Кальция глюконат и Супран

Заболевания, сопровождающиеся гипокальциемией, повышением проницаемости клеточных мембран (в т.ч. сосудов), нарушением проведения нервных импульсов в мышечной ткани.

Гипопаратиреоз (латентная тетания, остеопороз), нарушения обмена витамина D: рахит (спазмофилия, остеомаляция), гиперфосфатемия у больных с хронической почечной недостаточностью.

Повышенная потребность в ионах кальция (беременность, период лактации, период усиленного роста организма), недостаточное содержание ионов кальция в пище, нарушение его обмена (в постменопаузном периоде).

Усиленное выведение ионов кальция (длительный постельный режим, хроническая диарея, вторичная гипокальциемия на фоне длительного приема диуретиков и противоэпилептических лекарственных средств, глюкокортикостероидов).

Отравление солями ионов магния, щавелевой и фтористой кислотами и их растворимыми солями (при взаимодействии с кальция глюконатом образуются нерастворимые и нетоксичные кальция оксалат и кальция фторид).

Гиперкальциемическая форма пароксизмальной миоплегии.

В качестве ингаляционного средства для вводной и/или поддерживающей анестезии у взрослых, а также для поддержания анестезии у детей при проведении хирургических вмешательств в стационарных и амбулаторных условиях.

В зависимости от показаний, применяемой схемы лечения и возраста пациента суточная доза для приема внутрь составляет 1-3 г, кратность приема - 2-3 раза/сут.

При парентеральном введении начальная доза, как правило, соответствует 2.25 ммоль кальция. В зависимости от клинического состояния пациента кальция глюконат можно ввести повторно. Последующие дозы определяют в соответствии с концентрацией.

При в/в или в/м введении лечение должно быть направлено на восстановление концентрации кальция в плазме крови в пределах 2.25-2.75 ммоль/л. Во время лечения следует тщательно контролировать концентрацию кальция в плазме крови.

Скорость в/в введения не должна превышать 0.45 ммоль кальция в мин.

Детям кальция глюконат нельзя вводить в/м из-за возможного развития местного некроза.

Ингаляционно. Десфлуран должен вводиться только квалифицированными специалистами с применением специально предназначенных испарителей, калиброванных для десфлурана. Оборудование для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, ИВЛ, обогащения кислородом и сердечно-сосудистой реанимации должно находиться в готовности к немедленному применению. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) десфлурана уменьшается с увеличением возраста пациента.

Доза и схема применения устанавливаются в зависимости от показаний, клинической ситуации, возраста пациента.

Гиперкальциемия, тяжелая гиперкальциурия, тяжелая почечная недостаточность, нефроуролитиаз, склонность к тромбозам, одновременный прием сердечных гликозидов, повышенная чувствительность к кальция глюконату.

Для приема внутрь - детский возраст до 3 лет.

Для в/м введения - детский и подростковый возраст до 18 лет.

С осторожностью

Дегидратация, электролитные нарушения (риск развития гиперкальциемии), диарея, синдром мальабсорбции, кальциевый нефроуролитиаз (в анамнезе), незначительная гиперкальциурия, умеренная хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, распространенный, гиперкоагуляция.

Наличие противопоказаний к общей анестезии; установленная или предполагаемая генетическая предрасположенность к злокачественной гипертермии; пациенты с риском ИБС или в ситуациях, когда повышение ЧСС или АД являются нежелательными - в качестве единственного препарата для вводного наркоза; при проведении вводной анестезии у детей в возрасте до 12 лет (т.к. при этом часто встречается кашель, задержка дыхания, апноэ, ларингоспазм и повышенная секреция); при проведении поддерживающей анестезии у детей в возрасте до 6 лет, если не применяется интубация (из-за риска возникновения неблагоприятных реакций со стороны органов дыхания); повышенная чувствительность к галогенизированным углеводородам в анамнезе.

При приеме внутрь

Со стороны обмена веществ: гиперкальциемия, гиперкальциурия; очень редко - молочно-щелочной синдром (как правило, только при передозировке).

Со стороны пищеварительной системы: слабовыраженые функциональные нарушения (запор, диарея, расстройства пищеварения).

Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко - зуд, сыпь, крапивница.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, брадикардия.

При парентеральном введении

Частота возникновения побочных реакций напрямую связана со скоростью введения и дозой препарата, содержащего кальция глюконат. При правильном введении их частота составляет <1/1000.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, брадикардия, аритмия, вазодилатация, циркуляторный коллапс (в т.ч. с летальным исходом).

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.

Общие реакции: ощущение тепла, повышение потоотделения.

Местные реакции: при в/м введении - боль или эритема, при нарушении техники в/м введения - образовании инфильтрата, абсцесса, вплоть до развития некроза; при в/в введении - гиперемия, боль, при экстравазации - риск развития некроза тканей.

Со стороны дыхательной системы: очень часто - кашель, часто - задержка дыхания, кашель, фарингит, ларингоспазм, апноэ; нечасто - гипоксия; в пострегистрационном периоде - остановка дыхания, нарушения дыхания, респираторный дистресс-синдром, бронхоспазм, кровохарканье.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - тахикардия, повышение АД, брадикардия, узловой ритм; нечасто - вазодилатация, аритмия, ишемия миокарда, инфаркт миокарда; в пострегистрационном периоде - остановка сердца, аритмия типа "пируэт", желудочковая недостаточность, желудочковая гипокинезия, злокачественная гипертензия, кровотечения, артериальная гипотензия, шок.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, рвота, часто - повышенное слюноотделение; в пострегистрационном периоде - острый панкреатит, абдоминальные боли.

Со стороны нервной системы: часто - головная боль, нечасто - головокружение; в пострегистрационном периоде - судороги.

Со стороны психики: нечасто - тревога.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: в пострегистрационном периоде - некротический гепатит, цитолитический гепатит, холестаз, желтуха, нарушение функции печени.

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - миалгия; в пострегистрационном периоде - острый некроз скелетных мышц.

Со стороны органа зрения: часто - конъюнктивит.

Со стороны обмена веществ и питания: гиперкалиемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Лабораторные и инструментальные данные: часто - повышение активности КФК, снижение содержания оксигемоглобина в крови < 90%; отклонения ЭКГ.

Прочие: в пострегистрационном периоде - коагулопатия, крапивница, покраснение кожи, желтушность склер, злокачественная гипертермия, астения, недомогание.

Лабораторные и инструментальные данные: в пострегистрационном периоде - изменения сегмента ST на ЭКГ, инверсия зубца Т на ЭКГ, повышение активности трансаминаз, повышение активности АЛТ и АСТ, отклонения от нормы результатов тестов на свертываемость крови, повышение концентрации аммония.

Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций: реакции, возникавшие у лиц, не являвшихся пациентами - тахиаритмия, ощущение сердцебиения, жжение в глазах, преходящая слепота, энцефалопатия, язвенный кератит, гиперемия конъюнктивы, нарушение остроты зрения, раздражение глаз, боль в глазах, головокружение, мигрень, усталость, непреднамеренное вдыхание паров вещества, ощущение жжения кожи.

Кальций - макроэлемент, участвующий в формировании костной ткани, процессе свертывания крови, необходим для поддержания стабильной сердечной деятельности, процессов передачи нервных импульсов. Улучшает сокращение мышц при мышечной дистрофии, миастении, уменьшает проницаемость сосудов. При в/в введении кальций вызывает возбуждение симпатической нервной системы и усиление выделения надпочечниками адреналина; оказывает умеренное диуретическое действие.

Средство для ингаляционного наркоза, галогенизированный фтором метилэтилэфир. При ингаляционном введении вызывает зависимую от дозы, обратимую потерю сознания и болевой чувствительности, подавление произвольной двигательной активности, снижение вегетативных рефлексов, а также угнетение дыхательной системы и сердечно-сосудистой системы. К другим членам ряда галогенизированных метилэтилэфиров относятся энфлуран и его структурный изомер изофлуран, галогенизированные хлором и фтором. Десфлуран галогенизирован только фтором. Как следует из особенностей его структуры, коэффициент распределения кровь/газ десфлурана (0.42) меньше, чем у других высоко активных ингаляционных анестетиков, как например, изофлуран (1.4) и динитрогена оксид (0.46).

В исследованиях на животных выявлено, что при сходном кардиореспираторном профиле десфлуран характеризуется более быстрым, по сравнению с изофлураном, введением в общую анестезию и выходом из нее.

В ходе проведения анестезии десфлураном на ЭЭГ отсутствуют признаки эпилептогенного воздействия или других неблагоприятных реакций, а одновременно назначаемые препараты не вызывают каких-либо непредвиденных изменений ЭЭГ.

Исследования на восприимчивой к злокачественной гипертермии линии свиней выявили, что десфлуран является потенциальным триггерным фактором злокачественной гипертермии.

После приема внутрь 1/3-1/5 часть дозы всасывается из тонкого кишечника; этот процесс зависит от присутствия витамина D, pH, особенностей питания и наличия факторов, способных связывать ионы кальция. Абсорбция ионов кальция возрастает при его дефиците и использовании диеты со сниженным содержанием ионов кальция. Около 20% выводится почками, остальное количество (80%) - через кишечник.

После парентерального введения равномерно распределяется в органах и тканях организма. Связывание с белками плазмы составляет 45%. Проникает через плацентарный барьер. Выделяется с грудным молоком. Выводится из организма главным образом почками.

Благодаря низкой растворимости десфлурана в крови и тканях организма происходит его более быстрое поглощение, по сравнению с другими средствами для ингаляционного наркоза, что обеспечивает более быстрое введение в общую анестезию. Более быстрое выведение из организма предполагает более быстрый выход из общей анестезии и гибкость регулирования глубины анестезии. Десфлуран выводится легкими, подвергаясь минимальному метаболизму в организме (0.02%).

Фармакологический эффект прямо пропорционален вдыхаемой концентрации десфлурана.

Кальций проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания возможно только под строгим контролем концентрации кальция в плазме крови, т.к. гиперкальциемия может отрицательно повлиять на плод и ребенка.

В связи с отсутствием надлежащих и хорошо контролируемых исследований с участием беременных женщин, десфлуран не показан к применению при беременности. Если по жизненным показаниям возникает необходимость применения десфлурана при беременности, следует учитывать, что десфлуран расслабляет гладкую мускулатуру матки и, следовательно, снижает кровоток между маткой и плацентой, поэтому при необходимости применения следует тщательно взвесить ожидаемую пользу для матери и возможный риск для плода.

Поскольку данных о выведении десфлурана с грудным молоком недостаточно, десфлуран не показан к применению у кормящих матерей.

Противопоказания: в/м введение детям и подросткам в возрасте до 18 лет из-за возможного развития местного некроза; для приема внутрь - детский возраст до 3 лет.

У пациентов с небольшой гиперкальциурией, с незначительными нарушениями функции почек или с мочекаменной болезнью в анамнезе лечение следует проводить под контролем концентрации кальция в моче.

Пациентам со склонностью к образованию конкрементов в моче рекомендуется увеличить объем потребляемой жидкости.

По мере углубления наркоза происходит снижение АД и угнетение дыхательной активности.

Десфлуран, как и другие ингаляционные анестетики, может повышать давление спинномозговой жидкости или внутричерепное давление у пациентов с объемными новообразованиями. Таким пациентам следует вводить не более 0.8 МАК десфлурана в сочетании с индукцией барбитуратами и гипервентиляцией (гипокапнией) в период перед краниальной декомпрессией. Необходимо уделять должное внимание поддержанию церебрального перфузионного давления.

Во избежание ишемии миокарда у пациентов с ИБС важным является поддержание нормальной гемодинамики в процессе поддержания общей анестезии.

Десфлуран не следует применять как единственный препарат для вводного наркоза у пациентов с риском ИБС или в ситуациях, когда повышение ЧСС или АД являются нежелательными. В таких случаях десфлуран рекомендуется применять одновременно с другими анестетиками, предпочтительно вводимыми в/в наркотическими анальгетиками и седативными препаратами.

У некоторых пациентов анестезия десфлураном может вызывать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, что приводит к повышению потребления кислорода и развитию клинического синдрома злокачественной гипертермии. Установлено, что десфлуран является потенциальным провоцирующим фактором злокачественной гипертермии. Синдром включает такие неспецифические признаки, как гиперкапния, мышечная ригидность, тахикардия, тахипноэ, цианоз, аритмии и нестабильное артериальное давление. Повышение общего метаболизма может сопровождаться повышением температуры тела. Такие неспецифические признаки, как острая гипоксия, гиперкапния и гиповолемия, могут появляться при неглубокой анестезии. Лечение заключается в отмене препарата, провоцирующего злокачественную гипертермию, в/в введении дантролена и назначении поддерживающей терапии. Впоследствии может появиться почечная недостаточность, в связи с чем, необходимо постоянно контролировать и поддерживать диурез. При применении десфлурана в качестве анестетика указанный эффект наблюдается в очень редких случаях, поэтому десфлуран не следует применять у лиц с известной предрасположенностью к злокачественной гипертермии.

В очень редких случаях применение средств для ингаляционной анестезии сопровождалось повышением уровня калия в сыворотке, что приводило к аритмии сердца и смерти в послеоперационном периоде. Данное состояние наблюдалось у пациентов с латентно или явно протекающими нейромышечными заболеваниями, в особенности при миодистрофии Дюшенна. В большинстве, но не во всех этих случаях, имелась связь с применением суксаметония. У этих пациентов отмечены явления мышечных нарушений, сопровождавшиеся повышением концентрации КФК в сыворотке и миоглобинурией. Несмотря на схожесть в проявлении со злокачественной гипертермией, ни у одного из этих больных не отмечены признаки или симптомы мышечной ригидности или гиперметаболического статуса. Рекомендуется немедленно начать лечение гиперкалиемии и аритмии. В дальнейшем, необходимо провести обследование, для уточнения диагноза скрыто протекающего нейромышечного заболевания и назначения соответствующего лечения.

Как и при применении других галогенизированных анестетиков, десфлуран может являться причиной развития гепатита, дисфункции печени, некроза печени у пациентов, сенсибилизированных предшествующим воздействием галогенизированных анестетиков.

Вследствие этого рекомендуется применять альтернативные галогенизированным анестетикам препараты для введения и поддержания общей анестезии у пациентов с циррозом печени, вирусными формами гепатита и прочими заболеваниями печени.

Во время общей анестезии, вследствие быстрого возрастания концентраций десфлурана в конце спокойного вдоха может произойти возрастание ЧСС и АД. Эти изменения исчезают сами в течение примерно четырех минут по причине активации симпатоадреналовой системы. Возрастание ЧСС и АД до или в отсутствие быстрого возрастания концентраций десфлурана в конце спокойного вдоха может быть расценено как легкая анестезия.

Снижение АД и угнетение дыхания возрастают по мере углубления общей анестезии.

Имеются сведения, что десфлуран, как и другие средства ингаляционного наркоза, взаимодействует с сухими абсорбентами углекислого газа с образованием углерода монооксида, что может привести к повышению содержания карбоксигемоглобина у некоторых пациентов. Для того чтобы свести к минимуму риск образования оксида углерода в контуре дыхания и возможность повышения уровня карбоксигемоглобина, не следует допускать использование высушенных абсорбентов углекислого газа.

Как и с другими средствами для общей анестезии быстрого действия, следует обратить внимание на проведение адекватной обезболивающей терапии у пациентов, послеоперационное состояние которых подразумевает возникновение болей.

Как в случае и с другими галогенизированными анестетиками, применение десфлурана связано с некоторым повышением уровня глюкозы при хирургических вмешательствах.

Следует соблюдать осторожность при проведении повторной анестезии десфлураном через небольшой интервал времени.

При проведении общей анестезии персоналу следует соблюдать осторожность, т.к. концентрации десфлурана в окружающей среде могут достигать 2-3%, вследствие этого возможно возникновение головокружения и головной боли.

При попадании десфлурана на кожу или в глаза следует немедленно промыть их большим количеством воды.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Информация о влиянии десфлурана на способность вождения автомобиля и управления механизмами отсутствует. Однако следует уведомить пациентов о том, что способность выполнения таких задач, как вождение автомобиля или управление механизмами, может быть нарушена после общей анестезии.

Кальция глюконат при одновременном применении уменьшает действие блокаторов кальциевых каналов.

В/в введение кальция глюконата до или после верапамила уменьшает его гипотензивное действие, но не влияет на его антиаритмический эффект.

Под влиянием колестирамина абсорбция кальция из ЖКТ снижается. При одновременном применении с хинидином возможно замедление внутрижелудочковой проводимости и повышение токсичности хинидина.

Во время лечения сердечными гликозидами парентеральное применение кальция глюконата не рекомендуется, в связи с усилением кардиотоксического действия.

При одновременном пероральном применении кальция глюконата и тетрациклинов действие последних может уменьшаться, в связи с уменьшением их всасывания.

Совместное применение с динитрогена оксидом снижает МАК десфлурана.

Десфлуран в концентрации, вызывающей хирургическую стадию анестезии, усиливал действие миорелаксантов, что проявлялось снижением ЭД₉₅ (эффективная доза миорелаксанта, т.е. доза, вызывающая подавление нейромышечной проводимости на 95%). ЭД₉₅ панкурония бромида, атракурия безилата, суксаметония и векурония бромида различны для различных концентраций десфлурана.

У пациентов, получающих опиоидные анальгетики, бензодиазепины или другие седативные препараты, десфлуран необходимо применять в более низких дозах. У пациентов при проведении анестезии десфлураном в различных концентрациях и одновременном введении фентанила в возрастающих дозах, наблюдалось отчетливое снижение потребности в анестетике или уменьшение МАК. При в/в введении возрастающих доз мидазолама отмечено небольшое снижение МАК десфлурана. Можно предположить, что другие наркотические анальгетики и препараты, производные бензодиазепина будут влиять на МАК аналогичным образом.

Симптомы: развитие гиперкальциемии.

Лечение: вводят кальцитонин 5-10 ME/кг/сут. (разведя его в 500 мл 0.9% раствора натрия хлорида). Длительность введения 6 ч.