Кленбутерол и Этанерцепт ПСК

• бронхиальная астма;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Лечение умеренного или тяжелого активного ревматоидного артрита (в комбинации с метотрексатом или в качестве монотерапии).

Лечение умеренного и тяжелого активного ювенильного идиопатического полиартрита у детей и подростков в возрасте 2-17 лет (при недостаточной эффективности или непереносимости метотрексата).

Лечение активного и прогрессирующего псориатического артрита у взрослых (при неэффективности БПВП).

Для уменьшения симптомов у пациентов с активным анкилозирующим спондилитом (при неэффективности стандартной терапии).

Лечение умеренно выраженного или тяжелого псориаза у взрослых (при наличии противопоказаний или непереносимости другой системной терапии, включающей циклоспорин, метотрексат или PUVA-терапию).

Лечение детей в возрасте 6 лет и старше с хроническим тяжелым псориазом (при непереносимости или недостаточной эффективности другой системной терапии или фототерапии).

Взрослым препарат назначают внутрь по 15 мл 2-3 раза/сут. Поддерживающая доза - по 10 мл 2 раза/сут.

Детям назначают в следующих дозах:

Вводят п/к. Разовая доза для взрослых составляет 50 мг, для детей в возрасте от 2 до 17 лет - 800 мкг/кг (но не более 50 мг/нед.). Кратность введения и длительность применения зависят от показаний и переносимости лечения.

• тиреотоксикоз;
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• закрытоугольная глаукома;
• феохромоцитома;
• тахиаритмия;
• инфаркт миокарда (острый период);
• беременность (I и III триместр);
• период лактации;
• детский возраст до 6 лет;
• гиперчувствительность к действующему или к какому-либо из вспомогательных веществ.

С осторожностью в следующих случаях: непосредственно после перенесенного инфаркта миокарда, при печеночной и почечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма, миокардите, пороках митрального клапана, гипокалиемии, нестабильном или некомпенсированном диабете.

Сепсис или состояния с повышенным риском его развития; тяжелые активные инфекции, включая хронические или локализованные инфекции; беременность, период лактации (грудного вскармливания); повышенная чувствительность к этанерцепту.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, тахикардия, снижение или (чаще) повышение АД.

Со стороны нервной системы: чувство страха, психические нарушения, гиперкинезы, нарушение сна, головная боль, покраснение кожи лица, потливость, дрожь и беспокойство, головокружение; у больных болезнью Паркинсона может наблюдаться усиление дрожи и мышечной ригидности.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота.

Со стороны обмена веществ: у больных сахарным диабетом возможна гипергликемия.

Со стороны костно-мышечной системы: задержка мочи, связанная со спазмом почечных сосудов и сфинктера мочевого пузыря.

Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.

Прочие: гипокалиемия.

Инфекции: инфекции верхних дыхательных путей, цистит, инфекции кожи, пневмония, флегмона, септический артрит, сепсис, туберкулез, оппортунистические инфекции (включая инвазивные грибковые, протозойные, бактериальные и атипичные микобактериальные инфекции, инфекции мягких тканей и послеоперационных ран; у детей - ветряная оспа с симптомами асептического менингита, аппендицит, гастроэнтерит, асептический шок, вызванный стрептококками группы А.

Иммунологические реакции: образование аутоиммунных антител, аутоиммунный гепатит, кожные проявления подострой красной волчанки, дискоидная красная волчанка, волчаночноподобный синдром, синдром активации макрофагов, антинейтрофильный цитоплазматический серопозитивный васкулит.

Аллергические реакции: крапивница, анафилактические реакции, включая ангионевротический отек и бронхоспазм.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, ишемия мозга, депрессия, судороги, явления демиелинизации в ЦНС, сходные с наблюдающимися при рассеянном склерозе или состоянием локальной демиелинизации, такие как неврит зрительного нерва и поперечный миелит; у детей - депрессия/расстройства личности.

Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, анемия, лейкопения, нейтропения, панцитопения, апластическая анемия.

Со стороны пищеварительной системы: боли в животе, диспепсия, рвота, холецистит, панкреатит, кровотечение из ЖКТ, аппендицит, аутоиммунный гепатит; у детей эзофагит, гастрит.

Со стороны костно-мышечной системы: бурсит, миозит.

Дерматологические реакции: зуд, сыпь, ухудшение течения псориаза, кожные формы васкулита (включая лейкоцитокластический васкулит), синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз многоформная эритема; у детей - язвенные поражения кожи.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, ишемия миокарда, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, тромбоз глубоких вен, тромбофлебит, ухудшение течения застойной сердечной недостаточности.

Со стороны мочевыделительной системы: мембранозная гломерулонефропатия, камни в почках.

Общие реакции: лихорадка, астения, периферические отеки, лимфаденопатия; у детей - сахарный диабет 1 типа.

Местные реакции: боль, отек, покраснение.

Малигнизация: описаны случаи развития лимфомы, рака толстой кишки, молочной железы, легких, предстательной железы, внекожный солидный рак, рак кожи (не относящийся к меланоме), меланома, карцинома из клеток Меркеля.

Кленбутерол входит в группу селективных β₂-адреномиметиков. Кленбутерол представляет собой препарат, обладающий быстрым бронхолитическим действием. Его действие обусловлено специфическим стимулированием β₂ - адренорецепторов гладкой мускулатуры. При связывании с ними активируется фермент аденилатциклаза, что приводит к повышению внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата и активации протеинкиназы А, и лишает миозин способности соединяться с актином, в результате чего происходит расслабление бронхов. Кленбутерол стимулирует клетки слизистой оболочки бронхов и усиливает отхаркивание. В предписанных терапевтических дозах кленбутерол не влияет на частоту сердечных сокращений и на артериальное давление.

Иммунодепрессант, ингибитор ФНОα. Представляет собой гибридную димерную белковую молекулу состоящую из ФНО рецептора с молекулярной массой 75 kD, соединенную с Fc фрагментом (CH2 и CH3 области) человеческого IgG1. Продуцируется с применением технологии рекомбинантной ДНК на клетках яичников китайского хомячка.

Этанерцепт является конкурентным ингибитором связывания ФНО с его рецепторами на поверхности клетки, и, таким образом, ингибирует биологическую активность ФНО. ФНО и лимфотоксин относятся к провоспалительным цитокинам, которые связываются с двумя четко различимыми ФНО-рецепторами на поверхности клетки: 55-килодальтон (р55) и 75-килодальтон (р75). Оба ФНО-рецептора присутствуют в организме в мембраносвязанной и свободной формах. Растворимые ФНО-рецепторы регулируют биологическую активность ФНО.

Димерная структура ФНО-рецептора в молекуле этанерцепта обеспечивает его более высокую аффинность к ФНОα, что в свою очередь определяет более выраженное конкурентное ингибирование активности ФНОα, по сравнению с мономерным растворимым ФНО-рецептором, присутствующим в биологических жидкостях. Этанерцепт способен также модулировать биологические ответы, контролируемые другими биологическими активными веществами (цитокины, адгезивные молекулы или протеиназы), которые индуцируются или регулируются под влиянием ФНО.

Не вызывает комплемент-опосредованного цитолиза мышиных Т-клеток, экспрессированных ФНО на поверхности клеток. ФНО является эндогенным цитокином, который участвует в нормальном воспалительном и иммунном ответах. ФНО является доминантным цитокином в процессе воспаления при ревматоидном артрите. Повышение уровня ФНО также обнаруживается в синовиальной жидкости и псориатических бляшках у пациентов с псориатическим артритом, в сыворотке и синовиальной ткани у пациентов с анкилозирующим спондилитом. При псориазе инфильтрация воспалительными клетками, включая Т-клетки, приводит к повышению уровня ФНО в псориатических очагах, по сравнению с интактной кожей.

После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Метаболизируется в незначительной степени в печени, в результате чего образуются 8 метаболитов, которые не обладают фармакологической активностью. Выделение из плазмы проходит в две фазы. T_1/2 первой фазы составляет 1 ч, второй — 34 ч. В большей части выводится из организма в неизмененном виде почками, при этом 87% принятой дозы выделяется в течение 168 ч.

После п/к введения этанерцепт абсорбируется медленно. C_max достигается через 48 ч после введения в однократной дозе. Абсолютная биодоступность - 76%. Фармакокинетическая кривая имеет биэкспоненциальный характер. Среднее значение V_d составляет 7.6 л, в равновесном состоянии V_d составляет 10.4 л. Медленно выводится из организма. T_1/2 - около 70 ч. У пациентов с ревматоидным артритом клиренс составляет 0.066 л/ч. Фармакокинетика этанерцепта у пациентов с ревматоидным артритом, псориазом и анкилозирующим спондилитом имеет сходный характер.

Не следует назначать препарат при беременности, особенно в I триместре, в предродовый период и во время родов, т.к. кленбутерол при применении в высоких дозах обладает токолитическим действием.

Кленбутерол вероятно выводится с грудным молоком. Нет данных о возможности применения кленбутерола в период лактации, поэтому назначение его в этот период не рекомендуется. Возможно назначение только в случае, если ожидаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для ребенка.

Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Возможно применение у детей по показаниям, в рекомендуемых соответственно возрасту дозах и лекарственных формах. Необходимо строго следовать указаниям в инструкциях препаратов кленбутерола по противопоказаниям к применению у детей разного возраста конкретных лекарственных форм кленбутерола. Дозу для детей рассчитывают в зависимости от возраста и массы тела.

Препарат содержит в качестве вспомогательных веществ так называемые парабены: метилпарагидроксибензоат и пропилпарагидроксибензоат, которые могут вызывать крапивницу и контактный дерматит (аллергические реакции замедленного типа). Редко могут возникнуть аллергические реакции немедленного типа (бронхоспазм).

Препарат содержит в качестве вспомогательного вещества глицерол, который при высоких дозах может вызвать головную боль, раздражение желудка и диарею.

Препарат содержит 0.63 об.% этилового спирта. Каждая доза содержит 0.005 г алкоголя в 1 мл. Представляет опасность для людей с заболеваниями печени, алкоголизмом, эпилепсией, поражениями или заболеваниями мозга, а также для беременных и детей. Может усилить действие других лекарственных средств.

Лекарственный препарат не подходит для пациентов с врожденной непереносимостью фруктозы из-за наличия в нем сорбитола.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В первые дни лечения кленбутерол может вызвать небольшой тремор и беспокойство, что требует повышенной осторожности при вождении автомобиля и работе с техникой.

Следует тщательно взвесить ожидаемую пользу терапии и имеющийся риск при необходимости применения этанерцепта у следующих категорий пациентов: с хроническими или рецидивирующими инфекциями; подвергавшихся воздействию туберкулезной инфекции; проживающих или временно находившихся в зонах эндемичных по туберкулезу, микозу; при гистоплазмозе, кокцидиоидомикозе или бластомикозе; при заболеваниях и состояниях, предрасполагающих к развитию инфекций, например, прогрессирующий или устойчивый к терапии сахарный диабет, обширное хирургическое вмешательство; при алкогольном гепатите среднетяжелого и тяжелого течения, гепатите С; при застойной сердечной недостаточности; состояниях иммунодефицита; нарушениях гематологических показателей, при рассеянном склерозе, неврите зрительного нерва, поперечном миелите.

Перед началом, во время и после окончания лечения этанерцептом следует провести обследование пациента для оценки риска возникновения и наличия инфекций, в т.ч. оппортунистических. Этанерцепт следует отменить при развитии тяжелых инфекций (в т.ч. туберкулеза, микобактериальной инфекции) или сепсиса.

При развитии гематологических нарушений во время лечения этанерцепт следует отменить.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью, т.к. во время лечения возможно ухудшение течения данного заболевания.

У пациентов, являющихся носителями вируса гепатита B, возможна реактивация инфекции во время лечения этанерцептом; в таких случаях его следует немедленно отменить.

При применении этанерцепта у пациентов с сахарным диабетом может потребоваться коррекция дозы гипогликемических препаратов.

Частота развития различного типа злокачественных опухолей внекожной локализации была значительно выше у пациентов с гранулематозом Вегенера, получавших этанерцепт, чем в контрольной группе. Поэтому этанерцепт не рекомендуется применять у пациентов с гранулематозом Вегенера.

Не следует применять этанерцепт у пациентов с псориазом одновременно с иммунодепрессантами или фототерапией, т.к. возможно усиление иммунодепрессивного действия.

На фоне лечения этанерцептом не следует проводить вакцинацию живыми вакцинами.

Бета-адреноблокаторы являются фармакологическими антагонистами кленбутерола и могут устранять его действие.

Кленбутерол уменьшает действие гипогликемических средств. Повышает риск развития нарушений внутрисердечной проводимости при одновременном назначении с ингибиторами МАО и теофиллином. Повышает токсичность сердечных гликозидов и увеличивает риск развития аритмии. В комбинации с симпатомиметическими средствами происходит взаимное повышение токсичности.

Кленбутерол снижает действие гипогликемических лекарственных средств.

Кленбутерол снижает эффективность гипотензивных препаратов.

Эффект кленбутерола потенцируется трициклическими антидепрессантами, бета - адреномиметиками и антихолинергическими средствами.

Галотан и другие галогенизированные гидрокарбоновые средства для анестезии, а также циклопропан, могут потенцировать проаритмогенный эффект кленбутерола.

Этанерцепт можно применять в комбинации с метотрексатом для лечения ревматоидного артрита. В клинических исследованиях при изучении безопасности и эффективности показано, что метотрексат не влияет на фармакокинетику этанерцепта. Влияние этанерцепта на фармакокинетику метотрексата у человека не изучено. Безопасность и эффективность комбинации с метотрексатом для лечения псориаза не изучена. Этанерцепт следует с осторожностью применять в комбинации с метотрексатом для лечения псориаза.

При одновременном применении этанерцепта и анакинры повышается частота развития тяжелых инфекций, при этом терапевтический эффект не усиливается (данная комбинация нецелесообразна).

Одновременное применение с абатацептом сопровождалось повышением частоты серьезных побочных реакций. Клинических преимуществ данной комбинации не отмечено, поэтому совместное применение не рекомендуется.

При одновременном применении с сульфасалазином наблюдается более выраженное уменьшение количества лейкоцитов, по сравнению с применением каждого из данных активных веществ в отдельности.

Этанерцепт не оказывает существенного влияния на биодоступность дигоксина. Однако в присутствии дигоксина наблюдалось уменьшение биодоступности этанерцепта, которое характеризовалось значительной индивидуальной вариабельностью.

Симптомы: тремор пальцев рук, повышение потоотделения, головная боль, тахикардия. В особенно тяжелых случаях передозировки этого препарата возможны коллапс, судороги и кома.

Неотложные меры: во всех случаях передозировки прием кленбутерола прекращают. Делают промывание желудка, вводят активированный уголь, проводят форсированный диурез и начинают симптоматическое лечение. Применение сиропа кленбутерола в дозах, превышающих рекомендуемые, может привести к ухудшению течения бронхиальной астмы. В подобных случаях необходима немедленная консультация с врачом и, при необходимости, госпитализация.