Калипсол и Флунисан

Вводная и базисная общая анестезия (особенно у больных с низким АД или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, либо при проведении искусственной вентиляции легких дыхательными смесями, не содержащими динитрогена оксид (закись азота)); экстренные хирургические вмешательства (в т.ч. на этапах эвакуации, в частности, у больных с травматическим шоком и кровопотерей); различные хирургические операции при многокомпонентной в/в анестезии; болезненные диагностические процедуры (эндоскопия, катетеризация камер сердца), небольшие хирургические манипуляции при ожогах, перевязках и тому подобных процедурах.

• депрессия различной этиологии;
• нервная булимия;
• обсессивно-компульсивные расстройства.

Применяют в/м и в/в. Дозу, способ и схему применения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, возраста и массы тела пациента, клинической ситуации, препаратов, применяемых для премедикации.

Препарат Флунисан принимают внутрь, в любое время, независимо от приема пищи.

При депрессии различной этиологии начальная доза составляет 20 мг/сут (1 таб.) утром; при необходимости еженедельно дозу увеличивают на 20 мг/сут в течение 1-4 недель до 40-60 мг/сут, разделенных на 2-3 приема. Максимальная суточная доза - 80 мг.

При нервной булимии рекомендованная доза составляет 60 мг/сут в 3 приема.

При обсессивно-компульсивных расстройствах начальная доза составляет 20 мг/сут, при недостаточной эффективности дозу повышают до 60 мг/сут в 3 приема.

Пожилым пациентам рекомендуется начальная суточная доза 20 мг, максимальная суточная доза препарата составляет 60 мг в 3 приема. Курс лечения - 3-4 недели.

У пациентов с нарушениями функции печени и почек рекомендуется применение препарата в более низких дозах и удлинение интервала между приемами.

Повышенная чувствительность к кетамину; артериальная гипертензия и состояния, сопровождающиеся повышенным АД; стенокардия, инфаркт миокарда (в т.ч. в последние 6 мес); хроническая почечная недостаточность; нарушение мозгового кровообращения (в т.ч. в анамнезе); преэклампсия; эпилепсия, в т.ч. в детском возрасте, эклампсия и другие судорожные состояния; алкоголизм.

С осторожностью: заболевания почек, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, операции на гортани и глотке.

• одновременный прием ингибиторов МАО (и в течение 14 дней после их отмены);
• одновременный прием тиоридазина и период до 5 недель после его отмены;
• одновременный прием пимозида;
• беременность;
• период лактации (грудного вскармливания);
• возраст до 18 лет;
• повышенная чувствительность к флуоксетину или к другим компонентам препарата.

С осторожностью следует применять препарат при суицидальной настроенности, сахарном диабете, эпилептическом синдроме различного генеза и эпилепсии (в т.ч. в анамнезе), почечной и/или печеночной недостаточности.

Со стороны нервной системы: угнетение дыхательного центра, мышечная ригидность, непроизвольная мышечная активность (для профилактики следует предварительно ввести диазепам); в период выхода из общей анестезии - психомоторное возбуждение, галлюцинации, длительная дезориентация, психоз.

Со стороны органа зрения: диплопия, нистагм, повышение внутриглазного давления.

Со стороны дыхательной системы: одышка, обтурация верхних дыхательных путей из-за спазма жевательной мускулатуры и западания языка, повышенной бронхиальной секреции и саливации.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение АД, тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы: гиперсаливация, тошнота.

Местные реакции: болезненность и гиперемия по ходу вены в месте введения.

Со стороны ЦНС: усиление суицидальных наклонностей, тревога, головная боль, тремор, ажитация, повышенная раздражительность, нарушение сна, головокружение, сонливость, астенические расстройства, мании или гипомании, судороги.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, рвота, изменение вкуса, снижение аппетита, сухость во рту или гиперсаливация.

Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, миалгия, артралгия, лихорадка.

Со стороны мочеполовой системы: недержание или задержка мочи, дисменорея, вагинит, снижение либидо, нарушение половой функции у мужчин (замедление эякуляции).

Прочие: повышенное потоотделение, тахикардия, нарушение остроты зрения, похудание, системные нарушения со стороны легких, почек или печени, васкулиты.

Средство для неингаляционного наркоза. Кетамин вызывает диссоциативную анестезию - состояние, при котором одни участки головного мозга возбуждаются, а другие - угнетаются, что объясняет проявление анальгезирующего эффекта при неполном угнетении сознания и сохранении спонтанного дыхания, глоточного, гортанного и кашлевого рефлексов (доза кетамина, вызывающая апноэ, в 8 раз выше гипнотической). Хирургическая стадия общей анестезии при использовании кетамина не развивается (висцеральная анальгезирующая активность кетамина недостаточна, что следует учитывать при полостных операциях).

Вызывает специфический комплекс симптомов: соматическую анальгезию, состояние, напоминающее нейролептанальгезию, повышает АД, сократимость миокарда, минутный объем крови и потребность миокарда в кислороде, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Практически не снижает тонус скелетной мускулатуры, может вызывать непроизвольные мышечные подергивания.

У взрослых минимальная доза, вызывающая гипнотический эффект при однократном в/в введении, составляет 0.5 мг/кг массы тела (угнетение сознания длится 1.5 мин). В дозе 1 мг/кг угнетает сознание на 6 мин, в дозе 1.5 мг/кг - на 9 мин, в дозе 2 мг/кг - на 10-15 мин. При в/м введении 4-8 мг/кг эффект наступает через 2-4 мин (6-8 мин) и продолжается в среднем 12-25 мин (до 30-40 мин).

У детей при в/м введении общая анестезия наступает через 2-6 мин, при в/в - через 15-60 с, продолжительность действия - 15-30 мин и 5-15 мин соответственно.

Анальгезирующий эффект кетамина при соматической боли проявляется при назначении субнаркотических доз. Максимум анальгезирующего действия наступает через 10 мин после в/в введения и сохраняется в течение 2-3 ч, при в/м введении эффект более продолжительный.

Антидепрессант группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Обладает тимоаналептическим и стимулирующим действием.

Избирательно блокирует обратный нейрональный захват серотонина в 5HT-рецепторах синапсов нейронов ЦНС. Ингибирование обратного захвата серотонина приводит к повышению концентрации этого нейромедиатора в синаптической щели, усиливает и пролонгирует его действие на постсинаптические рецепторные участки. В терапевтических дозах флуоксетин блокирует захват серотонина тромбоцитами человека. Является слабым антагонистом мускариновых, H₁-гистаминовых, α₁- и α₂-адренорецепторов, мало влияет на обратный захват допамина. Вызывает редукцию обсессивно-компульсивных расстройств, а также снижение аппетита, что может привести к снижению массы тела. Не вызывает седативного эффекта. При приеме в средних терапевтических дозах практически не влияет на функции сердечно-сосудистой системы.

Кетамин является липофильным соединением и в связи с этим быстро распределяется в хорошо снабжаемые кровью органы, в т.ч. в мозг, а затем перераспределяется в ткани с пониженной перфузией, легко проникает через гистогематические барьеры, включая ГЭБ. Связь с белками плазмы достигает 12%.

V_d - 1.8-2 л/кг, T_1/2 - 2-3 ч. Основная часть продуктов метаболизма выделяется в течение 2 ч с мочой. Основной причиной прекращения центрального действия кетамина является быстрое перераспределение препарата из мозга в другие ткани.

Биотрансформация кетамина осуществляется путем деметилирования печеночными микросомальными ферментами с образованием нескольких метаболитов, некоторые из них сохраняют 1/5-1/3 анестетической активности кетамина. Элиминация кетамина зависит от системы оксидаз гладкого эндоплазматического ретикулума. Главный метаболит, норкетамин, обладает некоторой гипнотической активностью, которая слабее, чем у кетамина. В процессе дальнейшего метаболизма кетамин и норкетамин превращаются в гидроксилированные производные, которые образуют конъюгаты с глюкуроновой кислотой и элиминируются из организма.

Незначительное количество метаболитов может оставаться в организме в течение нескольких дней, кумуляции при многократном введении не наблюдается. При многократных анестезиях кетамином может возникнуть толерантность к кетамину, что частично объясняют индукцией печеночных ферментов.

Всасывание

После приема внутрь флуоксетин хорошо всасывается из ЖКТ, прием пищи не влияет на его биодоступность. Время достижения C_max в плазме крови после приема внутрь составляет 6-8 ч. Значение C_max - 15-55 нг/мл.

Распределение

Флуоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы, включая альбумин и альфа1-гликопротеин (около 95%) и хорошо распределяется в организме (V_d достигает 20-40 л/кг). Препарат легко проникает через ГЭБ. Выделяется с грудным молоком (до 25% от концентрации в сыворотке крови).

C_ss в плазме достигается через несколько недель применения препарата, при этом, характерно, что концентрации, достигнутые при длительном применении, не отличаются от тех концентраций, которые были достигнуты после 4-5 недель применения флуоксетина.

В организме терапевтическая концентрация флуоксетина сохраняется 5-6 недель после прекращения терапии.

Метаболизм

Флуоксетин имеет нелинейный фармакокинетический профиль с эффектом "первого прохождения" через печень. В печени метаболизируется полиморфным энзимом CYP2D6 до активного метаболита норфлуоксетина и ряда других не идентифицированных метаболитов.

Выведение

T_1/2 флуоксетина составляет от 4 до 6 дней, а его активного метаболита от 4 до 16 дней. Метаболиты выводятся с мочой (86%) и с каловыми массами (15%), преимущественно в виде глюкуронидов.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пациентов с циррозом печени T_1/2 удлиняется в 3-4 раза.

Кетамин проникает через плацентарный барьер. Безопасность применения кетамина при беременности не установлена. Применение у данной категории пациентов не рекомендуется.

При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Кетамин применяют только в условиях стационара или скорой помощи.

Для предупреждения усиления секреции слизистых оболочек и слюнных желез в состав средств премедикации следует включать атропин или метоциния йодид, а также медленно вводить основную дозу кетамина (не превышающую 3 мг/кг). Во время кетаминовой анестезии проводить ингаляцию смесью кислорода с воздухом в соотношении 1:2.

При использовании кетамина необходимо следить за функцией внешнего дыхания, особенно за проходимостью верхних дыхательных путей (возможны спазм жевательной мускулатуры и западение языка).

Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани и глотке (применяют миорелаксанты).

Для профилактики мышечной ригидности и непроизвольных подергиваний при проведении премедикации в/м или в/в вводят диазепам.

Для предупреждения развития психотомиметического действия в состав средств премедикации следует включать дроперидол, диазепам.

После применения кетамина возможно повышение внутричерепного давления.

Применение кетамина может спровоцировать развитие острых психических нарушений при выведении из анестезии. Необходимо соблюдать осторожность пациентам с острыми нарушениями психики (также при наличии таких указаний в анамнезе), пациентам с алкогольной интоксикацией.

Возможно развитие кетаминовой зависимости у пациентов с наркотической зависимостью или ранее злоупотреблявших наркотическими веществами.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

После применения кетамина по крайней мере в течение 24 ч пациентам следует воздерживаться от вождения автотранспорта и других потенциально опасных видов деятельности.

При лечении больных с дефицитом массы тела следует учитывать анорексигенные эффекты (возможна прогрессирующая потеря массы тела).

У больных сахарным диабетом назначение флуоксетина повышает риск развития гипогликемии и гипергликемии - при его отмене. В связи с этим доза инсулина и/или любых других пероральных гипогликемических препаратов, должна быть скорректирована. До наступления значительного улучшения в лечении больные должны находиться под наблюдением врача.

Интервал между окончанием терапии ингибиторами МАО и началом лечения флуоксетином должен составлять как минимум 14 дней; между окончанием лечения флуоксетином и началом терапии ингибиторами МАО - не менее 5 недель.

При заболеваниях печени и в пожилом возрасте лечение следует начинать с приема препарата в 1/2 дозы.

Во время лечения следует воздерживаться от приема этанола.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Во время лечения следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психических и двигательных реакций.

Кетамин усиливает действие лекарственных средств для общей анестезии, наркотических анальгетиков, антипсихотических средств (нейролептиков), анксиолитиков (транквилизаторов) и других лекарственных средств, оказывающих угнетающее действие на ЦНС.

Перед применением кетамина необходимо отменить линкомицин, препараты лития (за 1-2 дня), ингибиторы МАО (за 15 дней). Нельзя смешивать в одном шприце с барбитуратами (фармацевтически несовместим - образование осадка).

Дроперидол и бензодиазепины, в т.ч. диазепам, ослабляют риск проявления психотомиметической и моторной активности, а также возникновения тахикардии и повышения артериального давления.

Не рекомендуется назначать кетамин одновременно с симпатомиметиками и лекарственными средствами, обладающими стимулирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему (усиление гипертензивного и аритмогенного действия, повышение потребности миокарда в кислороде).

Кардиостимулирующий эффект кетамина ослабляется при комбинации с антипсихотическими средствами, анксиолитиками.

Кетамин усиливает миорелаксирующий эффект тубокурарина хлорида и суксаметония йодида, не изменяет - панкурония бромида.

Во время общей анестезии у пациентов, принимающих йодсодержащие препараты и гормоны щитовидной железы, высока вероятность повышения АД и тахикардии (устраняются бета-адреноблокаторами).

Флунисан при одновременном применении усиливает эффекты алпразолама, диазепама, этанола и гипогликемических лекарственных средств.

При одновременном применении с Флунисаном повышается концентрация фенитоина, трициклических антидепрессантов, мапротилина, тразодона в 2 раза (необходимо на 50% снижать дозу трициклических антидепрессантов при одновременном применении).

На фоне проведения электросудорожной терапии при одновременном применении с Флунисаном возможно развитие продолжительных эпилептических припадков.

При одновременном применении с Флунисаном возможно повышение концентрации лития, увеличивается риск развития токсических эффектов лития, рекомендуется частое определение концентрации лития в сыворотке крови.

Триптофан усиливает серотонинергические свойства флуоксетина (усиление ажитации, двигательного беспокойства, нарушений со стороны ЖКТ).

Ингибиторы МАО при одновременном применении с Флунисаном повышают риск развития серотонинового синдрома (гипертермия, озноб, повышенное потоотделение, миоклонус, гиперрефлексия, тремор, диарея, нарушения координации движений, вегетативная лабильность, возбуждение, бред и кома).

Лекарственные средства, оказывающие угнетающее влияние на ЦНС, при одновременном применении с Флунисаном повышают риск развития побочных эффектов и усиления угнетающего действия на ЦНС.

При одновременном применении Флунисана с лекарственными средствами, обладающими высокой степенью связывания с белками, особенно с антикоагулянтами и дигитоксином, возможно повышение концентрации в плазме свободных (несвязанных) лекарственных средств и увеличение риска развития неблагоприятных эффектов.

Симптомы: тошнота, рвота, состояние возбуждения, судороги, тахикардия.

Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, при судорогах - применение анксиолитических лекарственных средств (диазепам), симптоматическая терапия.