарственных средств для общей анестезии.

Налоксон и налтрексон являются специфическими антагонистами.

Налоксон снижает эффект и побочные действия опиоидных анальгетиков, может ускорять появление симптомов "синдрома отмены" на фоне наркотической зависимости.

Налтрексон ускоряет появление симптомов "синдрома отмены" на фоне наркотической зависимости (симптомы могут появиться уже через 5 мин после введения препарата, продолжаются в течение 48 ч, характеризуются стойкостью и трудностью их устранения); снижает эффект опиоидных анальгетиков (анальгетический, противодиарейный, противокашлевой); не влияет на симптомы, обусловленные гистаминовой реакцией. Антихолинергические и противодиарейные (в т.ч. лоперамид) препараты повышают риск возникновения запора вплоть до кишечной непроходимости, задержки мочи и угнетения ЦНС.

Бупренорфин (в т.ч. предшествующая терапия) снижает эффект других опиоидных анальгетиков; на фоне применения высоких доз агонистов мю-опиоидных рецепторов снижает угнетение дыхания, а на фоне применения низких доз агонистов мю-или каппа-опиоидных рецепторов - усиливает.

Снижает эффект метоклопрамида.

При одновременном применении флудрокортизона и сердечных гликозидов повышается риск нарушений сердечного ритма и токсичности гликозидов, связанной с гипокалиемией.

При одновременном применении барбитураты, противоэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин), рифампицин, глютетимид ускоряют метаболизм минералокортикостероидов (путем индукции микросомальных ферментов), ослабляют их действие.

При одновременном применении антигистаминные препараты ослабляют действие флудрокортизона.

При одновременном применении флудрокортизона и амфотерицина В, ингибиторов карбоангидразы возможны гипокалиемия, гипертрофия левого желудочка сердца, недостаточность кровообращения.

При одновременном применении флудрокортизона и анаболических стероидов, андрогенов повышается риска развития периферических отеков, угрей.

При одновременном применении пероральных контрацептивных препаратов, содержащих эстрогены, происходит увеличение концентрации глобулинов, связывающих минералокортикостероиды в сыворотке крови, замедление метаболизма, увеличение продолжительности полувыведения, усиление действия флудрокортизона.

При одновременном применении флудрокортизона и антикоагулянтов (производные кумарина, индандион, гепарин), стрептокиназы, урокиназы возможно снижение, а у некоторых больных повышение эффективности; доза должна быть определена на основании протромбинового времени; повышается риск образования язвы и кровотечения из ЖКТ.

При одновременном применении флудрокортизона и трициклических антидепрессантов возможно усиление нарушений психики, связанных с приемом флудрокортизона.

При одновременном применении флудрокортизона и пероральных гипогликемических препаратов, инсулина возможно ослабление гипогликемического действия, увеличение концентрации глюкозы в крови.

При одновременном применении флудрокортизона и калийсберегающих диуретиков происходит ослабление действия последних, гипокалиемия.

При одновременном применении эфедрин может ускорять метаболизм минералокортикостероидов.

При одновременном применении флудрокортизона и иммунодепрессивных препаратов повышается риска развития инфекции, лимфомы и других лимфопролиферативных заболеваний.

При одновременном применении флудрокортизона и препаратов, блокирующих нервно-мышечную проводимость (деполяризующие миорелаксанты), гипокальциемия, связанная с применением флудрокортизона, может усиливать блокаду синапсов, приводя к увеличению продолжительности нервно-мышечной блокады.

При одновременном применении флудрокортизона и НПВС, ацетилсалициловой кислоты возможно ослабление действия, повышение риска развития язвенной болезни и кровотечения из ЖКТ.

При одновременном применении флудрокортизона и вакцин, содержащих живые вирусы, возможны репликация вирусов и развитие заболеваний; снижение выработки антител. При применении других вакцин повышается риск неврологических осложнений и снижение выработки антител.