Клодифен Нейро и Ритмиодарон

• болевой синдром при воспалениях неревматической природы (после травм, оперативных и стоматологических вмешательств; при гинекологических заболеваниях - первичная альгодисменорея, аднексит; при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов - фарингит, тонзиллит, отит);
• воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника (хронический полиартрит, остеоартроз, спондилоартроз);
• невриты и невралгии (шейный синдром, люмбаго, ишиас);
• острый подагрический артрит.

• лечение и профилактика нарушений ритма сердца (желудочковая и наджелудочковая тахикардия, синусовая тахикардия, синдром WPW, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия);
• профилактика повторной фибрилляции желудочков;
• в периоде реабилитации после инфаркта миокарда, если в анамнезе есть указания на ранее отмечавшиеся аритмические эпизоды.

Для снижения риска развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ следует использовать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом.

Препарат следует принимать внутрь во время еды, не разжевывая и запивая большим количеством жидкости.

Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза/сут в начале лечения, в качестве поддерживающей дозы по 1 капсуле 1-2 раза/сут. Длительность терапии определяется врачом и зависит от характера и тяжести заболевания.

Препарат принимают внутрь во время или после приема пищи. Таблетку проглатывают целиком, запивая небольшим количеством жидкости.

Доза препарата должна корректироваться в зависимости от состояния пациента.

Начальная доза составляет 600-800 мг/сут, разделенная на 2-3 приема. Начальное лечение обычно продолжается в течение 8-15 дней.

Поддерживающее лечение. Применяется наименьшая эффективная доза, которая, в зависимости от индивидуальной реакции больного, составляет от 100 до 400 мг/сут (в 1-2 приема). По возможности, через каждые 5 дней рекомендуется делать двухдневный перерыв.

• повышенная чувствительность к компонентам препарата (в т.ч. к другим НПВП);
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• внутричерепные кровотечения;
• полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза слизистой носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в т.ч. в анамнезе);
• нарушения кроветворения;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• активное заболевание печени;
• почечная недостаточность тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин);
• прогрессирующее заболевание почек;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• период после проведения аортокоронарного шунтирования;
• хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA;
• подтвержденная гиперкалиемия;
• нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия);
• воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения;
• беременность;
• период кормления грудью;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, болезнь Крона в фазе ремиссии; заболевания печени в анамнезе; печеночная порфирия; хроническая печеночная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность (I-III функционального класса по NYHA); артериальная гипертензия; значительное снижение ОЦК (в т.ч. после обширного хирургического вмешательства); пожилые пациенты (в т.ч. получающие диуретики, ослабленные пациенты и с низкой массой тела); бронхиальная астма; одновременный прием ГКС (в т.ч. преднизолона), антикоагулянтов (в т.ч. варфарина), антиагрегантов (в т.ч. ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина); ИБС; цереброваскулярные заболевания; дислипидемия/гиперлипидемия; сахарный диабет; заболевания периферических артерий; курение; хроническая почечная недостаточность (КК 30-60 мл/мин); наличие инфекции Helicobacter pylori; длительное применение НПВП; алкоголизм; тяжелые соматические заболевания.

• синусовая брадикардия;
• СССУ (в случаях отсутствия кардиостимулятора);
• синоатриальная блокада;
• AV-блокада II и III степени;
• выраженная сердечная недостаточность;
• нарушения функции щитовидной железы;
• одновременный прием с препаратами, которые могут вызывать желудочковую тахикардию типа "пируэт" (torsade de pointe);
• беременность;
• лактация (грудное вскармливание);
• детский возраст;
• повышенная чувствительность к амиодарону и йоду.

Частота возникновения нежелательных реакций представлена в соответствии с классификацией ВОЗ: часто - 1-10%; нечасто - 0.1-1%; редко - 0.01-0.1%; очень редко - менее 0.001%, включая отдельные сообщения.

Со стороны пищеварительной системы: часто - абдоминальные боли, ощущение вздутия живота, диарея, тошнота, запор, метеоризм, повышение активности печеночных ферментов, пептическая язва с возможными осложнениями (кровотечение, перфорация), желудочно-кишечное кровотечение; редко – рвота, желтуха, мелена, появление крови в кале, поражение пищевода, афтозный стоматит, сухость слизистых оболочек (в т.ч. рта), гепатит (возможно молниеносное течение), некроз печени, цирроз, гепаторенальный синдром, изменение аппетита, панкреатит, холецистопанкреатит, колит.

Со стороны органов кроветворения: редко - анемия (в т.ч. гемолитическая и апластическая анемии), лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура.

Со стороны ЦНС: часто - головная боль, головокружение; редко - нарушение сна, сонливость, депрессия, раздражительность, асептический менингит (чаще у больных системной красной волчанкой и другими системными заболеваниями соединительной ткани), судороги, общая слабость, дезориентация, кошмарные сновидения, ощущение страха.

Со стороны органов чувств: часто - шум в ушах; редко - нечеткость зрения, диплопия, нарушение вкуса, обратимое или необратимое снижение слуха, скотома.

Со стороны дыхательной системы: редко - кашель, бронхоспазм, отек гортани, пневмония.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко – повышение артериального давления, сердечная недостаточность, экстрасистолия, боль в грудной клетке, инфаркт миокарда.

Со стороны мочевыделительной системы: часто - задержка жидкости; редко – нефротический синдром, протеинурия, олигурия, гематурия, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз, острая почечная недостаточность, азотемия.

Дерматологические реакции: часто - кожный зуд, кожная сыпь; редко - алопеция, крапивница, экзема, токсический дерматит, многоформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), повышенная фоточувствительность, мелкоточечные кровоизлияния, буллезные высыпания.

Аллергические реакции: редко - анафилактоидные реакции, анафилактический шок, отек губ и языка, аллергический васкулит.

Прочие: редко - ухудшение течения инфекционных процессов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (прием препарата следует прекратить), ухудшение течения существующих аритмий; редко - сердечная недостаточность (или ее обострение).

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запор, потеря аппетита, металлический привкус во рту, транзиторное повышение активности ферментов печени; редко - гепатоцеллюлярный некроз.

Со стороны дыхательной системы: кашель; редко - диффузный интерстициальный легочный фиброз.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: чувство усталости, парестезии, полиневропатии, тремор, атаксия, головная боль, головокружение, слуховые галлюцинации.

Дерматологические реакции: редко - фотодерматит, сыпь, депигментация кожи, выпадение волос.

Со стороны органа зрения: отложения липофусцина в эпителии роговицы; редко - ретробульбарный неврит.

Прочие: гипо- или гипертиреоз (лечение Ритмиодароном следует прекратить); редко – миопатия.

Клодифен Нейро представляет собой комбинацию диклофенака с витаминами группы В. Диклофенак оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие.

Фармакодинамика

Механизм действия диклофенака связан с угнетением активности циклооксигеназы - основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, которые играют главную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки.

Тиамин (витамин В₁) в организме человека в результате процессов фосфорилирования превращается в кокарбоксилазу, которая является коферментом многих ферментных реакций. Витамин В₁ играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене. Активно участвует в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах.

Пиридоксин (витамин В₆) необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. В фосфорилированной форме является коферментом в метаболизме аминокислот (декарбоксилирование, переаминирование). Выступает в качестве кофермента важнейших ферментов, действующих в нервных тканях.

Цианокобаламин (витамин В₁₂) необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, а также участвует в ряде биохимических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность организма - в переносе метильных групп, в синтезе нуклеиновых кислот, белка, в обмене аминокислот, углеводов, липидов.

Антиаритмический препарат III класса. Препарат блокирует калиевые (и в меньшей степени кальциевые и натриевые) ионные каналы клеточных мембран кардиомиоцитов, а также α- и β-адренорецепторы. Увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода, уменьшает автоматизм синусового узла, замедляет AV-проводимость и уменьшает ЧСС. Не обладает отрицательным ионотропным действием.

Оказывает антиангиальное действие, уменьшая потребность миокарда в кислороде.

Всасывание и распределение

Абсорбция диклофенака - быстрая и полная, пища замедляет скорость абсорбции на 1-4 ч и снижает C_max на 40%. После перорального приема 50 мг C_max - 1.4 мкг/мл достигается через 2-3 ч. Концентрация в плазме находится в линейной зависимости от величины вводимой дозы.

Изменения фармакокинетики диклофенака на фоне многократного введения не отмечается, не кумулирует.

Биодоступность - 50%. Связывание диклофенака с белками плазмы – более 99% (большая часть связывается с альбуминами). Проникает в синовиальную жидкость; C_max в синовиальной жидкости наблюдается на 2-4 ч позже, чем в плазме. T_1/2 из синовиальной жидкости 3-6 ч (концентрация действующего вещества в синовиальной жидкости через 4-6 ч после введения препарата выше, чем в плазме, и остается выше еще в течение 12 ч). Диклофенак проникает в грудное молоко.

Тиамин и пиридоксин всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника. Всасывание цианокобаламина зависит в большой степени от наличия в организме внутреннего фактора (в желудке и верхнем отделе тонкого кишечника), в дальнейшем доставка витамина в ткани определяется транспортным белком транскобаламином.

Витамины, входящие в состав препарата Клодифен Нейро, являются водорастворимыми, что исключает возможность их кумуляции в организме.

Метаболизм

Метаболизм диклофенака происходит в печени, 50% активного вещества подвергается метаболизму во время "первого прохождения" через печень. Метаболизм происходит в результате многократного или однократного гидроксилирования и конъюгирования с глюкуроновой кислотой. В метаболизме препарата принимает участие ферментная система цитохрома Р450 – изофермент CYP2C9. Фармакологическая активность метаболитов ниже, чем диклофенака. Системный клиренс составляет 350 мл/мин, V_d - 550 мл/кг.

Тиамин и пиридоксин метаболизируются в печени. Степень всасывания зависит от дозы, при передозировке значительно увеличивается выведение тиамина и пиридоксина через кишечник. Метаболизм цианокобаламина происходит в печени.

Выведение

T_1/2 диклофенака из плазмы - 2 ч. 65% введенной дозы выводится в виде метаболитов почками; менее 1% выводится в неизмененном виде, остальная часть дозы выводится в виде метаболитов с желчью. У больных с выраженной почечной недостаточностью (КК менее 10 мл/мин) увеличивается выведение метаболитов с желчью, при этом увеличения их концентрации в крови не наблюдается.

У больных с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетические параметры диклофенака не изменяются.

Тиамин и пиридоксин выводятся почками (около 8-10% - в неизмененном виде).

Цианокобаламин выводится в основном с желчью, степень выведения почками вариабельна - от 6 до 30%.

Всасывание

Биодоступность составляет около 40%.

Метаболизм

Амиодарон метаболизируется в печени

Выведение

T_1/2 в равновесном состоянии в среднем составляет 28 дней. Выводится с желчью через кишечник, некоторое количество метаболитов выводится с мочой.

Применение препарата во время беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.

В связи с отрицательным действием на фертильность, женщинам, желающим забеременеть, препарат применять не рекомендуется. У пациенток с бесплодием (в т.ч. проходящих обследование) рекомендуется отменить препарат.

Противопоказано применение в возрасте до 18 лет.

С осторожностью следует назначать препарат пожилым пациентам.

В период лечения препаратом следует проводить систематический контроль картины периферической крови, функции печени и почек, исследование кала на скрытую кровь.

Из-за важной роли простагландинов в поддержании почечного кровотока следует проявлять особую осторожность при назначении пациентам с сердечной недостаточностью, а также при терапии пожилых пациентов, принимающих диуретики, и больных, у которых по какой-либо причине наблюдается снижение ОЦК (в т.ч. после обширного хирургического вмешательства). Если в таких случаях назначают диклофенак, рекомендуют в качестве меры предосторожности контролировать функцию почек.

Если после применения препарата наблюдается повышение активности печеночных трансаминаз, или отмечаются клинические симптомы гепатотоксичности (в т.ч. тошнота, усталость, сонливость, диарея, кожный зуд, желтуха) лечение необходимо прекратить и в последующем не следует повторять.

Диклофенак (как и другие НПВП) может вызвать гиперкалиемию.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Следует учитывать, что перед началом лечения каждому пациенту рекомендуется сделать ЭКГ, анализ тиреотропного гормона и провести измерение уровня содержания калия в сыворотке.

Частота и тяжесть побочных явлений зависят от дозы препарата, поэтому следует применять минимальные эффективные поддерживающие дозы.

Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов пожилого возраста, поскольку может отмечаться брадикардия. Возможно удлинение интервала QT с появлением зубца U.

При возникновении синоаурикулярной блокады, AV-блокады II и III степени и блокады ножек пучка Гиса лечение следует прервать. В период лечения рекомендуется регулярно проводить ЭКГ-мониторинг (каждые 3 мес), а также при возникновении новых аритмий или признаков обострения основного заболевания.

Прогрессирующая одышка и непродуктивный кашель могут быть признаками нарушения функции легких. Рекомендуется проводить рентгенологическое исследование грудной клетки и легочные функциональные пробы (каждые 6 мес и в случае развития клинических симптомов заболеваний легких).

Ритмиодарон может вызвать дисфункцию щитовидной железы, поэтому рекомендуется проводить мониторинг функции щитовидной железы перед началом лечения, во время лечения и после прекращения лечения.

В период лечения Ритмиодароном следует регулярно проводить мониторинг активности ферментов печени.

Пациентам, получающим препарат, следует избегать пребывания на солнце из-за риска развития фотодерматоза.

Следует соблюдать осторожность во время кислородной терапии в послеоперационном периоде, поскольку существует риск развития респираторного дистресс-синдрома на фоне приема Ритмиодарона.

Ритмиодарон может оказать влияние при исследовании функции щитовидной железы, особенно на уровень тироксина и тиреотропного гормона.

Использование в педиатрии

Эффективность и безопасность Ритмиодарона у детей не установлена.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

У некоторых пациентов препарат может замедлять психомоторные реакции, что следует учитывать при управлении автомобилем и работе с механизмами.

При одновременном применении с Клодифен Нейро:

• снижается эффект диуретиков, на фоне применения калийсберегающих диуретиков усиливается риск гиперкалиемии;
• повышается концентрация в плазме дигоксина, метотрексата, препаратов лития и циклоспорина;
• уменьшаются эффекты гипотензивных и снотворных средств;
• повышается риск развития кровотечений (чаще желудочно-кишечные кровотечения) на фоне терапии антикоагулянтами и тромболитическими средствами (алтеплаза, стрептокиназа, урокиназа);
• увеличивается вероятность возникновения нежелательных реакций других НПВП и ГКС (желудочно-кишечные кровотечения), токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина;
• уменьшается эффект гипогликемических средств;
• снижается противопаркинсоническая эффективность леводопы;
• цефамандол, цефоперазон, цефотетан, вальпроевая кислота увеличивают частоту развития гипопротромбинемии;
• этанол, колхицин, кортикотропин, ингибиторы обратного захвата серотонина и препараты зверобоя повышают риск развития желудочно-кишечного кровотечения;
• диклофенак усиливает действие препаратов, вызывающих фотосенсибилизацию.

Одновременное применение с парацетамолом повышает риск развития нефротоксических эффектов диклофенака.

Ацетилсалициловая кислота снижает концентрацию диклофенака в крови.

Циклоспорин и препараты золота повышают влияние диклофенака на синтез простагландинов в почках, что повышает риск развития нефротоксичности.

Препараты, блокирующие канальцевую секрецию, повышают концентрацию в плазме диклофенака, тем самым повышая его токсичность.

Этанол резко снижает всасывание тиамина (уровень в крови может снизиться на 30%).

Длительное лечение противосудорожными препаратами может привести к дефициту тиамина.

Применение колхицина и бигуанидов снижает всасывание цианокобаламина.

Во время приема препарата не рекомендуется прием поливитаминных комплексов, включающих в состав витамины группы В.

Не допускается одновременное применение Ритмиодарона с другими противоаритмическими средствами, бета-адреноблокаторами, некоторыми блокаторами кальциевых каналов (верапамилом), ингибиторами МАО, пентамином (в/в), т.к. это может привести к развитию полиморфной желудочковой тахикардии (torsade de pointe).

Комбинация Ритмиодарона с фенотиазиновыми производными, терфенадином и астемизолом может вызвать развитие желудочковых аритмий.

Ритмиодарон усиливает эффект пероральных антикоагулянтов, нитратов, препаратов наперстянки, фенитоина и циклоспорина (дозу последних необходимо корригировать).

Одновременное назначение препарата Ритмиодарон и диуретиков, способствующих выведению калия, кортикостероидов или амфотерицина В (в/в) может, из-за гипокалиемии, вызвать дополнительное увеличение интервала QT, что повышает риск развития желудочковой аритмии.

Одновременный прием Ритмиодарона и циметидина приводит к замедлению метаболизма амиодарона, что вызывает увеличение его концентрации в сыворотке крови.

Следует соблюдать осторожность при проведении общей анестезии на фоне лечения препаратом Ритмиодарон, поскольку существует риск развития брадикардии, артериальной гипотензии, нарушений проводимости и уменьшения ударного объема сердца.

Симптомы: рвота, кровотечение из ЖКТ, эпигастральная боль, диарея, головокружение, шум в ушах, летаргия, судороги; редко - повышение АД, острая почечная недостаточность, гепатотоксическое действие, угнетение дыхания, кома.

Лечение: промывание желудка, активированный уголь, симптоматическая терапия, направленная на устранение повышения артериального давления, нарушения функции почек, судорог, раздражения ЖКТ, угнетения дыхания. Форсированный диурез, гемодиализ малоэффективны (в связи со значительной связью с белками и интенсивным метаболизмом).

Симптомы: побочные явления, отмечающиеся более часто и в более выраженной степени, обычно являются признаком передозировки препарата. В случае одновременного приема большого количества препарата могут отмечаться артериальная гипотензия, брадикардия, аритмии, нарушение функции печени.

Лечение: при появлении признаков передозировки, как правило, бывает достаточно уменьшить дозу препарата или временно прекратить его прием Также показано промывание желудка и назначение активированного угля в случае, если препарат был принят недавно. В остальных случаях проводят симптоматическую терапию. Специфического антидота нет, гемодиализ неэффективен. При развитии брадикардии назначают атропин, бета₁-адреномиметики, в тяжелых случаях - кардиостимуляция.