Кловейт и Неодолпассе

Псориаз (за исключением обширного бляшкового псориаза), профилактика и лечение рецидивов псориаза волосистой части головы (за исключением обширного бляшкового псориаза); экзема, красный плоский лишай, дискоидная красная волчанка; заболевания кожи, устойчивые к терапии менее активными ГКС для местного применения.

Кратковременное лечение болевого синдрома при следующих заболеваниях: острый вертеброгенный болевой синдром, корешковые и вертеброгенные боли; постоперационный болевой синдром.

Применяют наружно. Дозу, схему и длительность терапии определяют индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации и лекарственной формы.

В/в, в виде инфузии. Стандартная доза 250 мл 1 раз в сутки.

Повышенная чувствительность к клобетазолу; розовые угри, вульгарные угри, рак кожи, узловая почесуха Гайда, периоральный дерматит, перианальный и генитальный зуд, кожные проявления сифилиса, пеленочная сыпь, бактериальные, вирусные и грибковые заболевания кожи (в т.ч. простой герпес, ветряная оспа, туберкулез кожи, актиномикоз), распространенный бляшечный и пустулезный псориаз; нанесение средства на глаза и веки (риск развития глаукомы, катаракты); беременность, период лактации (грудного вскармливания); детский возраст - в зависимости от лекарственной формы.

Повышенная чувствительность к диклофенаку натрия, орфенадрина цитрату; полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в т.ч. в анамнезе); эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, перфорация органов желудочно-кишечного тракта, рецидивирующая пептическая язва (наличие в анамнезе двух или более эпизодов прободения или кровотечений), желудочно-кишечное кровотечение или перфорация в анамнезе, связанные с предшествующей терапией или приемом НПВП, стеноз ЖКТ, мегаколон, паралитическая непроходимость кишечника; гематологические заболевания (например, нарушение кроветворения, поражение костного мозга, порфирия, геморрагический диатез), цереброваскулярное кровотечение или другие виды острых кровотечений, хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс II-IV по классификации NYHA, ИБС, заболевания периферических артерий, цереброваскулярные заболевания, тахиаритмия, пациенты с повышенным риском артериальных тромбозов и тромбоэмболий; активное заболевание печени, печеночная недостаточность; прогрессирующие заболевания почек, тяжелая почечная недостаточность (КК<30 мл/мин); затрудненное мочеиспускание (аденома простаты, гипертрофия простаты, обструкция мочевого пузыря); миастения; кардиоспазм; глаукома; III триместр беременности; детский возраст до 18 лет; неконтролируемая артериальная гипертензия; воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в фазе обострения; подтвержденная гиперкалиемия; период после проведения аортокоронарного шунтирования; бульбарный паралич.

С осторожностью

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, язвенный колит и болезнь Крона вне обострения, наличие инфекции Helicobacter pylori, заболевания печени в анамнезе, печеночная порфирия, хроническая почечная недостаточность (КК 30-60 мл/мин), значительное снижение объема циркулирующей крови (в том числе после хирургического вмешательства), пожилые пациенты (старше 65 лет) (в т.ч. получающие диуретики, ослабленные пациенты и с низкой массой тела), бронхиальная астма, сезонный аллергический ринит, отек слизистой оболочки носовой полости ( в т.ч.с носовыми полипами), хроническая обструктивная болезнь легких, хронические инфекционные заболевания дыхательных путей (особенно ассоциированные с аллергическими ринитоподобными симптомами), цереброваскулярные заболевания, дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, длительное применение НПВП, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания, системные заболевания соединительной ткани (СКВ и смешанное заболевание соединительной ткани), состояния с систолическим давлением ниже 100 мм рт.ст., психические заболевания, эпилепсия, болезнь Паркинсона, одновременный прием глюкокортикостероидов (в том числе преднизолона), антикоагулянтов (в том числе варфарина), антиагрегантов (в т.ч. ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина).

Дерматологические реакции: жжение, кожный зуд, стероидные угри, сухость кожи, фолликулит, болезненность кожных покровов, псориаз (обострение), алопеция, аллергический контактный дерматит, эритема; при длительном применении - ослабление барьерной функции кожи; при длительном применении в высоких дозах - атрофические изменения кожи, в частности, ее истончение, появление атрофических полос (стрий), расширение поверхностных кровеносных сосудов, особенно при наложении окклюзионных повязок и при нанесении средства на участки кожи со складками (риск развития данного осложнения повышен у детей раннего возраста, в этом случае пеленка может выполнять роль окклюзионной повязки); могут развиться пигментация кожи и гипертрихоз.

Со стороны пищеварительной системы: при нанесении на большие поверхности возможны гастрит, изъязвление слизистой оболочки ЖКТ.

Со стороны эндокринной системы: при нанесении на большие поверхности возможны симптомы гиперкортицизма, подавление функции надпочечников, синдром Кушинга.

Со стороны органа зрения: возможны резь/жжение в глазах, раздражение глаз, чувство напряжения в глазах, глаукома.

Со стороны нервной системы: головная боль.

Прочие: в редких случаях - обострение симптомов заболевания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, развитие отеков, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, ощущение сердцебиения, боль в грудной клетке, инфаркт миокарда.

Со стороны крови и лимфатической системы: ингибирование агрегации тромбоцитов, риск кровотечений, тромбоцитопения, пурпура, лейкопения, панцитопения, агранулоцитоз, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), панмиелопатия, эозинофилия.

Со стороны нервной системы: утомляемость, головная боль, вертиго, головокружение, сонливость, беспокойство, возбуждение, нарушения чувствительности (включая парестезию), расстройства памяти, дезориентация, судороги, тревога, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, инсульт.

Со стороны органа зрения: зрительные нарушения (расплывчатое зрение или диплопия), боль, сухость глаз, временные нарушения аккомодации, повышенное внутриглазное давление.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: вертиго, временное ухудшение слуха, шум в ушах.

Со стороны дыхательной системы: ринит, астма (включая одышку), пневмонит.

Со стороны пищеварительной системы: сухость в полости рта, боль в эпигастральной области, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, спазмы в животе, диспепсия, анорексия, метеоризм, вздутие живота, гастрит, желудочно-кишечные кровотечения (включая скрытые), пептические язвы, сопровождающиеся и не сопровождающиеся кровотечением и/или перфорацией, кровавая рвота, кровь в кале, геморрагическая диарея, жалобы на симптомы в нижней части живота (например, неспецифический геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, поражение пищевода, возникновение диафрагмоподобных стриктур кишечника, панкреатит, ишемический колит.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: задержка мочеиспускания, недержание мочи, задержка натрия и воды, острая почечная недостаточность, гематурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, протеинурия, папиллярный некроз.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сниженная секреция потовых желез (накопление тепла), покраснение кожи, сыпь, экзантема, крапивница, обратимая алопеция, буллезная сыпь, экзема, эритродермия, пурпура (включая аллергическую пурпуру), синдром Стивенса-Джонсона (мультиформная экссудативная эритема), синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эксфолиативный дерматит, реакции фоточувствительности, зуд.

Инфекции и инвазии: ухудшение инфекционного воспаления (например, развитие некротизирующего фасциита).

Сосудистые нарушения: артериальная гипертензия, васкулит.

Местные реакции: боль в месте инъекции, уплотнение в месте инъекции, раздражение вены, тромбофлебит, отек, некроз в месте инъекции, абсцесс в месте инъекции.

Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, системные анафилактические и анафилактоидные реакции, включая артериальную, гипотензию, шок и бронхоспазм, ангионевротический отек (включая отек лица), отек языка, внутренний отек гортани, включая стеноз трахеи, одышка.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: временное увеличение активности трансаминаз, печеночная недостаточность разной степени тяжести, гепатит, сопровождающийся и несопровождающийся желтухой, фульминантный гепатит, некроз печени, острая печеночная недостаточность.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция, жжение в области гениталий у женщин.

Со стороны психики: эйфория, нервозность, нарушения сна, спутанность сознания, эмоциональная лабильность, дезориентация, депрессия, бессонница, тревога, кошмары, раздражительность, психотические расстройства.

Комбинированное лекарственное средство, содержащее НПВС диклофенак и миорелаксант центрального действия орфенадрин.

Диклофенак обладает анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Неселективно ингибируя ЦОГ-1 и ЦОГ-2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов, являющихся основным звеном в развитии воспаления.

Орфенадрин — миорелаксант центрального действия, снижает патологически повышенный мышечный тонус, обладает парасимпатолитическим, местноанестезирующим и умеренным антигистаминным действием.

После нанесения на кожу клобетазола в виде лекарственных форм для наружного применения при здоровой коже средняя C_max активного вещества составляет около 0.63 нг/мл и достигается в плазме через примерно через 8-13 ч. У пациентов с псориазом и экземой средняя C_max достигается примерно через 3 ч после и составляет 2.3-4.6 нг/мл.

При нанесении на обширные участки кожи возможно всасывание (повреждение целостности или воспаление кожных покровов усиливает абсорбцию) и проявление системного эффекта.

Метаболизируется в основном в печени, небольшая часть - в почках. Выводится с мочой.

Диклофенак

Самые высокие концентрации в плазме достигаются непосредственно после инфузии, что приводит к быстрому наступлению эффекта. После в/в введения 75 мг диклофенака, его C_max в плазме составляет 1.9 мкг/мл на протяжении более 2 часов и находится в линейной зависимости от введенной дозы. Связывание с белками плазмы крови — 99.7%, преимущественно с альбумином (99.4%). Кажущийся V_d составляет 0.12-0.17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его C_max достигается на 2-4 ч позже, чем в плазме крови. Общий системный плазменный клиренс диклофенака составляет 263+56 мл/мин. Конечный T_1/2 составляет 1-2 ч. Около 60% дозы выводится с мочой в виде глюкуроновых конъюгатов неизмененного активного вещества, а также в виде метаболитов, большинство из которых тоже представляют собой глюкуроновые конъюгаты. В неизмененном виде выводится менее 1% диклофенака. Оставшаяся часть дозы выводится в виде метаболитов с желчью.

Орфенадрин

C_max в плазме достигается уже через 2 мин после в/в введения. В процессе инфузии быстро распределяется во все органы и ткани организма. Связывание с белками плазмы крови около 90 %. Большая часть орфенадрина метаболизируется и преимущественно выводится почками. T_1/2 составляет 14 ч.

Применение в I и II триместрах беременности возможно только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Необходимо тщательно мониторировать состояние женщин, у которых диклофенак применяется в I первом или II триместре беременности.

Применение в III триместре беременности противопоказано.

На время лечения следует отказаться от грудного вскармливания.

Возможно применение у детей по показаниям, в рекомендуемых соответственно возрасту дозах и лекарственных формах. Необходимо строго следовать указаниям в инструкциях препаратов клобетазола по противопоказаниям к применению у детей разного возраста конкретных лекарственных форм клобетазола.

У пожилых пациентов, получающих НПВП, повышен риск побочных эффектов, особенно желудочно-кишечного кровотечения или перфорации, которые могут привести к летальному исходу. Особое внимание необходимо уделять пожилым пациентам в связи с общим клиническим состоянием. В частности, у ослабленных пожилых пациентов и пожилых пациентов со сниженной массой тела следует применять наименьшую эффективную дозу.

В редких случаях лечение псориаза ГКС для наружного применения (или их отмена) провоцирует развитие пустулезного псориаза.

Длительное назначение ГКС для наружного применения в больших дозах или нанесение их на обширные участки кожи может сопровождаться системной абсорбцией с последующим развитием симптомов гиперкортицизма. Риск развития данного осложнения повышен у детей, особенно при применении окклюзионной повязки, при этом пеленка может выполнять роль такой повязки. В таких случаях необходимо усилить медицинское наблюдение и регулярно обследовать пациента на предмет подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При условии применении клобетазола у взрослых в дозе не более 50 г в неделю, подавление функции гипофиза и надпочечников имеет транзиторный характер с быстрым их восстановлением сразу после окончания курса лечения.

Клобетазол предпочтительно применять кратковременно.

Следует избегать применения ГКС для наружного применения в течение продолжительного времени, т.к. при этом может произойти подавление функции надпочечников.

На лице чаще, чем на других участках тела, могут появиться атрофические изменения кожи в результате длительного применения наружных форм ГКС.

Не следует наносить клобетазол на периорбитальную область, т.к. это может вызвать развитие глаукомы.

Лечение псориаза ГКС для наружного применения может сопровождаться развитием рецидивов заболевания, толерантности, генерализованной пустулезной формы заболевания, местных или системных токсических реакций из-за нарушения барьерной функции кожи, поэтому особенно важен контроль за состоянием пациента.

В случае присоединения вторичной инфекции следует проводить соответствующую антибактериальную терапию. При любых признаках генерализации инфекции необходимо прекратить наружное применение ГКС и провести соответствующее лечение антибактериальными препаратами. Теплые влажные условия, создаваемые при наложении окклюзионной повязки, способствуют возникновению бактериальной инфекции, поэтому следует обязательно очищать кожу перед наложением новой повязки.

Клобетазол в форме шампуня показан только для лечения псориаза волосистой части головы, его не следует наносить на другие части тела и области кожи, подверженные опрелостям (подмышечные впадины, генитальная и анальная области) и на эрозивные участки кожи, так как это повышает риск возникновения местных нежелательных реакций, таких как атрофические изменения кожи, телеангиоэктазии или дерматиты, вызванные ГКС. При попадании шампуня в глаза следует немедленно промыть их большим количеством воды.

Использование в педиатрии

Применение клобетазола у детей требует наблюдения врача не реже 1 раза в неделю. Следует избегать применения ГКС для наружного применения в течение продолжительного времени у детей младшего возраста, т.к. при этом может произойти подавление функции надпочечников.

Побочные эффекты можно минимизировать путем использования наименьшей эффективной дозы на протяжении наиболее короткого периода, необходимого для контроля симптомов.

Следует избегать одновременного применения диклофенака и системных НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Одновременное употребление алкоголя может привести к увеличению риска желудочно-кишечных кровотечений.

Если у пациента, получающего диклофенак, развивается желудочно-кишечное кровотечение или язва, применение диклофенака необходимо прекратить.

Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов, одновременно получающих препараты, которые могут увеличить риск изъязвления или кровотечения, такие как пероральные кортикостероиды, антикоагулянты, например, варфарин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромбоцитарные препараты, например, ацетилсалициловая кислота.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Пациентам, у которых на фоне применения данной комбинации возникают зрительные нарушения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения со стороны ЦНС, необходимо воздержаться от управления автомобилем, работы с механизмами и видов деятельности, требующих быстроты психомоторных реакций.

Комбинация с другими НПВП - усиление побочных эффектов (комбинации следует избегать), ацетилсалициловой кислотой - обратимое уменьшение концентрации сыворотки крови, дополнительный риск нарушений ЖКТ (комбинации следует избегать); антиагрегантами и антикоагулянтами - повышенный риск кровотечений (рекомендуется соблюдать осторожность, проводить тщательный мониторинг свертываемости крови); сердечными гликозидами (например, дигоксин) - увеличение содержания гликозидов в крови (рекомендуется — постоянный контроль содержания гликозидов в плазме крови и коррекция дозы); ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II - уменьшение гипотензивного эффекта (рекомендуется контроль артериального давления, увеличение риска нефротоксичности, гиперкалиемии (рекомендуется контролировать функции почек и содержание калия, необходима достаточная гидратация); антигипертензивными препаратами - уменьшение гипотензивного эффекта (рекомендуется контроль артериального давления); диуретиками - уменьшение гипотензивного эффекта (рекомендуется контроль артериального давления), увеличение риска нефротоксичности (рекомендуется контроль функций почек, необходима достаточная гидратация); калийсберегающими диуретиками - потенцирование (необходим контроль содержания калия в сыворотке крови); кортикостероидами - увеличение частоты изъязвления или кровотечений ЖКТ; селективными ингибиторами обратного захвата серотонина - увеличение риска кровотечений ЖКТ; бисфосфонатами - увеличение риска кровотечений ЖКТ и развития почечной недостаточности (при применении клодроната) (рекомендуется мониторинг); пентоксифиллином, алкоголем - увеличение риска кровотечений ЖКТ (комбинации следует избегать); циклоспоринами - увеличение риска нарушений ЖКТ, нефро- и гепатотоксичности (комбинации следует избегать); триамтереном - возможно развитие почечной недостаточности; такролимусом - возможно развитие почечной недостаточности (комбинации следует избегать); мощными ингибиторами цитохрома Р450 2С9 (например, сульфинпиразон и вориконазол) - существенное увеличение содержания диклофенака в плазме крови(рекомендуется уменьшение дозы диклофенака и мониторинг); моклобемидом - усиление действия диклофенака; с колестирамином, колестиполом - задержка или уменьшение всасывания диклофенака (диклофенак необходимо принимать за 1 ч до или через 4—6 ч после приема данных препаратов); метотрексатом - усиление токсичности метотрексата вследствие ингибирования клиренса и увеличения содержания метотрексата в крови (рекомендуется соблюдать осторожность при введении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 ч до или после введения метотрексата); литием, фенитоином - увеличение концентраций в плазме крови (рекомендуется постоянный контроль содержания в плазме и коррекция дозы); пероральными антидиабетическими препаратами - возможны колебания содержания глюкозы в крови (рекомендуется — усиление мониторинга содержания глюкозы в крови); хинолонами - возможны судороги (комбинации следует избегать); аналогами простагландинов - описан единичный случай некроза миокарда и анафилактического шока; зидовудином - увеличение риска гематологической токсичности; амантадином, ингибиторами моноаминоксидазы, хинидином, трициклическими антидепрессантами - усиление антихолинергического действия; леводопой - усиление антипаркинсонического эффекта; транквилизаторами - снижение содержания транквилизаторов в крови вследствие ускорения метаболизма; декстропропоксифеном - тремор, дезориентация, тревога; тироксином - влияние на результаты определения тироксина и др. гормонов щитовидной железы (увеличение содержания в плазме крови связанного с белками тироксина); хлорпромазином - увеличение риска гипотермии.