Кандекор и Мультибик

Артериальная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность и нарушение систолической функции левого желудочка (снижение ФВЛЖ <40%) в качестве дополнительной терапии к ингибиторам АПФ или при непереносимости ингибиторов АПФ.

• для применения у пациентов с острой почечной недостаточностью, требующих проведения продолжительной гемофильтрации.

Принимают внутрь. Дозу и схему применения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний и ответа на терапию.

МультиБик предназначен только для внутривенного введения.

Инфузия готового раствора в систему экстракорпорального кровообращения производится при помощи роликового насоса.

В ходе процедуры гемофильтрации отфильтрованный объем сыворотки крови должен быть замещен раствором для гемофильтрации, за вычетом объема удаленной жидкости, если проводилась дополнительная ультрафильтрация.

Скорость фильтрации назначается лечащим врачом в зависимости от клинического состояния и массы тела пациента. Если не назначено иначе, для взрослых приемлема общая скорость фильтрации от 800 до 1400 мл/ч, обеспечивающая выведение конечных продуктов обмена веществ, в зависимости от метаболизма пациента. Рекомендуемая максимальная скорость фильтрации: 75 л в день.

Подготовку растворов для гемофильтрации к применению следует проводить в соответствии со следующими этапами:

1.Удаление внешней упаковки и тщательный осмотр пакета с раствором для гемофильтрации

Внешнюю упаковку необходимо удалять непосредственно перед проведением процедуры. Пластиковые контейнеры могут быть случайно повреждены в ходе транспортировки от производителя до места проведения процедуры. Это может привести к нарушению стерильности раствора для гемофильтрации. Необходимо проведение тщательного визуального контроля контейнера перед подсоединением к системе, а также раствора перед использованием. Следует уделять особое внимание даже незначительному повреждению защитного колпачка, швам и углам контейнера, в целях обнаружения возможной утечки/контаминации.

Данный раствор следует применять, только если он чистый и прозрачный, и только в случае целостности контейнера и коннекторов.

В сомнительных случаях, вопрос о применении данного раствора для гемофильтрации следует решать лечащему врачу.

2. Смешивание содержимого двух секций

Двухкамерный мешок, содержащий бикарбонат, электролиты, и в отдельной камере -глюкозу, - смешивают непосредственно перед использованием для получения готового раствора.

После перемешивания содержимого обеих камер, необходимо проконтролировать, что соединительный шов полностью открыт, что раствор является чистым и прозрачным, и что контейнер не протекает.

З.Готовый раствор

Готовый раствор необходимо использовать незамедлительно, максимальное время - в течение 48 часов после смешивания.

Если не назначено иначе, готовый замещающий раствор необходимо подогреть непосредственно перед вливанием до температуры 36,5-38,0°С. Точную температуру следует подбирать в зависимости от клинических рекомендаций и используемого оборудования. Раствор для гемофильтрации предназначен для однократного применения. Частично использованные и поврежденные контейнеры выбрасываются в отходы.

Повышенная чувствительность к кандесартану; беременность, период грудного вскармливания; тяжелые нарушения функции печени и/или холестаз; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). Применение кандесартана в комбинации с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м² площади поверхности тела). Одновременное применение с ингибиторами АПФ у пациентов с диабетической нефропатией.

С осторожностью: нарушения функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина менее 30 мл/мин); двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; гемодинамически значимый стеноз аортального и/или митрального клапанов; состояния после пересадки почки в анамнезе; гемодиализ; цереброваскулярные нарушения ишемического генеза и ИБС; гиперкалиемия; у пациентов со сниженным ОЦК; первичный гиперальдостеронизм; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.

• метаболический алкалоз;
• детский возраст.

МультиБик 2 ммоль/л калия:

• гипокалиемия.

МультиБик 4 ммоль/л калия:

• гиперкалиемия.

Противопоказания, возникающие в ходе проведения процедуры гемофильтрации:

• почечная недостаточность с нарастающим гиперкатаболизмом, в тех случаях, когда уремические симптомы больше не удается облегчить при помощи гемофильтрации;
• неадекватный сосудистый доступ, не обеспечивающий достаточный кровоток;
• высокий риск кровотечения в результате системной антикоагуляции.

Инфекционные заболевания: часто - респираторные инфекции.

Со стороны системы кроветворения: очень редко - лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз.

Со стороны обмена веществ: редко - гиперкалиемия, гипонатриемия.

Со стороны нервной системы: нечасто - головокружение/вертиго, головная боль.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - выраженное снижение АД.

Со стороны пищеварительной системы: очень редко - тошнота.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко - повышение уровня печеночных ферментов, нарушение функции печени, гепатит.

Со стороны дыхательной системы: очень редко - кашель.

Со стороны кожи и подкожных тканей: кожный зуд.

Аллергические реакции: очень редко - ангионевротический отек, кожная сыпь, крапивница.

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - боль в спине; очень редко - артралгия, миалгия.

Со стороны мочевыделительной системы: очень редко - нарушение функции почек, включая почечную недостаточность у предрасположенных пациентов.

Со стороны лабораторных показателей: возможно - небольшое снижение гемоглобина, повышение концентрации креатинина и мочевины, повышение содержания калия и уменьшение содержания натрия.

Общие реакции: часто - слабость.

В ходе процедуры могут развиться неблагоприятные реакции, такие как тошнота, рвота, мышечные судороги, гипотония или гипертония, которые могут быть связаны с введением замещающего раствора.

Особенностями применения раствора МультиБик являются: увеличение буферной емкости, лучшая коррекция метаболического ацидоза, существенно меньшее число эпизодов гипотензии, меньшее число сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому растворы с бикарбонатным буфером могут использоваться у всех пациентов с острой почечной недостаточностью.

Также вероятны следующие побочные эффекты лечения: Гипергидратация или гипогидратация, электролитные нарушения (например, гипокалиемия), гипофосфатемия, гипергликемия и метаболический алкалоз.

Антигипертензивное средство, антагонист рецепторов ангиотензина II. Блокирует АТ₁-рецепторы, что приводит к уменьшению биологических эффектов ангиотензина II (опосредованных рецепторами данного типа), в т.ч. сосудосуживающего действия, стимулирующего влияния на высвобождение альдостерона, регуляцию солевого и водного гомеостаза и стимуляцию клеточного роста. Антигипертензивное действие обусловлено снижением ОПСС без рефлекторного повышения ЧСС.

Не ингибирует АПФ. Не взаимодействует и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, имеющие важное значение для регуляции функций сердечно-сосудистой системы.

Основные принципы гемофильтрации:

В ходе процедуры вода и растворенные в ней вещества, такие как уремические токсины, электролиты, а также бикарбонат, выводятся из крови посредством ультрафильтрации.

Ультрафильтрат замещается замещающим раствором (раствор для гемофильтрации), имеющим сбалансированный электролитный состав и содержащий буфер.

Готовые замещающие растворы содержат бикарбонатный буфер, и могут применяться для внутривенного вливания при лечении острой почечной недостаточности методом непрерывной гемофильтрации.

Электролиты Na⁺, K⁺, Mg²⁺, Са²⁺, Сl^-, а также бикарбонат являются основными элементами для поддержания и коррекции гомеостаза жидкости и электролитов (объем циркулирующей крови, осмотическое равновесие, кислотно-щелочное равновесие).

C_max в плазме крови достигается в течение 3-4 ч. Концентрация в плазме возрастает линейно при увеличении дозы в терапевтическом интервале (до 32 мг). V_d - 0.13 л/кг. Связывание с белками плазмы - 99.8%. Незначительно метаболизируется в печени (20-30%) при участии CYP2C с образованием неактивного метаболита.

Конечный T_1/2 - 9 ч. Не кумулирует. Общий клиренс - 0.37 мл/мин/кг, при этом почечный клиренс - около 0.19 мл/мин/кг. Кандесартан выводится почками (путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции): 26% - в виде кандесартана и 7% - в виде неактивного метаболита; с желчью - 56% и 10%, соответственно. После однократного приема в течение 72 ч выводится более 90% дозы.

У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) C_max и AUC увеличиваются на 50% и 80%, соответственно, по сравнению с молодыми пациентами.

У пациентов с легкой и средней степенью нарушений функции почек C_max и AUC увеличиваются на 50% и 70%, соответственно, тогда как T_1/2 препарата не изменяется по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек.

У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек C_max и AUC увеличиваются на 50% и 110%, соответственно, а T_1/2 увеличивается в 2 раза.

У пациентов с легкой и средней степенью нарушений функции печени наблюдалось повышение AUC на 23%.

Готовые растворы для гемофильтрации следует применять только внутривенно. Распределение электролитов и бикарбоната регулируется в соответствии с потребностями и метаболическим статусом, а также остаточной почечной функцией пациента. Активные вещества замещающего раствора не метаболизируются, за исключением глюкозы. Элиминация воды и электролитов зависит от клеточных потребностей, метаболического статуса, остаточной почечной функции и от других путей выделения жидкости (например, через кишечник, легкие, кожу).

До настоящего момента не существует клинического опыта. Замещающий раствор, содержащий бикарбонатный буфер, следует использовать только после оценки потенциального риска и пользы для матери и ребенка.

Противопоказано применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

С осторожностью следует назначать пожилым пациентам во избежание ухудшения течения сопутствующих заболеваний. Необходимо периодически контролировать функцию почек, особенно у пациентов в возрасте 75 лет и старше.

При применении кандесартана у пациентов с артериальной гипертензией и нарушением функции почек тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин) рекомендуется периодически контролировать содержание калия и концентрацию креатинина в сыворотке крови. Пациентам с КК менее 15 мл/мин следует осторожно подбирать дозу под тщательным контролем АД.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью необходимо периодически контролировать функцию почек, особенно у пациентов в возрасте 75 лет и старше, а также у пациентов с нарушением функции почек.

При повышении дозы кандесартана рекомендуется контролировать содержание калия и концентрацию креатинина.

При совместном применении кандесартана с ингибиторами АПФ при хронической сердечной недостаточности может увеличиваться риск развития побочных эффектов, особенно нарушения функции почек и гиперкалиемии. В этих случаях необходимо тщательное наблюдение за пациентом и контроль лабораторных показателей.

Во время гемодиализа АД может особенно чувствительно реагировать на блокирование AT₁- рецепторов вследствие снижения объема плазмы крови и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В связи с этим пациентам, находящимся на гемодиализе, необходимо осторожно титровать дозу кандесартана под тщательным контролем АД.

У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки препараты, оказывающие влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, в частности ингибиторы АПФ, могут вызывать повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови. Подобные эффекты можно ожидать при применении антагонистов рецепторов ангиотензина II.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии кандесартаном может развиться артериальная гипотензия. В начале терапии следует соблюдать особую осторожность и при необходимости проводить коррекцию гиповолемии.

У пациентов, получающих антагонисты рецепторов ангиотензина II, во время проведения общей анестезии и при хирургических вмешательствах может развиться артериальная гипотензия в результате блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Очень редко могут отмечаться случаи тяжелой артериальной гипотензии, требующей в/в введения плазмозамещающих растворов и/или вазопрессоров.

Пациенты, у которых сосудистый тонус и функция ночек преимущественно зависят от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (например, пациенты с тяжелой хронической сердечной недостаточностью или заболеваниями почек, включая стеноз почечной артерии), особенно чувствительны к препаратам, действующим на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Назначение подобных средств сопровождается у этих пациентов резкой артериальной гипотензией, азотемией, олигурией и реже - острой почечной недостаточностью. Возможность развития перечисленных эффектов не может быть исключена и при использовании антагонистов рецепторов ангиотензина II. Резкое снижение АД у пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями атеросклеротического генеза, при применении любых гипотензивных средств, может приводить к развитию инфаркта миокарда или инсульта.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения кандесартаном пациентам следует соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятиях другой деятельностью, требующей высокой концентрации внимания и скорости психомоторных реакций, поскольку кандесартан может вызывать головокружение и слабость.

Необходимо контролировать концентрацию калия сыворотки до начала гемофильтрации и ее изменения в течение процедуры. При наличии гипокалиемии или тенденций к ее развитию, может потребоваться добавление калия и/или смена замещающего раствора на раствор с более высоким содержанием калия.

Гемофильтрацию у пациентов с острой почечной недостаточностью, выбор и пропись замещающих растворов, должен контролировать врач, имеющий опыт проведения подобных процедур.

При острой почечной недостаточности лечение проводят в течение ограниченного времени и прекращают после полного восстановления функции почек.

При наличии тенденции к развитию гиперкалиемии показано увеличение скорости фильтрации и/или замена замещающего раствора на раствор с более низкой концентрацией калия, а также основные мероприятия интенсивной терапии.

Кроме того, до начала гемофильтрации и в ходе процедуры, необходимо осуществлять мониторинг следующих параметров: натрий сыворотки, кальций сыворотки, магний сыворотки, фосфат сыворотки, глюкоза сыворотки, кислотно-щелочного равновесия, уровни мочевины и креатинина, масса тела и водный баланс (для ранней диагностики гипергидратации и дегидратации).

Перед использованием необходимо провести тщательный осмотр мешка с раствором, как описано в разделе «Способ применения и дозы».

Раствор для гемофильтрации необходимо подогреть перед введением при помощи соответствующего оборудования, приблизительно до температуры тела. Категорически запрещается инфузия замещающего раствора с температурой ниже комнатной.

Дня данного продукта нет опыта проведения клинических исследований по применению и дозированию у детей.

Никогда не используйте растворы без предварительного смешивания содержимого камер!

Учитывая отсутствие исследований по несовместимости, данный лекарственный препарат нельзя смешивать с другими медицинскими препаратами.

Во время применения препарата, в редких случаях наблюдались белые преципитаты карбоната кальция в системе соединительных трубок, особенно близко к насосному агрегату и нагревательному элементу, согревающему раствор.

Осаждение может произойти особенно в том случае, если температура раствора МультиБик на входе насосного агрегата уже выше, чем 25°С.

Поэтому, раствор в системе соединительных трубок должен тщательно визуально инспектироваться каждые 30 мин в течение процедуры, чтобы гарантировать, что раствор в системе соединительных трубок является прозрачным и не содержит преципитата. Осаждение может возникать также с существенной задержкой после начала лечения.

Если наблюдается появление преципитата, препарат и система соединительных трубок для данной процедуры должны быть заменены немедленно, а состояние пациента следует тщательно мониторировать.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Не приемлимо.

Противопоказано одновременное применение кандесартана с алискиреном и алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов.

Есть данные, что совместное применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II может приводить к усилению побочных реакций, таких как гипотензия, гиперкалиемия и нарушение функции почек, в частности у пациентов с диабетической нефропатией. Поэтому одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II с ингибиторами АПФ противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

Одновременное применение кандесартана с другими гипотензивными средствами потенцирует антигипертензивный эффект.

При одновременном применении с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками, БАД к пище, содержащими калий, или калиевыми заменителями соли возможно развитие гиперкалиемии.

Кандесартан повышает концентрацию лития в сыворотке крови и увеличивает риск развития токсических реакций.

При совместном применении антагонистов рецепторов ангиотензина II и НПВП, в т.ч. селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, ацетилсалициловой кислоты (более 3 г в сутки) может отмечаться снижение антигипертензивного эффекта.

Как и при применении ингибиторов АПФ, одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и НПВП может увеличивать риск нарушения функции почек, включая острую почечную недостаточность, повышение концентрации калия в сыворотке крови, особенно у пациентов со сниженной функцией почек. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении этих препаратов, особенно у пожилых пациентов и у пациентов со сниженным ОЦК. Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и тщательно контролировать функцию почек после начала комбинированной терапии и периодически на фоне такой терапии.

Лекарственные средства, влияющие на РААС, могут повышать концентрацию мочевины и креатинина в крови у пациентов с билатеральным стенозом почечной артерии или артерии единственной почки. Одновременный прием диуретиков и других гипотензивных средств повышает риск развития артериальной гипотензии.

Правильная дозировка замещающих растворов и осуществление строгого контроля биохимических показателей и клинических симптомов позволяет избежать негативных последствий взаимодействия с другими лекарственными препаратами.

Возможны следующие взаимодействия:

Введение электролитов, парентеральное питание и другие инфузии, обычно проводимые в ходе интенсивной терапии, изменяют состав сыворотки крови и водно-электролитный баланс пациента. Это необходимо учитывать при проведении процедуры гемофильтрации.

Процедура гемофильтрации может снижать концентрацию лекарственных веществ в крови, особенно лекарств с низкой способностью связывания с белком, низким объемом распределения, молекулярным весом ниже порога отсечки мембраны гемофильтра - за счет их фильтрации, а также адсорбции некоторых лекарственных препаратов на мембране гемофильтра. Может потребоваться увеличение дозы таких лекарственных веществ в ходе процедуры.

Токсические эффекты дигиталиса могут маскироваться при наличии гиперкалиемии, гипермагниемии и гипокальцемии. Коррекция этих электролитных нарушений в ходе гемофильтрации может усилить проявления токсичности дигиталиса, например, сердечную аритмию.

После применения рекомендованных доз не сообщалось о развитии каких-либо неотложных ситуаций; кроме того, введение данного раствора может быть прекращено в любое время. Если водный баланс не рассчитывается и не мониторируется должным образом, может развиваться гипергидратация или дегидратация, что вызывает соответствующие циркуляторные нарушения. Это может проявляться изменением артериального давления, центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, а также легочного давления. В случаях гипергидратации может развиваться застойная сердечная недостаточность и/или отек легких.

В случаях гипергидратации необходимо увеличить ультрафильтрацию, а также уменьшить скорость и объем вводимого замещающего раствора. В случаях выраженной дегидратации, необходимо уменьшить или прекратить ультрафильтрацию, а также увеличить надлежащим образом объем замещающего раствора.

Передозировка может привести к электролитным нарушениям и нарушению КЩС, например, передозировка бикарбоната может возникать, если вводится неадекватно большой объем замещающего раствора. Это может вызвать метаболический алкалоз, снижение ионизированного кальция или судороги.