Декарис и Трамадол

• заболевания, вызванные следующими видами желудочно-кишечных гельминтов: Ascaris lumbricoides, Necator americanus и Ancylostoma duodenale.

• болевой синдром средней и сильной интенсивности различной этиологии (послеоперационный период, травмы, боли у онкологических больных);
• обезболивание при проведении болезненных диагностических или лечебных манипуляций.

Внутрь. Препарат целесообразно принимать после легкого перекуса с небольшим количеством воды, вечером. В приеме слабительных или специальной диете нет необходимости.

Взрослым назначается однократно одна таблетка 150 мг.

Детям старше 3 лет назначают препарат Декарис, таблетки 50 мг, при этом расчет дозы зависит от массы тела.

При необходимости курс лечения повторить через 7-14 дней.

Трамадол Штада применяется по назначению врача, режим дозирования препарата подбирается индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома и чувствительности пациента. Продолжительность лечения определяется индивидуально, не следует назначать препарат свыше срока, оправданного с терапевтической точки зрения.

При отсутствии иных предписаний Трамадол Штада следует назначать в следующих дозах: Для взрослых и детей старше 14 лет обычная начальная доза - 1 капсула (50 мг) внутрь с небольшим количеством жидкости независимо от времени приема пищи. При отсутствии эффекта в течение 30-60 минут можно принять еще 1 капсулу. При сильных болях однократная доза может сразу составить 100 мг (2 капсулы). При необходимости препарат назначают повторно, но не ранее чем через 6-8 часов. Максимальная суточная доза составляет 400 мг (8 капсул).

У пациентов пожилого возраста (в возрасте от 65 лет до 75 лет) в связи с возможностью замедленного выведения интервал между введениями препарата может быть увеличен в соответствии с индивидуальными особенностями. Пациентам в возрасте старше 75 лет рекомендуется снизить суточную дозу до 300 мг.

У пациентов с почечной и печеночной недостаточностью рекомендуется снижение дозы или увеличение интервала между приемами разовых доз. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин или 0.5 мл/с рекомендуется в начале лечения удвоение интервала времени между приемами препарата.

Трамадол Штада не должен назначаться дольше, чем это терапевтически необходимо

• повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из компонентов препарата;
• агранулоцитоз, вызванный лекарственными средствами (в анамнезе);
• детский возраст до 3 лет;
• период грудного вскармливания.

Препарат Декарис, таблетки 150 мг:

• детский возраст (для таблеток 150 мг);
• непереносимость лактозы, непереносимость фруктозы, дефицит лактазы, дефицит сахаразы/изомальтазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (содержит лактозы моногидрат и сахарозу).

С осторожностью

При угнетении костномозгового кроветворения. Одновременный прием препарата Декарис и препаратов, которые могут негативно влиять на кроветворение, требует осторожности.

Не рекомендуется одновременный прием с препаратами кумаринового ряда; со спиртными напитками.

• повышенная чувствительность к компонентам препарата и другим опиоидам;
• состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания или выраженным угнетением центральной нервной системы (интоксикация алкоголем, снотворными препаратами, опиоидными анальгетиками, психотропными средствами);
• одновременное применение ингибиторов МАО (и две недели после их отмены);
• тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 10 мл/мин);
• фармакорезистентная эпилепсия;
• использование трамадола в качестве препарата для лечения синдрома "отмены" наркотиков;
• склонность к суициду,
• злоупотреблению психоактивными веществами;
• беременность;
• период кормления грудью;
• детский возраст (до 14 лет).

С осторожностью

С осторожностью и под наблюдением врача следует применять препарат пациентам с нарушенной функцией почек и печени, при черепно-мозговых травмах, при нарушениях сознания различного генеза, судорогах, внутричерепной гипертензии, эпилепсии, лицам с лекарственной зависимостью (особенно наркотической и к алкоголю), у пациентов на фоне болей в брюшной полости неясного генеза ("острый" живот), при почечной недостаточности (клиренс креатинина от 10 до 30 мл/мин). При одновременном применении с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (некоторыми антидепрессантами и лекарственными средствами, снижающими аппетит), трициклическими антидепрессантами, прочими трициклическими соединениями (например, прометазином), противомигренозными лекарственными средствами (триптанами), опиоидньгми анальгетиками, нейролептиками и другими лекарственными средствами, снижающими порог судорожной готовности.

Безопасность левамизола оценивали у 6799 пациентов, участвовавших в 13 клинических исследованиях левамизола, используемого в качестве лечения паразитарных заболеваний, вызванных гельминтами Ancylostoma duodenale, Ascaris lumbricoides и Necator americanus.

Из 13 клинических исследований:

• 6 исследований включали прием только левамизола;
• 4 исследования были плацебо- и активно-контролируемыми (пирантела памоат, пиперазин, тиабендазол и мебендазол);
• 2 исследования были активно-контролируемыми (пиперазин);
• 1 исследование было плацебо-контролируемым.

Нежелательные реакции (HP), наблюдаемые в ходе 13 клинических исследований у пациентов, принявших по меньшей мере одну дозу левамизола и представивших данные по безопасности, приведены в Таблице 1.

Частота встречаемости HP определяется следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000, включая отдельные сообщения); частота неизвестна (не может быть определена на основе имеющихся данных).

Таблица 1. Нежелательные реакции, наблюдаемые у пациентов, принимавших левамизол в ходе 13 клинических исследований левамизола

Нежелательные реакции, выявленные впервые в ходе пострегистрационного применения левамизола, представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Нежелательные реакции, выявленные в ходе пострегистрационного применения левамизола

Декарис, таблетки 50 мг, содержит краситель солнечный закат желтый, Е110. Краситель может вызывать аллергические реакции.

Наиболее частыми побочными эффектами препарата Трамадол Штада являются тошнота и головокружение.

Со стороны нервной системы: повышенное потоотделение, головокружение, головная боль, слабость, повышенная утомляемость, заторможенность, беспокойство, анорексия, парадоксальная стимуляция центральной нервной системы (нервозность, ажитация, тревожность, тремор, спазмы мышц, эйфория, эмоциональная лабильность, галлюцинации), сонливость, нарушения сна, спутанность сознания, нарушения координации движений, судороги центрального генеза (при одновременном назначении антипсихотических лекарственных средств (нейролептиков)), депрессия, амнезия, нарушение когнитивной функции, парестезии, неустойчивость походки, нарушение концентрации внимания, астения.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, диспепсия, боль в животе, запор или диарея, затруднение при глотании.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: проявления вазодилатации - тахикардия, ортостатическая гипотензия, обморок, коллапс, повышение артериального давления, ощущение сердцебиения.

Со стороны опорно-двигательной системы: повышение мышечного тонуса.

Аллергические реакции: крапивница, зуд, экзантема, сыпь, в том числе буллезная, ангионевротический отек.

Со стороны мочевыделителъной системы: затруднение мочеиспускания, дизурия, задержка мочи.

Со стороны органов чувств: нарушение остроты зрения, иногда мидриаз, нарушение вкуса. Со стороны дыхательной системы: диспноэ, отек легких.

Прочие: снижение массы тела, нарушение менструального цикла. При длительном применении - лекарственная зависимость.

При резкой отмене - синдром "отмены" (возможные симптомы: приступы панического настроения, тревожность, галлюцинации, парастезия, звон в ушах, парадоксальные симптомы со стороны центральной нервной системы (деперсонализация, дереализация, паранойя)). В случае существенного превышения рекомендуемой дозы или при одновременном применении других препаратов, оказывающих действие на центральную нервную систему, может наблюдаться угнетение дыхания. Эпилептиформные припадки в основном могут иметь место после применения высоких доз трамадола или при одновременном использовании препаратов, снижающих порог судорожной готовности.

Действующее вещество препарата Декарис - левамизол является быстродействующим антигельминтным средством. Действуя на ганглиоподобные образования нематод, левамизол парализует мускулатуру гельминтов в течение нескольких секунд с момента контакта. Таким образом, парализованные нематоды удаляются из организма нормальной перистальтикой кишечника, обычно в течение 24 часов после приема препарата. Хотя установлено, что левамизол влияет на нейромышечную систему нематод, возможно, у некоторых гельминтов угнетение фермента фумаратредуктазы также способствует антигельминтному эффекту левамизола.

Опиоидный синтетический анальгетик, обладающий центральным действием и действием на спинной мозг (способствует открытию калиевых и кальциевых каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение болевых импульсов), усиливает действие седативных лекарственных средств. Активирует опиоидные рецепторы (мю-, дельта-, каппа-) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы в головном мозге и желудочно-кишечном тракте. Замедляет разрушение катехоламинов, стабилизирует их концентрацию в центральной нервной системе.

Представляет собой рацемическую смесь 2 энантиомеров - правовращающего (+) и левовращающего (-), каждый из которых проявляет отличное от др. рецепторное сродство: (+)Трамадол является селективным агонистом мю-опиоидньгх рецепторов, а также избирательно тормозит обратный нейрональный захват серотонина;

(-)Трамадол тормозит обратный нейрональный захват норадреналина. Моно-О-дезметилтрамадол (M1метаболит) также селективно стимулирует мю-опиоидные рецепторы. Сродство трамадола к опиоидным рецепторам в 10 раз слабее, чем у кодеина, и в 6000 раз слабее, чем у морфина. Выраженность анальгезирующего действия в 5-10 раз слабее морфина.

Анальгезирующий эффект обусловлен снижением активности ноцицептивной и увеличением антиноцицептивной систем организма.

В терапевтических дозах не влияет значимым образом на гемодинамику и дыхание, не изменяет давления в легочной артерии, незначительно замедляет перистальтику кишечника, не вызывая при этом запоров. Оказывает некоторое противокашлевое и седативное действие. Угнетает дыхательный центр, возбуждает пусковую зону рвотного центра, ядра глазодвигательного нерва.

При продолжительном применении возможно развитие толерантности. Анальгезирующее действие развивается через 15-30 мин после приема внутрь и продолжается до 6 ч.

Всасывание

Левамизол при приеме внутрь в дозе 50 мг быстро всасывается из ЖКТ.

Распределение

C_max в плазме крови составляет 0.13 мкг/мл и определяется через 1.5-2 часа после приема препарата.

Метаболизм

Левамизол подвергается интенсивному метаболизму в печени, образуя множество метаболитов. Основным метаболитом, обнаруженным в моче, является п-гидроксилевамизол и его глюкуронидный конъюгат (12% от дозы).

Выведение

T_1/2 из организма составляет 3-6 ч. Метаболиты левамизола выводятся главным образом почками (приблизительно 70% в течение 3 дней) и в меньшей степени через кишечник (5%). Менее 5% дозы левамизола выводится в неизмененном виде с мочой и менее 0.2% выводится с калом.

Абсорбция - 90%; биодоступность - 68% при приеме внутрь (увеличивается при многократном применении). Время достижения максимальной концентрации -2 ч.

Проникает через гематоэнцефалический барьер и плаценту, 0.1% выделяется с грудным молоком.

В печени метаболизируется путем N- и О-деметилирования с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Выявлено 11 метаболитов, из которых моно-О-дезметилтрамадол (M1) обладает фармакологической активностью.

Период полувыведения во второй фазе - 6ч (трамадол), 7.9 ч (моно-О-дезметилтрамадол); у пациентов старше 75 лет - 7.4 ч (трамадол); при циррозе печени - 13.3 ± 4.9 ч (трамадол), 18.5 ± 9.4 ч (моно-О-дезметилтрамадол), в тяжелых случаях - 22.3 ч и 36 ч, соответственно; при хронической почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 5 мл/мин) - 11 ± 3.2 ч (трамадол), 16.9 ± 3 ч (моно-О-дезметилтрамадол), в тяжелых случаях - 19.5 ч и 43.2 ч соответственно.

Выводится почками (25-35% в неизмененном виде), средний кумулятивный показатель почечного выведения - 94%.

Беременность

Применение левамизола не приводило к развитию тератогенных эффектов у животных, однако левамизол обладает эмбриотоксическим действием в случае, если мать получает левамизол в токсических дозах. Адекватно спланированные контролируемые исследования применения левамизола у беременных женщин не проводились, поэтому во время беременности препарат рекомендуется принимать только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Период грудного вскармливания

Данных о том, выделяется ли левамизол с молоком матери нет. Однако известно, что левамизол выделяется с коровьим молоком. Ввиду возможных нежелательных реакций у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, надо решить, прекратить ли кормление грудью или прекратить прием препарата, в зависимости от того, насколько необходимо принимать препарат для матери.

Безопасность применения трамадола во время беременности не установлена. Следует избегать применения из-за риска развития привыкания у плода и возникновения синдрома "отмены" в неонатальном периоде.

При необходимости применения в период грудного вскармливания следует рассмотреть вопрос о приостановке грудного вскармливания (препарат выделяется с грудным молоком).

Препарат противопоказан детям в возрасте до 3 лет.

Таблетки 150 мг не назначают детям.

Противопоказан в детском возрасте до 1 года. Детям в возрасте от 1 до 14 лет дозу устанавливают из расчета 1-2 мг/кг.

Трамадол в виде лекарственных форм пролонгированного действия не следует применять у детей в возрасте до 14 лет.

Гематологические нарушения

Имеются данные о том, что повторное применение левамизола может вызывать аллергические реакции и гематологические нарушения, такие как лейкопения. Поэтому не следует превышать рекомендованную дозу. Одновременный прием препарата Декарис и препаратов, которые могут негативно влиять на кроветворение, требует осторожности.

Применение не по показаниям

Имеются сообщения о случаях лейкопении, нейтропении/агранулоцитоза, связанных с применением высоких доз левамизола, а также с его применением в течение продолжительного периода времени. Также был отмечен случай некротизирующего васкулита при применении левамизола не по показаниям.

Алкоголь

Во время и после приема препарата в течение 24 часов нельзя употреблять спиртные напитки.

Вспомогательные вещества

Декарис, таблетки 50 мг, содержит краситель солнечный закат желтый, Е110. Краситель может вызывать аллергические реакции.

Декарис, таблетки 150 мг, содержит лактозу (в виде лактозы моногидрата) и сахарозу. Пациентам с такими редкими наследственными заболеваниями, как непереносимость лактозы, непереносимость фруктозы, дефицит лактазы, дефицит сахаразы/изомальтазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, противопоказано принимать данный препарат.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В связи с тем, что при приеме препарата может возникнуть преходящее, слабо выраженное головокружение следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или при работе с механизмами в течение всего курса лечения.

С осторожностью следует применять при судорогах центрального генеза, наркотической зависимости, спутанном сознании, у пациентов с нарушениями функции почек и печени, а также при повышенной чувствительности к другим агонистам опиоидных рецепторов.

Трамадол не следует применять дольше срока, оправданного с терапевтической точки зрения. В случае длительного лечения нельзя исключить возможность развития лекарственной зависимости.

Не рекомендуется применять для терапии синдрома отмены наркотических веществ.

Необходимо избегать комбинации с ингибиторами МАО.

В период лечения не допускать употребления алкоголя.

Трамадол в виде лекарственных форм пролонгированного действия не следует применять у детей в возрасте до 14 лет.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период применения трамадола не рекомендуется заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания, высокой скорости психомоторных реакций.

Алкоголь

При одновременном приеме препарата со спиртными напитками наблюдались дисульфирамоподобные реакции. Не рекомендуется принимать препарат Декарис одновременно со спиртными напитками.

Препараты, влияющие на кроветворение

Требуется осторожность при применении препарата Декарис с препаратами, влияющими на кроветворение.

Антикоагулянты

Левамизол может усиливать действие препаратов кумаринового ряда. Дозу антикоагулянтов необходимо тщательно титровать и контролировать их эффект.

Фенитоин

Декарис увеличивает концентрацию фенитоина в крови, поэтому при одновременном их применении необходимо контролировать концентрацию фенитоина в крови.

Прочие противогельминтные препараты

AUC албендазола сульфоксида значительно уменьшается при одновременном приеме препарата Декарис и албендазола. Безопасность и эффективность одновременного приема препарата Декарис и албендазола не установлены.

AUC ивермектина значительно увеличивается при одновременном приеме препарата Декарис и ивермектина. Безопасность и эффективность одновременного приема препарата Декарис и ивермектина не установлены.

Усиливает действие лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему, и этанола индукторы микросомального окисления (в т.ч. карбамазепин, барбитураты) уменьшают выраженность анальгезирующего эффекта и длительность действия. Длительное применение опиоидных анальгетиков или барбитуратов стимулирует развитие перекрестной толерантности.

Анксиолитики повышают выраженность анальгезирующего эффекта; продолжительность анестезии увеличивается при комбинации с барбитуратами.

Налоксон активирует дыхание, устраняя анальгезию после применения опиоидных анальгетиков.

Хинидин повышает плазменную концентрацию трамадола и снижает метаболита M1 за счет конкурентного ингибирования изофермента CYP2D6. Ингибиторы изофермента CYP2D6 (такие как флуоксетин, пароксетин и амитриптилин) снижают метаболизм трамадола. До- или послеоперационное применение противорвотного средства ондансетрона (антагонист 5-НТЗ-серотониновых рецепторов) увеличивало потребность в трамадоле у больных с послеоперационным болевым синдромом.

При одновременном применении трамадола и непрямых антикоагулянтов - производных кумарина (например, варфарина) - необходимо осуществлять тщательное наблюдение за пациентами, так как у некоторых из них увеличивается показатель протромбинового времени с развитием кровотечений и подкожных кровоизлияний.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (некоторые антидепрессанты и лекарственные средства, снижающие аппетит), трициклические антидепрессанты, прочие трициклические соединения (например, прометазин), противомигренозные лекарственные средства (триптаны), опиоидные анальгетики, ингибиторы моноаминоксидазы, нейролептики и другие лекарственные средства, снижающие порог судорожной готовности, повышают риск развития судорог.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, противомигренозные лекарственные средства (триптаны) и лекарственные средства, нарушающие метаболизм трамадола (ингибиторы изоферментов CYP2D6 и CYP3A4), при совместном применении с трамадолом могут вызвать серотониновый синдром. Симптомы серотонинового синдрома: спутанность сознания, ажитация, гипертермия, потливость, атаксия, гиперрефлексия, миоклонус и диарея. Отмена серотонинергических препаратов вызывает быстрое купирование симптомов.

Симптомы: при приеме большой дозы левамизола (свыше 600 мг) были описаны следующие признаки интоксикации: тошнота, рвота, сонливость, мышечные спазмы, диарея, головная боль, головокружение и спутанность сознания.

Отмечались случаи судорог, лейкопении, нейтропении/агранулоцитоза.

Лечение: необходим мониторинг жизненно важных функций организма и проведение симптоматической терапии. При наличии признаков антихолинэстеразного действия можно ввести атропин.

Симптомы: мидриаз, миоз, рвота, коллапс, нарушение сознания (вплоть до комы), судороги, угнетение дыхательного центра, апноэ, снижение артериального давления, тахикардия.

Лечение: обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы. Опиатоподобные эффекты могут быть купированы налоксоном, судороги - бензодиазепином. Гемодиализ или гемофильтрация малоэффективны.