Иксел и Ирифрин

• лечение большого депрессивного эпизода у взрослых.

• иридоциклит (для профилактики возникновения задних синехий и уменьшения экссудации из радужной оболочки);
• диагностическое расширение зрачка при офтальмоскопии и других диагностических процедурах, необходимых для контроля состояния заднего отрезка глаза, при проведении лазерных вмешательств на глазном дне и витреоретинальной хирургии;
• проведение провокационного теста у пациентов с узким углом передней камеры глаза и подозрением на закрытоугольную глаукому;
• дифференциальная диагностика поверхностной и глубокой инъекции глазного яблока;
• синдром "красного глаза" (для уменьшения гиперемии и раздраженности слизистой оболочки глаза);
• профилактика астенопии и нарушений аккомодации у пациентов с высокой зрительной нагрузкой;
• лечение ложной миопии (нарушений аккомодации) и профилактика прогрессирования истинной миопии у пациентов с высокой зрительной нагрузкой;
• для расширения зрачка в офтальмохирургии, при лечении глаукомо-циклитических кризов (применяют 10% раствор препарата).

Препарат принимают внутрь, во время еды.

У пациентов с нормальной функцией почек рекомендованная суточная доза составляет 100 мг. Суточную дозу принимают в 2 приема по 50 мг (по 1 капсуле 50 мг утром и вечером).

Пациентам с почечной недостаточностью необходимо уменьшить дозу препарата в зависимости от степени снижения функции почек.

Рекомендуется следующая схема подбора дозы:

Продолжительность терапии

Терапия антидепрессантами является симптоматической. Эффективность милнаципрана проявляется в среднем через 1-3 недели постоянного приема. Для предотвращения рецидива лечение должно продолжаться в течение нескольких месяцев (обычно около 6 месяцев). Длительность применения препарата устанавливает лечащий врач.

Безопасность и эффективность милнаципрана при применении в суточной дозе свыше 100 мг для лечения большого депрессивного эпизода не установлены. В случае отсутствия эффективности при приеме препарата Иксел в дозе 100 мг/сут следует прекратить применение препарата.

Прекращение терапии

Во избежание развития синдрома отмены прекращение терапии следует осуществлять постепенно. Нельзя допускать резкого прекращения лечения после длительного применения препарата.

При проведении офтальмоскопии применяют капли глазные 2.5% однократно в виде инстилляций. Как правило, для создания мидриаза достаточно введения в конъюнктивальный мешок 1 капли 2.5% препарата Ирифрин . Максимальный мидриаз достигается через 15-30 мин и сохраняется на достаточном уровне в течение 1-3 ч. В случае необходимости поддержания мидриаза в течение длительного времени через 1 ч возможна повторная инстилляция препарата Ирифрин .

У взрослых и детей старше 12 лет при недостаточном расширении зрачка, а также у больных с ригидной радужкой (выраженная пигментация) для диагностического расширения зрачка возможно применение капель глазных 10% в той же дозе.

Для снятия спазма аккомодации взрослым и детям старше 6 лет назначают капли глазные 2.5% по 1 капле в каждый глаз на ночь ежедневно в течение 4 недель.

В случае стойкого спазма аккомодации возможно применение капель глазных 10% у взрослых и детей старше 12 лет - по 1 капле в каждый глаз на ночь ежедневно в течение 2 недель.

Для проведения диагностических процедур однократная инстилляция препарата Ирифрин капли глазные 2.5% применяется:

• в качестве провокационного теста у пациентов с узким профилем угла передней камеры и подозрением на закрытоугольную глаукому . Если разница между значениями внутриглазного давления до закапывания Ирифрина и после расширения зрачка составляет от 3 до 5 мм рт.ст., то провокационный тест считается положительным;
• для дифференциальной диагностики типа инъекции глазного яблока - если через 5 мин после закапывания отмечается сужение сосудов глазного яблока, то инъекция классифицируется как поверхностная, при сохранении покраснения глаза необходимо тщательно обследовать пациента на наличие иридоциклита или склерита, т.к. это свидетельствует о расширении более глубоколежащих сосудов.

При иридоциклитах Ирифрин применяют в виде капель глазных 2.5% или 10% для предотвращения развития и разрыва уже образовавшихся задних синехий и для снижения экссудации в переднюю камеру глаза. С этой целью в конъюнктивальный мешок больного глаза (глаз) закапывают по 1 капле препарата 2-3 раза/сут.

При глаукомо-циклитических кризах вазоконстрикторный эффект фенилэфрина способствует снижению внутриглазного давления, что наиболее выражено при применении 10% глазных капель. Для купирования глаукомо-циклитических кризов Ирифрин капли глазные 10% закапывают 2-3 раза/сут.

При подготовке к хирургическим вмешательствам за 30-60 мин до операции с целью достижения мидриаза производится однократная инстилляция препарата Ирифрин капли глазные 10%. После вскрытия оболочек глазного яблока повторное закапывание препарата не допускается.

Капли глазные 10% не применяются для ирригации, пропитывания тампонов при оперативном вмешательстве и для субконъюнктивального введения.

• повышенная чувствительность к милнаципрану и другим компонентам препарата;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• тяжелое или нестабильное течение ИБС (поскольку эти состояния могут усугубляться вследствие побочных эффектов препарата);
• совместное применение с необратимыми ингибиторами МАО;
• беременность;
• период грудного вскармливания;
• пациентам в возрасте менее 18 лет в связи с отсутствием долгосрочных данных по безопасности и эффективности.

С осторожностью следует назначать препарат пациентам с почечной недостаточностью; пациентам, имеющим в анамнезе указания на нарушение оттока мочи (в частности, у пациентов с гиперплазией предстательной железы и другими болезнями мочеполовой системы); пациентам с артериальной гипертензией или заболеваниями сердца; пациентам с высоким внутриглазным давлением или риском развития закрытоугольной глаукомы; пациентам с эпилепсией (в т.ч. в анамнезе); пациентам, имеющим нарушения свертываемости крови в анамнезе; пациентам, принимающим диуретики или другие препараты, вызывающие гипонатриемию, а также пациентам с циррозом печени или нарушениями питания; при одновременном применении с пероральными антикоагулянтами, антиагрегантами (в т.ч. ацетилсалициловой кислотой, другими НПВП), а также другими препаратами, повышающими риск возникновения кровотечения; пациентам пожилого возраста.

• повышенная чувствительность к препарату;
• узкоугольная или закрытоугольная глаукома;
• препарат противопоказан пациентам пожилого возраста с серьезными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой или цереброваскулярной системы;
• противопоказано использование препарата для дополнительного расширения зрачка в течение хирургических операций у больных с нарушением целостности глазного яблока, а также при нарушении слезопродукции;
• 10% раствор препарата противопоказан детям до 12 лет и пациентам с аневризмой артерий;
• 2.5% раствор препарата противопоказан у недоношенных;
• гипертиреоз;
• печеночная порфирия;
• врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Нежелательные реакции систематизированы по системно-органным классам и перечислены в соответствии со следующей градацией: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (единичные сообщения, частота не может быть оценена по имеющимся данным).

Со стороны крови и лимфатической системы: частота неизвестна - экхимозы.

Со стороны иммунной системы: нечасто - гиперчувствительность; редко - анафилактический шок.

Со стороны эндокринной системы: редко - нарушение секреции АДГ.

Со стороны обмена веществ: нечасто - гиперлипидемия; частота неизвестна - гипонатриемия.

Нарушения психики: часто - возбуждение, беспокойство, депрессия, расстройство пищевого поведения, нарушение сна, суицидальное поведение (попытки суицида и суицидальные мысли); нечасто - паническая атака, спутанность сознания, бред, галлюцинации, мания, снижение либидо, кошмарные сновидения, суицидальная направленность мышления; редко - дереализация, патологическое мышление, психическое расстройство; частота неизвестна - агрессия.

Со стороны нервной системы: очень часто - головная боль; часто - мигрень, тремор, ощущение головокружения, дизестезия, сонливость; нечасто - нарушение памяти, акатизия, нарушение равновесия, нарушение вкусовых ощущений, обморок; редко - острое нарушение мозгового кровообращения, дискинезия, паркинсонизм, судороги; частота неизвестна - серотониновый синдром (описание см. в разделе "Лекарственное взаимодействие"), судороги.

Со стороны органа зрения: нечасто - ощущение сухости глаз, нарушение зрения.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - ощущение шума в ушах, вертиго.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - тахикардия, ощущение сердцебиения, ощущение приливов крови к голове, артериальная гипертензия; нечасто - нарушение сердечного ритма, блокада ножки пучка Гиса, экстрасистолия, инфаркт миокарда, болезнь Рейно, артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия; редко - стенокардия; частота неизвестна - кардиомиопатия такоцубо.

Со стороны дыхательной системы: нечасто - кашель, диспноэ, сухость слизистой оболочки носа, фарингеальные расстройства.

Со стороны ЖКТ: очень часто - тошнота; часто - запор, диарея, боль в животе, расстройство пищеварения, рвота, сухость во рту; нечасто - колит, гастрит, нарушение моторики ЖКТ, ощущение дискомфорта в ЖКТ, вздутие живота, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрой, стоматит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - повышение активности ферментов печени; редко - гепатит, гепатоцеллюлярные нарушения; частота неизвестна - цитолитический гепатит.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - зуд, сыпь, повышенное потоотделение; нечасто - крапивница, дерматит, дерматоз; редко - реакции фотосенсибилизации; частота неизвестна - синдром Стивенса-Джонсона.

Со стороны костно-мышечной системы: часто - мышечно-скелетная боль; нечасто - ригидность мышц, миалгия.

Со стороны мочевыделительной системы: часто - затрудненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание; нечасто - хроматурия, недержание мочи, задержка мочеиспускания.

Со стороны половых органов и молочной железы: часто - нарушения эякуляции, эректильная дисфункция, тестикулярная боль; нечасто - аменорея, гиперменорея, нарушение менструации, маточное кровотечение, нарушение функции предстательной железы.

Прочие: часто - ощущение усталости; нечасто - лихорадка, боль в груди, озноб, ухудшение самочувствия, общее недомогание, снижение массы тела.

Местные реакции

Со стороны органа зрения: конъюнктивит, периорбитальный отек.

В некоторых случаях больные отмечают ощущение жжения в начале применения, затуманенность зрения, раздражение, ощущение дискомфорта, слезотечение, увеличение внутриглазного давления.

Фенилэфрин может вызвать реактивный миоз на следующий день после применения. Повторные инстилляции препарата в это время могут давать менее выраженный мидриаз, чем накануне. Этот эффект чаще проявляется у пожилых пациентов.

Вследствие значительного сокращения дилататора зрачка под воздействием фенилэфрина через 30-45 мин после инстилляции во влаге передней камеры глаза могут обнаруживаться частички пигмента из пигментного листка радужной оболочки. Взвесь в камерной влаге необходимо дифференцировать с проявлениями переднего увеита либо с попаданием форменных элементов крови во влагу передней камеры.

Системные реакции

Со стороны кожи: контактный дерматит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: учащенное сердцебиение, тахикардия, аритмия (в т.ч. желудочковая), повышение АД, желудочковая аритмия, рефлекторная брадикардия, окклюзия коронарных артерий, эмболия легочной артерии. В редких случаях после местного применения 10% раствора фенилэфрина возможно развитие серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, в т.ч. инфаркта миокарда, сосудистого коллапса и внутричерепного кровоизлияния.

Милнаципран является селективным ингибитором обратного захвата моноаминов (серотонина и норадреналина).

Милнаципран не связывается с м-холинорецепторами, α₁-адренорецепторами, гистаминовыми Н₁-рецепторами, а также с допаминовыми D₁- и D₂-рецепторами, бензодиазепиновыми и опиоидными рецепторами.

Практически не оказывает влияния на реполяризацию или проводимость сердца. Не оказывает влияния на когнитивную функцию и обладает незначительным седативным эффектом.

Милнаципран эффективен при нарушениях сна у пациентов с депрессивными состояниями: сокращается время засыпания, снижается число ночных пробуждений, увеличивается временной период до начала быстрой фазы сна, увеличивается общая продолжительность сна.

Эффективность милнаципрана сравнима с эффективностью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов, но уступает кломипрамину.

Фенилэфрин - симпатомиметик. Обладает выраженной альфа-адренергической активностью и при применении в обычных дозах не оказывает значительного стимулирующего влияния на ЦНС.

При местном применении в офтальмологии вызывает расширение зрачка, улучшает отток внутриглазной жидкости и сужает сосуды конъюнктивы.

Фенилэфрин обладает выраженным стимулирующим действием на постсинаптические α-адренорецепторы, оказывает очень слабое воздействие на β-адренорецепторы миокарда. Препарат обладает вазоконстрикторным действием, подобным действию норэпинефрина (норадреналина), при этом у него практически отсутствует хронотропное и инотропное действие на сердце. Вазопрессорный эффект фенилэфрина выражен слабее, чем у норадреналина, но является более длительным. Вызывает вазоконстрикцию через 30-90 сек после инстилляции, продолжительность действия - 2-6 ч.

После инстилляции фенилэфрин сокращает дилататор зрачка и гладкие мышцы артериол конъюнктивы, тем самым вызывая расширение зрачка. Мидриаз наступает в течение 10-60 мин после однократного закапывания. Продолжается после закапывания 2.5% раствора и сохраняется в течение 2 ч, 10% раствора - 3-7 ч. Мидриаз, вызываемый фенилэфрином, не сопровождается циклоплегией.

Всасывание

После приема внутрь милнаципран хорошо всасывается. Биодоступность составляет около 85% и не зависит от особенностей и режима питания. C_max в плазме достигается приблизительно через 2 ч (Т_max) после приема внутрь. После приема препарата в однократной дозе 50 мг С_max составляет около 120 нг/мл. Дозозависимое увеличение С_max отмечалось при приеме препарата в дозах до 200 мг.

Распределение

После повторных приемов препарата С_ss достигается в течение 2-3 суток, при этом она на 70-100% больше, чем после приема однократной дозы (С_max: 216 нг/мл). Межиндивидуальная вариабельность низкая. Связывание с белками плазмы крови низкое (13%) и ненасыщаемое. V_d милнаципрана составляет около 5 л/кг.

Метаболизм

Милнаципран практически не метаболизируется, активного метаболита не существует, конъюгирует с глюкуроновой кислотой.

Выведение

Т_1/2 милнаципрана составляет около 8 ч. Выведение в неизмененном виде преимущественно через почки (90% введенной дозы) за счет тубулярной секреции. По окончании курсового лечения милнаципран полностью выводится из организма в течение 2-3 суток после прекращения приема препарата.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Нарушение функции печени не приводит к значимым изменениям фармакокинетических параметров милнаципрана.

Скорость выведения милнаципрана снижается пропорционально степени изменения функции почек.

Фармакокинетические параметры милнаципрана у пожилых пациентов существенно не изменяются. Однако при подборе дозы необходимо принимать во внимание физиологическое изменение функции почек у пожилых пациентов.

Данные доклинических исследований безопасности

К основным поражаемым органам мишеням относятся печень, вероятно, в связи с адаптивным механизмом, и нервная система. Милнаципран не является ни мутагенным, ни канцерогенным.

Экспериментальные данные не обнаружили тератогенного потенциала милнаципрана.

Милнаципран влияет на фертильность у крыс и вызывает смерть эмбриона, предел безопасности отсутствует.

Введение милнаципрана крысам в последнем триместре беременности и во время лактации вызывало признаки токсичности у самки, оказывало влияние на жизнеспособность, рост и развитие потомства. Репродуктивные параметры потомства (фертильность самок) нарушались при дозах, вызывавших снижение массы тела. Предел безопасности воздействия на человека в исследования пренатального и постнатального развития не установлен. Проникновение милнаципрана и/или его метаболитов в молоко наблюдалось после введения милнаципрана лактирующим крысам.

Фенилэфрин легко проникает в ткани глаза, C_max в плазме возникает через 10-20 мин после местного применения. Предварительная инстилляция местных анестетиков может увеличивать системную абсорбцию и пролонгировать мидриаз. Фенилэфрин выделяется с мочой в неизмененном виде (<20%) или в виде неактивных метаболитов.

Беременность

Клинические данные по применению милнаципрана во время беременности отсутствуют.

Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность.

Сообщалось о неонатальном риске (риск у новорожденного) после применения ингибиторов обратного захвата серотонина во время беременности. Данный риск может быть связан с синдромом досрочного прекращения применения препарата либо с токсичностью серотонина.

В связи с этим не рекомендуется применять препарат Иксел во время беременности и у женщин детородного возраста, не использующих контрацептивы.

Грудное вскармливание

Милнаципран проникает в грудное молоко. Препарат Иксел противопоказан в период грудного вскармливания.

Фертильность

Милнаципран влияет на фертильность у крыс и вызывает смерть эмбриона, предел безопасности отсутствует.

Данные о влиянии на фертильность у человека отсутствуют.

Поскольку действие препарата Ирифрин при беременности и в период лактации изучено недостаточно, применение препарата у этих пациентов возможно только в случаях, если ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода или грудного ребенка.

Противопоказания: детский возраст до 12 лет (капли глазные 10%); недоношенные (капли глазные 2.5%).

Пациентам с бессонницей или нервозностью на начальном этапе лечения может потребоваться временная симптоматическая терапия.

Применение милнаципрана у пациентов, имеющих в анамнезе манию и/или гипоманию должно осуществляться с осторожностью в связи с потенциальной возможностью обострения этих состояний. Если у пациента наблюдается переход к выраженной мании, применение милнаципрана должно быть прекращено.

При выявлении признаков поражения печени на фоне приема препарата Иксел его применение должно быть прекращено до выяснения причины.

Данные о взаимодействии милнаципрана с этанолом отсутствуют, тем не менее, рекомендуется избегать употребления алкоголя в период применения препарата Иксел.

У пациентов с почечной недостаточностью может потребоваться снижение дозы в связи с удлинением Т_1/2 милнаципрана.

У пациентов, имеющих в анамнезе нарушение оттока мочи, в частности, у пациентов с гиперплазией предстательной железы и другими болезнями мочеполовой системы, в связи с норадренергическим компонентом механизма действия милнаципран потенциально может вызывать (усиливать) нарушения оттока мочи, что требует соответствующего контроля.

У пациентов с артериальной гипертензией или заболеваниями сердца милнаципран потенциально может вызывать повышение АД и учащение сердечного ритма. Перед началом лечения милнаципраном, в период подбора доз и в период лечения требуется контролировать АД и ЧСС. Пациентам с повышенным АД и/или заболеваниями сердечно-сосудистой системы перед назначением милнаципрана желательно подобрать эффективную терапию. В случае стойкого повышения АД или ЧСС необходимо рассмотреть вопрос о прекращении терапии милнаципраном.

Милнаципран следует назначать с осторожностью у пациентов с высоким внутриглазным давлением или риском развития закрытоугольной глаукомы.

У пациентов с эпилепсией (в т.ч. в анамнезе) в случае возникновения судорог следует полностью прекратить применение препарата Иксел.

Наблюдались случаи гипонатриемии при применении ингибиторов обратного захвата серотонина, возможно, в связи с синдромом неадекватной секреции АДГ. Необходима осторожность при применении милнаципрана у пожилых пациентов, у пациентов, принимающих диуретики или другие препараты, вызывающие гипонатриемию, а также у пациентов с циррозом печени или нарушениями питания.

Описаны случаи развития кровотечений, иногда серьезных, при применении ингибиторов обратного захвата серотонина. Необходима осторожность при совместном применении милнаципрана с пероральными антикоагулянтами, антиагрегантами (в т.ч. ацетилсалициловой кислотой, другими НПВП), а также другими препаратами, повышающими риск возникновения кровотечения. Также следует соблюдать осторожность при применении милнаципрана у пациентов, имеющих нарушения свертываемости крови в анамнезе.

Суицид/суицидальные мысли или ухудшение клинических симптомов

Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, причинения себе вреда и суицида. Данный риск сохраняется до наступления значимой ремиссии. Необходимо внимательное наблюдение за состоянием пациента в течение первых нескольких недель лечения или более, до наступления улучшения клинических симптомов. Согласно накопленному клиническому опыту, риск суицида может повышаться на ранних стадиях выздоровления.

Известно, что пациенты с суицидальными событиями в анамнезе, или пациенты, проявляющие значительно выраженное суицидальное мышление еще до начала лечения, имеют более высокий риск возникновения суицидальных мыслей или попыток самоубийства. Такие пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением в течение всего периода лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов с участием взрослых пациентов с психическими нарушениями показал, что у пациентов моложе 25 лет повышен риск суицидального поведения при приеме антидепрессантов по сравнению с приемом плацебо. Лекарственная терапия, особенно на начальном этапе и при коррекции дозы, должна сопровождаться тщательным медицинским наблюдением, особенно за пациентами из группы высокого риска.

Пациентов, а также лиц, осуществляющих уход за пациентами, следует предупредить о необходимости контролировать любые проявления клинического ухудшения, суицидального поведения или мыслей, а также необычных изменений в поведении, и незамедлительно обращаться за консультацией к специалисту при появлении этих симптомов.

Сексуальная дисфункция

При терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (норэпинефрина) (ИОЗСН) могут появляться симптомы сексуальной дисфункции. Сообщалось о случаях сохранении симптомов сексуальной дисфункции и после отмены СИОЗС/ИОЗСН.

Сообщалось о случаях развития симптомов сексуальной дисфункции, возможно, свидетельствующих о синдроме отмены, у пациентов, прекративших лечение милнаципраном.

Поэтому при отмене терапии дозу милнаципрана рекомендуется снижать постепенно.

Использование в педиатрии

Суицидальное поведение (попытка суицида и суицидальные мысли) и враждебность (агрессия, оппозиционное поведение и гнев) были более частыми явлениями в клинических исследованиях у детей и подростков, принимавших антидепрессанты, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Отсутствуют долгосрочные данные по безопасности применения милнаципрана у детей и подростков в отношении роста, созревания и когнитивного и поведенческого развития.

Препарат Иксел не рекомендуется применять у пациентов в возрасте младше 18 лет.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В исследованиях у здоровых добровольцев не сообщалось об изменениях со стороны когнитивных или психомоторных функций. Тем не менее, при применении препарата возможно снижение ментальных и физических способностей, необходимых для выполнения потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

С осторожностью следует применять фенилэфрин у пациентов с сахарным диабетом из-за риска развития повышения АД, связанного с нарушением вегетативной регуляции, а также у пациентов пожилого возраста - из-за увеличения риска реактивного миоза.

С осторожностью следует применять одновременно с ингибиторами МАО, а также в течение 21 дня после прекращения их приема.

Превышение рекомендуемой дозы у пациентов с травмами, заболеваниями глаза или его придатков, в послеоперационном периоде или со сниженной слезопродукцией (анестезия) может приводить к увеличению абсорбции фенилэфрина и развитию системных побочных эффектов.

Вследствие того, что фенилэфрин при местном применении вызывает гипоксию конъюнктивы, следует с осторожностью применять у пациентов с серповидно-клеточной анемией, при ношении контактных линз, после оперативных вмешательств (ухудшение заживления).

Представленная в разделе информация основана на исследованиях лекарственного взаимодействия милнаципрана у взрослых пациентов.

Серотониновый синдром

Серотониновый синдром может развиваться при совместном применении милнаципрана с препаратами, влияющими на серотонинергическую нейромедиаторную систему (необратимые ингибиторы МАО (ипрониазид), селективные ингибиторы МАО типа А (линезолид, моклобемид, метиленовый синий), петидин, трамадол, большая часть антидепрессантов, трава зверобоя (Hypericum perforatum)). Серотониновый синдром представляет потенциальную опасность для жизни пациента. Симптомы: нарушения пищеварения (диарея), изменения психического состояния и поведения (возбуждение, спутанность сознания, гипомания), нарушения двигательной функции (тремор, ригидность, миоклония, гиперрефлексия, атаксия), нарушения вегетативной нервной системы (неустойчивое АД, тахикардия, дрожь, гипертермия, возможна кома).

Противопоказанные комбинации

При совместном применении милнаципрана с необратимыми ингибиторами МАО (ипрониазид) - риск возникновения серотонинового синдрома. Интервал между окончанием терапии ингибитором МАО и началом терапии препаратом Иксел должен составлять не менее 2 недель. Интервал между завершением терапии препаратом Иксел и началом терапии ингибитором МАО должен составлять не менее 1 недели.

Нерекомендуемые комбинации

При совместном применении с альфа- и бета-адреномиметиками (для парентерального введения) - риск пароксизмальной гипертензии с возможной аритмией (подавление захвата катехоламинов симпатическими нервными волокнами).

При совместном применении с обратимыми ингибиторами МАО (линезолид, моклобемид, толоксатон, метиленовый синий) - риск развития серотонинового синдрома. Если применения данной комбинации невозможно избежать, необходимо осуществлять тщательное медицинское наблюдение за пациентом. Применение данной комбинации следует начинать с самой низкой рекомендованной дозы.

Комбинации, требующие осторожности

Следует соблюдать осторожность при совместном применении с эпинефрином (для введения п/к или в десну) - риск серьезного нарушения желудочкового ритма в результате повышения возбудимости миокарда. Необходимо ограничить скорость введения эпинефрина до менее 0.1 мг/10 мин или 0.3 мг/1 ч.

При совместном применении с препаратами лития - риск развития серотонинового синдрома. Необходимо регулярное медицинское наблюдение.

Следует соблюдать осторожность при совместном применении с пероральными антикоагулянтами, препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов (например, НПВП, аспирин) или другими препаратами, повышающими риск развития кровотечения.

При совместном применении с сердечными гликозидами (дигоксин) - (парентеральный путь введения) - риск усиления гемодинамических эффектов.

При совместном применении с левомепромазином системная экспозиция милнаципрана повышалась на 20% у здоровых добровольцев. Более значимое повышение можно ожидать у пожилых пациентов или пациентов с нарушением функции почек.

Мидриатический эффект фенилэфрина усиливается при его использовании в комбинации с местным применением атропина. Из-за усиления вазопрессорного действия возможно развитие тахикардии.

С осторожностью применять Ирифрин 2.5% или 10% капли глазные одновременно с ингибиторами МАО или в течение 21 дня после прекращения, т.к. имеется риск развития неконтролируемого подъема АД.

Вазопрессорное действие адреномиметических средств может также потенцироваться при совместном применении с трициклическими антидепрессантами, пропранололом, резерпином, гуанетидином, метилдопой и м-холиноблокаторами.

Применение препарата Ирифрин в форме капель глазных 10% в сочетании с системным применением бета-адреноблокаторов может привести к острой артериальной гипертензии.

Ирифрин может потенцировать угнетающее влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы при ингаляционном наркозе.

Применение совместно с симпатомиметиками может усиливать кардиоваскулярные эффекты фенилэфрина.

Симптомы

После приема в дозе 200 мг: тошнота, повышенное потоотделение, запор.

После приема в дозах от 800 мг до 1000 мг (в монотерапии): рвота, затрудненное дыхание, тахикардия.

После приема в дозах от 1900 мг до 2800 мг (в сочетании с другими препаратами, в частности, бензодиазепинами) к описанным выше симптомам добавляются сонливость, гиперкапния, нарушения сознания.

Лечение

Специфического антидота к милнаципрану не существует. Лечение симптоматическое. Рекомендуется срочное промывание желудка, прием активированного угля. Медицинское наблюдение за пациентом должно продолжаться не менее 24 ч.

Симптомы: проявления системного действия фенилэфрина.

Лечение: применение альфа-адреноблокаторов (например, 5-10 мг фентоламина в/в). При необходимости можно повторить инъекцию.