Кайлина ЛНГ и Эквакард

• контрацепция сроком до 5 лет.

• эссенциальная гипертензия (больным, которым показана комбинированная терапия).

ВМС Кайлина ЛНГ вводится в полость матки и сохраняет эффективность в течение 5 лет. Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo сначала составляет около 15.3 мкг/сут, снижается до 9.8 мкг/сут через 1 год и примерно до 7.4 мкг/сут - через 5 лет. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела примерно 9.0 мкг/сут на протяжении 5 лет.

Введение и удаление/замена ВМС

Перед введением ВМС Кайлина ЛНГ женщину следует проинформировать об эффективности, возможных рисках и нежелательных реакциях при применении ВМС. Следует провести общее и гинекологическое обследование, включающее обследование органов малого таза и молочных желез. При необходимости по решению врача следует провести исследование мазка из шейки матки и влагалища. Следует исключить беременность и заболевания, передающиеся половым путем, воспалительные заболевания органов малого таза должны быть полностью излечены.

Рекомендуется, чтобы ВМС Кайлина ЛНГ вводилась только врачом, имеющим опыт введения ВМС и/или прошедшим обучение по процедуре введения ВМС Кайлина ЛНГ.

ВМС Кайлина ЛНГ следует устанавливать в полость матки в течение 7 дней после начала менструации. ВМС Кайлина ЛНГ может быть заменена новой системой в любой день менструального цикла. ВМС Кайлина ЛНГ также может быть установлена сразу после аборта в I триместре беременности при условии отсутствия воспалительных заболеваний половых органов.

Введение ВМС Кайлина ЛНГ в послеродовом периоде следует отложить до полной инволюции матки и проводить не ранее чем через 6 недель после родов. При продолжительной субинволюции матки необходимо исключить послеродовый эндометрит и другие причины значительной задержки инволюции и отложить решение о введении ВМС до завершения инволюции матки. Рекомендуется рассмотреть вопрос об установке ВМС через 12 недель после родов.

При затруднении введения системы и/или при возникновении сильной боли или кровотечения во время или после введения ВМС Кайлина ЛНГ, следует немедленно предпринять необходимые меры для исключения перфорации матки, такие как физикальное обследование и УЗИ. Только физикальное обследование не является достаточным для исключения неполной перфорации стенки матки.

ВМС Кайлина ЛНГ можно отличить от других ВМС по серебряному кольцу, визуализируемому при УЗИ, и нитям для удаления системы синего цвета. Рамка Т-образного корпуса ВМС Кайлина ЛНГ содержит бария сульфат, что делает ее видимой при рентгенографическом исследовании.

ВМС Кайлина ЛНГ удаляют путем аккуратного потягивания щипцами за нити. Если нити не видны, а система находится в полости матки по данным УЗИ, то ее можно удалить с помощью узких хирургических щипцов. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки или хирургическое вмешательство.

Систему следует удалять не позднее окончания 5 лет после установки. Если женщина желает продолжить использование данного метода контрацепции, новую ВМС можно ввести сразу же после удаления предыдущей.

Если беременность нежелательна, систему следует удалить в течение 7 дней от начала менструации, при наличии регулярного менструального цикла у женщины. Если система удалена в другие дни менструального цикла или у женщины менструальный цикл не регулярный, а в течение предшествующей недели был половой контакт, то есть риск возникновения беременности. Для обеспечения непрерывной контрацепции следует незамедлительно установить новую систему или начать применение альтернативного метода контрацепции.

После удаления ВМС Кайлина ЛНГ систему следует проверить на целостность.

Применение ВМС в особых клинических группах

Дети и подростки до 18 лет

Применение ВМС Кайлина ЛНГ у девочек-подростков возможно только после установления менструального цикла.

Женщины пожилого возраста

ВМС Кайлина ЛНГ не показана для применения у женщин в постменопаузе.

Пациентки с нарушением функции печени

ВМС Кайлина ЛНГ не изучалась у женщин с нарушением функции печени.

ВМС Кайлина ЛНГ противопоказана у женщин с острыми заболеваниями печени или опухолями печени (см. также раздел "Противопоказания").

Пациентки с нарушением функции почек

ВМС Кайлина ЛНГ не изучалась у женщин с нарушением функции почек.

Способ применения

Система должна устанавливаться врачом при соблюдении правил асептики.

ВМС Кайлина ЛНГ поставляется в стерильной упаковке, с интегрированным проводником для введения, позволяющим установку одной рукой. Упаковку вскрывают только перед установкой внутриматочной системы. Нельзя повторно стерилизовать.

ВМС Кайлина ЛНГ предназначена только для однократного применения.

Нельзя использовать систему, если пакет поврежден или открыт.

Нельзя устанавливать систему после истечения срока годности, указанного на картонной упаковке и пакете.

Любой неиспользованный продукт или его отходы следует уничтожить в соответствии с локальными требованиями.

В упаковке ВМС Кайлина ЛНГ содержится памятка для пользователя. После установки системы необходимо заполнить памятку и выдать ее женщине.

Подготовка к введению

1. Проведите гинекологическое обследование для установления размера и положения матки и для исключения любых признаков острых генитальных инфекций или других противопоказаний для установки ВМС Кайлина ЛНГ. В случае сомнений в отношении наличия беременности необходимо провести тест на беременность.
2. Вставьте зеркало, визуализируйте шейку матки с помощью зеркал и полностью обработайте шейку матки и влагалище подходящим раствором антисептика.
3. При необходимости воспользуйтесь помощью ассистента.
4. Захватите переднюю губу шейки матки держателем или другими щипцами, чтобы зафиксировать матку. В случае если матка находится в положении ретрофлексии, может быть более правильным захватить заднюю губу шейки матки. Осторожной тракцией щипцами выпрямите цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения ВМС Кайлина ЛНГ при осторожном оттягивании шейки матки навстречу вводимому инструменту.
5. Осторожно продвигая маточный зонд через цервикальный канал ко дну матки, определите направление и длину полости матки (расстояние от наружного зева шейки матки до дна матки), исключите любые признаки аномалий в полости матки (например, наличие перегородки или субмукозных миоматозных узлов) или ранее введенные и не удаленные внутриматочные контрацептивы. При затруднениях рекомендуется расширение канала, для этого следует рассмотреть применение обезболивающих препаратов и/или парацервикальной блокады.

Введение

1. Вскройте полностью стерильную упаковку (рисунок 1). После этого все манипуляции следует проводить с использованием стерильных инструментов и в стерильных перчатках.

Рис. 1

1. Отодвиньте бегунок вперед по направлению стрелки в самое дальнее положение для того, чтобы втянуть ВМС Кайлина ЛНГ внутрь трубки-проводника (рисунок 2).

Рис. 2

Важная информация. Не перемещайте бегунок по направлению вниз, т.к. это может привести к преждевременному высвобождению ВМС Кайлина ЛНГ. Если это произойдет, систему будет невозможно вновь поместить внутрь проводника.

1. Удерживая бегунок в самом дальнем положении, установите верхний край указательного кольца в соответствии с измеренным зондом расстоянием от наружного зева шейки матки до дна матки (рисунок 3).

Рис. 3

1. Продолжая удерживать бегунок в самом дальнем положении, продвигайте проводник осторожно через цервикальный канал в матку до тех пор, пока указательное кольцо не окажется на расстоянии около 1.5-2 см от шейки матки (рисунок 4).

Рис. 4

Важная информация. Не продвигайте проводник с усилием. При необходимости следует расширить цервикальный канал.

1. Держа проводник неподвижно, отодвиньте бегунок до метки для раскрытия горизонтальных плеч ВМС Кайлина ЛНГ (рисунок 5). Подождите 5-10 секунд, пока горизонтальные плечи полностью не раскроются.

Рис. 5

1. Осторожно продвигайте проводник внутрь в сторону дна матки до тех пор, пока указательное кольцо не соприкоснется с шейкой матки. Система сейчас должна находиться у дна матки (рисунок 6).

Рис. 6

1. Удерживая проводник в том же положении, высвободите ВМС Кайлина ЛНГ, передвинув бегунок максимально вниз (рисунок 7). Удерживая бегунок в том же положении, осторожно удалите проводник, потянув за него. Отрежьте нити таким образом, чтобы их длина составляла 2-3 см от наружного зева шейки матки.

Рис.7

Важная информация. Если есть сомнения в правильности установки системы, проверьте положение ВМС Кайлина ЛНГ (например, с помощью УЗИ). Удалите систему, если она расположена в полости матки не так, как требуется. Удаленную систему вводить повторно нельзя.

Удаление/замена ВМС Кайлина ЛНГ

Перед удалением/заменой ВМС Кайлина ЛНГ следует ознакомиться с подразделом "Установка и удаление/замена системы".

ВМС Кайлина ЛНГ удаляют путем аккуратного потягивания за нити, захваченные щипцами (рисунок 8).

Рис. 8

Новую ВМС Кайлина ЛНГ можно установить сразу же после удаления старой системы.

После удаления ВМС Кайлина ЛНГ следует проверить систему на предмет целостности.

Таблетки препарата Эквакард принимают внутрь один раз в сутки независимо от времени приема пищи, запивая достаточным количеством жидкости.

Взрослые

Рекомендуемая доза составляет 1 таблетка препарата Эквакард 1 раз/сут. В начале терапии препаратом Эквакард может развиться симптоматическая артериальная гипотензия, которая чаще возникает у пациентов с нарушениями водно-электролитного баланса вследствие предшествующей терапии диуретиками. Прием диуретиков должен быть прекращен за 2-3 дня до начала терапии препаратом Эквакард .

В случаях, когда отмена диуретиков невозможна, начальная доза препарата Эквакард составляет 1/2 таблетка (5 мг+5 мг) 1 раз/сут, после приема которой, в течение нескольких часов следует обеспечить наблюдение за больным из-за возможного развития симптоматической артериальной гипотензии.

Нарушения функции почек

У пациентов с нарушением функции почек рекомендуется применять препарат Эквакард в дозе 5 мг+5 мг (увеличение T_1/2 лизиноприла). Поддерживающая доза подбирается в зависимости от переносимости проводимой терапии, требуется контроль функции почек, содержания калия и натрия в плазме крови.

Нарушения функции печени

У пациентов с нарушениями функции печени рекомендуется применять препарат Эквакард в дозе 5 мг+5мг (увеличение T_1/2 амлодипина).

• беременность или подозрение на нее;
• острые или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза;
• инфекции наружных и внутренних половых органов;
• послеродовый эндометрит;
• септический аборт в течение трех последних месяцев;
• цервицит;
• заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям;
• дисплазия шейки матки;
• диагностированные или подозреваемые злокачественные новообразования матки или шейки матки;
• диагностированные прогестагензависимые опухоли или подозрение на них, в т.ч. рак молочной железы;
• кровотечение из половых путей неясной этиологии;
• врожденные или приобретенные аномалии матки, в т.ч. фибромиомы, приводящие к деформации полости матки;
• острые заболевания или опухоли печени;
• гиперчувствительность к левоноргестрелу или к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата.

С осторожностью

При перечисленных ниже заболеваниях/состояниях/факторах риска ВМС Кайлина ЛНГ следует применять с осторожностью после консультации со специалистом:

• врожденные пороки сердца или заболевания клапанов сердца (в виду риска развития септического эндокардита);
• сахарный диабет.

Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже заболеваний/состояний/факторов риска:

• мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга;
• необычно сильная головная боль;
• желтуха;
• выраженная артериальная гипертензия;
• тяжелые нарушения кровообращения, в т.ч. инсульт и инфаркт миокарда.

• повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата или к другим производным дигидропиридина, другим ингибиторам АПФ;
• ангионевротический отек в анамнезе, в том числе вызванный применением других ингибиторов АПФ;
• наследственный и/или идиопатический ангионевротический отек;
• гемодинамически значимый стеноз аорты или митрального клапана или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.);
• кардиогенный шок;
• беременность, период лактации;
• возраст до 18 лет;
• острый инфаркт миокарда (в течение первых 28 дней), нестабильная стенокардия (за исключением стенокардии Принцметала);
• непереносимость лактозы, дефицит лактозы и глюкозо-галактозная мальабсорбция.

С осторожностью: цереброваскулярные заболевания (в т.ч. недостаточность мозгового кровообращения), ИБС, коронарная недостаточность, артериальная гипотензия, системные заболевания соединительной ткани (в т.ч. склеродермия, системная красная волчанка), угнетение костномозгового кроветворения, гиперкалиемия, состояние после трансплантации почки, почечная и/или печеночная недостаточность, синдром слабости синусового узла (выраженная брадикардия, тахикардия), хроническая сердечная недостаточность неишемической этиологии III-IV функционального класса по классификации NYНA, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, аортальный стеноз, митральный стеноз, острый инфаркт миокарда (после первых 28 дней), пожилой возраст, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки с прогрессирующей азотемией, гемодиализ с использование высокопроточных диализных мембран (AN69 ), азотемии, первичный гиперальдостеронизм, состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) (в том числе в результате диареи, рвоты); применение у пациентов, находящихся на диете с ограничением поваренной соли.

Резюме профиля безопасности

После установки ВМС Кайлина ЛНГ у большинства женщин наблюдается изменение характера менструальных кровотечений. На протяжении использования ВМС частота аменореи и нечастых кровотечений повышается, а частота продолжительных, нерегулярных и частых кровотечений снижается.

В клинических исследованиях наблюдался следующий характер кровотечений:

• в первые 90 дней использования системы менее чем у 1% женщин наблюдалась аменорея, у 10% - нечастые кровотечения, у 25% - частые кровотечения, у 57% - продолжительные кровотечения* и у 43% - нерегулярные кровотечения;
• во второй 90-дневный период использования системы у 5% женщин наблюдалась аменорея, у 20% - нечастые кровотечения, у 10% - частые кровотечения, у 14% - продолжительные кровотечения* и у 25% - нерегулярные кровотечения;
• в конце первого года использования у 12% женщин наблюдалась аменорея, у 26% - нечастые кровотечения, у 4% - частые кровотечения, у 6% - продолжительные кровотечения* и у 17% - нерегулярные кровотечения;
• в конце 3-го года использования системы у 20% женщин наблюдалась аменорея, у 26% - нечастые кровотечения, у 2% - частые кровотечения, у 2% - продолжительные кровотечения* и у 10% - нерегулярные кровотечения;
• в конце 5-го года использования системы у 23% женщин наблюдалась аменорея, у 26% - нечастые кровотечения, у 2% - частые кровотечения, 1% - продолжительные кровотечения* и у 9% - нерегулярные кровотечения.

* Женщины с продолжительными кровотечениями могут быть также включены в другие категории (кроме аменореи).

Сводная таблица нежелательных реакций

Представленные в таблице нежелательные реакции (HP), зарегистрированные при применении BMC Кайлина ЛНГ, распределены по системно-органным классам с указанием частоты их возникновения, согласно рекомендациям ВОЗ: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000).

Таблица 2. HP по частоте возникновения, о которых сообщалось при применении ВМС Кайлина ЛНГ

* В клинических исследованиях кисты яичников регистрировались как нежелательные явления (НЯ) в случаях, если они были патологическими, нефункциональными и/или имели диаметр более 3 см по данным УЗИ.

** Эта частота основана на данных крупного проспективного сравнительного неинтервенционного когортного исследования с участием женщин, применяющих другую левоноргестрел-высвобождающую ВМС или медьсодержащую ВМС, которое показало, что период грудного вскармливания во время введения системы и введение ВМС до 36 недель после родов являются независимыми факторами риска перфорации (см. раздел "Особые указания" подраздел "Перфорация"). В клинических исследованиях с ВМС Кайлина ЛНГ, в которые не были включены женщины в период грудного вскармливания, частота перфорации была "редкой".

Описание отдельных нежелательных реакций

При использовании других левоноргестрел-высвобождающих ВМС отмечались случаи повышенной чувствительности к левоноргестрелу, включая сыпь, крапивницу и ангионевротический отек.

Если у женщины с установленной ВМС Кайлина ЛНГ наступает беременность, относительная вероятность того, что эта беременность может быть внематочной, повышается (см. раздел "Особые указания" - "Внематочная беременность").

Нити для удаления системы могут ощущаться партнером при половом контакте.

Следующие нежелательные реакции отмечались в связи с проведением процедуры установки или удаления ВМС Кайлина ЛНГ:

• боль, кровотечение после установки системы, вазовагальная реакция на введение, проявляющаяся головокружением или обмороком. Процедура может спровоцировать обморок или судорожный приступ у пациенток с эпилепсией.

После установки других ВМС сообщалось о случаях развития сепсиса (в т.ч. сепсис, вызванный стрептококками группы А) (см. раздел "Особые указания" - "Инфекции органов малого таза").

Применение у подростков до 18 лет

Ожидается, что профиль безопасности ВМС Кайлина ЛНГ для девочек-подростков в возрасте до 18 лет будет таким же, как и для женщин 18 лет и старше.

Частота побочных реакций, приведенных ниже, определялась соответственно следующему (классификация Всемирной организации здравоохранения): очень часто - не менее 10%; часто - не менее 1%, но менее 10%; нечасто - не менее 0.1%, но менее 1%; редко - не менее 0.01%, но менее 0.1%; очень редко - менее 0.01%, включая отдельные сообщения.

Лизиноприл

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - выраженное снижение АД, ортостатическая гипотензия; нечасто - острый инфаркт миокарда, тахикардия, ощущение сердцебиения; синдром Рейно; редко – брадикардия, тахикардия, усугубление симптомов течения хронической сердечной недостаточности, нарушение атриовентрикулярной проводимости, боль в груди.

Со стороны ЦНС: часто - головокружение, головная боль; нечасто - лабильность настроения, парестезии, нарушения сна, инсульт; редко - спутанность сознания, астенический синдром, судорожные подергивания мышц конечностей и губ, сонливость.

Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: редко - снижение гемоглобина, гематокрита; очень редко - лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия, эритропения, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, аутоимунные заболевания.

Со стороны дыхательной системы: часто – кашель; нечасто – ринит; очень редко - синусит, бронхоспазм, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония, одышка.

Со стороны пищеварительной системы: часто - диарея, рвота; нечасто - диспепсия, изменения вкуса, боль в животе; редко - сухость слизистой оболочки полости рта; очень редко - панкреатит, желтуха (гепатоцеллюлярная или холестатическая), гепатит, печеночная недостаточность, интерстициальный отек, анорексия.

Со стороны кожных покровов: нечасто - кожный зуд, сыпь; редко - ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, гортани, крапивница, алопеция, псориаз; очень редко -повышенное потоотделение, васкулит, пузырчатка, фотосенсибилизация, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайела), мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона.

Со стороны мочевыделительной системы: часто - нарушение функции почек; нечасто - уремия, острая почечная недостаточность; очень редко - анурия, олигурия, протеинурия.

Со стороны репродуктивной системы: нечасто - импотенция, редко - гинекомастия.

Со стороны обмена веществ: очень редко - гипогликемия.

Со стороны лабораторных показателей: нечасто - повышение концентрации мочевины в крови, гиперкреатининемия, гиперкалиемия, повышение активности «печеночных» трансаминаз, редко - гипербилирубинемия, гипонатриемия, повышение скорости оседания эритроцитов, ложноположительные результаты теста на антинуклеарные антитела.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: редко - артралгия/артрит, миалгия.

Амлодипин

Со стороны ЦНС: часто - головная боль (особенно в начале лечения), головокружение, повышенная утомляемость, сонливость; нечасто - общее недомогание, гипестезия, астения, парестезии, периферическая нейропатия, тремор, бессонница, эмоциональная лабильность, необычные сновидения, нервозность, повышенная возбудимость, депрессия, тревога, повышенное потоотделение; редко - судороги, апатия, ажитация; очень редко - атаксия, амнезия.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, боли в животе; нечасто - рвота, изменение режима дефекации (в том числе запор, метеоризм), диспепсия, диарея, анорексия, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда; редко - гиперплазия десен, повышение аппетита; очень редко - панкреатит, гастрит, желтуха (обычно холестатическая), гипербилирубинемия, повышение активности «печеночных» трансаминаз, гепатит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - периферические отеки (лодыжек и стоп), ощущение сердцебиения, «приливы» крови к коже лица; нечасто - чрезмерное снижение АД, ортостатическая гипотензия, васкулит; редко - развитие или усугубление течения хронической сердечной недостаточности; очень редко - обморок, одышка, нарушения ритма сердца (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и мерцание предсердий), инфаркт миокарда, боль в грудной клетке, отек легких, мигрень.

Со стороны кроветворной и лимфатической систем: очень редко - тромбоцитопеническая пурпура, лейкопения, тромбоцитопения.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - поллакиурия, болезненные позывы на мочеиспускание, никтурия; очень редко - дизурия, полиурия.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто - гинекомастия, импотенция.

Со стороны дыхательной системы: нечасто - одышка, ринит; очень редко - кашель.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: нечасто - мышечные судороги, миалгия. артралгия, боль в спине, артроз; редко - миастения.

Со стороны кожныхпокровов: нечасто - алопеция: редко - дерматит; очень редко - алопеция, ксеродермия, холодный липкий пот, нарушение пигментации кожи.

Аллергические реакции: редко - кожный зуд, сыпь (в т.ч. эритематозная, макулопапулезная сыпь); очень редко - крапивница, ангионевротический отек, мультиформная эритема.

Со стороны органов чувств: нечасто - звон в ушах, нарушение зрения, диплопия, нарушение аккомодации, ксерофтальмия, конъюнктивит, боль в глазах; очень редко - паросмия.

Со стороны обмена веществ: очень редко - гипергликемия.

Прочие: нечасто - снижение массы тела, увеличение массы тела, извращение вкуса, носовое кровотечение, озноб.

Фармакодинамика

Фармакодинамические эффекты

Внутриматочная система (ВМС) Кайлина ЛНГ, высвобождающая левоноргестрел, оказывает, главным образом, местное гестагенное действие. Гестаген левоноргестрел высвобождается непосредственно в полости матки.

Высокая концентрация левоноргестрела в эндометрии способствует снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий относительно невосприимчивым к циркулирующему эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При применении ВМС Кайлина ЛНГ наблюдаются морфологические изменения в эндометрии и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Увеличение вязкости секрета шейки матки предупреждает проникновение сперматозоидов в полость матки. Локальные изменения в матке и маточных трубах подавляют подвижность и функцию сперматозоидов, предотвращая оплодотворение. Признаки овуляции отмечены у 23 из 26 женщин в первый год применения, у 19 из 20 женщин во второй год применения и у всех 16 женщин на третий год применения. На четвертый год применения овуляции не наблюдалось у 1 женщины, оставшейся в числе исследуемых, в то время как на пятый год не осталось ни одной женщины в данной подгруппе.

Клиническая эффективность и безопасность

Контрацептивная эффективность ВМС Кайлина ЛНГ оценивалась в клиническом исследовании с участием 1452 женщин в возрасте 18-35 лет, включая 574 (39.5%) нерожавших женщин, у 482 женщин из них (84.0%) до введения ВМС Кайлина ЛНГ не было беременности.

Индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин в течение года) составил приблизительно 0.16 в течение 1 года (95% доверительный интервал 0.02-0.58) и 0.29 в течение 5 лет (95% доверительный интервал 0.16-0.50). Частота неэффективности метода (включающая также беременность, возникшую на фоне невыявленной экспульсии или перфорации) составила примерно 0.2% через 1 год, а кумулятивная частота неэффективности метода в течение 5 лет составила 1.4%. Применение левоноргестрел-высвобождающих ВМС не оказывает влияния на фертильность в будущем. Результаты исследования при применении ВМС Кайлина ЛНГ в течение 5 лет свидетельствуют о том, что у 116 женщин из 163 (71.2%), желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления системы.

На фоне ВМС Кайлина ЛНГ изменение характера менструаций является результатом прямого действия левоноргестрела на эндометрий и может не отображать овариального цикла. Четкой взаимосвязи между развитием фолликулов, овуляцией и концентрацией эстрадиола и прогестерона в плазме крови у женщин с различным характером менструаций не прослеживается. В первые месяцы после установки ВМС Кайлина ЛНГ во время процесса подавления пролиферации эндометрия может наблюдаться усиление кровотечений/кровянистых выделений из полости матки. Последующее выраженное подавление эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, применяющих ВМС Кайлина ЛНГ. Скудные менструации часто переходят в олигоменорею или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в плазме крови остаются нормальными, даже при развитии аменореи у пользователей ВМС Кайлина ЛНГ.

Комбинированный препарат, содержащий действующие вещества: лизиноприл и амлодипин.

Лизиноприл

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), уменьшает образование ангиотензииа II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез простагландинов. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение минутного объема крови и повышение толерантности миокарда к нагрузке у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Некоторые эффекты объясняются воздействием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РАЛС). При длительном применении уменьшается гипертрофия миокарда и стенок артерий резистивного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда.

Ингибиторы АПФ удлиняют продолжительность жизни у пациентов хронической сердечной недостаточностью, замедляют прогрессирование дисфункции левою желудочка у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда без клинических проявлений сердечной недостаточности.

Начало действия препарата через 1 ч, максимальный антигипертензивный эффект достигается через 6-7 ч и сохраняется в течение 24 ч. Продолжительность эффекта зависит также от величины принятой дозы. При артериальной гипертензии эффект отмечается в первые дни после начала лечения, стабильное действие развивается через 1-2 месяца терапии. При резкой отмене лизиноприла не наблюдалось выраженного повышения АД. Лизиноприл уменьшает альбуминурию. Не влияет на концентрацию глюкозы в крови у пациентов сахарным диабетом и не приводит к учащению случаев гипогликемии.

Амлодипин

Блокатор «медленных» кальциевых каналов, производное дигидропиридина блокатор «медленных» кальциевых каналов (БМКК), оказывает антиангинальное и антигипертензивное действие, блокирует кальциевые каналы, снижает гранемембранный переход ионов кальция в клетку (в большей степени в гладкомышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты).

Антиангинальное действие обусловлено расширением коронарных и периферических артерий и артериол: при стенокардии уменьшает выраженность ишемии миокарда; расширяя периферические артериолы, снижает ОПСС, уменьшает постнагрузку на сердце, снижает потребность миокарда в кислороде. Расширяя коронарные артерии и артериолы в неизмененных и в ишемизированных зонах миокарда, увеличивает поступление кислорода в миокард (особенно при вазоспастической стенокардии); предотвращает спазм коронарных артерий (в т.ч. вызванной курением). У пациентов со стабильной стенокардией разовая суточная доза увеличивает толерантность к физической нагрузке, увеличивает время до наступления приступа стенокардии и «ишемической» депрессии сегмента ST, снижает частоту приступов стенокардии и потребления нитроглицерина и других нитратов.

Оказывает длительный дозозависимый антигипертензивный эффект. Антигипертензивное действие обусловлено прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч (в положении пациента "лежа" и "стоя"). Ортостатическая гипотензия при назначении амлодипина встречается достаточно редко. Не вызывает снижения фракции выброса левого желудочка. Уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка. Не оказывает влияния на сократимость и проводимость миокарда, не вызывает рефлекторного увеличения ЧСС, тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, обладает слабым натрийуретическим действием.

При диабетической нефропатии не увеличивает выраженность микроальбумиурии. Не оказывает какого-либо неблагоприятного влияния на обмен веществ и концентрацию липидов плазмы крови и может применяться при терапии пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой. Значимое снижение АД наблюдается через 6-10 ч, длительность эффекта 24 ч.

Эквакард

Сочетание лизиноприла с амлодипином в одном лекарственном препарате позволяет предупредить развитие возможных нежелательных эффектов, вызванных противорегуляцией какого-либо из действующих веществ. Так, блокатор «медленных» кальциевых каналов, непосредственно расширяя артериолы, может приводить к задержке натрия и жидкости в организме, и. следовательно, может активировать РААС. Ингибитор АПФ блокирует этот процесс, нормализирует реакции на нагрузку солями.

Действующее вещество ВМС Кайлина ЛНГ - левоноргестрел. Левоноргестрел высвобождается напрямую в полость матки.

Кривая высвобождения левоноргестрела in vivo характеризуется резким начальным снижением, которое постепенно замедляется, приводя к небольшим изменениям через 1 год, до конца планируемого 5-летнего периода использования. Ожидаемая скорость высвобождения левоноргестрела in vivo для разных временных точек приведена в таблице 1.

Таблица 1. Ожидаемая скорость высвобождения левоноргестрела in vivo, основанная на данных остаточного содержания ex vivo

Всасывание

Выделение левоноргестрела в полость матки начинается сразу после введения ВМС. Более чем 90% выделенного левоноргестрела имеет системную доступность. C_max левоноргестрела в сыворотке крови достигается в течение первых 2 недель после введения ВМС Кайлина ЛНГ. Через 7 дней после введения ВМС Кайлина ЛНГ концентрация левоноргестрела составила 162 пг/мл (5-й/95-й процентиль: 81-308 пг/мл). Затем происходит постепенное снижение концентрации левоноргестрела в сыворотке крови, которая достигает среднего уровня 91 пг/мл (5-й/95-й процентиль: 47-170 пг/мл) через 3 года и 83 пг/мл (5-й/95-й процентиль: 45-153 пг/мл) через 5 лет. При применении левоноргестрел-высвобождающей ВМС высокая местная экспозиция действующего вещества в полости матки приводит к высокому градиенту концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низким концентрациям левоноргестрела в сыворотке крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в сыворотке крови более чем в 1000 раз).

Распределение

Левоноргестрел неспецифически связывается с альбумином сыворотки крови и специфично с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Менее 2% циркулирующего левоноргестрела представлено в виде свободного стероида. Левоноргестрел связывается с высокой степенью аффинности с ГСПГ. Соответственно, изменения в концентрации ГСПГ в сыворотке крови приводят к повышению (при более высоких концентрациях ГСПГ) или снижению (при более низких концентрациях ГСПГ) общей концентрации левоноргестрела в сыворотке крови. Концентрация ГСПГ в среднем снижается примерно на 30% в течение первых 3 месяцев после установки ВМС Кайлина ЛНГ и остается относительно стабильной на протяжении 5-летнего периода применения. Средний кажущийся V_d левоноргестрела составляет около 106 л.

Метаболизм

Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Наиболее важными путями метаболизма являются редукция Δ4-3-оксогруппы и гидроксилирование в положениях 2α, 1β и 16β с последующей конъюгацией. CYP3A4 является основным изоферментом, участвующим в окислительном метаболизме левоноргестрела. Имеющиеся данные in vitro позволяют предположить, что реакции биотрансформации, опосредованные CYP, могут быть незначительными для левоноргестрела по сравнению с редукцией и конъюгацией.

Выведение

Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет приблизительно 1.0 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками в примерном соотношении 1:1. Т_1/2 составляет примерно 1 сут.

Линейность/нелинейность

Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на которую влияют эстрогены и андрогены. Снижение концентрации ГСПГ, приводящее к снижению общей концентрации левоноргестрела в сыворотке крови, указывает на нелинейный характер фармакокинетики левоноргестрела в отношении времени. При этом не ожидается влияния на эффективность, учитывая, главным образом местное воздействие ВМС Кайлина ЛНГ.

Лизиноприл

После приема внутрь лизиноприл всасывается из ЖКТ в среднем на 25%, но абсорбция может варьировать от 6 до 60%. Биодоступность составляет 29%. C_max в плазме крови достигается через 7 ч. Прием пищи не влияет на абсорбцию лизиноприла. Лизиноприл незначительно связывается с белками плазмы крови. Проницаемость через гематоэнцефалический и плацентарный барьер низкая.

Лизиноприл не биотрансформируется в организме.

Выводится почками в неизмененном виде. T_1/2 составляет 12.6 ч. Клиренс лизиноприла составляет 50 мл/мин. Снижение сывороточной концентрации лизиноприла происходит в две фазы.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью абсорбция и клиренс лизиноприла снижены, биодоступность составляет 16%.

У пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин) концентрация лизиноприла в несколько раз превышает концентрации в плазме крови у здоровых добровольцев, причем отмечается увеличение времени достижения C_max в плазме крови и увеличение T_1/2.

У пациентов пожилого возраста C_max препарата в плазме крови и АUC в 2 раза больше, чем у пациентов молодого возраста.

У пациентов с циррозом печени биодоступность лизиноприла снижена на 30%, а клиренс - на 50% по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени.

У пожилых пациентов концентрация лизиноприла в крови повышена в среднем па 60%.

Амлодипин

После приема внутрь амлодипин медленно абсорбируется из ЖКТ. Средняя абсолютная биодоступность составляет 64%, C_max в сыворотке крови наблюдается через 6-9 ч. Равновесные концентрации (C_ss) достигаются после 7-8 дней терапии.

Прием пищи не влияет на абсорбцию амлодипипа. Средний V_d составляет 21 л/кг массы тела, что указывает па то, что большая часть препарата находится в тканях, а меньшая в крови. Большая часть амлодипина, находящегося в крови (95%), связывается с белками плазмы крови. Амлодипин подвергается медленному, по активному метаболизму в печени при отсутствии значимого эффекта «первичною прохождения». Метаболиты не обладают существенной фармакологической активностью. После однократного приема внутрь T_1/2, варьирует от 35 до 50 ч, при повторном применении T_1/2 составляет приблизительно 45 ч. Около 60% от принятой внутрь дозы выводится почками преимущественно в виде метаболитов, 10% в неизмененном виде, а 20-25% через кишечник с желчью. Общий клиренс амлодипина составляет 0.116 мл/c/кг (7 мл/мин/кг, 0.42 л/ч/кг).

У пожилых пациентов (старше 65 лет) выведение амлодипина замедлено (T_1/2 равен 65 ч) по сравнению с молодыми пациентами, однако эта разница не имеет клинического значения. Удлинение T_1/2 у пациентов с печеночной недостаточностью предполагает, что при длительном применении кумуляция препарата в организме будет выше (T_1/2 до 60 ч). Почечная недостаточность не оказывает существенного влияния на кинетику амлодипина. У пациентов с нарушением функции почек изменения концентрации амлодипина и плазме крови не коррелируют со степенью почечной недостаточности. Возможно незначительное увеличение T_1/2.

Амлодипин проникает через гематоэнцефалический барьер. При гемодиализе не удаляется.

Эквакард

Фармакокинетическое взаимодействие между действующими веществами, входящими в состав препарата, маловероятно. AUC, время достижения и величины C_max, T_1/2 не претерпевают изменений по сравнению с показателями каждого отдельно взятого действующего вещества. Прием пищи не влияет на всасываемость активных веществ. Длительная циркуляция в организме обоих действующих веществ делает возможным прием препарата 1 раз/сут.

Беременность

Применение ВМС Кайлина ЛНГ противопоказано при беременности или подозрении на нее.

Беременность у женщин, у которых установлена ВМС Кайлина ЛНГ явление крайне редкое. Но если произошло выпадение ВМС из полости матки, женщина больше не защищена от беременности и должна использовать другие методы контрацепции до консультации с врачом.

Во время применения ВМС Кайлина ЛНГ у некоторых женщин отсутствуют менструальные кровотечения. Отсутствие менструаций не обязательно служит признаком беременности. Если у женщины нет менструаций и одновременно имеются другие признаки беременности (тошнота, утомляемость, болезненность молочных желез), необходимо обратиться к врачу для обследования и проведения теста на беременность.

Если беременность возникает у женщины во время применения ВМС Кайлина ЛНГ, рекомендуется исключить внематочную беременность и своевременно удалить ВМС, т.к. любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск самопроизвольного аборта, инфекции и преждевременных родов. Удаление ВМС Кайлина ЛНГ или зондирование полости матки также могут привести к самопроизвольному аборту. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность медицинского аборта. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках, в частности, о возможном риске септического аборта во II триместре беременности, послеродовых гнойно-септических заболеваниях, которые могут осложниться сепсисом, септическим шоком и летальным исходом, а также о возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать врачу обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнения беременности, в частности, о появлении боли спастического характера внизу живота, сопровождающейся повышением температуры тела.

Были единичные случаи маскулинизации наружных половых органов плода женского пола после локального воздействия левоноргестрела во время беременности с применением левоноргестрел-содержащих ВМС.

Период грудного вскармливания

В целом, применение любого контрацептива, содержащего только прогестаген, не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка через 6 недель после родов. Левоноргестрел-высвобождающая ВМС не оказывает влияния на количество или качество грудного молока. Небольшое количество прогестагена (около 0.1% дозы левоноргестрела) может поступить в организм ребенка при грудном вскармливании.

Применение препарата Эквакард не рекомендуется во время беременности.

При диагностировании беременности прием препарата Эквакард необходимо прекратить как можно раньше.

Прием ингибиторов АПФ во II и III триместре беременности оказывает неблагоприятное воздействие на плод (возможны выраженное снижение АД, почечная недостаточность, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, внутриутробная смерть). Данных о негативных влияниях препарата на плод в случае применения во время I триместра нет. За новорожденными и грудными детьми, которые подверглись внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, рекомендуется вести тщательное наблюдение для своевременного выявления выраженного снижения АД, олигурии, гиперкалиемии.

Безопасность применения амлодипина во время беременности не установлена, поэтому применение при беременности возможно только в том случае, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Лизиноприл проникает через плаценту. Нет данных о проникновении лизиноприла в грудное молоко.

Отсутствуют данные, свидетельствующие о выделении амлодипина в грудное молоко.

Однако известно, что другие БМКК - производные дигидропиридина, экскретируются с грудным молоком.

Применение препарата Эквакард в период кормления грудью не рекомендуется.

Если применение препарата необходимо в период лактации, то грудное вскармливание необходимо прекратить.

Применение ВМС Кайлина ЛНГ у девочек-подростков возможно только после установления менструального цикла.

Противопоказан в детском и подростковом возрасте до 18 лет.

ВМС Кайлина ЛНГ не показана для применения у женщин в постменопаузе.

Метод контрацепции ВМС Кайлина ЛНГ требует соблюдения мер предосторожности при наличии у женщины врожденных пороков сердца или заболеваний клапанов сердца (в связи с риском развития септического эндокардита). Следует рассмотреть целесообразность удаления ВМС при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний/заболеваний или факторов риска:

• мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на транзиторную ишемию головного мозга;
• необычно сильная головная боль;
• желтуха;
• значительное повышение АД;
• тяжелые нарушения артериального кровообращения, такие как инсульт или инфаркт миокарда.

Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем следует регулярно контролировать ее концентрацию в крови у пациенток с сахарным диабетом, применяющих ВМС Кайлина ЛНГ. Как правило, коррекции дозы и режима дозирования гипогликемических препаратов не требуется.

До введения ВМС Кайлина ЛНГ следует исключить патологические процессы в эндометрии.

Определяют положение и размеры полости матки. Особенно важно правильное расположение ВМС Кайлина ЛНГ в дне матки, что обеспечивает максимальную эффективность и снижает риск экспульсии. Следует тщательно выполнять требования инструкции по установке ВМС Кайлина ЛНГ.

Особое внимание следует обратить на отработку правильной техники введения системы. Установка и удаление системы могут быть сопряжены с определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может спровоцировать вазовагальную реакцию (например, обморок или судорожный приступ у пациенток с эпилепсией).

Женщину нужно повторно обследовать через 4-6 недель после установки ВМС для проверки наличия нитей во влагалище и подтверждения правильного расположения системы в полости матки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.

Нельзя применять ВМС Кайлина ЛНГ для посткоитальной контрацепции.

ВМС Кайлина ЛНГ не изучалась для лечения тяжелых менструальных кровотечений или профилактики гиперплазии эндометрия на фоне заместительной терапии эстрогенами. Соответственно, ВМС Кайлина ЛНГ нельзя применять в терапевтических целях или в качестве препарата для заместительной гормональной терапии.

Внематочная беременность

По данным клинических исследований общая частота внематочной беременности у женщин на фоне применения ВМС Кайлина ЛНГ составляла 0.20 на 100 женщин-лет. Примерно в половине случаев беременность на фоне применения ВМС Кайлина ЛНГ бывает внематочной.

Женщины, планирующие использование ВМС Кайлина ЛНГ, должны быть проинформированы о признаках, симптомах и рисках развития внематочной беременности. В случае беременности на фоне применения ВМС Кайлина ЛНГ следует провести обследование женщины для исключения внематочной локализации плодного яйца. Женщины с внематочной беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза, подвержены повышенному риску внематочной беременности.

Возможность развития внематочной беременности следует учитывать в случае развития болей внизу живота, особенно если они сочетаются с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение.

Учитывая, что внематочная беременность может оказывать влияние на будущую фертильность, следует тщательно оценить у женщины соотношение "польза-риск" использования ВМС Кайлина ЛНГ индивидуально.

Влияние на характер менструальных кровотечений

У большинства женщин после установки ВМС Кайлина ЛНГ могут наблюдаться изменения в характере менструальных кровотечений. Эти изменения являются результатом прямого действия левоноргестрела на эндометрий и могут не соответствовать активности яичников.

В первые месяцы применения ВМС Кайлина ЛНГ часто отмечаются нерегулярные кровотечения/мажущие кровянистые выделения. В последующем выраженное подавление роста эндометрия приводит к снижению продолжительности и объема менструальных кровотечений. Скудные выделения нередко могут переходить в олигоменорею или аменорею.

По результатам клинических исследований нерегулярные кровотечения и/или аменорея развивались постепенно. В конце пятого года примерно у 26.4% и 22.6% женщин развивались нерегулярные кровотечения и/или аменорея соответственно.

Если менструации отсутствуют в течение 6 недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Нет необходимости в проведении повторных тестов на беременность при аменорее, если только не присутствуют другие признаки беременности. Если кровотечения становятся более выраженными и/или более нерегулярными, необходимо провести соответствующие диагностические мероприятия, поскольку нерегулярные кровотечения могут являться симптомом полипов, гиперплазии или рака эндометрия, а тяжелые кровотечения могут являться признаком незамеченной экспульсии ВМС.

Инфекции органов малого таза

Сообщалось о случаях развития инфекций органов малого таза при введении любых ВМС, как содержащих, так и не содержащих гормоны.

Несмотря на то, что ВМС Кайлина ЛНГ и проводник стерильны, за счет бактериального загрязнения во время процедуры введения они могут приводить к попаданию бактерий в полость матки и придатки. В клинических исследованиях воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) наиболее часто наблюдались вскоре после введения ВМС Кайлина ЛНГ, что соответствует опубликованным данным в отношении медьсодержащих внутриматочных спиралей, согласно которым наибольшая частота возникновения ВЗОМТ встречалась в течение первых 3 недель после установки и уменьшалась впоследствии.

Перед назначением ВМС Кайлина ЛНГ необходимо оценить наличие у женщины факторов риска развития инфекций органов малого таза (например, наличие нескольких половых партнеров, инфекций, передаваемых половым путем, наличие ВЗОМТ в анамнезе). Инфекции органов малого таза, такие как ВЗОМТ, могут иметь серьезные последствия, приводя к нарушению репродуктивной функции и повышая риск развития внематочной беременности.

Как и при проведении других гинекологических или хирургических процедур, после введения ВМС возможно развитие тяжелых инфекций или сепсиса (в т.ч. сепсис, вызванный стрептококками группы А), хотя и в крайне редких случаях.

При рецидивирующем эндометрите или других ВЗОМТ, а также при тяжелых или резистентных к лечению острых инфекциях, ВМС Кайлина ЛНГ должна быть удалена. Если у женщины появилась постоянная боль в нижней части живота, озноб, лихорадка, боль, связанная с половым актом (диспареуния), длительные или обильные кровянистые выделения/кровотечение из влагалища, изменение характера выделений из влагалища, следует немедленно проконсультироваться с врачом. Сильная боль или повышение температуры, которые появляются в скором времени после установки ВМС, могут свидетельствовать о наличии тяжелой инфекции, которую необходимо лечить незамедлительно. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.

Экспульсия

Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС могут включать кровотечение или боль. Сокращения мышц матки во время менструаций иногда приводят к смещению ВМС или даже к выталкиванию ее из матки, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность ВМС Кайлина ЛНГ. Поскольку ВМС Кайлина ЛНГ уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС. Женщине рекомендуется проверять нити пальцами, например, во время приема душа. Если женщина обнаружила признаки смещения или выпадения ВМС или не нащупала нитей, следует избегать половых актов или применять другие методы контрацепции, а также как можно быстрее обратиться к врачу.

При неправильном положении в полости матки ВМС должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система при условии отсутствия беременности.

Необходимо объяснить женщине, как проверять нити ВМС Кайлина ЛНГ.

Перфорация

Перфорация или пенетрация тела или шейки матки могут происходить в основном во время введения ВМС, хотя могут не обнаруживаться в течение некоторого времени после введения и снижать эффективность ВМС Кайлина ЛНГ. В этих случаях систему следует удалить. При задержке диагностирования перфорации и миграции ВМС могут наблюдаться осложнения, такие как спайки, перитонит, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, абсцессы или эрозии смежных внутренних органов.

В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании у женщин, применяющих ВМС (N=61448 женщин) с периодом наблюдения 1 год, частота перфораций составляла 1.3 (95% ДИ: 1.1-1.6) на 1000 введений во всей когорте исследования; 1.4 (95% ДИ: 1.1-1.8) на 1000 введений в когорте исследований с другой левоноргестрел-высвобождающей ВМС и 1.1 (95% ДИ: 0.7-1.6) на 1000 введений в когорте исследований с медьсодержащими ВМС.

В этом же исследовании в рамках продленного периода наблюдения до 5 лет в подгруппе женщин (N=39009 женщин, применяющих другую левоноргестрел-высвобождающую ВМС или медную ВМС), частота перфораций, обнаруженных в разное время в течение всего 5-летнего периода, составила 2.0 (95% ДИ: 1.6-2.5) на 1000 введений.

Исследование продемонстрировало, что как грудное вскармливание на момент введения, так и введение до 36 недель после родов были ассоциированы с повышенным риском перфорации (см. таблицу 3). Эти факторы риска были подтверждены в подгруппе с 5-летним периодом наблюдения. Оба фактора риска не зависели от типа применяемой ВМС.

Таблица 3. Частота перфораций на 1000 введений для всей когорты исследования с периодом наблюдения 1 год, стратифицированное по грудному вскармливанию и времени после родов при введении (рожавшие женщины)

Повышенный риск перфорации при введении ВМС существует у женщин с фиксированным неправильным положением матки (ретроверсией и ретрофлексией).

Потеря нитей

Если при гинекологическом обследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить экспульсию и беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или цервикальный канал и становиться вновь видимыми после очередных менструаций. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, необходимо рассмотреть возможность перфорации стенки матки или экспульсии ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать УЗИ. В случае его недоступности или неинформативности, для определения расположения ВМС Кайлина ЛНГ можно использовать рентгенологическое исследование.

Кисты яичников/увеличенные фолликулы в яичниках

Поскольку контрацептивный эффект ВМС Кайлина ЛНГ обусловлен, главным образом, местным действием в матке, у женщин репродуктивного возраста обычно не наблюдается изменений функции яичников, включая регулярное развитие фолликулов, выход ооцита и атрезию фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и фолликулогенез может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичников. О кистах яичника (включая геморрагические кисты яичника и разрыв кисты яичника) сообщалось в ходе клинических исследований как о нежелательных реакциях, по крайней мере, однократно примерно у 22.2% женщин, использующих ВМС Кайлина ЛНГ. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они могут сопровождаться болью внизу живота или болью при половом контакте.

В большинстве случаев увеличенные фолликулы исчезают самостоятельно на протяжении 2-3 месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также других надлежащих лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Фертильность

Использование левоноргестрел-высвобождающих ВМС не оказывает влияние на фертильность в будущем. После удаления ВМС фертильность у женщины восстанавливается (см. раздел "Фармакологическое действие - Фармакодинамика").

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Тестирование не в рамках клинических исследований других левоноргестрел-высвобождающих ВМС с тем же размером серебряного кольца и Т-образного корпуса показало, что МРТ у пациентки после установки ВМС Кайлина ЛНГ (МР-совместимый) может быть безопасно проведено при следующих условиях:

• напряженность магнитного поля 3 Тесла и менее;
• пространственный градиент поля 36000 Гаусс/см (360 Тл/m) и менее;
• максимальный средний удельный коэффициент поглощения всем телом (SAR) 4 Вт/кг с методом контроля первого уровня в течение 15 мин непрерывного сканирования.

Вышеупомянутые левоноргестрел-высвобождающие ВМС при тестировании не в рамках клинических исследований вызывали повышение температуры, равное или менее 1.8°С при максимальном среднем удельном коэффициенте поглощения всем телом (SAR) 2.9 Вт/кг в течение 15 мин сканирования МРТ при 3 Тл с использованием катушки приема/передачи в системе.

Небольшой дефект визуализации может возникнуть, если зона интереса является той же зоной или относительно близкой к расположению ВМС Кайлина ЛНГ.

Нарушения психики

Подавленное настроение и депрессия - хорошо известные побочные эффекты при применении гормональных контрацептивов (см. раздел "Побочное действие"). Депрессия может носить серьезный характер и является хорошо известным фактором риска суицидального поведения и суицида. Следует проинформировать женщину о необходимости консультации с врачом в случае изменения настроения и депрессивных симптомов, в т.ч. вскоре после начала лечения.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

ВМС Кайлина ЛНГ не оказывает влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

Лечение препаратом Эквакард можно начинать только после коррекции гипонатриемии и восстановления объема циркулирующей крови.

После приема первой дозы препарата рекомендуется тщательный контроль АД, возможно значительное снижение АД с развитием симптоматической артериальной гипотензии. Чаще всего выраженное снижение АД возникает при снижении ОЦК, вызванном терапией диуретиками, уменьшением содержания поваренной соли в пище, диализом, диареей или рвотой.

При артериальной гипотензии пациенту придают горизонтальное положение и при необходимости в/в вводят раствор, восполняющий объем циркулирующей жидкости (инфузия 0.9% раствора натрия хлорида).

Подобных правил следует придерживаться при применении препарата Эквакард пациентов с ИБС, цереброваскулярной недостаточностью, у которых резкое снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

При стенозе аорты, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии назначение вазодилататора требует осторожности.

В период терапии препаратом Эквакард необходимо контролировать массу тела и потребление поваренной соли, показано назначение соответствующей диеты.

Необходимо поддержание гигиены полости рта и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен).

В период проводимой терапии необходим периодический контроль периферической крови, т.к. нельзя исключить потенциальный риск возникновения агранулоцитоза, требуется периодический контроль периферической крови.

При нарушении функции почек, например, при стенозе почечной артерии (особенно, двустороннем или при стенозе артерий единственной почки), гипонатриемии, обезвоживании, недостаточности кровообращения прием препарата может спровоцировать ухудшение функции почек и острую почечную недостаточность, обратимую после прекращения лечения. Необходим контроль пациентов с нарушениями функции почек.

У пациентов пожилого возраста может увеличиваться T_1/2 амлодипина и снижаться клиренс препарата. Необходимо более тщательное наблюдение за пациентами данной категории.

При нарушении функции печени период полувыведения амлодипина возрастает, таким пациентам препарат назначают с осторожностью, после оценки пользы и риска. При применении ингибиторов АПФ возможно развитие ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, надгортанника или гортани, требующей немедленного прекращения лечения препаратом и установления врачебного наблюдения до полной регрессии симптомов. Ангионевротический отек с отеком гортани можем быть смертельным. Отек языка, надгортанника или гортани может быть причиной обструкции дыхательных путей, поэтому необходимо немедленно проводить соответствующую терапию (0.3-0.5 мл 1:1000 раствора эпинефрина (адреналина) п/к) и/или меры пи обеспечению проходимости дыхательных путей. В случаях, когда отек локализуется только на лице и губах, состояние чаще всего проходит без лечения, однако возможно применение антигистаминных средств.

Риск развития ангионевротического отека повышается у пациентов, которые имеют в анамнезе ангионевротический отек от применения ингибиторов АПФ.

У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время процедуры десенсибилизации на яд перепончатокрылых, крайне редко, могут развиваться опасные для жизни анафилактоидные реакции. Этого можно избежать, если временно прекращать лечение ингибитором АПФ перед каждой процедурой десенсибилизации па гименоптеру.

Хирургическое вмешательство/общая анестезия: при применении средств для общей анестезии с антигипертензивным действием и при проведении обширных хирургических вмешательств лизиноприл тормозит образование ангиотензина-II в ответ на компенсаторное выделение ренина. При такой артериальной гипотензии АД нормализуют путем увеличения объема циркулирующей крови.

Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическую хирургию) следует информировать хирурга/анестезиолога о применении ингибитора АПФ.

Анафилактоидные реакции отмечаются и у пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием высокопроточных диализных мембран (AN69 ), которые одновременно принимают ингибиторы АПФ. В таких случаях надо рассмотреть возможность применения другого типа мембраны для диализа или другого гипотензивного средства. При подборе дозы следует учитывать, что у больных пожилого возраста оба действующих вещества определяются в крови в большей концентрации, при этом эффективность не изменяется.

При применении ингибиторов АПФ отмечался кашель. Кашель сухой, длительный, который исчезает после прекращения лечения ингибитором АПФ. При дифференциальном диагнозе кашля надо учитывать и кашель, вызванный применением ингибитора AПФ.

Влияние на способность управления транспортными средствами и механизмами

Следует соблюдать осторожность при приеме препарата Эквакард в связи с тем, что возможно развитие артериальной гипотензии, головокружения и сонливости, которые могут повлиять на способность к управлению транспортными средствами и работу с потенциально опасными механизмами.

Влияние других лекарственных средств на ВМС Кайлина ЛНГ

Возможно взаимодействие с лекарственными средствами, индуцирующими или ингибирующими микросомальные ферменты печени, в результате чего может увеличиваться или снижаться клиренс половых гормонов.

Вещества, увеличивающие клиренс левоноргестрела

Фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин и, возможно, также окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин, а также препараты, содержащие зверобой продырявленный. Влияние данных веществ на контрацептивную эффективность ВМС Кайлина ЛНГ неизвестно, но предполагается, что оно не имеет важного значения в связи с местным механизмом действия.

Вещества с различным влиянием на клиренс левоноргестрела

При совместном применении с половыми гормонами многие ингибиторы ВИЧ-протеазы или протеазы вируса гепатита С, а также ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы могут как увеличивать, так и уменьшать концентрацию гестагена в плазме крови.

Вещества, снижающие клиренс левоноргестрела (ингибиторы ферментов)

Сильные и умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4, такие как азольные антимикотики (например, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол), верапамил, макролиды (например, кларитромицин, эритромицин), дилтиазем и грейпфрутовый сок могут повышать концентрации гестагена в плазме крови.

Лизиноприл

С осторожностью следует применять лизиноприл одновременно с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид, эплеренон), препаратами калия, заменителями соли, содержащими калий, циклоспорином - повышаемся риск гиперкалиемии, особенно при нарушенной функции почек. Поэтому данные комбинации следует применять только на основе индивидуального решения врача при регулярном контроле содержания калия в сыворотке крови и функции почек.

При одновременном применении с диуретиками и другими гипотензивными средствами антигипертензивный эффект лизиноприла усиливается.

При одновременном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (в т.ч. селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)), эстрогенами, а также симпатомиметиками, снижается антигипертензивное действие лизиноприла. НПВП, в том числе ЦОГ-2, и ингибиторы АПФ увеличивают содержание калия в сыворотке крови и могут ухудшить функцию почек. Этот эффект обычно обратим.

Лизиноприл замедляет выведение препаратов лития, поэтому при одновременном применении происходит обратимое увеличение его концентрации в плазме крови, что может повышать вероятность развития нежелательных явлений, поэтому следует регулярно контролировать концентрацию лития в сыворотке крови.

При одновременном применении с антацидами и колес тирами ном снижается всасывание лизиноприла из ЖК'Г.

Этанол усиливает действие лизиноприла.

При одновременном применении с инсулином и гипогликемическими средствами для приема внутрь повышается риск развития гипогликемии.

При одновременном применении лизиноприла с вазодилататорами, барбитуратами, антипсихотическими средствами (нейролептиками), трициклическими антидепрессантами.

БМКК, бета-адреноблокаторами возможно усиление антигипертензивного эффекта. При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота в/в (натрия ауротиамалат) описан симптомокомплекс, включающий гиперемию лица, тошноту, рвоту и снижение АД.

Совместное применение с аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками может приводить к лейкопении.

Амлодипин

Амлодипин может безопасно применяться для терапии артериальной гипертензии вместе с тиазидными диуретиками, альфа-адреноблокаторами или ингибиторами АПФ.

В отличие от других БМКК клинически значимого взаимодействия амлодипина не было обнаружено при совместном применении с НПВП, в том числе и с индометацином.

Возможно усиление антиангинального и гипотензивного действия БМКК при совместном применении с тиазидными и «петлевыми» диуретиками, ингибиторами АПФ и нитратами, а так же усиление их антигипертензивного действия при одновременном применении с альфа1 -адреноблокаторами.

Эритромицин при совместном применении повышает C_max амлодипина у молодых пациентов на 22%, а у пожилых пациентов - на 50%.

Бета-адреноблокаторы при одновременном применении с амлодипином могут вызван, обострение течения хронической сердечной недостаточности.

Хотя при изучении амлодипина отрицательного инотропного действия обычно не наблюдали, тем не менее, некоторые БМКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических средств, вызывающих удлинение интервала QT (например, амиодарон и хинидин).

Однократный прием 100 мг силденафила у пациентов артериальной гипертензией не оказывает влияния на параметры фармакокинетики амлодипина.

Пoвторное применение амлодипина в дозе 10 мг и аторвастатина в дозе 80 мг не сопровождается значительными изменениями показателей фармакокинетики аторвастатина.

Этанол (напитки, содержащие алкоголь): амлодипин при однократном и повторном применении в дозе 10 мг не влияет на фармакокинетику этанола.

Антиретровирусные средства (ритонавир) увеличивает плазменные концентрации БМКК, в том числе и амлодипина.

Нейролептики и изофлуран усиление гипотензивного действия производных дигидропиридина.

Препараты кальция могут уменьшить эффект БМКК.

При совместном применении амлодипина с препаратами лития возможно усиление проявления нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум и ушах).

Амлодипин не изменяет фармакокинетику циклоспорина.

Не оказывает влияние на концентрацию в сыворотке крови дигоксина и его почечный клиренс.

Не оказывает существенного влияния на действие варфарина (протромбиновое время).

Циметидин не влияет на фармакокинетику амлодипина.

В исследованиях in vitro амлодипин не влияет на связывание с белками плазмы крови, дигоксина, фенитоина, варфарина и индометацина.

Грейпфрутовый сок: одновременный однократный прием 240 мг грейпфрутового сока и 10 мг амлодипина внутрь не сопровождается существенным изменением фармакокинетики амлодипина.

Алюминий- или магнийсодержащие антациды: их однократный прием не оказывает существенного влияния на фармакокинетику амлодипина.

Не применимо.

Лизиноприл

Симптомы: выраженное снижение АД, сухость слизистой оболочки полости рта, нарушение водно-электролитного баланса, почечная недостаточность, учащение дыхания, тахикардия, ощущение сердцебиения, брадикардия, головокружение, состояние тревоги, повышенная раздражительность, кашель, сонливость, задержка мочеиспускания, запор. Лечение: специфический антидот отсутствует. Промывание желудка, применение энтеросорбентов и слабительных средств. Показано в/в введение 0.9% раствора натрия хлорида. В случае устойчивой к лечению брадикардии, необходимо применение искусственного водителя ритма. Необходим контроль АД, показателей водно-электролитного баланса. Гемодиализ эффективен.

Амлодипин

Симптомы: выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и чрезмерной периферической вазодилатации (риск развития выраженной и стойкой артериальной гипотензии, в т.ч. с развитием шока и летального исхода).

Лечение: промывание желудка, применение активированного угля (особенно в первые 2 ч после передозировки), поддержание функции сердечно-сосудистой системы, возвышенное положение нижних конечностей, мониторинг показателей работы сердца и легких, контроль объема циркулирующей крови (ОЦК) и диуреза. Для восстановления тонуса сосудов применение сосудосуживающих средств (при отсутствии противопоказаний к их применению); для устранения последствий блокады кальциевых каналов в/в введение кальция глюконата. Гемодиализ не эффективен.