Ксидалба и Моксонидин

Лечение острых инфекций кожи и мягких тканей у взрослых пациентов, включая лечение бактериемии, связанной с этими инфекциями.

• артериальная гипертензия.

Для в/в введения в виде инфузии.

Взрослым: в дозе 1500 мг 1 или 2 раза/сут, а именно - 1000 мг далбаванцина в первый день лечения и 500 мг далбаванцина в восьмой день лечения.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью с КК <30 мл/мин, не получающих регулярно гемодиализ, требуется коррекция режима дозирования.

Для пациентов с печеночной недостаточностью средней или тяжелой степеней тяжести (классификация Чайлд-Пью В и С) отсутствуют данные для определения соответствующей дозы.

Препарат принимают внутрь, независимо от приема пищи.

В большинстве случаев начальная доза препарата Моксонидин-СЗ составляет 0.2 мг/сут. Максимальная разовая доза составляет 0.4 мг. Максимальная суточная доза, которую следует разделить на 2 приема, составляет 0.6 мг. Необходима индивидуальная коррекция суточной дозы в зависимости от переносимости пациентом проводимой терапии.

Коррекция дозы для пациентов с печеночной недостаточностью не требуется.

Начальная доза для пациентов, находящихся на гемодиализе, составляет 0.2 мг/сут. В случае необходимости и при хорошей переносимости суточная доза может быть увеличена до максимальной - 0.4 мг.

Пациентам с почечной недостаточностью рекомендуется осторожный подбор дозы, особенно в начале лечения. Начальная доза должна составлять 0.2 мг/сут. В случае необходимости и при хорошей переносимости суточная доза препарата может быть увеличена максимум до 0.4 мг для пациентов с почечной недостаточностью средней тяжести (КК более 30 мл/мин, но менее 60 мл/мин) и 0.3 мг для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин).

Повышенная чувствительность к далбаванцину, возраст до 18 лет.

С осторожностью

Повышенная чувствительность к другим гликопептидам, поскольку возможно возникновение перекрестной гиперчувствительности; печеночная недостаточность средней или тяжелой степени тяжести.

• выраженные нарушения ритма сердца;
• СССУ;
• синоатриальная и AV-блокада II и III степени;
• выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин);
• острая и хроническая сердечная недостаточность III и IV функционального класса по классификации NYHA;
• ангионевротический отек в анамнезе;
• печеночная недостаточность тяжелой степени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);
• хроническая почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин, концентрация креатинина более 160 мкмоль/л);
• гемодиализ;
• одновременное применение трициклических антидепрессантов;
• период лактации;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• возраст старше 75 лет;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью следует назначать препарат при болезни Паркинсона (тяжелая форма); эпилепсии; глаукоме; депрессии; перемежающейся хромоте; болезни Рейно; AV-блокаде I степени; хронической почечной недостаточности (КК более 30 мл/мин, но менее 60 мл/мин); тяжелых цереброваскулярных нарушениях; тяжелых заболеваниях коронарных сосудов; тяжелой ИБС или нестабильной стенокардии (опыт применения недостаточный); хронической сердечной недостаточности I и II функционального класса по классификации NYHA; после перенесенного инфаркта миокарда; при нарушениях функции печени; беременности.

Инфекционные и паразитарные заболевания: нечасто - кандидозный вульвовагинит, инфекции мочевыводящих путей, грибковая инфекция, колит, вызванный Clostridium difficile, кандидоз ротовой полости.

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - анемия, тромбоцитоз, эозинофилия, лейкопения, нейтропения.

Со стороны иммунной системы: редко - анафилактические реакции.

Со стороны обмена веществ: нечасто - снижение аппетита, гипогликемия

Нарушения психики: нечасто - бессонница.

Со стороны нервной системы: часто - головная боль; нечасто - извращение вкуса, головокружение.

Со стороны сосудов: нечасто - гиперемия, флебит.

Со стороны дыхательной системы: нечасто - кашель; редко - бронхоспазм.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, диарея, рвота; нечасто - запор, боли в животе, диспепсия, неприятные ощущения в животе.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - гепатотоксичность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - сыпь; нечасто - зуд, крапивница.

Классификация ВОЗ частоты развития побочных эффектов: очень часто ≥1/10 назначений (>10%); часто от ≥1/100 до <1/10 назначений (>1% и <10%); нечасто от ≥1/1000 до <1/100 назначений (>0.1% и <1%); редко от ≥1/10 000 до <1/1000 назначений (>0.01% и <0.1%); очень редко <1/10 000 назначений (<0.01%).

Психические нарушения: часто - снижение концентрации внимания; нечасто - депрессия, тревога, нервозность.

Со стороны ЦНС: часто - повышенная утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение; нечасто - парестезии, бессонница, обморок.

Со стороны органа зрения: нечасто - сухость глаз, вызывающая зуд или ощущение жжения в глазах.

Со стороны органа слуха: нечасто - звон в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - симптомы вазодилатации; нечасто - снижение АД, ортостатическая гипотензия, синдром Рейно, нарушения периферической циркуляции.

Со стороны пищеварительной системы: часто - сухость слизистой оболочки полости рта, запор, диспепсические расстройства; нечасто - тошнота, анорексия; очень редко - гепатит, холестаз.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - задержка мочи или недержание.

Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто - импотенция, снижение либидо, гинекомастия.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожная сыпь, зуд, отеки различной локализации; очень редко - ангионевротический отек.

Со стороны костно-мышечной системы: часто - боль в спине; нечасто - боль в шее.

Прочие: часто - астения; нечасто - слабость в ногах, обморок, боль в области околоушных желез.

Бактерицидный гликопептид, синтезированный из продукта ферментации видов Nonomuraea. Его механизм действия заключается в нарушении синтеза клеточной стенки: путем связывания с терминальным дипептидом D-аланил-О-аланин стволового пептида пептидогликана образующейся клеточной стенки, далбаванцин предотвращает образование поперечных связей (транспептидация и трансгликозилирование) дисахаридных субъединиц, что приводит к разрушению клеточной стенки.

Все грамотрицательные микроорганизмы изначально резистентны к далбаванцину.

Резистентность к далбаванцину у видов Staphylococcus и Enterococcus обусловлена VanA генотипом, который приводит к модификации пептида-мишени в образующейся клеточной стенке. На активность далбаванцина не влияют другие классы генов резистентности к ванкомицину.

МПК далбаванцина выше для стафилококков, обладающих промежуточной чувствительностью к ванкомицину (VISA-vancomycin-intermediate staphylococc iaureus), чем для штаммов, полностью чувствительных к ванкомицину. Перекрестная резистентность между далбаванцином и другими классами антибиотиков в исследованиях in vitro не наблюдалась.

Бактерицидная активность далбаванцина в отношении стафилококков in vitro зависит от времени. In vivo взаимосвязь фармакокинетики и фармакодинамики далбаванцина для S.aureus определялась с использованием нейтропенической модели инфекции на животных, которая показала, что абсолютное снижение logio колониеобразующих единиц (КОЕ) было большим при назначении больших доз с меньшей частотой.

В клинических исследованиях была показана эффективность в отношении возбудителей, вызывающих острые бактериальные инфекции кожи и мягких тканей, которые были чувствительны к далбаванцину invitro: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus dysgalactiae, группа Streptococcus anginosus (включая S.anginosus, S.intermedius и S.constellatus).

Микроорганизмы с природной резистентностью: грамотрицательные бактерии, энтерококки с резистентностью к ванкомицину типа VanA.

Селективный агонист имидазолиновых рецепторов, принимающих участие в тонической и рефлекторной регуляции симпатической нервной системы (локализованы в вентролатеральном отделе продолговатого мозга).

Уменьшает прессорное действие симпатической системы на периферические сосуды, снижает периферическое сосудистое сопротивление, снижает систолическое и диастолическое АД как при однократном приеме, так и при длительном применении, в то время как сердечный выброс и ЧСС существенно не изменяются. При длительном применении уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка, нивелирует признаки миокардиального фиброза, микроартериопатии, нормализует капиллярное кровоснабжение миокарда. На фоне лечения снижается активность норэпинефрина и эпинефрина, ренина, ангиотензина II в покое и при нагрузке, предсердного натрийуретического пептида (при нагрузке) и альдостерона плазмы крови.

Обладает более низким сродством к α₂-адренорецепторам, что объясняет меньшую вероятность развития седативного эффекта и сухости во рту.

Уменьшает резистентность тканей к инсулину. Не влияет на обмен глюкозы и липидов.

Системное действие далбаванцина является дозопропорциональным при разовых дозах от 140 до 1120 мг, что указывает на линейную фармакокинетику далбаванцина. Кумуляция далбаванцина после многократных в/в инфузий, проводимых раз в неделю в период до 8 недель (1000 мг в первый день и по 500 мг в период до 7 недель), у здоровых взрослых добровольцев не наблюдалась. Средний T_1/2 в конечной фазе ( составил 327 (от 333 до 405) ч. Фармакокинетику далбаванцина лучше всего описывать с использованием трехкомпонентной модели (аир фазы распределения с последующей конечной фазой выведения). Таким образом, период полураспределения, который представляет собой большую часть клинически значимого профиля концентрация-время, составляет от 5 до 7 дней и стабилен при применении один раз в неделю.

Клиренс и V_d в равновесном состоянии сопоставимы у здоровых лиц и пациентов с инфекциями. V_d в равновесном состоянии соотносился с объемом внеклеточной жидкости. Далбаванцин обратимо связывается с белками плазмы человека, в первую очередь с альбуминами. Связывание далбаванцина с белками плазмы составляет 93% и не зависит от его концентрации, наличия почечной недостаточности или печеночной недостаточности. На 7 день после однократного в/в введения 1000 мг далбаванцина здоровым добровольцам, значение AUC в серозной жидкости кожных волдырей составляло (связанный и несвязанный далбаванцин) около 60% от AUC в плазме.

Метаболиты в плазме человека выявлялись в незначительном количестве. Метаболиты гидроксидалбаванцин и маннозил агликон обнаруживаются в моче (<25% введенной дозы). Метаболические пути, ответственные за образование этих метаболитов, не установлены; однако в связи с относительно низким вкладом метаболизма в общую элиминацию далбаванцина, взаимодействия препарат-препарат через ингибирование или индукцию метаболизма далбаванцина не ожидается. Гидроксидалбаванцин и маннозил агликон демонстрируют значительно меньшую антибактериальную активность по сравнению с далбаванцином.

После введения разовой дозы 1000 мг далбаванцина здоровым добровольцам в среднем 19- 33% введенной дозы выводилось почками в виде далбаванцина и 8-12% в виде метаболита гидроксидалбаванцина. Около 20% введенной дозы выводилось через кишечник.

Всасывание

После приема внутрь моксонидин быстро и почти полностью абсорбируется из верхних отделов ЖКТ. Абсолютная биодоступность составляет приблизительно 88%. Время достижения C_max - около 1 ч. Прием пищи не оказывает влияние на фармакокинетику препарата.

Распределение

Связывание с белками плазмы крови составляет 7.2%.

Метаболизм

Основной метаболит - дегидрированный моксонидин. Фармакодинамическая активность дегидрированного моксонидина - около 10% по сравнению с моксонидином.

Выведение

Т_1/2 моксонидина и метаболита составляет 2.5 и 5 ч соответственно. В течение 24 ч свыше 90% моксонидина выводится почками (около 78% - в неизмененном виде и 13% - в виде дегидромоксонидина, другие метаболиты в моче не превышают 8% принятой дозы). Менее 1% дозы выводится через кишечник.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

По сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов с артериальной гипертензией не отмечается изменений фармакокинетики моксонидина.

Отмечены клинически незначимые изменения фармакокинетических показателей моксонидина у пожилых пациентов, вероятно обусловленные снижением интенсивности его метаболизма и/или несколько более высокой биодоступностью.

Моксонидин не рекомендуется для применения у пациентов в возрасте до 18 лет, в связи с чем в этой группе фармакокинетические исследования не проводились.

Выведение моксонидина в значительной степени коррелирует с КК. У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК в интервале 30-60 мл/мин) C_ss в плазме крови и конечный T_1/2 приблизительно в 2 и 1.5 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек (КК более 90 мл/мин). У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин) C_ss в плазме крови и конечный Т_1/2 в 3 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек. Назначение многократных доз моксонидина приводит к предсказуемой кумуляции в организме пациентов с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени. У пациентов с терминальной почечной недостаточностью (КК менее 10 мл/мин), находящихся на гемодиализе, C_ss в плазме крови и конечный Т_1/2 соответственно в 6 и 4 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек. Во всех группах C_max моксонидина в плазме крови выше в 1.5-2 раза. У пациентов с нарушениями функции почек дозу следует подбирать индивидуально. Моксонидин в незначительной степени выводится при проведении гемодиализа.

Клинические данные о применении препарата Моксонидин-СЗ у беременных женщин отсутствуют. В ходе исследований на животных было установлено эмбриотоксическое действие препарата. Моксонидин-СЗ следует назначать беременным только после тщательной оценки соотношения риска и пользы, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Моксонидин выделяется с грудным молоком, поэтому препарат не следует назначать во время кормления грудью. При необходимости применения препарата Моксонидин-СЗ в период лактации грудное вскармливание необходимо прекратить.

Препарат противопоказан для применения у детей и подростков в возрасте до 18 лет

Противопоказано применение препарата у пациентов в возрасте до 18 лет (в связи с отсутствием данных по безопасности и эффективности).

Препарат разрешен для применения у пожилых пациентов

У пациентов пожилого возраста может быть повышен риск развития сердечно-сосудистых осложнений вследствие применения гипотензивных препаратов, поэтому терапию препаратом Моксонидин-СЗ следует начинать с минимальной дозы.

У пациентов, получавших далбаванцин, были зарегистрированы случаи реакций гиперчувствительности (анафилактические реакции) и кожные реакции. В случае развития аллергических реакций необходима отмена далбаванцина и назначение специфической терапии.

Быстрые в/в инфузии гликопептидных антибиотиков могут вызвать реакции, похожие на синдром "красного человека", которые включают гиперемию верхней половины тела, крапивницу, зуд и/или сыпь. Прекращение или замедление инфузии может привести к прекращению этих реакций.

Применение антибиотиков может способствовать чрезмерному размножению резистентных микроорганизмов. Если в ходе лечения возникает суперинфекция, следует принять соответствующие меры.

При лечении пациентов со смешанной грамотрицательной и грамположительной инфекцией необходимо дополнительное применение антибиотиков, активных в отношении соответствующих грамотрицательных микроорганизмов.

Антибиотикоассоциированный колит и псевдомембранозный колит отмечаются при использовании практически всех антибиотиков и могут варьировать по тяжести от легкого до угрожающего жизни. В связи с этим, важно рассматривать такой диагноз у пациентов с резвившейся во время или после применения далбаванцина диареей. В таких случаях необходимо прервать лечение далбаванцином и начать применение общетерапевтических мер совместно с назначением специфического лечения Clostridium difficile. Противопоказано применение препаратов, тормозящих перистальтику кишечника.

Опыт применения далбаванцина в лечении пациентов с некротическим фасциитом, газовой гангреной, гангреной, язвами при синдроме диабетической стопы, периректальным абсцессом, пролежнем или тяжелыми иммунодефицитами ограничен или отсутствует.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Исследования влияния на способность к вождению транспортных средств и работу с механизмами не проводились. Возможно развитие головокружения, которое может влиять на способность к управлению транспортными средствами и работу с механизмами.

Во время лечения необходим регулярный контроль АД.

В постмаркетинговом наблюдении зафиксированы случаи AV-блокады различной степени тяжести у пациентов, принимающих моксонидин. Связь между приемом препарата Моксонидин-СЗ и замедлением AV-проводимости не может быть полностью исключена. Таким образом, при лечении пациентов с вероятной предрасположенностью к развитию AV-блокады рекомендуется соблюдать осторожность.

При необходимости отмены одновременно принимаемых бета-адреноблокаторов и препарата Моксонидин-СЗ, сначала отменяют бета-адреноблокаторы и лишь через несколько дней Моксонидин-СЗ. В настоящее время нет подтверждений того, что прекращение приема препарата Моксонидин-СЗ приводит к повышению АД. Однако не рекомендуется прекращать прием препарата Моксонидин-СЗ резко, вместо этого следует постепенно уменьшать дозу препарата в течение 2 недель.

У пациентов пожилого возраста может быть повышен риск развития сердечно-сосудистых осложнений вследствие применения гипотензивных препаратов, поэтому терапию препаратом Моксонидин-СЗ следует начинать с минимальной дозы.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Исследования влияния препарата на способность управлять автомобилем и другими механизмами не проводились. Имеются сообщения о сонливости и головокружении в период лечения моксонидином, что следует учитывать при выполнении указанных выше действий.

Моксонидин Канон можно назначать с тиазидными диуретиками и блокаторами медленных кальциевых каналов. Совместное применение препарата Моксонидин Канон с этими и другими антигипертензивными средствами приводит к аддитивному эффекту и усилению гипотензивного эффекта.

При назначении препарата Моксонидин Канон с гидрохлоротиазидом, глибенкламидом (глибуридом) или дигоксином фармакокинетическое взаимодействие отсутствует.

Трициклические антидепрессанты могут снизить эффективность антигипертензивных средств центрального действия, поэтому, их одновременное применение не рекомендуется.

Препарат Моксонидин Канон умеренно усиливает сниженную когнитивную способность у пациентов, принимающих лоразепам.

Назначение препарата Моксонидин Канон совместно с производными бензодиазепина может сопровождаться усилением седативного эффекта последних.

Препарат Моксонидин Канон усиливает угнетающее действие на ЦНС анксиолитиков, барбитуратов и этанола.

Бета-адреноблокаторы при совместном применении с моксонидином усиливают брадикардию, выраженность отрицательного ино- и дромотропного действия.

При назначении препарата Моксонидин Канон совместно с моклобемидом фармакодинамическое взаимодействие отсутствует.

Имеются сообщения о нескольких случаях передозировки без летального исхода, когда одномоментно применялись дозы до 19.6 мг.

Симптомы: головная боль, седативный эффект, сонливость, чрезмерное снижение АД, головокружение, астения, брадикардия, сухость во рту, рвота, повышенная утомляемость, боль в эпигастральной области, угнетение дыхания и нарушение сознания. Кроме того, возможны также кратковременное повышение АД, тахикардия и гипергликемия, как было показано в нескольких исследованиях по изучению применения препарата в высоких дозах у животных.

Лечение: специфического антидота не существует. В случае чрезмерного снижения АД может потребоваться восстановление ОЦК за счет введения жидкости и допамина (инъекционно). Брадикардия может быть купирована атропином (инъекционное введение). В тяжелых случаях передозировки рекомендуется тщательно контролировать нарушения сознания и не допускать угнетения дыхания. Антагонисты α-адренорецепторов могут уменьшать или устранять парадоксальные гипертензивные эффекты при передозировке моксонидина.