Коромакс и Цикло Плюс

В комбинации с другими противотуберкулезными средствами:

• активный туберкулез легких;
• внелегочный туберкулез (в т.ч. поражение почек);
• в случае чувствительности микроорганизмов к препарату и после неудачного адекватного лечения основными противотуберкулезными лекарственными средствами (рифампицином, изониазидом, стрептомицином, этамбутолом);
• сочетание туберкулеза с острыми инфекциями мочевыводящих путей, вызванных чувствительными штаммами грамположительных и грамотрицательных бактерий, в особенности Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli при неэффективности основных лекарственных средств;
• атипичные микобактериальные инфекции (в т.ч. вызванные Mycobacterium avium).

Применяют совместно с ацетилсалициловой кислотой и гепарином. Вводят в/в струйно и капельно. Доза зависит от показаний, клинической ситуации, схемы лечения, массы тела пациента.

Внутрь, непосредственно перед приемом пищи (при раздражении слизистой оболочки ЖКТ - после еды). Расчет дозы приводится в пересчете на циклосерин.

Взрослым: из расчета 12.5 мг/кг 2-3 раза в день, начальная доза для взрослых -250 мг в 2 приема с 12-ти часовым интервалом в течение первой 1-й недели. Средняя суточная доза - 250-1000 мг.

Пациентам старше 60 лет, а также пациентам с массой тела менее 50 кг - по 250 мг 2 раза/сут.

Детям: начальная доза от 10 мг/кг 1-2 раза/сут. Суточная доза - не более 750 мг.

• эпилепсия (в т.ч. в анамнезе);
• депрессия;
• выраженное состояние возбуждения или психоз;
• тяжелая хроническая почечная недостаточность (КК менее 25 мл/мин);
• острая и хроническая сердечная недостаточность;
• хронический алкоголизм;
• гиперчувствительность к циклосерину и пиридоксину или другим компонентам препарата.

С осторожностью: детский возраст, хроническая почечная недостаточность с КК более 25 мл/мин.

Со стороны свертывающей системы крови: малые кровотечения (в т.ч. макрогематурия) чаще наблюдаются при одновременном применении с гепарином; реже - большие кровотечения; крайне редко - внутричерепное кровоизлияние; в единичных случаях - фатальные кровотечения.

Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения (число тромбоцитов <100 000 клеток/мкл, или снижение их числа на 50% и более от исходного уровня).

Судороги, сонливость, головная боль, тремор, дизартрия, головокружение, спутанность сознания и нарушение ориентации, сопровождающиеся потерей памяти; психозы (в т.ч. с суицидальными попытками); раздражительность, агрессивность, периферические парезы, гиперрефлексия, парестезия, большие и малые приступы клонических судорог, кома, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд), дефицит цианокобаламина и фолиевой кислоты, сидеробластная и мегалобластная анемия, повышение активности «печеночных» аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), тошнота, изжога, диарея, в особенности у пожилых больных с ранее существующими заболеваниями печени; обострение хронической сердечной недостаточности отмечалось при применении в дозе 1000-1500 мг/сут (см. раздел «Противопоказания»).

Комбинированный препарат.

Циклосерин - бактерицидный антибиотик широкого спектра действия; ингибирует синтез клеточной стенки чувствительных штаммов грамположительных и грамотрицательных бактерий и микобактерий туберкулеза.

Пиридоксин уменьшает выраженность побочных реакций циклосерина со стороны ЦНС.

Фармакокинетика эптифибатида имеет линейный и дозозависимый характер при струйном введении в дозе от 90 до 250 мкг/кг и инфузии со скоростью от 0.5 до 3 мкг/кг/мин. При введении препарата по рекомендуемой схеме (болюс, затем инфузия) его концентрация в плазме быстро достигает пика, затем немного снижается и приходит к равновесию в течение 4-6 ч. При коронарной ангиопластике этого снижения можно избежать путем введения второго болюса в дозе 180 мкг/кг через 10 мин после первого. Связывание с белками плазмы - 25%.

T_1/2 составляет 2.5 ч, клиренс - 55-58 мл/кг/ч и V_d - 185-260 мл/кг. У здоровых людей доля почечного клиренса от общего составляет 50%; большая часть выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов. В плазме человека основные метаболиты не обнаружены.

После приема внутрь циклосерин быстро всасывается в системный кровоток из желудочно-кишечного тракта, время достижения C_max - 3-6 ч (в среднем около 5 ч), C_max - 30-40 мкг/мл, после чего концентрация экспоненциально снижается и через 48 ч циклосерин определяется в плазме крови в минимальных количествах (концентрация циклосерина около 1.0 мкг/мл). Циклосерин проникает через гематоэнцефалический барьер, при этом концентрация в спинномозговой жидкости сопоставима с таковой в плазме. Обнаруживается в мокроте, в плевральной, амниотической и асцитической жидкости, в крови плода, грудном молоке, тканях легких и в лимфоидной ткани. Около 35% циклосерина метаболизируется; метаболиты до настоящего времени не обнаружены. T_1/2 - 8-12 ч; при нормальной функции почек - в среднем 10 ч, при хронической почечной недостаточности может кумулировать (через 2-3 дня). Около 60% выводится почками; в небольших количествах выводится кишечником.

Пиридоксин не влияет на фармакокинетические параметры циклосерина.

При беременности применять с осторожностью и только в тех случаях, когда ожидаемый терапевтический эффект превосходит потенциальный риск для плода.

Противопоказано применение эптифибатида в период лактации (грудного вскармливания).

Применение Цикло Плюс при беременности возможно только в исключительных случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

При необходимости применения препарата в период лактации, грудное вскармливание следует прекратить.

Противопоказан в детском и подростковом возрасте до 18 лет.

Эптифибатид предназначен для использования только в условиях стационара. Перед началом лечения все пациенты должны быть тщательно обследованы с целью выявления возможных кровотечений, особенно женщины, пожилые пациенты, а также пациенты с низкой массой тела, как имеющие наибольший риск геморрагических осложнений. Риск кровотечения наиболее велик в месте артериального доступа у больных, которым проводится ЧТКА. Необходимо внимательно следить за местами возможного кровотечения (в т.ч. за местом катетеризации); следует также проявлять настороженность в отношении возможного кровотечения из ЖКТ и мочеполовых путей, забрюшинных кровотечений.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении с другими препаратами, влияющими на систему гемостаза, включая тромболитики, антикоагулянты, декстран, аденозина фосфат, НПВС, сульфинпиразон, антиагреганты.

Если во время лечения возникает необходимость в неотложном хирургическом вмешательстве, введение препарата следует немедленно прекратить. Перед проведением планового хирургического вмешательства введение препарата прекращают заблаговременно, чтобы функция тромбоцитов восстановилась до нормы.

В период лечения необходимо ограничить число артериальных и венозных пункций, исключить в/м инъекции, а также применение мочевых катетеров, интубационных трубок и назогастральных зондов. Для в/в доступа не следует использовать вены, не подвергающиеся компрессии (подключичная, яремная). В случае возникновения серьезного кровотечения, которое не удается остановить путем наложения давящей повязки, следует немедленно прекратить введение препарата и гепарина. Риск кровотечения наиболее велик в месте введения катетера в бедренную артерию при проведении ЧТКА. Следует соблюдать осторожность и убедиться в том, что пунктирована только передняя стенка бедренной артерии. Систему для введения из бедренной артерии можно удалить после восстановления коагуляционной функции до нормы: АЧТВ - менее 45 сек, что обычно происходит через 3-4 ч после прекращения введения гепарина. После удаления системы для введения следует осуществить гемостаз с последующим тщательным наблюдением в течение минимум 2-4 ч до выписки из стационара.

При снижении количества тромбоцитов менее 100 000/мкл, введение эптифибатида и гепарина следует прекратить и осуществить необходимые лечебные мероприятия. Если в анамнезе отмечались случаи тромбоцитопении при применении других парентеральных ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, то необходимо особо тщательное наблюдение. Может отмечаться обратимое 5-кратное увеличение времени кровотечения. Время кровотечения возвращается к исходным показателям в течение 2-6 ч после прекращения введения эптифибатида.

Не рекомендуется применять одновременно с низкомолекулярным гепарином в связи с отсутствием клинического опыта. Применение гепарина рекомендуется во всех случаях (при отсутствии противопоказаний к его использованию).

До начала терапии для выявления возможных нарушений гемостаза рекомендуется определение протромбинового времени, АЧТВ, сывороточного креатинина, числа тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита. Последние 3 показателя следует непрерывно мониторировать в течение 6 ч после начала терапии, затем 1 раз/сут на всем протяжении терапии (или чаще - в случае снижения показателей). При тромбоцитопении ниже 100 000/мкл следует проводить повторные анализы для исключения псевдотромбоцитопении; введение гепарина следует прекратить.

В случае развития на фоне лечения аллергического дерматита или симптомов поражения ЦНС (судороги, психоз, сонливость, спутанность сознания, гиперрефлексия, головная боль, головокружение, тремор, периферические парезы, дизартрия) лечение препаратом необходимо отменить. В период лечения следует контролировать электроэнцефалограмму, гематологические показатели, функцию почек и печени. При лечении пациентов со сниженной функцией почек, принимающих суточную дозу циклосерина более 500 мг, необходимо еженедельно контролировать анализ мочи. Противосудорожные или седативные препараты могут быть эффективны для профилактики симптомов поражения ЦНС (в т.ч. судорог, возбуждения, тремора). Больные, получающие более 500 мг циклосерина в сутки, должны находиться под непосредственным наблюдением врача из-за возможного развития подобных симптомов. Для профилактики нейротоксических эффектов назначают препараты бензодиазепинового ряда (диазепам), ноотропные препараты (пирацетам, глутаминовую кислоту).

В некоторых случаях применение циклосерина и др. противотуберкулезных ЛС может привести к развитию недостаточности цианокобаламина и фолиевой кислоты, мегалобластной анемии.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Влияние препарата на способность к вождению и работу с механизмами не установлено, однако с учетом профиля побочных эффектов циклосерина, в период лечения рекомендуется воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Этанол увеличивает риск развития эпилептических припадков на фоне применения циклосерина, особенно у лиц с хроническим алкоголизмом (см. раздел «Противопоказания»).

Этионамид повышает риск возникновения побочных эффектов циклосерина со стороны ЦНС, особенно судорог.

Изониазид увеличивает частоту возникновения головокружения, сонливости на фоне применения циклосерина (может потребоваться коррекция дозы обоих препаратов).

Симптомы, обусловленные циклосерином (при применении более 1 г у больных с нарушением функции почек): головная боль, головокружение, спутанность сознания, раздражительность, парестезии, дизартрия, психоз, периферические парезы, судороги и кома.

Лечение: симптоматическое. Для снижения абсорбции препарата более предпочтительно использовать активированный уголь, нежели индукцию рвоты и промывание желудка. Циклосерин выводится с помощью гемодиализа.