Девирс и Треледжи Эллипта

• инфекции кожи, вызванные вирусом Herpes simplex типов 1 и 2, различной локализации, в т.ч. в области гениталий;
• опоясывающий лишай.

Применяют наружно.

Крем наносят на пораженные участки кожи и слизистой оболочки (предварительно вымытые и высушенные) равномерным тонким слоем, слегка втирая. Применять 5 раз/сут до полного исчезновения симптомов заболевания.

При отсутствии улучшения в течение 8 дней использования препарата следует прекратить применение и обратиться к врачу.

Для получения наилучшего эффекта лечение следует начинать как можно раньше при первом появлении симптомов заболевания.

Данное средство предназначено только для ингаляционного применения.

После ингаляции пациенту следует прополоскать рот водой, не проглатывая ее.

Рекомендованная доза — 1 ингаляция 1 раз/сут в одно и то же время суток ежедневно.

• повышенная чувствительность к рибавирину и другим компонентам препарата;
• беременность;
• период грудного вскармливания;
• детский и подростковый возраст до 18 лет.

С осторожностью

• почечная недостаточность;
• у женщин и мужчин репродуктивного возраста.

Пациенты, имеющие в анамнезе тяжелые аллергические реакции на белок молока; пациенты, имеющие в анамнезе повышенную чувствительность к компонентам данного комбинированного средства; дети в возрасте до 18 лет.

С осторожностью

После применения симпатомиметиков и антагонистов мускариновых рецепторов, в т.ч. вилантерола и умеклидиния, со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться такие нежелательные реакции как аритмия (например, фибрилляция предсердий и тахикардия). В связи с этим, пациентам с тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний данную комбинацию следует назначать с осторожностью. Учитывая антимускариновую активность данной комбинации, следует с осторожностью назначать ее пациентам с закрытоугольной глаукомой или задержкой мочи.

Как и другие лекарственные средства, в состав которых входят ГКС, данную комбинацию следует с осторожностью назначать пациентам с туберкулезом легких, а также пациентам с хроническими или нелечеными инфекциями.

Аллергические реакции: возможна кожная сыпь, крапивница, экзантема.

Прочие: выпадение волос, изменение содержания ТТГ; крайне редко - симптомы аутоиммунных заболеваний.

Наблюдаемые эффекты, как правило, обратимы, не влияют на эффективность лечения и прекращаются после окончания лечения.

Инфекционные заболевания: часто - пневмония, инфекция верхних дыхательных путей, фарингит, ринит, грипп, назофарингит; нечасто - кандидоз полости рта и горла, вирусная инфекция дыхательных путей.

Со стороны нервной системы: часто - головная боль.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - наджелудочковая тахиаритмия, тахикардия, фибрилляция предсердий.

Со стороны дыхательной системы: часто - кашель; нечасто - боль в ротоглотке.

Со стороны костно-мышечной системы: часто - артралгия, боль в спине; нечасто - переломы.

Рибавирин - синтетический аналог нуклеозидов, активных in vitro в отношении некоторых РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Рибавиринтрифосфат (РТФ) является мощным ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы (ИМФ-дегидрогеназы), вирусной РНК-полимеразы и вирусной мРНК-гуанилилтрансферазы. Ингибирование последней прекращает кэпирование мРНК, что приводит к значительному истощению внутриклеточных запасов гуанозинтрифосфата и ингибированию синтеза вирусной РНК и белка. Рибавирин также встраивается в вирусный геном, вызывая летальные мутации, с последующим снижением патогенности вируса. Рибавирин ингибирует репликацию новых вирионов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки, селективно ингибирует синтез вирусной РНК, не подавляя синтез РНК в нормально функционирующих клетках.

Наиболее чувствительные к рибавирину ДНК-вирусы - вирус простого герпеса, аденовирусы, ЦМВ, вирусы группы оспы, болезни Марека; РНК-вирусы - вирусы гриппа А, В, парамиксовирусы (парагриппа, эпидемического паротита, ньюкаслской болезни), реовирусы, аренавирусы (вирус лихорадки Ласса, боливийской геморрагической лихорадки), буньявирусы (вирус лихорадки Долины Рифт, вирус Крым-Конго геморрагической лихорадки), хантавирусы (вирус геморрагической лихорадки с почечным или легочным синдромом), онкогенные РНК-вирусы.

Нечувствительные к рибавирину ДНК-вирусы: Varicella zoster, вирус псевдобешенства, натуральной коровьей оспы; РНК-вирусы: энтеровирусы, риновирусы, вирус энцефалита леса Семлики.

Комбинированное средство. Флутиказона фуроат, умеклидиний и вилантерол относятся к трем различным классам лекарственных средств: синтетический ГКС, антагонист мускариновых рецепторов длительного действия (также обозначаемый как ДДАХ или антихолинергическое средство) и селективный бета₂-адреномиметик длительного действия (ДДБА) соответственно.

Вилантерол является селективным ДДБА. Фармакологические эффекты агонистов бета₂-адренорецепторов, включая вилантерол, по крайней мере, частично связаны со стимуляцией внутриклеточной аденилатциклазы — фермента, который катализирует превращение АТФ в циклический-3’,5’-аденозинмонофосфат (циклический АМФ). Повышение концентрации циклического АМФ приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и угнетению высвобождения из клеток (в первую очередь из тучных клеток) медиаторов реакций гиперчувствительности немедленного типа.

Умеклидиний является неспецифическим антагонистом м-холинорецепторов длительного действия. Оказывает бронхорасширяющее действие путем конкурентного ингибирования связывания ацетилхолина с м-холинорецепторами гладкой мускулатуры дыхательных путей. Демонстрирует медленную обратимость действия на человеческие м-холинорецепторы подтипа μ₃; была показана длительность воздействия умеклидиния после введения непосредственно в легкие.

Флутиказона фуроат - ГКС с выраженным противовоспалительным действием. Точный механизм действия флутиказона фуроата, позволяющий купировать симптомы ХОБЛ, неизвестен. ГКС продемонстрировали широкий спектр действия на различные типы клеток (например, эозинофилы, макрофаги, лимфоциты) и медиаторы (например, цитокины и хемокины), участвующие в процессе воспаления.

Влияние комбинации вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата на длительность интервала QT не оценивалось в подробном исследовании влияния на интервал QT (TQT). В исследованиях TQT с применением комбинации вилантерола с флутиказона фуроатом и вилантерола с умеклидинием не выявлено клинически значимое влияние на интервал QT при применении комбинации вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата в клинических дозах.

Не выявлено клинически значимое влияние на интервал QTc при оценке ЭКГ у пациентов с ХОБЛ, применявших комбинацию вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата в течение периода до 24 недель, и у пациентов, применявших данную комбинацию в течение периода до 52 недель.

При нанесении на кожу системная абсорбция минимальна и практически незначима.

При ингаляционном применении комбинации вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата в одном ингаляторе фармакокинетика каждого компонента была сопоставима с таковой, наблюдаемой при применении действующих веществ в виде комбинации вилантерола с флутиказона фуроатом или комбинации вилантерола с умеклидинием.

Системные концентрации вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата после применения их в комбинации, с помощью одного ингалятора (тройная комбинация) находились в диапазоне значений, наблюдавшихся после применения двойных комбинаций (вилантерола с флутиказона фуроатом и вилантерола с умеклидинием) и при применении данных действующих веществ в отдельных ингаляторах (флутиказона фуроат, умеклидиний и вилантерол).

После ингаляции комбинации вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата С_max вилантерола достигалась через 7 мин. Абсолютная биодоступность вилантерола при ингаляционном введении в среднем составляла 27 % с учетом незначительного всасывания из полости рта. После повторных ингаляций комбинации вилантерола и флутиказона фуроата равновесное состояние достигалось в течение 6 дней, при этом отмечалось не более чем 1,5-кратное накопление.

После ингаляции комбинации вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата C_max умеклидиния достигалась через 5 мин. Абсолютная биодоступность умеклидиния при ингаляционном введении в среднем составляла 13 % с учетом незначительного всасывания из полости рта. После повторных ингаляций умеклидиния равновесное состояние достигалось в течение 7-10 дней с 1,5-2-кратным накоплением.

После ингаляции комбинации вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата C_max флутиказона фуроата достигалась через 15 мин. Абсолютная биодоступность флутиказона фуроата при ингаляционном введении комбинации вилантерола и флутиказона фуроата составляла в среднем 15,2%, что обусловлено, в первую очередь, всасыванием ингаляционной части дозы, поступившей в легкие, с учетом незначительного всасывания из полости рта. После повторных ингаляций комбинации вилантерола с флутиказона фуроатом равновесное состояние достигалось в течение 6 дней, при этом отмечалось не более чем 1,6-кратное накопление.

После в/в введения вилантерола средний V_d в равновесном состоянии составлял 165 литров. Связывание с белками плазмы крови в среднем составило 94%.

После в/в введения умеклидиния здоровым добровольцам средний V_d составлял 86 литров. Связывание с белками плазмы крови в среднем составило 89%.

После в/в введения флутиказона фуроата средний V_d составлял 661 литр. Связывание с белками плазмы крови в среднем составило более 99.6%.

Вилантерол метаболизируется главным образом под действием изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450 и является субстратом переносчика Р-гликопротеина (P-gp). Основным путем метаболизма является О-деалкилирование с образованием ряда метаболитов, обладающих существенно более низкой бета₁- и бета₂-адреномиметической активностью. Метаболический профиль для плазмы крови, определенный в организме человека в ходе исследования с использованием радиоактивных изотопов после перорального приема вилантерола, согласуется с высоким метаболизмом первого прохождения. Системная экспозиция метаболитов низкая.

Умеклидиний метаболизируется главным образом под действием изофермента CYP2D6 системы цитохрома Р450 и является субстратом переносчика P-gp. Основным путем метаболизма умеклидиния является окисление (гидроксилирование, О-деалкилирование) с последующей конъюгацией (глюкуронизация и т.д.), приводящей к образованию ряда метаболитов с более низкой фармакологической активностью либо метаболитов, фармакологическая активность которых не установлена. Системная экспозиция таких метаболитов низкая.

Флутиказона фуроат метаболизируется главным образом под действием изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450 и является субстратом переносчика P-gp. Флутиказона фуроат преимущественно метаболизируется путем гидролиза S-фторметилкарботиоатной группы с образованием метаболитов, характеризующихся значительно более низкой глюкокортикостероидной активностью. Системная экспозиция метаболитов низкая.

После ингаляций вилантерола в течение 10 сут T_1/2 составил в среднем 11 ч. Плазменный клиренс вилантерола после в/в введения составил 108 л/ч. После перорального приема вилантерола, меченного радиоактивным изотопом, 70% радиоактивного вещества выводилось почками и 30% — через кишечник. Выведение вилантерола главным образом происходило метаболическим путем с последующей экскрецией метаболитов почками и через кишечник.

После ингаляций умеклидиния в течение 10 сут T_1/2 составил в среднем 19 ч, при этом в равновесном состоянии от 3 до 4% неизмененного вещества выводилось почками. Плазменный клиренс умеклидиния после в/в введения составил 151 л/ч. После в/в введения около 58% от введенной дозы вещества, меченного радиоактивным изотопом, выделялось через кишечник, приблизительно 22% от введенной дозы вещества, меченного радиоактивным изотопом, выделялось почками. Выделение через кишечник связанных с умеклидинием соединений после в/в введения указывает на их секрецию в желчь. После приема внутрь 92% от принятой дозы вещества, меченного радиоактивным изотопом, выделялось через кишечник. Почками выводилось менее 1% от принятой внутрь дозы (1% от выделенного радиоактивного вещества), что указывает на незначительное всасывание после перорального приема.

T_1/2 для флутиказона фуроата после ингаляционного применения вилантерола и флутиказона фуроата составлял в среднем 24 ч. После в/в введения T_1/2 в среднем составлял 15,1 ч. Плазменный клиренс после в/в введения составил 65,4 л/ч. Выделение почками составляло приблизительно 2% от в/в введенной дозы. После перорального приема флутиказона фуроат в организме человека метаболизировался главным образом с образованием метаболитов, которые преимущественно выводились через кишечник, за исключением дозы радиоактивного вещества < 1%, выведенной почками.

Применение крема при беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.

Женщины и мужчины репродуктивного возраста во время лечения и в течение 7 месяцев после окончания терапии должны использовать эффективные контрацептивные средства.

Применение при беременности показано только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

В период лечения необходимо решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Противопоказано применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Не применять для лечения офтальмогерпеса, не наносить в области глаз и на слизистые оболочки.

Препарат следует применять с особой осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Не изучалось.

Применять комбинацию вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата для терапии у пациентов с бронхиальной астмой не рекомендуется.

Комбинация вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата предназначена для поддерживающей терапии ХОБЛ. Не следует применять ее для купирования острых симптомов, т.е. в качестве неотложной терапии для лечения острых эпизодов бронхоспазма. Для купирования острых симптомов необходимо применять ингаляционный бронходилататор короткого действия.

Увеличение частоты применения бронходилататоров короткого действия с целью купирования симптомов свидетельствует об ухудшении контроля над заболеванием, в этом случае пациенту требуется консультация врача.

Не следует прекращать лечение данной комбинацией без рекомендаций и наблюдения врача, так как после прекращения лечения симптомы могут возобновиться.

Как и при других видах ингаляционной терапии, применение данного средства может вызывать парадоксальный бронхоспазм, сопровождающийся быстрым нарастанием свистящих хрипов, он может представлять угрозу для жизни. Лечение комбинацией вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата следует немедленно прекратить, пациент должен быть осмотрен врачом, и при необходимости должна быть назначена альтернативная терапия.

Пациентам с нарушением функции печени средней и тяжелой степени, применяющих данное средство, необходим контроль в отношении развития системных нежелательных реакций, связанных с применением ГКС.

При применении ингаляционных ГКС (особенно при длительном приеме в высоких дозах) могут развиваться системные побочные реакции. Такие реакции развиваются значительно реже, чем при пероральном приеме ГКС. К проявлениям возможного неблагоприятного системного действия относятся: подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижение минеральной плотности костей, катаракта и глаукома.

В соответствии с известным эффектом класса ингаляционных ГКС, у пациентов с ХОБЛ, применяющих комбинацию вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата, наблюдались случаи пневмонии (в т.ч. пневмония, приводящая к госпитализации). В некоторых случаях при применении ингаляционных препаратов, содержащих ГКС флутиказона фуроат, включая данную комбинацию, отмечались случаи пневмонии с летальным исходом. Следует иметь в виду возможность развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ, поскольку клинические признаки этого инфекционного заболевания совпадают с симптомами обострения ХОБЛ. К факторам риска развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ, применяющих ингаляционные препараты, содержащие ГКС, относятся курение, пневмония в анамнезе, низкий индекс массы тела и тяжелая ХОБЛ. При назначении терапии комбинацией вилантерола, умеклидиния и флутиказона фуроата следует учитывать эти факторы, и в случае возникновения пневмонии, терапию следует пересмотреть.

Бета-адреноблокаторы могут ослаблять или препятствовать действию агонистов β₂-адренорецепторов, таких как вилантерол. При необходимости применения бета-адреноблокаторов следует рассмотреть возможность применения кардиоселективных бета-адреноблокаторов; однако следует соблюдать осторожность при одновременном применении как неселективных, так и селективных бета-адреноблокаторов.

Вилантерол и флутиказона фуроат подвергаются быстрому первичному метаболизму в печени с участием изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении данной комбинации с сильными ингибиторами изофермента CYP3A4 (например, кетоконазол, ритонавир), поскольку возможно повышение системного воздействия вилантерола и флутиказона фуроата, что в свою очередь может привести к повышению риска развития нежелательных реакций.

Одновременное применение данной комбинации и других антимускариновых препаратов длительного действия или агонистов β₂-адренорецепторов длительного действия не рекомендуется, поскольку может усилить нежелательные реакции.

Передозировка возможна при случайном проглатывании препарата.

Симптомы: возможно усиление дозозависимого побочного действия.

Лечение: отмена препарата, симптоматическая терапия.