Дисмаксин и Термикон

• микозы волосистой части головы (трихофития, микроспория);
• микозы кожи и ногтей, обусловленные Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton tonsurans, Trichophyton verrucosum, Trichophyton violaceum, Microsporum canis, Microsporum gypseum и Epidermophyton floccosum;
• онихомикозы;
• тяжелые распространенные дерматомикозы гладкой кожи туловища и конечностей, требующие системного лечения;
• кандидозы кожи и слизистых оболочек.

Принимают внутрь независимо от приема пищи или во время еды, в виде однократной суточной дозы утром. В случае возникновения нежелательных явлений при приеме препарата 1 раз/сут пациентам можно рекомендовать прием 2 раза/сут, разделяя дозу на утренний прием и прием поздно днем или рано вечером.

Для детей и подростков с массой тела до 70 кг рекомендуемая начальная суточная доза составляет примерно 0.5 мг/кг и увеличивается до терапевтической суточной дозы примерно 1.2 мг/кг не ранее чем через 3 дня. В случае отсутствия улучшения состояния пациента общая суточная доза может быть увеличена до максимальной дозы 1.8 мг/кг не ранее чем через 2-4 недели после начала лечения. Рекомендуемая поддерживающая доза составляет приблизительно 1.2 мг/кг/сут. Рекомендуемая максимальная суточная доза составляет 1.8 мг/кг или 120 мг.

Для детей и подростков с массой тела более 70 кг и взрослым рекомендуемая начальная суточная доза составляет 40 мг и увеличивается до терапевтической суточной дозы около 80 мг не ранее чем через 3 дня. В случае отсутствия улучшения состояния пациента общая суточная доза может быть увеличена до максимальной дозы 120 мг не ранее чем через 2-4 недели после начала лечения. Рекомендуемая поддерживающая доза составляет 80 мг. Рекомендуемая максимальная суточная доза составляет 120 мг.

У пациентов с умеренными нарушениями функции печени (класс В по шкале Чайлд-Пью) начальную и поддерживающую терапевтическую дозу необходимо снизить до 50% от обычной рекомендованной дозы. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени (класс С по шкале Чайлд-Пью) начальную и поддерживающую терапевтическую дозу необходимо снизить до 25% от обычной дозы.

Длительность курса лечения и режим дозирования устанавливается индивидуально и зависит от локализации процесса и тяжести заболевания.

Внутрь взрослым препарат назначают по 250 мг 1 раз/сут (после приема пищи).

При онихомикозе продолжительность лечения составляет около 6-12 недель. При онихомикозе кистей и стоп (за исключением большого пальца стопы), или у пациентов молодого возраста длительность лечения может составлять менее 12 недель. При инфекции большого пальца стопы обычно достаточно курса лечения в 3 месяца. В редких случаях при замедленной скорости роста ногтей может потребоваться более длительное лечение - до 6 и более месяцев.

При дерматомикозе стоп (межпальцевый, подошвенный или по типу носков) продолжительность лечения составляет от 2 до 6 недель; при дерматомикозе голеней - от 2 до 4 недель; при дерматомикозе туловища - 4 недели; при кандидозе кожи и слизистых оболочек от 2 до 4 недель.

При микозе волосистой части головы, вызванном Microsporum canis рекомендуемая продолжительность лечения - более 4 недель.

Детям с массой тела от 20 до 40 кг препарат назначают в дозе 125 мг (1/2 таб.) 1 раз/сут, с массой тела более 40 мг - 250 мг 1 раз/сут. Продолжительность лечения микозов волосистой части головы составляет около 4 недель. В случаях, если возбудителем является Microsporum canis, лечение может быть более длительным.

Пациентам пожилого возраста препарат назначают в тех же дозах, что и взрослым.

При почечной недостаточности тяжелой степени (КК<50 мл/мин или содержании сывороточного креатинина >300 мкмоль/л), при нарушении функции почек дозу препарата следует уменьшить в 2 раза, для взрослых - 125 мг 1 раз/сут.

Одновременное применение с ингибиторами МАО, закрытоугольная глаукома, повышенная чувствительность к атомоксетину.

• беременность;
• период грудного вскармливания;
• детский возраст до 3 лет и дети с массой тела до 20 кг;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью следует применять препарат внутрь при почечной и/или печеночной недостаточности, алкоголизме, угнетении костномозгового кроветворения, опухолях, болезнях обмена веществ, окклюзионных заболеваниях сосудов конечностей.

Побочные эффекты у пациентов с низким метаболизмом: снижение аппетита, бессонница, нарушение качества сна, энурез, плохое настроение, тремор, раннее утреннее пробуждение, конъюнктивит, обморок, мидриаз.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - снижение аппетита, сухость во рту, тошнота; часто - боли в животе, запор, диспепсия, метеоризм.

Со стороны ЦНС: очень часто - бессонница; часто - раннее утреннее пробуждение, снижение либидо, нарушение сна, головокружение, нарушение качества сна, синусная головная боль, сонливость.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - приливы (крови), ощущение сердцебиения, тахикардия; иногда - ощущение холода в нижних конечностях; очень редко - периферические сосудистые реакции и/или синдром Рейно и риск рецидива синдрома Рейно. В плацебо-контролируемых исследованиях у взрослых, получавших атомоксетин отмечалось среднее повышение ЧСС на 6 уд./мин, и среднее повышение систолического (около 3 мм рт.ст.) и диастолического (около 1 мм рт.ст.) АД по сравнению с плацебо.

Со стороны мочевыделительной системы: часто - затрудненное мочеиспускание, задержка мочеиспускания.

Со стороны половой системы: часто - дисменорея, нарушение эякуляции, отсутствие эякуляции, нарушение эрекции, эректильная дисфункция, нарушение менструального цикла, нарушение оргазма, простатит; очень редко - по данным спонтанных сообщений - болезненная или продолжительная эрекция.

Дерматологические реакции: часто - дерматит, повышенная потливость.

Прочие: часто - слабость, озноб, снижение массы тела.

Со стороны пищеварительной системы: диспепсия, снижение аппетита, тошнота, диарея, чувство переполнения желудка, боль в животе, нарушения вкусовых ощущений, включая их утрату (восстановление происходит в течение нескольких недель после прекращения лечения); очень редко - гепатобилиарные нарушения (холестатическая желтуха).

Со стороны костно-мышечной системы: артралгия, миалгия.

Со стороны системы кроветворения: агранулоцитоз, тромбоцитопения, нейтропения.

Аллергические реакции: крапивница, сыпь; очень редко - токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), анафилактоидные реакции, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона).

Симпатомиметик центрального действия. Атомоксетин является высокоселективным мощным ингибитором пресинаптических переносчиков норадреналина. Атомоксетин обладает минимальным сродством к другим норадренергическим рецепторам или к другим переносчикам или рецепторам нейротрансмиттеров.

Атомоксетин не относится к психостимуляторам и не является производным амфетамина. В клинических исследованиях не отмечалось усиления симптомов заболевания или каких-либо нежелательных явлений, связанных с синдромом отмены.

Противогрибковый препарат для местного применения. Обладает широким спектром противогрибкового действия.

Активен в отношении дерматофитов: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton tonsurans, Trichophyton verrucosum, Trichophyton violaceum, Microsporum canis, Epidermophyton floccosum. В небольших концентрациях, помимо дерматофитов, тербинафин оказывает фунгицидное действие в отношении плесневых, дрожжевых (в основном Candida albicans) и определенных диморфных грибов (Pityrospomm orbiculare). Активность в отношении дрожжевых грибов, в зависимости от их вида, может быть фунгицидной или фунгистатической.

Тербинафин специфическим образом изменяет ранний этап биосинтеза стеролов, происходящего в грибах. Это ведет к дефициту эргостерола и внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба. Действие тербинафина осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы, расположенного на клеточной мембране гриба.

Термикон не оказывает влияния на изоферменты системы цитохрома Р450 у человека и, соответственно, на метаболизм гормонов или других лекарственных препаратов.

После приема внутрь атомоксетин быстро и почти полностью всасывается, достигая C_max в плазме примерно через 1-2 ч. Атомоксетин хорошо распределяется в организме. Обладает высоким сродством к белкам плазмы, в первую очередь - к альбумину. Атомоксетин подвергается первичному метаболизму при участии изофермента CYP2D6. Основной образующийся окисленный метаболит 4-гидроксиатомоксетин быстро глюкуронизируется. По фармакологической активности 4-гидроксиатомоксетин эквивалентен атомоксетину, но циркулирует в плазме в гораздо более низких концентрациях. Хотя 4-гидроксиатомоксетин первично образуется при участии CYP2D6, у людей с недостаточной активностью CYP2D6 4-гидроксиатомоксетин может образовываться некоторыми другими изоферментами цитохрома Р450, но более медленно. Атомоксетин не ингибирует и не индуцирует цикл CYP2D6.

Средний T_1/2 атомоксетина после приема внутрь составляет 3.6 ч у больных с выраженным метаболизмом и 21 ч у больных с пониженным метаболизмом. Атомоксетин в основном выделяется с мочой в виде 4-гидроксиатомоксетин-О-глюкуронида.

Всасывание

После приема внутрь препарат хорошо абсорбируется из ЖКТ. Через 0.8 ч абсорбируется половина принятой дозы.

После однократного приема в дозе 250 мг C_max тербинафина в плазме крови достигается через 1-2 ч и составляет 0.97 мкг/мл. Биодоступность составляет 80%. Прием пищи не влияет на биодоступность тербинафина.

Распределение

Связывание с белками плазмы крови - 99%.

Через 4.6 ч после приема половина принятой дозы распределяется в организме. Препарат быстро проникает в дермальный слой кожи и ногтевые пластинки. Проникает в секрет сальных желез, накапливается в высоких концентрациях в волосяных фолликулах, в волосах, коже и подкожной клетчатке. Не кумулирует в организме.

Тербинафин выделяется с грудным молоком.

Метаболизм

Биотрансформируется в печени с образованием неактивных метаболитов.

Выведение

В виде метаболитов с мочой выводится около 80% принятой дозы, остальная часть - с калом (22%).

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Возраст пациентов не влияет на фармакокинетику тербинафина, однако выведение препарата может снижаться при поражениях почек или печени, приводя к высоким концентрациям тербинафина в крови.

T_1/2 составляет 16-18 ч. T_1/2 в терминальной фазе - 200-400 ч.

Применение при беременности и в период лактации возможно только в случае, когда ожидаемая польза терапии для матери значительно превышает потенциальный риск для плода или грудного ребенка.

Неизвестно, выделяется ли атомоксетин с грудным молоком у человека.

До настоящего времени не сообщалось о каких-либо пороках развития при применении Термикона. Однако, поскольку клинический опыт применения Термикона при беременности очень ограничен, его следует применять только по строгим показаниям.

Тербинафин выделяется с грудным молоком. В случае применения кормящей матерью Термикона через кожу всасывается небольшое количество активного вещества, поэтому неблагоприятное воздействие на младенца маловероятно.

В экспериментальных исследованиях тератогенных свойств тербинафина выявлено не было.

С осторожностью следует применять препарат у детей в возрасте до 12 лет (отсутствие достаточного клинического опыта).

Режим дозирования препарата для пациентов пожилого возраста такой же как для пациентов других возрастных групп.

С осторожностью следует применять у пациентов с артериальной гипертензией, тахикардией, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушением мозгового кровообращения, а также при любом состоянии, которое может привести к развитию артериальной гипотензии, т.к. отмечены случаи ортостатической гипотензии.

Атомоксетин может вызывать артериальную гипертензию у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Симптомы СДВГ в виде нарушенного внимания и гиперактивности (выявленные более чем в одной социальной среде, например, и дома, и в школе) могут проявляться как недостаточность концентрации, отвлекаемость, чрезмерная нетерпеливость, импульсивность, неорганизованность, неусидчивость и другие схожие расстройства поведения. Диагноз СДВГ должен соответствовать критериям МКБ-10.

В клинических исследованиях у детей и подростков на фоне применения атомоксетина повышалась вероятность развития суицидальных мыслей.

В редких случаях у пациентов на фоне приема атомоксетина отмечались аллергические реакции - сыпь, ангионевротический отек, уртикария.

Атомоксетин не следует применять в течение минимум 2 недель после отмены ингибиторов МАО. Лечение ингибиторами МАО не следует начинать в течение 2 недель после отмены атомоксетина.

У многих пациентов, принимающих атомоксетин, отмечалось некоторое увеличение ЧСС (в среднем на <10 уд./мин) и/или повышение АД (в среднем на <5 мм рт.ст.). В большинстве случаев эти изменения не имели клинически значимого эффекта. Также отмечены случаи ортостатической гипотензии.

Сообщалось о редких случаях серьезных нарушений функции печени на фоне приема атомоксетина (описаны два случая выраженного повышения уровня ферментов печени и билирубина на 2 млн. пациентов). У пациентов с проявлениями желтухи или выявленными лабораторными показателями, свидетельствующими о нарушении функции печени атомоксетин следует отменить.

Эффективность лечения атомоксетином более 18 месяцев и безопасность лечения более 2 лет не были оценены систематически.

Пациентам (особенно детям и подросткам), получающим лечение по поводу СДВГ, требуется наблюдение в отношении появления у них агрессивного поведения или враждебности.

Пациентам, принимающим атомоксетин, требуется наблюдение в связи с риском появления следующих симптомов: тревога, ажитация, панические атаки, бессонница, раздражительность, импульсивность, акатизия, гипомания и мания.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Пациентам следует проявлять осторожность при управлении опасными механическими средствами, в т.ч. автомобилем, до тех пор, пока они не будут уверены, что атомоксетин не вызывает никаких нарушений.

Следует учитывать, что нерегулярное применение или досрочное окончание лечения повышает риск развития рецидива.

Длительность терапии может определяться наличием сопутствующих заболеваний, состоянием ногтей в начале курса лечения.

Если через 2 недели лечения Термиконом не отмечается улучшения состояния, необходимо повторно определить возбудителя заболевания и его чувствительность к препарату.

Системное применение при онихомикозе оправдано только в случае тотального поражения большинства ногтей, наличия выраженного подногтевого гиперкератоза, неэффективности предшествующей местной терапии. При лечении онихомикоза клинический ответ обычно наблюдается через несколько месяцев после микологического излечения и прекращения курса лечения, что обусловлено скоростью отрастания здорового ногтя. Удаления ногтевых пластинок при лечении онихомикоза кистей в течение 3 недель и онихомикоза стоп в течение 6 недель не требуется.

Во время лечения следует контролировать активность печеночных трансаминаз в сыворотке крови. В редких случаях через 3 мес лечения развиваются холестаз и гепатит. При выявлении симптомов нарушения функции печени (слабость, стойкая тошнота, отсутствие аппетита, боли в животе, желтуха, темная моча или бесцветный кал), необходимо отменить препарат.

С особой осторожностью следует назначать препарат пациентам с псориазом, поскольку в очень редких случаях тербинафин может спровоцировать обострение псориаза.

При лечении препаратом следует соблюдать общие правила гигиены для предотвращения возможности повторного инфицирования через белье и обувь. В процессе (через 2 нед.) и в конце лечения необходимо производить противогрибковую обработку обуви, носков и чулок.

При развитии аллергических реакций препарат следует отменить.

Использование в педиатрии

Термикон противопоказан к применению у детей в возрасте до 3 лет и детей с массой тела до 20 кг.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Тербинафин не влияет на способность к управлению автотранспортом и выполнению работы, требующей повышенной концентрации внимания и скорости психомоторных реакций.

При одновременном применении атомоксетина с агонистами β₂-адренергических рецепторов возможно усиление их действия на сердечно-сосудистую систему (данную комбинацию применять с осторожностью).

У пациентов с выраженным метаболизмом CYP2D6 ингибиторы CYP2D6 увеличивают концентрацию атомоксетина в плазме крови в равновесном состоянии до уровня, сходного с таковым у пациентов с пониженным метаболизмом CYP2D6.

На основании исследований in vitro предполагается, что назначение ингибиторов изоферментов системы цитохрома Р450 пациентам со сниженным метаболизмом CYP2D6 не увеличивает концентрацию атомоксетина в плазме крови. Пациентам, получающим препараты ингибиторов CYP2D6, рекомендуется очень медленное повышение дозы атомоксетина.

При одновременном применении с препаратами, влияющими на АД возможно изменение АД.

Тербинафин ингибирует изофермент CYP2D6 и замедляет метаболизм таких препаратов как трициклические антидепрессанты и селективные блокаторы обратного захвата серотонина (например, дезипрамин, флувоксамин), бета₁-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол), антиаритмические средства (флекаинид, пропафенон), ингибиторы МАО типа В (например, селегилин) и антипсихотические препараты (например, хлорпромазин, галоперидол).

Индукторы изоферментов системы цитохрома Р450 (например, рифампицин) могут ускорять выведение тербинафина из организма, ингибиторы изоферментов системы цитохрома Р450 (например, циметидин) могут замедлять его. При одновременном применении с такими препаратами может потребоваться коррекция дозы тебинафина.

При одновременном приеме тербинафина и пероральных контрацептивов возможно нарушение менструального цикла.

Тербинафин снижает клиренс кофеина на 20% и увеличивает его T_1/2 на 31%.

Тербинафин не влияет на клиренс антипирина, дигоксина, варфарина.

Этанол и другие гепатотоксичные препараты при одновременном применении с Термиконом повышают риск развития гепатотоксичности.

О случаях передозировки Термикона в форме спрея для наружного применения не сообщалось. При случайном приеме препарата внутрь, следует ожидать развития таких же побочных явлений, как и при приеме Термикона в форме таблеток (тошнота, рвота, боли в нижней части живота и эпигастральной области, головокружение). Следует также учитывать содержание в препарате этанола.

Лечение: активированный уголь, в случае необходимости - симптоматическая поддерживающая терапия.