Изофлуран и Рудотель

Принимают внутрь. Взрослым в начале лечения - по 5 мг 2-3 раза/сут, затем дозу постепенно повышают до 30 мг/сут. В амбулаторных условиях рекомендуются дозы по 5 мг утром и днем и 10 мг вечером. При необходимости дозу можно увеличить до 40 мг/сут. Лицам пожилого возраста и подросткам - по 10-20 мг/сут; детям 10 лет и старше - в дозе 2 мг/кг/сут. Длительность применения зависит от показаний и индивидуальной реакции пациента на лечение.

Максимальные суточные дозы: для взрослых при амбулаторном лечении - 40 мг, в условиях стационара - 60 мг.

Повышенная чувствительность к изофлурану; злокачественная гипертермия в анамнезе. При использовании в стоматологии изофлуран противопоказан не госпитализированным пациентам или пациентам, которым операция проводится амбулаторно вне дневного стационара (дети и взрослые).

С осторожностью: у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет; у пациентов с сахарным диабетом; гиповолемией, артериальной гипотензией и другими нарушениями гемодинамики; заболеваниями печени, или получающих лечение препаратами с известным побочным действием на функцию печени; миастенией (myasthenia gravis); склонностью к развитию бронхоконстрикции; ИБС; предрасположенностью к развитию синдрома "коронарного обкрадывания"; повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) или риском его развития.

Со стороны системы кроветворения: частота неизвестна - карбоксигемоглобинемия.

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна - реакции гиперчувствительности, анафилактическая реакция.

Со стороны обмена веществ: частота неизвестна - гиперкалиемия, повышение концентрации глюкозы в крови.

Со стороны психики: частота неизвестна - ажитация, бред, изменение настроения.

Со стороны нервной системы: частота неизвестна - судороги, нарушение психики.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна - аритмия, брадикардия, тахикардия, артериальная гипотензия, остановка сердца, удлинение интервала QT на ЭКГ, полиморфная желудочковая тахикардия типа "пируэт", кровотечение.

Со стороны дыхательной системы: частота неизвестна - бронхоспазм, одышка, свистящие хрипы, угнетение дыхания, ларингоспазм.

Со стороны пищеварительной системы: частота неизвестна - непроходимость кишечника, тошнота, рвота.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна - некроз печени, гепатоцеллюлярное повреждение, повышение концентрации билирубина в крови.

Со стороны кожи и подкожных тканей: частота неизвестна - отек лица, контактный дерматит, сыпь.

Со стороны мочевыделительной системы: частота неизвестна - снижение концентрации азота мочевины крови, повышение концентрации креатинина в крови.

Со стороны костно-мышечной системы: частота неизвестна - миоглобинурия, рабдомиолиз.

Общие реакции: частота неизвестна - злокачественная гипертермия, дискомфорт в области грудной клетки, озноб.

Со стороны лабораторных показателей: частота неизвестна - преходящие лейкоцитоз, повышение активности печеночных ферментов, повышение концентрации фторида, аномальные изменения на ЭЭГ, снижение концентрации холестерина в плазме крови, снижение активности ЩФ в крови, повышение активности КФК в крови.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: возможны сонливость, чувство легкой усталости, головная боль (первая реакция на прием, исчезающая после снижения дозы), слабость, головокружение, оглушенность, антероградная амнезия, депрессия, спутанность сознания, дизартрия, парез аккомодации.

У пожилых пациентов и детей более вероятны потеря ориентации, отсутствие торможения, агрессивность, повышенная мышечная утомляемость. У пожилых пациентов и больных с умственной отсталостью возможна атаксия.

Со стороны эндокринной системы: снижение либидо, снижение потенции, нарушения менструального цикла.

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхательного центра (при обструкции дыхательных путей или повреждении головного мозга), альвеолярная гиповентиляция (у больных с ХОБЛ при приеме в высоких дозах).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение АД.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, диспепсия.

Прочие: задержка мочи, спазм голосовых связок, боли в грудной клетке, синдром отмены, парадоксальные реакции, лекарственная зависимость (особенно при длительном применении), аллергические реакции.

Галогенсодержащее средство для ингаляционного наркоза. Вызывает быстрое наступление общей анестезии, ослабление глоточных и гортанных рефлексов, умеренную миорелаксацию.

При увеличении глубины общей анестезии пропорционально снижается АД, сердечный ритм не изменяется, ослабляется самостоятельное дыхание. Снижение АД происходит в стадии индукции, но нормализуется при хирургической фазе, дальнейшее углубление анестезии приводит к значительной артериальной гипотензии.

Во время ИВЛ при нормальном рСО₂ минутный объем сердца остается постоянным, независимо от глубины общей анестезии, и поддерживается в основном за счет увеличения ЧСС.

При спонтанной вентиляции легких, приводящей к гиперкапнии, при которой увеличивается ЧСС, минутный объем сердца может превышать исходный уровень.

При поверхностном наркозе мозговой кровоток не изменяется, но имеет тенденцию к росту при глубокой анестезии, что может приводить к транзиторному повышению давления спинномозговой жидкости (СМЖ). Повышение давления СМЖ может быть предотвращено или уменьшено за счет гипервентиляции до или во время анестезии.

Незначительное раздражающее действие изофлурана может ограничивать скорость индукции.

Изменения в ЭЭГ и судорожная активность крайне редки при применении изофлурана.

Изофлуран значительно меньше повышает чувствительность миокарда к действию адреналина, чем энфлуран.

При нормальном уровне общей анестезии миорелаксация может быть адекватной для некоторых хирургических процедур, но для ее усиления требуются значительно меньшие дозы миорелаксантов.

Анксиолитическое средство (транквилизатор), производное бензодиазепина. Оказывает анксиолитическое, миорелаксирующее и противоэпилептическое действие, обладает незначительно выраженным тимолептическим эффектом. Седативное и снотворное действие выражено в меньшей степени, чем у типичных бензодиазепиновых транквилизаторов, поэтому медазепам относят к группе так называемых "дневных" транквилизаторов.

Взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами лимбической системы и восходящей активирующей формации ствола головного мозга, способствует открытию хлорных каналов, что ведет к усилению тормозного влияния GABA в ЦНС.

Устраняет состояние тревоги, чувство страха, психоневротическое напряжение, общее двигательное возбуждение, избыточную суетливость, восстанавливает эмоциональное поведение и оказывает стабилизирующее влияние на вегетативную нервную систему. Восстанавливает критическую оценку собственного заболевания. Противоэпилептическое, центральное миорелаксирующее, седативное и снотворное действие выражено в меньшей степени, чем у типичных анксиолитических средств производных бензодиазепина.

В организме метаболизируется незначительная часть изофлурана. В послеоперационном периоде только 0.17% изофлурана можно обнаружить в виде метаболитов в моче. C_max неорганического фторида в сыворотке крови в среднем значительно меньше уровня 5 ммоль/л и определяется в течение 4 ч после наркоза, возвращаясь к норме в течение последующих 24 ч.

После приема внутрь быстро всасывается. Абсорбция составляет 49-75%. C_max достигается через 1-2 ч. Связывание с белками плазмы - 99.8%. Метаболизируется путем гидроксилирования, N-деметилирования, окисления с образованием активных метаболитов: десметилмедазепам (нордиазепам), диазепам, десметилдиазепам, оксазепам (7.1% дозы).

Нордиазепам имеет длительный T_1/2, накапливается в организме и оказывает выраженное седативное действие. Метаболиты, связанные с глюкуроновой кислотой, выводятся почками (63-85%) и через кишечник (15-37%). T_1/2 - 20-176 ч. После завершения приема еще в течение 3-14 дней определяются значимые концентрации метаболитов в плазме (имеют длительный T_1/2).

При беременности и в период грудного вскармливания следует применять только после консультации с врачом, в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.

При необходимости использования изофлурана в период лактации следует отказаться от грудного вскармливания в течение 12 ч после применения изофлурана.

Противопоказан в детском возрасте до 10 лет.

У детей старше 10 лет медазепам применяют по строгим показаниям.

С осторожностью применяют у пациентов пожилого возраста.

Как и другие сильнодействующие общие анестетики, изофлуран должен быть использован только при наличии соответствующего анестезиологического оборудования квалифицированными специалистами, хорошо знакомыми с фармакологией изофлурана, прошедшими обучение и имеющими опыт ведения пациентов в условиях наркоза.

При введении изофлурана уровень общей анестезии может быстро и легко изменяться, поэтому рекомендуется использовать только тщательно откалиброванные испарители или проводить мониторинг, позволяющий оценить вдыхаемую концентрацию. Степень артериальной гипотензии и угнетение дыхания могут являться индикацией глубины общей анестезии. При увеличении глубины общей анестезии происходит угнетение спонтанного дыхания.

При применении изофлурана рекомендуется постоянный мониторинг уровня АД и показателей внешнего дыхания.

Для коррекции артериальной гипотензии и угнетения дыхания вследствие углубления уровня общей анестезии могут потребоваться поддерживающие меры.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Изофлуран может влиять на способность к управлению транспортом и на работу с механизмами. Пациент не должен управлять транспортом и работать с механизмами по крайней мере в течение 24 ч после анестезии изофлураном. Изменения поведения и интеллектуальной функции могут сохраняться до 6 дней после применения изофлурана. Это следует учитывать при возобновлении пациентом обычной повседневной деятельности, включая управление транспортом или работу с опасными механизмами.

С осторожностью применяют при почечной и/или печеночной недостаточности, спинальной и мозжечковой атаксии, внутриглазной гипертензии, органических поражениях ЦНС, при дыхательной недостаточности, у пациентов пожилого возраста, при тяжелом общем состоянии, при беременности.

Медазепам следует применять по возможности кратковременно, т.к. при длительном применении, особенно в высоких дозах, имеется опасность формирования лекарственной зависимости. Физическая зависимость наступает редко, однако при чрезмерном превышении дозы наблюдалось развитие толерантности и психической зависимости. Для предотвращения развития абстинентного синдрома медазепам следует отменять постепенно.

При лечении бензодиазепинами установлено наличие торможения способности к обучению, процессов запоминания.

В период лечения не допускать употребления алкоголя.

У детей медазепам применяют по строгим показаниям.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период применения медазепама не рекомендуется заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими быстрых психомоторных реакций.

Изофлуран заметно потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов.

Неостигмин устраняет действие миорелаксантов, но не влияет на миорелаксацию, вызванную самим изофлураном.

Противопоказанные комбинации. Неселективные ингибиторы МАО: риск гипертонического криза во время операции. Лечение следует прекратить за 15 дней до операции. Совместное применение ингаляционных анестетиков и ингибиторов МАО может повышать риск нестабильности гемодинамики во время операции и других медицинских процедур.

Нерекомендуемые комбинации. Бета-адреномиметики (изопреналин), а также альфа- и бета-адреномиметики (эпинефрин или адреналин; норэпинефрин или норадреналин): риск серьезной желудочковой аритмии в результате увеличения ЧСС.

Комбинации, требующие соблюдения осторожности.

Бета-адреноблокаторы: риск блокады механизмов компенсации сердечно-сосудистой системы, в результате чего усиливаются отрицательные инотропные эффекты и артериальная гипотензия. Во время операции действие бета-адреноблокаторов можно подавить, применяя бета-адреномиметики. Как правило, нет необходимости прекращать лечение бета-адреноблокатором, также следует избегать внезапного снижения дозы.

Изониазид: возрастает риск развития гепатотоксичного действия, что связано с увеличением синтеза токсического метаболита изониазида. Лечение изониазидом следует прервать за одну неделю до операции и не возобновлять как минимум 15 дней после нее.

Эпинефрин (адреналин) при введении п/к или в десну с целью достижения местного гемостаза: возрастает риск тяжелой желудочковой аритмии вследствие увеличенной ЧСС.

Непрямые симпатомиметики (амфетамины и их производные, психостимуляторы, средства, снижающие аппетит, эфедрин и его производные): риск возникновения эпизодов повышения АД во время операции. Предпочтительно прекратить прием указанных препаратов за несколько дней до операции.

В большинстве случаев, если применение данных препаратов крайне необходимо, отменять их перед общей анестезией не требуется, однако важно предупредить об их приеме анестезиолога.

Миорелаксанты: риск усиления действия деполяризующих и, в особенности, недеполяризующих миорелаксантов.

Как правило, в анестетических концентрациях изофлуран в равновесном состоянии уменьшает ED95 сукцинилхолина, атракурия, панкурония, рокурония и векурония примерно на 25—40% или более по сравнению с анестезией N₂O и опиоидными средствами.

Наркотические анальгетики: потенцируют угнетающее действие изофлурана на дыхательную систему.

Опиоиды: снижают МАК изофлурана. При совместном применении изофлурана и опиоидных средств, таких как фентанил и его аналоги, возможно проявление синергетического эффекта в виде падения АД и снижения частоты дыхания. У пациентов, получающих опиоиды, бензодиазепин или другие седативные препараты, следует применять минимальные дозы изофлурана.

Блокаторы медленных кальциевых каналов: изофлуран может привести к выраженной артериальной гипотензии при применении у пациентов, находящихся на лечении блокаторами медленных кальциевых каналов, в особенности производными дигидропиридина.

У пациентов, длительное время принимавших препараты зверобоя продырявленного, наблюдалась выраженная артериальная гипотензия и задержка выхода из наркоза галогенизированными ингаляционными анестетиками.

При одновременном применении с опиоидными анальгетиками, средствами для наркоза, миорелаксантами, этанолом возможно усиление угнетающего влияния на ЦНС.

При одновременном применении с гипотензивными средствами центрального действия, бета-адреноблокаторами, антикоагулянтами результаты лекарственного взаимодействия непредсказуемы.

При одновременном применении с циметидином возможно увеличение интенсивности и длительности действия медазепама, барбитураты и фенитоин могут уменьшать его эффективность.

Пероральные контрацептивы могут ингибировать метаболизм медазепама, что приводит к усилению интенсивности и длительности его действия.

Уменьшает эффективность леводопы, усиливает действие фенитоина.