Дикло-Ф и Зенхейл

• ингибирование миоза во время операции по поводу катаракты;
• лечение и профилактика воспалительных процессов после хирургических вмешательств на глазном яблоке;
• профилактика кистозного отека макулы после операций по поводу катаракты;
• лечение неинфекционных конъюнктивитов;
• лечение и профилактика посттравматического воспалительного процесса при проникающих и непроникающих ранениях глазного яблока (в качестве дополнения к местной антибактериальной терапии).

Для постоянного применения в качестве поддерживающей терапии бронхиальной астмы, в т.ч. для уменьшения тяжести обострений бронхиальной астмы у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет: пациентам, которым не удается контролировать течение заболевания, применяя только ингаляционные ГКС и ингаляционные бета₂-адреномиметики короткого действия для купирования приступов (в режиме "по потребности"); пациентам, тяжесть заболевания у которых требует назначения двух видов поддерживающей терапии.

Препарат предназначен для местного применения.

Для ингибирования интраоперационного миоза препарат закапывают в конъюнктивальный мешок в течение 2 ч с интервалом 30 мин (всего 4 раза) перед операцией.

Для профилактики кистозного отека макулы препарат закапывают по 1 капле 3-4 раза/сут в течение 2 недель после операции.

При остальных показаниях - по 1 капле 3-4 раза/сут в зависимости от тяжести состояния. Курс лечения может продолжаться от 1 до 2 недель.

Ингаляционно. Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний, возраста пациента и клинической ситуации.

• нарушение кроветворения неясного генеза;
• эрозивно-язвенные процессы в ЖКТ в стадии обострения;
• повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другим НПВС;
• повышенная чувствительность к диклофенаку или вспомогательным компонентам препарата.

С осторожностью применяют при эпителиальном герпетическом кератите (в т.ч. в анамнезе), при заболеваниях, вызывающих нарушения свертывания крови (в т.ч. гемофилия, удлинение времени кровотечения, склонность к кровотечениям), а также у пациентов пожилого возраста.

Детский возраст до 12 лет; повышенная чувствительность к активным веществам.

С осторожностью

Пациенты с туберкулезом или латентной туберкулезной инфекцией, а также с нелеченными грибковыми, бактериальными, системными вирусными заболеваниями или простым герпесом с поражением глаз, с ИБС, нарушениями сердечного ритма (особенно AV-блокадой III степени), выраженной хронической сердечной недостаточностью, идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, артериальной гипертензией тяжелой степени, аневризмой, феохромоцитомой, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, тиреотоксикозом, удлинением интервала QT (QT скорректированный > 0.44 сек); пациенты, которых переводят с системной терапии ГКС на ингаляционную терапию.

Со стороны органа зрения: редко - жжение, нечеткость зрительного восприятия (сразу после закапывания), помутнение роговицы, ирит.

Аллергические реакции: зуд в глазах, гиперемия, ангионевротический отек лица, лихорадка, озноб, фотосенсибилизация, кожная сыпь (преимущественно эритематозная), крапивница, многоформная экссудативная эритема.

Прочие: тошнота, рвота.

Со стороны нервной системы: головная боль, тремор, головокружение.

Со стороны органа зрения: поражения хрусталика, повышение внутриглазного давления.

Аллергические реакции: бронхоспазм, атопический дерматит, крапивница.

Со стороны нервной системы: бессонница, нервозность, тревожность, возбуждение.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, ощущение сердцебиения, повышение АД.

Со стороны дыхательной системы: дисфония, боли в ротоглотке, раздражение глотки.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, сухость во рту, кандидоз ротовой полости, диспепсия, повышение массы тела.

Со стороны костно-мышечной системы: мышечные спазмы.

Системные реакции: угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, задержка роста у детей и подростков, деминерализация костей, стероидный диабет.

НПВС для местного применения в офтальмологии. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.

Механизм действия обусловлен неизбирательным ингибированием активности ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов в очаге воспаления.

При использовании в виде глазных капель диклофенак натрия уменьшает воспаление глаз, возникающее в результате инфекции, травмы или хирургической операции; уменьшает миоз при хирургических операциях, снижает синтез простагландинов во влаге передней камеры глаза.

При инстилляции глазных капель диклофенак натрия всасывается в системный кровоток. Однако уровень активного вещества в крови значительно ниже предела обнаружения и не имеет клинического значения.

Бронходилатирующее комбинированное средство.

Мометазона фуроат – ГКС, обладающий местным противовоспалительным действием. Мометазона фуроат значительно ингибирует высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов. В культуре клеток мометазона фуроат выраженно ингибирует синтез и высвобождение ИЛ-1, ИЛ-5, ИЛ-6 и ФНОα и является мощным ингибитором продукции ТH2 цитокинов, ИЛ-4 и ИЛ-5 в человеческих CD4+ Т-клетках.

Формотерол является сильным селективным бета₂-адреномиметиком. В среднем бронходилатирующий эффект у пациентов с обратимой бронхообструкцией длится 12 ч. Формотерол ингибирует высвобождение гистамина и лейкотриенов в ткани легкого. В доклинических исследованиях были показаны некоторые противовоспалительные свойства, такие как ингибирование развития отека и накопления клеток воспаления.

Мометазона фуроат

После ингаляции одной или нескольких доз, мометазона фуроат (от 200 до 800 мкг) быстро всасывается, постепенно переходя в фазу пролонгированного всасывания. Среднее значение T_max составляет от 0.5 до 4 ч. Мометазона фуроат быстро выводится из плазмы, средняя скорость около 12.5 мл/мин/кг независимо от дозы. Эффективный период T_1/2 составляет 25 ч. Абсолютная биодоступность составляет около 14% у здоровых добровольцев и от 5% до 7% у пациентов с бронхиальной астмой.

После в/в болюсного введения при равновесной концентрации V_d составляет 152 л. Исследования in vitro показали высокое связывание мометазона с белками (от 98% до 99%) в диапазоне концентраций от 5 до 500 нг/мл.

Основных метаболитов не выявлено. Часть, проглоченная во время ингаляции, всасывается в ЖКТ и подвергается метаболизму с образованием большого количества метаболитов. В микросомах гепатоцитов препарат метаболизируется до большого количества метаболитов, в т.ч. и до 6-бета-гидроксимометазона фуроата, который образуется под действием изофермента CYP3А4.

Меченый препарат, введенный ингаляционно, в основном выводится кишечником (74%) и в меньшей степени почками (8%).

Формотерола фумарат.

После приема формотерол быстро всасывается, среднее значение составляет от 0.17 до 1.97 ч. В диапазоне доз от 10 до 40 мкг экспозиция прямо пропорциональна дозе. Среднее значение T_1/2 в плазме составляет 9.1 ч. Связывание формотерола с белками плазмы составляет 61-64%, связывание с альбумином сыворотки – 34%. Препарат в основном метаболизируется за счет глюкуронизации. Другим путем является О-деметилирование с последующей глюкуронизацией. Малозначимые пути метаболизма включают конъюгацию с сульфатами и деформилирование с последующей конъюгацией с сульфатами. Многие изоферменты катализируют глюкуронизацию (UGT1A1, 1A3, 1A6, 1A7, 1A8, 1A9, 1A10, 2B7 и 2В15) и О-деметилирование (CYP2D6, 2C19, 2C9 и 2А6) формотерола, что позволяет предположить низкую вероятность лекарственных взаимодействий, связанных с ингибированием специфических ферментов. В терапевтических концентрациях препарат не влияет на изоферменты системы цитохрома Р450.

После перорального приема 80 мкг меченого формотерола фумарата было установлено, что в течение 104 ч от 59% до 62% препарата выводится почками, от 32% до 34% – через кишечник. После ингаляционного введения препарата почечный клиренс формотерола составил 217 мл/мин. После однократной ингаляции от 10 до 40 мкг формотерола в составе препарата почками выводится примерно от 6.2% до 6.8% формотерола в неизмененном виде.

В настоящее время нет данных по применению препарата Дикло-Ф при беременности и в период лактации.

При применении НПВС в III триместре беременности возможно увеличение риска возникновения нарушений кровообращения плода.

Применение препарата у беременных женщин и в период грудного вскармливания возможно только в случае, если ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода или грудного ребенка.

Применяется при беременности и в период грудного вскармливания только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Противопоказан в детском возрасте до 12 лет.

Детей, получающих терапию ГКС или другими иммунодепрессантами, следует предупредить о возможной опасности контакта с больными некоторыми инфекционными заболеваниями (например, ветряной оспой или корью), а также о необходимости обращения к врачу, в случае если такой контакт произойдет.

Пациенты, использующие контактные линзы, должны применять препарат Дикло-Ф только при снятых линзах. Линзы можно устанавливать через 15 мин после закапывания препарата. После снятия контактных линз закапывание производится через 5 мин.

Флакон необходимо закрывать после каждого использования. Не следует прикасаться кончиком пипетки к глазу.

Использование в педиатрии

Данных по применению Дикло-Ф у детей нет. Назначение возможно только в случаях, когда ожидаемая польза терапии превышает риск применения препарата.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Стрессовые ситуации, такие как травмы, операции, инфекционные заболевания или приступы бронхиальной астмы, могут потребовать назначения короткого курса заместительной терапии системными ГКС, которые впоследствии будет необходимо отменить, постепенно снижая их дозу по мере исчезновения симптомов. Таким пациентам рекомендуется всегда иметь при себе запас ГКС в форме таблеток и информационную карточку, в которой указано, что пациенту в стрессовых ситуациях необходим прием ГКС перорально и рекомендованные дозы. Также этой группе пациентов рекомендован периодический контроль функции коры надпочечников, в частности, измерение уровня кортизола в плазме в утренние часы.

Перевод пациентов с системной терапии ГКС на ингаляционную может привести к проявлению ранее существовавших симптомов некоторых аллергических заболеваний, которые были скрыты на фоне предшествующей системной ГКС терапии. В таких случаях показано симптоматическое лечение.

Пациенты должны быть обучены врачом или медицинским персоналом правилам пользования.

На фоне применения лекарственного средства могут развиться серьезные побочные эффекты и осложнения, связанные с бронхиальной астмой. Пациентам не следует прерывать курс лечения, однако в случае отсутствия контроля заболевания или усиления симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

Не следует начинать лечение у пациентов при резком нарастании симптомов бронхиальной астмы, а также при жизнеугрожающих обострениях.

Врач должен пересмотреть терапию бронхиальной астмы, если симптомы бронхиальной астмы персистируют, если для достижения контроля заболевания требуется постоянное увеличение дозы препарата, если бронходилататоры более не купируют приступы бронхиальной астмы или если снижается пиковая скорость выдоха, поскольку эти признаки обычно свидетельствуют об ухудшении течения бронхиальной астмы. В вышеперечисленных случаях следует рассмотреть возможность использования дополнительной терапии ГКС.

Не является средством для быстрого купирования бронхоспазма или каких-либо других проявлений приступа бронхиальной астмы. В таких случаях следует применять бета₂-адреномиметики короткого действия. Помимо этого, пациент должен быть проинформирован о необходимости незамедлительного обращения к врачу в случае ухудшения течения бронхиальной астмы.

Во время проведения клинических исследований у некоторых пациентов было отмечено развитие кандидоза ротоглотки, связанное с приемом ГКС. Такого рода осложнение, как правило, требует специального курса лечения противогрибковыми препаратами, а в некоторых случаях и отмены препарата. Пациенту следует посоветовать полоскание рта после применения препарата.

Случаи развития катаракты и глаукомы на фоне приема мометазона фуроата описываются редко.

На фоне применения бета₂-адреномиметиков возможно развитие серьезной гипокалиемии. Гипокалиемия может повысить вероятность развития аритмии.

С осторожностью следует относиться к пациентам с тяжелой степенью бронхиальной астмы, поскольку развитие гипокалиемии может потенцироваться гипоксией и сопутствующим лечением. В таких ситуациях рекомендуется проводить постоянный мониторинг уровня сывороточного калия.

Бета₂-адреномиметики, в т.ч. и формотерол, обладают гипергликемическим эффектом, поэтому пациентам с сахарным диабетом рекомендуется дополнительный мониторинг содержания глюкозы в крови.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

При развитии побочных эффектов со стороны нервной системы следует воздержаться от управления автомобилем или работы с механизмами в период приема препарата.

При одновременном применении препарата с дифлунизалом и другими НПВС (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой в высоких дозах 3 г/сут и более), препаратами сульфонилмочевины, метотрексатом возможно развитие кровотечения из ЖКТ.

Применение одновременно с препаратами лития, дигитоксином, непрямыми антикоагулянтами приводит к усилению их эффекта.

При необходимости возможно одновременное назначение других лекарственных средств в форме глазных капель (в т.ч. ГКС), но перерыв между инстилляциями должен быть не менее 5 мин для предотвращения вымывания действующих веществ.

Одновременное применение ингаляционного мометазона фуроата с мощным ингибитором фермента CYP3A4, кетоконазолом, приводит к значительному увеличению концентрации мометазона в плазме крови.

Одновременное применение с симпатомиметиками может увеличить частоту возникновения побочных эффектов формотерола.

Одновременное применение с производными ксантина и с некалийсберегающими диуретиками может усиливать гипокалиемический эффект бета₂-адреномиметиков.

Формотерол, как и другие бета₂-адреномиметики, следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим хинидин, дизопирамид, прокаинамид, фенотиазины, терфенадин, астемизол, макролиды, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты или любые препараты, удлиняющие интервал QT, т.к. перечисленные препараты могут усилить адренергический эффект лекарственного средства на сердечно-сосудистую систему. Препараты, удлиняющие интервал QT, повышают риск развития желудочковой аритмии.

Бета-адреноблокаторы могут ослаблять эффект или полностью блокировать эффект формотерола. Поэтому препараты этих групп (в т.ч. и глазные капли) не следует назначать одновременно, за исключением случаев, когда для этого есть неоспоримые основания.

Существует повышенный риск развития аритмий у пациентов при сопутствующем применении анестезии галогенпроизводными углеводородов.