Иммунал и Трамадол

• болевой синдром средней и сильной интенсивности различной этиологии (послеоперационный период, травмы, боли у онкологических больных);
• обезболивание при проведении болезненных диагностических или лечебных манипуляций.

Трамадол Штада применяется по назначению врача, режим дозирования препарата подбирается индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома и чувствительности пациента. Продолжительность лечения определяется индивидуально, не следует назначать препарат свыше срока, оправданного с терапевтической точки зрения.

При отсутствии иных предписаний Трамадол Штада следует назначать в следующих дозах: Для взрослых и детей старше 14 лет обычная начальная доза - 1 капсула (50 мг) внутрь с небольшим количеством жидкости независимо от времени приема пищи. При отсутствии эффекта в течение 30-60 минут можно принять еще 1 капсулу. При сильных болях однократная доза может сразу составить 100 мг (2 капсулы). При необходимости препарат назначают повторно, но не ранее чем через 6-8 часов. Максимальная суточная доза составляет 400 мг (8 капсул).

У пациентов пожилого возраста (в возрасте от 65 лет до 75 лет) в связи с возможностью замедленного выведения интервал между введениями препарата может быть увеличен в соответствии с индивидуальными особенностями. Пациентам в возрасте старше 75 лет рекомендуется снизить суточную дозу до 300 мг.

У пациентов с почечной и печеночной недостаточностью рекомендуется снижение дозы или увеличение интервала между приемами разовых доз. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин или 0.5 мл/с рекомендуется в начале лечения удвоение интервала времени между приемами препарата.

Трамадол Штада не должен назначаться дольше, чем это терапевтически необходимо

Повышенная чувствительность к эхинацее и растениям семейства сложноцветных; прогрессирующие системные и аутоиммунные заболевания (в т.ч. туберкулез, саркоидоз, коллагеноз, рассеянный склероз); иммунодефицит (СПИД или ВИЧ-инфекция) и иммуносупрессия (в т.ч. цитостатическая противоопухолевая терапия; трансплантация органов или костного мозга в анамнезе); заболевания крови (агранулоцитоз, лейкемия); аллергические заболевания (крапивница, атопический дерматит, бронхиальная астма); детский возраст до 12 лет; беременность, период грудного вскармливания.

• повышенная чувствительность к компонентам препарата и другим опиоидам;
• состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания или выраженным угнетением центральной нервной системы (интоксикация алкоголем, снотворными препаратами, опиоидными анальгетиками, психотропными средствами);
• одновременное применение ингибиторов МАО (и две недели после их отмены);
• тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 10 мл/мин);
• фармакорезистентная эпилепсия;
• использование трамадола в качестве препарата для лечения синдрома "отмены" наркотиков;
• склонность к суициду,
• злоупотреблению психоактивными веществами;
• беременность;
• период кормления грудью;
• детский возраст (до 14 лет).

С осторожностью

С осторожностью и под наблюдением врача следует применять препарат пациентам с нарушенной функцией почек и печени, при черепно-мозговых травмах, при нарушениях сознания различного генеза, судорогах, внутричерепной гипертензии, эпилепсии, лицам с лекарственной зависимостью (особенно наркотической и к алкоголю), у пациентов на фоне болей в брюшной полости неясного генеза ("острый" живот), при почечной недостаточности (клиренс креатинина от 10 до 30 мл/мин). При одновременном применении с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (некоторыми антидепрессантами и лекарственными средствами, снижающими аппетит), трициклическими антидепрессантами, прочими трициклическими соединениями (например, прометазином), противомигренозными лекарственными средствами (триптанами), опиоидньгми анальгетиками, нейролептиками и другими лекарственными средствами, снижающими порог судорожной готовности.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, нарушения стула.

Со стороны системы кроветворения: лейкопения (при непрерывном применении более 8 недель).

Со стороны иммунной системы: кожная сыпь, зуд, ангионевротический отек, отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, анафилактический шок. Возможны аллергические реакции у пациентов с атопией. Сообщалось о взаимосвязи возникновения нежелательных явлений с аутоиммунными заболеваниями (диффузный энцефалит, узловатая эритема, иммунотромбоцитопения, синдром Эванса, синдром Шегрена с дисфункцией почечных канальцев).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, снижение АД.

Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм с обструкцией и приступы бронхиальной астмы как проявления реакций повышенной чувствительности.

Аллергические реакции: гиперемия, отек.

Прочие: озноб.

Наиболее частыми побочными эффектами препарата Трамадол Штада являются тошнота и головокружение.

Со стороны нервной системы: повышенное потоотделение, головокружение, головная боль, слабость, повышенная утомляемость, заторможенность, беспокойство, анорексия, парадоксальная стимуляция центральной нервной системы (нервозность, ажитация, тревожность, тремор, спазмы мышц, эйфория, эмоциональная лабильность, галлюцинации), сонливость, нарушения сна, спутанность сознания, нарушения координации движений, судороги центрального генеза (при одновременном назначении антипсихотических лекарственных средств (нейролептиков)), депрессия, амнезия, нарушение когнитивной функции, парестезии, неустойчивость походки, нарушение концентрации внимания, астения.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, диспепсия, боль в животе, запор или диарея, затруднение при глотании.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: проявления вазодилатации - тахикардия, ортостатическая гипотензия, обморок, коллапс, повышение артериального давления, ощущение сердцебиения.

Со стороны опорно-двигательной системы: повышение мышечного тонуса.

Аллергические реакции: крапивница, зуд, экзантема, сыпь, в том числе буллезная, ангионевротический отек.

Со стороны мочевыделителъной системы: затруднение мочеиспускания, дизурия, задержка мочи.

Со стороны органов чувств: нарушение остроты зрения, иногда мидриаз, нарушение вкуса. Со стороны дыхательной системы: диспноэ, отек легких.

Прочие: снижение массы тела, нарушение менструального цикла. При длительном применении - лекарственная зависимость.

При резкой отмене - синдром "отмены" (возможные симптомы: приступы панического настроения, тревожность, галлюцинации, парастезия, звон в ушах, парадоксальные симптомы со стороны центральной нервной системы (деперсонализация, дереализация, паранойя)). В случае существенного превышения рекомендуемой дозы или при одновременном применении других препаратов, оказывающих действие на центральную нервную систему, может наблюдаться угнетение дыхания. Эпилептиформные припадки в основном могут иметь место после применения высоких доз трамадола или при одновременном использовании препаратов, снижающих порог судорожной готовности.

Средство растительного происхождения. Трава эхинацеи пурпурной содержит водорастворимые иммуностимулирующие полисахариды (4-О-метилглюкурониларабиноксиланы, кислые арабинорамно-галактаны); эфирные масла (компоненты включают гермакрен алкоголь, борнеол, борнилацетат, пентадека-8-ен-2-он, гермакрен D, кариофиллин, кариофиллин эпоксид); флавоноиды (феруловая кислота ее производные, включая цикориевую кислоту, метиловый эфир цикориевой кислоты, 2-О-кофеоил-3-О-ферулоил-тартариковая кислота, 2,3-О-диферулоил-тартариковая кислота, 2-О-кофеоил-тартариковая кислота); алкамиды; полиены.

Оказывает иммуномодулирующий, противовоспалительный эффекты. Полисахариды повышают фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, стимулируют продукцию интерлейкина-1. Комплекс действующих веществ индуцирует трансформацию В-лимфоцитов в плазматические клетки, улучшает функции Т-хелперов. Благодаря инулину, левулезе, бетаину улучшает обменные процессы, особенно в печени и почках. Повышает неспецифическую резистентность организма (в т.ч. к возбудителям гриппа и герпеса). Обладает капилляро-протекторным действием.

Опиоидный синтетический анальгетик, обладающий центральным действием и действием на спинной мозг (способствует открытию калиевых и кальциевых каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение болевых импульсов), усиливает действие седативных лекарственных средств. Активирует опиоидные рецепторы (мю-, дельта-, каппа-) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы в головном мозге и желудочно-кишечном тракте. Замедляет разрушение катехоламинов, стабилизирует их концентрацию в центральной нервной системе.

Представляет собой рацемическую смесь 2 энантиомеров - правовращающего (+) и левовращающего (-), каждый из которых проявляет отличное от др. рецепторное сродство: (+)Трамадол является селективным агонистом мю-опиоидньгх рецепторов, а также избирательно тормозит обратный нейрональный захват серотонина;

(-)Трамадол тормозит обратный нейрональный захват норадреналина. Моно-О-дезметилтрамадол (M1метаболит) также селективно стимулирует мю-опиоидные рецепторы. Сродство трамадола к опиоидным рецепторам в 10 раз слабее, чем у кодеина, и в 6000 раз слабее, чем у морфина. Выраженность анальгезирующего действия в 5-10 раз слабее морфина.

Анальгезирующий эффект обусловлен снижением активности ноцицептивной и увеличением антиноцицептивной систем организма.

В терапевтических дозах не влияет значимым образом на гемодинамику и дыхание, не изменяет давления в легочной артерии, незначительно замедляет перистальтику кишечника, не вызывая при этом запоров. Оказывает некоторое противокашлевое и седативное действие. Угнетает дыхательный центр, возбуждает пусковую зону рвотного центра, ядра глазодвигательного нерва.

При продолжительном применении возможно развитие толерантности. Анальгезирующее действие развивается через 15-30 мин после приема внутрь и продолжается до 6 ч.

Абсорбция - 90%; биодоступность - 68% при приеме внутрь (увеличивается при многократном применении). Время достижения максимальной концентрации -2 ч.

Проникает через гематоэнцефалический барьер и плаценту, 0.1% выделяется с грудным молоком.

В печени метаболизируется путем N- и О-деметилирования с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Выявлено 11 метаболитов, из которых моно-О-дезметилтрамадол (M1) обладает фармакологической активностью.

Период полувыведения во второй фазе - 6ч (трамадол), 7.9 ч (моно-О-дезметилтрамадол); у пациентов старше 75 лет - 7.4 ч (трамадол); при циррозе печени - 13.3 ± 4.9 ч (трамадол), 18.5 ± 9.4 ч (моно-О-дезметилтрамадол), в тяжелых случаях - 22.3 ч и 36 ч, соответственно; при хронической почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 5 мл/мин) - 11 ± 3.2 ч (трамадол), 16.9 ± 3 ч (моно-О-дезметилтрамадол), в тяжелых случаях - 19.5 ч и 43.2 ч соответственно.

Выводится почками (25-35% в неизмененном виде), средний кумулятивный показатель почечного выведения - 94%.

Противопоказано применение при беременности и в период грудного вскармливания.

Безопасность применения трамадола во время беременности не установлена. Следует избегать применения из-за риска развития привыкания у плода и возникновения синдрома "отмены" в неонатальном периоде.

При необходимости применения в период грудного вскармливания следует рассмотреть вопрос о приостановке грудного вскармливания (препарат выделяется с грудным молоком).

Противопоказано применение у детей в возрасте до 12 лет.

Противопоказан в детском возрасте до 1 года. Детям в возрасте от 1 до 14 лет дозу устанавливают из расчета 1-2 мг/кг.

Трамадол в виде лекарственных форм пролонгированного действия не следует применять у детей в возрасте до 14 лет.

Пациентам с рецидивирующими инфекционными заболеваниями дыхательных путей требуется регулярный медицинский контроль.

Пациенты с атопией имеют повышенный риск развития анафилактического шока.

С осторожностью следует применять при судорогах центрального генеза, наркотической зависимости, спутанном сознании, у пациентов с нарушениями функции почек и печени, а также при повышенной чувствительности к другим агонистам опиоидных рецепторов.

Трамадол не следует применять дольше срока, оправданного с терапевтической точки зрения. В случае длительного лечения нельзя исключить возможность развития лекарственной зависимости.

Не рекомендуется применять для терапии синдрома отмены наркотических веществ.

Необходимо избегать комбинации с ингибиторами МАО.

В период лечения не допускать употребления алкоголя.

Трамадол в виде лекарственных форм пролонгированного действия не следует применять у детей в возрасте до 14 лет.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период применения трамадола не рекомендуется заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания, высокой скорости психомоторных реакций.

При одновременном применении препаратов эхинацеи с иммунодепрессантами происходит взаимное ослабление действия.

Возможно одновременное применение с антибиотиками и другими противомикробными средствами.

Усиливает действие лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему, и этанола индукторы микросомального окисления (в т.ч. карбамазепин, барбитураты) уменьшают выраженность анальгезирующего эффекта и длительность действия. Длительное применение опиоидных анальгетиков или барбитуратов стимулирует развитие перекрестной толерантности.

Анксиолитики повышают выраженность анальгезирующего эффекта; продолжительность анестезии увеличивается при комбинации с барбитуратами.

Налоксон активирует дыхание, устраняя анальгезию после применения опиоидных анальгетиков.

Хинидин повышает плазменную концентрацию трамадола и снижает метаболита M1 за счет конкурентного ингибирования изофермента CYP2D6. Ингибиторы изофермента CYP2D6 (такие как флуоксетин, пароксетин и амитриптилин) снижают метаболизм трамадола. До- или послеоперационное применение противорвотного средства ондансетрона (антагонист 5-НТЗ-серотониновых рецепторов) увеличивало потребность в трамадоле у больных с послеоперационным болевым синдромом.

При одновременном применении трамадола и непрямых антикоагулянтов - производных кумарина (например, варфарина) - необходимо осуществлять тщательное наблюдение за пациентами, так как у некоторых из них увеличивается показатель протромбинового времени с развитием кровотечений и подкожных кровоизлияний.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (некоторые антидепрессанты и лекарственные средства, снижающие аппетит), трициклические антидепрессанты, прочие трициклические соединения (например, прометазин), противомигренозные лекарственные средства (триптаны), опиоидные анальгетики, ингибиторы моноаминоксидазы, нейролептики и другие лекарственные средства, снижающие порог судорожной готовности, повышают риск развития судорог.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, противомигренозные лекарственные средства (триптаны) и лекарственные средства, нарушающие метаболизм трамадола (ингибиторы изоферментов CYP2D6 и CYP3A4), при совместном применении с трамадолом могут вызвать серотониновый синдром. Симптомы серотонинового синдрома: спутанность сознания, ажитация, гипертермия, потливость, атаксия, гиперрефлексия, миоклонус и диарея. Отмена серотонинергических препаратов вызывает быстрое купирование симптомов.

Симптомы: мидриаз, миоз, рвота, коллапс, нарушение сознания (вплоть до комы), судороги, угнетение дыхательного центра, апноэ, снижение артериального давления, тахикардия.

Лечение: обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы. Опиатоподобные эффекты могут быть купированы налоксоном, судороги - бензодиазепином. Гемодиализ или гемофильтрация малоэффективны.