Ленуксин и Севофлуран

• депрессивные эпизоды любой степени тяжести;
• панические расстройства с агорафобией или без нее;
• социальное тревожное расстройство (социальная фобия);
• генерализованное тревожное расстройство;
• обсессивно-компульсивное расстройство.

Препарат принимают внутрь 1 раз/сут, независимо от приема пищи.

Депрессивные эпизоды

Обычно назначают 10 мг 1 раз/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной - 20 мг/сут. Антидепрессивный эффект обычно развивается через 2-4 недели после начала лечения. После исчезновения симптомов депрессии необходимо продолжать терапию для закрепления полученного эффекта в течение как минимум 6 мес.

Панические расстройства с агорафобией или без нее

В течение первой недели лечения рекомендуется доза 5 мг/сут, которая затем увеличивается до 10 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной - 20 мг/сут. Максимальный терапевтический эффект достигается примерно через 3 мес после начала лечения. Терапия длится несколько месяцев.

Социальное тревожное расстройство

Обычная доза составляет 10 мг 1 раз/сут. Облегчение симптомов обычно наступает через 2-4 недели. В дальнейшем, в зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение, дозу можно уменьшить до 5 мг/сут или увеличить до максимальной - 20 мг/сут.

Социальное тревожное расстройство - заболевание с хроническим течением; для закрепления терапевтического эффекта рекомендуемая продолжительность курса лечения составляет 12 недель. Учитывая результаты исследований длительного применения препарата в течение 6 месяцев, она может назначаться для предотвращения рецидивов заболевания в зависимости от индивидуальной реакции пациента. При этом следует регулярно оценивать эффективность терапии.

Социальное тревожное расстройство - заболевание, имеющее четкие критерии диагностики, и его не следует путать с чрезмерной застенчивостью. Назначение фармакотерапии показано только в том случае, если заболевание сопровождается значительным нарушением профессиональной деятельности и социальной активности. Сравнение медикаментозного лечения с когнитивно-поведенческой терапией не проводилось. Фармакотерапия является частью общей стратегии лечения.

Генерализованное тревожное расстройство

Начальная доза составляет 10 мг 1 раз/сут. В зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение дозу можно увеличить до максимальной 20 мг/сут.

Среди пациентов, ответивших на лечение, проводились исследования длительной терапии (в течение минимум 6 месяцев) препаратом в дозе 20 мг/сут. Необходимо регулярно проводить оценку эффективности лечения и адекватности дозы.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Обычно назначают 10 мг 1 раз/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента, доза впоследствии может быть увеличена до максимальной - 20 мг/сут. Поскольку обсессивно-компульсивное расстройство является заболеванием с хроническим течением, курс лечения должен быть достаточно длительным для обеспечения полного избавления от симптомов. Необходимо регулярно проводить оценку эффективности лечения и адекватности дозы.

Пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) рекомендуется назначать половину обычной рекомендуемой дозы - 5 мг/сут. Максимальная доза - 10 мг/сут.

Исследования эффективности эсциталопрама при лечении социального тревожного расстройства у пожилых пациентов не проводились.

Ленуксин не следует применять у детей и подростков младше 18 лет.

Нарушение функции почек: у пациентов с нарушением функции почек легкой или умеренной степени тяжести коррекция дозы не требуется. Пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК ниже 30 мл/мин) препарат назначают с осторожностью.

Нарушение функции печени: при нарушении функции печени легкой и умеренной степени тяжести рекомендуемая начальная доза в течение первых 2 недель лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг/сут. У пациентов с выраженным нарушением функции печени следует соблюдать исключительную осторожность при назначении лечения и при повышении дозы.

Сниженная активность изофермента CYP2C19: для пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 рекомендуемая начальная доза в течение первых 2 недель лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг/сут.

Прекращение лечения: следует избегать резкой отмены препарата, при прекращении лечения доза должна постепенно снижаться в течение 1-2 недель во избежание возникновения синдрома "отмены". Если в процессе снижения дозы или после отмены лечения возникают непереносимые симптомы, следует возобновить применение препарата в ранее назначенной дозе. Затем врач может рекомендовать продолжить уменьшение дозы, но в более медленном темпе.

Средства для премедикации должен подбирать анестезиолог индивидуально.

При введении в анестезию дозу подбирают индивидуально и титруют до достижения необходимого эффекта с учетом возраста и состояния больного. Для введения в общую анестезию севофлуран можно применять в кислороде или в смеси кислорода и оксида азота.

Перед хирургическими вмешательствами у взрослых и детей ингаляция севофлурана в концентрации до 8% обычно обеспечивает введение в общую анестезию в течение менее 2 мин.

Необходимый уровень общей анестезии можно поддерживать путем ингаляции севофлурана в концентрации 0.5-3% в сочетании с оксидом азота или без него.

С возрастом МАК снижается. Средняя концентрация севофлурана, обеспечивающая МАК пациента в возрасте 80 лет, составляет примерно 50% от таковой у пациента в возрасте 20 лет.

• повышенная чувствительность к эсциталопраму и другим компонентам препарата;
• детский и подростковый возраст (до 18 лет) (эффективность и безопасность не установлены);
• удлинение интервала QT в анамнезе, включая врожденный синдром удлиненного интервала QT;
• одновременный прием с неселективными необратимыми ингибиторами МАО.
• одновременный прием с обратимыми ингибиторами МАО, МАО-А (например, моклобемид) или обратимыми неселективными ингибиторами МАО (линезолид);
• одновременный прием лекарственных средств, способных удлинять интервал QT;
• непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

С осторожностью

Тяжелая почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин), гипомания, мания, фармакологически неконтролируемая эпилепсия, выраженное суицидальное поведение, сахарный диабет, пожилой возраст (старше 65 лет), электросудорожная терапия (ЭСТ), выраженное снижение функции печени, склонность к кровотечениям; одновременный прием с препаратами, снижающими порог судорожной готовности, с ингибитором МАО-В (селегилином), серотонинергическими лекарственными препаратами, литием, триптофаном, лекарственными препаратами, содержащими зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), пероральными антикоагулянтами и лекарственными препаратами, влияющими на свертываемость крови, препаратами, способными вызвать гипонатриемию, препаратами, метаболизирующимися изоферментом CYP2C19, этанолом; беременность, период грудного вскармливания.

Подтвержденная или подозреваемая генетическая предрасположенность к развитию злокачественной гипертермии; повышенная чувствительность к севофлурану или другим галогенизированным препаратам.

Нежелательные реакции наиболее часто возникают на 1-й или 2-й неделе лечения препаратом и затем обычно становятся менее интенсивными и возникают реже при продолжении терапии.

Нежелательные побочные реакции представлены по системно-органным классам в соответствии с классификацией MedDRA и с частотой развития согласно классификации ВОЗ: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), неизвестно (частоту возникновения нельзя оценить на основании существующих данных).

Со стороны системы кроветворения: неизвестно - тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: редко - анафилактические реакции.

Со стороны эндокринной системы: неизвестно - неадекватная секреция АДГ.

Со стороны обмена веществ: часто - снижение аппетита, повышение аппетита, увеличение массы тела; нечасто - снижение массы тела; неизвестно - гипонатриемия, анорексия¹.

Нарушения психики: часто - тревога, беспокойство, необычные сновидения, снижение либидо, аноргазмия (у женщин); нечасто - бруксизм, ажитация, нервозность, панические атаки, спутанность сознания; редко - агрессия, деперсонализация, галлюцинации; неизвестно - мания, суицидальные мысли, суицидальное поведение².

Со стороны нервной системы: очень часто - головная боль; часто - головокружение, бессонница или сонливость, тремор, парестезии; нечасто - нарушение вкусовых ощущений, нарушение сна, обморок; редко - серотониновый синдром; неизвестно - дискинезия, двигательные нарушения, судорожные расстройства, психомоторное возбуждение/акатизия.

Со стороны органа зрения: нечасто - мидриаз (расширение зрачка), нарушения зрения.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - тиннитус (шум в ушах).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - тахикардия; редко - брадикардия; неизвестно - удлинение интервала QT на ЭКГ, желудочковая аритмия, в т.ч. желудочковая тахикардия типа "пируэт", ортостатическая гипотензия.
Случаи удлинения интервала QT и желудочковой аритмии отмечались в основном у пациентов женского пола, при гипокалиемии, при имеющемся удлинении интервала QT или при других заболеваниях сердца.

Со стороны дыхательной системы: часто - синуситы, зевота; нечасто - носовое кровотечение.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота; часто - диарея, рвота, сухость во рту, запоры; нечасто - желудочно-кишечное кровотечение (в т.ч. ректальное кровотечение).

Со стороны печени и желчевыводящих путей: неизвестно - гепатит, нарушения функциональных показателей печени.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - повышенная потливость; нечасто - крапивница, алопеция, сыпь, зуд; неизвестно - экхимоз, ангионевротический отек.

Со стороны костно-мышечной системы: часто - артралгия, миалгия. У пациентов в возрасте 50 лет и старше на фоне приема СИОЗС и трициклических антидепрессантов выявлен повышенный риск переломов, механизм возникновения которого не установлен.

Со стороны половой системы и молочной железы: часто - нарушение эякуляции, импотенция (у мужчин); нечасто - метроррагия (маточное кровотечение), меноррагия; неизвестно - галакторея, приапизм.

Со стороны мочевыделительной системы: неизвестно - задержка мочи.

Общие реакции: часто - слабость, гипертермия; нечасто - отеки.

¹ Данные явления зарегистрированы на фоне применения препаратов, относящихся к классу СИОЗС.

² Во время приема эсциталопрама или вскоре после отмены препарата были зарегистрированы случаи появления суицидального мышления и суицидального поведения.

Синдром отмены после прекращения лечения

Отмена препаратов группы СИОЗС/СИОЗСН (особенно резкая) часто приводит к возникновению симптомов "отмены". Наиболее часто возникают головокружение, расстройства чувствительности (в т.ч. парестезии и ощущения прохождения тока), расстройства сна (в т.ч. бессонница и интенсивные сновидения), ажитация или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, ощущение сердцебиения, эмоциональная нестабильность, раздражительность, расстройства зрения. Как правило эти эффекты выражены слабо или умеренно и быстро проходят, однако, у некоторых пациентов они могут проявляться в более острой форме и/или более длительно. Рекомендуется проводить постепенную отмену препарата путем снижения его дозы.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: ажитация, сонливость после выхода из общей анестезии, головокружение; в единичных случаях после применения севофлурана отмечались кратковременные судороги. Хотя после прекращения подачи севофлурана сознание обычно восстанавливается через несколько минут, тем не менее, состояние интеллектуальных возможностей в течение 2-3 дней после наркоза не изучалось. В течение нескольких дней после применения севофлурана (как и других средств для наркоза) могут отмечаться небольшие изменения настроения.

Со стороны дыхательной системы: дозозависимое угнетение дыхания, усиление кашля, дыхательные нарушения (апноэ после интубации, ларингоспазм).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: дозозависимое угнетение сердечной деятельности, снижение или повышение АД, брадикардия, тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, повышенное слюноотделение; в отдельных случаях - преходящие нарушения показателей функции печени.

Аллергические реакции: в отдельных случаях - сыпь, крапивница, зуд, бронхоспазм, анафилактические или анафилактоидные реакции.

Со стороны лабораторных показателей: возможны преходящее повышение уровня глюкозы и числа лейкоцитов.

Прочие: озноб, лихорадка.

У предрасположенных пациентов мощные средства для ингаляционного наркоза, включая севофлуран, могут вызвать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, что приводит к увеличению их потребности в кислороде и развитию клинического синдрома, известного как злокачественная гипертермия. Первым признаком этого синдрома является гиперкапния, а клинические симптомы могут включать ригидность мышц, тахикардию, тахипноэ, цианоз, аритмии и/или нестабильность АД. Некоторые из этих неспецифических симптомов могут также появиться при легком наркозе, острой гипоксии, гиперкапнии и гиповолемии. Позднее может развиться почечная недостаточность (следует контролировать и по возможности поддерживать диурез).

Большинство побочных реакций являются легкими или умеренными и преходящими.

Эсциталопрам является антидепрессантом, селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) с высокой аффинностью к первичному месту связывания. Эсциталопрам также связывается с аллостерическим местом связывания белка-транспортера, с аффинностью меньшей в 1000 раз.

Эсциталопрам не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рядом рецепторов, включая: серотониновые 5-HT_1A-, 5-НТ₂-рецепторы, дофаминовые D₁- и D₂-рецепторы, α₁-, α₂-, β-адренорецепторы, гистаминовые H₁-рецепторы, м-холинорецепторы, бензодиазепиновые и опиоидные рецепторы.

Ингибирование обратного захвата серотонина является единственным механизмом действия, объясняющим фармакологический и клинический эффект эсциталопрама.

Средство для ингаляционного наркоза. Ингаляционное применение севофлурана для вводного наркоза вызывает быструю потерю сознания, которое быстро восстанавливается после прекращения анестезии.

Вводный наркоз сопровождается минимальным возбуждением и признаками раздражения верхних отделов дыхательных путей и не вызывает избыточную секрецию в трахеобронхиальном дереве и стимуляцию ЦНС. Севофлуран (как и другие мощные средства для ингаляционного наркоза) вызывает дозозависимое подавление дыхательной функции и снижение АД. У человека пороговый уровень севофлурана, обусловливающий развитие аритмий под действием эпинефрина (адреналина), был сопоставим с таковым изофлурана и превышал пороговый уровень галотана.

Севофлуран оказывает минимальное действие на внутричерепное давление и не снижает реакцию на СО₂. Не оказывает клинически значимого действия на функцию печени или почек и не вызывает нарастания почечной или печеночной недостаточности. Не влияет на концентрационную функцию почек даже при длительном наркозе (примерно до 9 ч).

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это концентрация, при которой у 50% пациентов не наблюдается двигательной реакции в ответ на однократное раздражение (надрез кожи). МАК севофлурана в кислороде составляет 2.05% у взрослого человека в возрасте 40 лет. МАК севофлурана, как и других галогенизированных препаратов, снижается с возрастом и при добавлении оксида азота.

Всасывание

Всасывание почти полное и не зависит от приема пищи. Среднее время достижения C_max в плазме крови составляет 4 ч после многократного применения. Как и для рацемата циталопрама, абсолютная биодоступность эсциталопрама составляет около 80%.

Распределение

Кажущийся Vd (V_d,β/F) после перорального применения составляет от 12 до 26 л/кг. Связывание эсциталопрама и его основных метаболитов с белками плазмы крови ниже 80%. Кинетика эсциталопрама линейна. C_ss достигается примерно через 1 неделю. Средняя C_ss 50 нмоль/л (от 20 до 125 нмоль/л) достигается при суточной дозе 10 мг.

Метаболизм

Эсциталопрам метаболизируется в печени до деметилированного и дидеметилированного метаболитов. Они оба являются фармакологически активными. Также азот может окисляться до метаболита N-оксида. Неизмененное вещество и его метаболиты частично выделяются в форме глюкуронидов. После многократного применения средняя концентрация деметил- и дидеметилметаболитов обычно составляет 28-31% и менее 5%, соответственно, от концентрации эсциталопрама. Биотрансформация эсциталопрама в деметилированный метаболит происходит главным образом с помощью изофермента CYP2C19, возможно некоторое участие изоферментов CYP3A4 и CYP2D6.

Выведение

T_1/2 после многократного применения составляет около 30 ч. Клиренс при пероральном применении составляет около 0.6 л/мин. У основных метаболитов эсциталопрама T_1/2 более продолжителен. Эсциталопрам и его основные метаболиты выводятся печенью (метаболический путь) и почками; большая часть выводится в виде метаболитов почками.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет). У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) эсциталопрам выводится медленнее, чем у более молодых пациентов. Системная экспозиция (AUC) у пациентов пожилого возраста больше на 50%, чем у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с легким или умеренным нарушением функции печени (классы А и В по шкале Чайлд-Пью) T_1/2 эсциталопрама примерно в 2 раза больше, a AUC на 60% больше, чем у пациентов с нормальной функцией печени.

Пациенты с нарушением функции почек. В случае с рацемическим циталопрамом, у пациентов с нарушением функции почек (КК 10-53 мл/мин) наблюдается более продолжительный T_1/2 и небольшое увеличение AUC. Концентрации метаболитов в плазме крови не изучались, однако они могут быть повышены.

Полиморфизм. У пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 концентрация эсциталопрама может быть в 2 раза выше, чем у пациентов с высокой активностью этого изофермента. Значительных изменений AUC эсциталопрама в плазме крови при низкой активности изофермента CYP2D6 обнаружено не было.

Низкая растворимость севофлурана в крови обеспечивает быстрое повышение альвеолярной концентрации при введении в наркоз и быстрое снижение после прекращения ингаляции. Соотношение альвеолярной концентрации и концентрации во вдыхаемой смеси в фазу накопления через 30 мин после ингаляции севофлурана составляет 0.85. В фазу выведения соотношение альвеолярных концентраций через 5 мин после ингаляции севофлурана составляет 0.15.

Быстрое выведение севофлурана из легких сводит к минимуму метаболизм севофлурана. У человека менее 5% всасываемой дозы севофлурана метаболизируется при участии изофермента CYP2E1 с образованием гексафторизопропанола, высвобождением неорганического фтора и диоксида углерода (или одного диоксида углерода). Образующийся гексафторизопропанол быстро конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выводится с мочой. Другие пути метаболизма севофлурана не установлены. Севофлуран является единственным фторированным летучим средством для наркоза, не метаболизирующимся до трифторуксусной кислоты.

Концентрация ионов фтора зависит от длительности наркоза, концентрации введенного севофлурана и состава смеси для наркоза.

Барбитураты не вызывают дефторирование севофлурана.

Беременность

Имеются ограниченные данные о приеме эсциталоирама во время беременности. Доклинические исследования эсциталопрама продемонстрировали репродуктивную токсичность.

Эсциталопрам во время беременности следует принимать только в случаях крайней необходимости и после тщательной оценки соотношения польза/риск.

Если прием эсциталопрама продолжался на поздних сроках беременности, особенно в III триместре, то за новорожденным следует установить наблюдение. Следует избегать внезапной отмены препарата во время беременности. В случае если прием эсциталопрама продолжался вплоть до родов или был прекращен незадолго до родов, у новорожденного возможно развитие симптомов "отмены".

В случае приема матерью СИОЗС/СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина) на поздних сроках беременности у новорожденного могут развиться следующие побочные эффекты: угнетение дыхания, цианоз, апноэ, судорожные расстройства, скачки температуры, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертонус, мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, раздражительность, летаргический сон (вялость), постоянный плач, сонливость, плохой сон. Данные симптомы могут возникать вследствие развития синдрома "отмены" или серотонинергического действия. В большинстве случаев подобные осложнения возникают в течение 24 ч после рождения.

Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что применение СИОЗС во время беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск развития устойчивой легочной гипертензии у новорожденных (PPHN). Наблюдаемый риск составил около 5 случаев на 1000 беременностей. В общей популяции наблюдается 1-2 случая PPHN на 1000 беременностей.

Период грудного вскармливания

Ожидается, что эсциталопрам будет проникать в грудное молоко, поэтому во время лечения эсциталопрамом кормление грудью не рекомендуется.

Фертильность

Данные доклинических исследований показали, что некоторые СИОЗС могут влиять на качество спермы, подобные доклинические данные для эсциталопрама отсутствуют. Сообщения о применении некоторых СИОЗС у человека показали, что влияние этих лекарственных препаратов на качество спермы является обратимым. До сих пор влияния эсциталопрама на фертильность у человека не наблюдалось.

Адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения севофлурана при беременности не проводилось. Применение при беременности возможно только в случаях крайней необходимости.

Неизвестно, выделяется ли севофлуран с грудным молоком. С осторожностью применяют в период лактации (грудного вскармливания).

Противопоказано применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) рекомендуется назначать половину обычной рекомендуемой дозы - 5 мг/сут. Максимальная доза - 10 мг/сут.

При применении препаратов, принадлежащих к терапевтической группе СИОЗС, включая эсциталопрам, следует учитывать следующее.

Детский возраст

Антидепрессанты не следует назначать детям и подросткам до 18 лет в связи с повышенным риском возникновения суицидального поведения (попыток суицида и суицидальных мыслей), враждебности (с преобладанием агрессивного поведения, склонности к конфронтации и раздражения). В случае принятия на основании клинической оценки решения о начале терапии антидепрессантами пациент должен находиться под тщательным наблюдением с целью раннего выявления нарушений или изменений поведения, а также суицидальных наклонностей. Кроме того, отсутствует достаточный объем данных о безопасности применения препарата у детей в отдаленном периоде в отношении роста, созревания, а также когнитивного и поведенческого развития.

Парадоксальная тревожность

У некоторых пациентов с паническим расстройством в начале лечения СИОЗС может наблюдаться усиление тревоги. Подобная парадоксальная реакция обычно исчезает в течение первых двух недель лечения. Чтобы снизить вероятность возникновения анксиогенного эффекта, рекомендуется использовать низкие начальные дозы.

Судороги

Следует отменить препарат в случае первичного развития судорожных припадков или в случае усиления их частоты (у пациентов с ранее диагностированной эпилепсией). СИОЗС не следует применять у пациентов с нестабильной эпилепсией; при контролируемых припадках необходимо тщательное наблюдение.

Мания

Эсциталопрам следует с осторожностью применять у пациентов с манией/гипоманией в анамнезе. При развитии маниакального состояния эсциталопрам следует отменить.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом лечение эсциталопрамом может изменить концентрацию глюкозы в плазме крови. Поэтому может потребоваться коррекция дозы инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.

Суицидальные мысли, суицидальные попытки или ухудшение течения заболевания

Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, нанесения себе телесных повреждений и суицида (суицидальные явления). Этот риск сохраняется до наступления выраженной ремиссии. Поскольку улучшения может не наблюдаться в течение первых нескольких недель терапии или даже большего промежутка времени, пациенты должны находиться под постоянным наблюдением до наступления улучшения их состояния, т.к. существует возможность клинического ухудшения и/или появления суицидальных проявлений (мыслей и поведения) или причинения себе вреда. Общая клиническая практика показывает, что на ранних стадиях выздоровления возможно увеличение риска самоубийства.

Другие психические состояния, для лечения которых назначают эсциталопрам, могут также быть связаны с повышенным риском возникновения суицидальных событий и явлений. Кроме того, эти состояния могут являться сопутствующей патологией по отношению к депрессивному эпизоду. При лечении пациентов с другими психическими расстройствами следует соблюдать те же самые предосторожности, что при лечении пациентов с депрессивным эпизодом.

Пациенты с анамнезом суицидального поведения или пациенты со значимым уровнем размышления на суицидальные темы до начала лечения в большей степени подвержены риску суицидальных мыслей или попыток суицида, поэтому во время лечения за ними должно вестись тщательное наблюдение. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов с участием взрослых пациентов с психическими нарушениями показал, что при приеме антидепрессантов у пациентов моложе 25 лет существует повышенный риск суицидального поведения по сравнению с приемом плацебо. Медикаментозное лечение этих пациентов и, в частности, пациентов с высокой степенью риска суицида, должно сопровождаться тщательным наблюдением, особенно на ранней стадии лечения и при изменениях дозы.

Пациенты (и лица, ухаживающие за пациентами) должны быть предупреждены о необходимости контролировать любые проявления клинического ухудшения, суицидального поведения или мыслей, а также необычных изменений в поведении, и немедленно обращаться за медицинской консультацией при появлении этих симптомов.

Акатизия и психомоторное возбуждение

Прием СИОЗС/СИОЗСН ассоциируется с развитием акатизии, характеризующейся развитием субъективно неприятного или угнетающего беспокойства и потребности в постоянном движении, часто в сочетании с неспособностью спокойно сидеть или стоять. Это чаще всего проявляется в течение первых нескольких недель лечения. У пациентов с такими симптомами повышение дозы может привести к ухудшению.

Гипонатриемия

Гипонатриемия, возможно связанная с нарушением секреции АДГ, на фоне приема СИОЗС возникает редко и обычно исчезает при отмене терапии. Следует соблюдать осторожность при назначении эсциталопрама и других СИОЗС лицам, входящим в группу риска развития гипонатриемии: пожилым, пациентам с циррозом печени и принимающим препараты, способные вызывать гипонатриемию.

Кровотечения

При приеме СИОЗС возможно развитие кожных кровоизлияний (экхимоз и пурпура). Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам у пациентов со склонностью к кровотечениям, а также принимающих пероральные антикоагулянты и лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови (например, атипичные нейролептики и фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота и НПВП, тиклопидин и дипиридамол).

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Поскольку клинический опыт одновременного применения эсциталопрама и ЭСТ ограничен, то в подобных случаях следует соблюдать осторожность.

Серотониновый синдром

Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам одновременно с лекарственными препаратами, обладающими серотонинергическим действием (например, суматриптаном или другими триптанами, трамадолом и триптофаном). У пациентов, принимающих эсциталопрам и другие СИОЗС одновременно с серотонинергическими препаратами, в редких случаях развивался серотониновый синдром. На его развитие может указывать комбинация таких симптомов, как ажитация, тремор, миоклонус и гипертермия. Если это произошло, следует немедленно прекратить одновременное лечение СИОЗС и серотонинергическими препаратами и начать симптоматическое лечение.

Зверобой продырявленный

При одновременном применении СИОЗС с препаратами растительного происхождения, которые содержат Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), может наблюдаться увеличение числа нежелательных реакций.

Сексуальная дисфункция

СИОЗС/СИОЗСН могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции. Сообщалось о случаях долгосрочной сексуальной дисфункции, когда симптомы сохранялись даже после прекращения приема СИОЗС/СИОЗСН.

Ишемическая болезнь сердца

В связи с ограниченным опытом применения у пациентов с ИБС рекомендуется соблюдать осторожность при применении препарата.

Удлинение интервала QT

Было установлено, что эсциталопрам вызывает дозозависимое удлинение интервала QT. В пострегистрационном периоде сообщалось о случаях удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, в т.ч. желудочковой тахикардии типа "пируэт", преимущественно у пациентов женского пола, с гипокалиемией, или уже существующим удлинением интервала QT, или другими заболеваниями сердца.

Требуется соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с выраженной брадикардией или у пациентов с недавно перенесенным острым инфарктом миокарда или декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Нарушения электролитного баланса, такие как гипокалиемия и гипомагниемия, повышают риск развития злокачественных аритмий, необходимо скорректировать эти нарушения перед началом лечения эсциталопрамом. У пациентов со стабильным течением сердечно-сосудистых заболеваний перед началом лечения необходимо сделать ЭКГ. При возникновении признаков аритмии сердца во время лечения эсциталопрамом необходимо прекратить терапию и сделать ЭКГ.

Закрытоугольная глаукома

СИОЗС, в т.ч. и эсциталопрам, могут изменять размер зрачка, оказывая мидриатический эффект. В этом случае возможно сужение латерального угла глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления и закрытоугольной глаукоме, особенно у пациентов с предрасположенностью к данному заболеванию. Поэтому эсциталопрам следует с осторожностью применять у пациентов с закрытоугольной глаукомой или указаниями на глаукому в анамнезе.

Синдром отмены при прекращении лечения

При прекращении лечения часто встречаются симптомы "отмены", особенно при резком прекращении лечения. В клинических исследованиях нежелательные явления при прекращении лечения наблюдались приблизительно у 25% пациентов, получавших лечение эсциталопрамом, и у 15% пациентов, получавших плацебо.

Риск возникновения симптомов "отмены" может зависеть от нескольких факторов, включая длительность терапии и дозу препарата, а также скорость снижения дозы. Наиболее часто сообщалось о таких реакциях как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию и ощущение удара электрическим током), нарушения сна (включая бессонницу и интенсивные сновидения), ажитация или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, ощущение сердцебиения, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушения зрения. Обычно эти симптомы имеют легкую или среднюю степень, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми.

Обычно симптомы возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но крайне редко сообщалось о возникновении таких симптомов у пациентов, случайно пропустивших прием препарата. Как правило, эти симптомы проходят самостоятельно обычно в течение двух недель, хотя у некоторых пациентов они могут быть продолжительными (2-3 месяца или более). Поэтому при прекращении лечения рекомендуется постепенное снижение дозы на протяжении нескольких недель или месяцев в соответствии с состоянием пациента.

Вспомогательные вещества

Препарат содержит лактозы моногидрат. Пациенты с редкой наследственной непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не должны принимать препарат Ленуксин .

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Несмотря на имеющиеся данные, что эсциталопрам не влияет на интеллектуальную функцию и психомоторную активность, при применении психоактивных лекарственных средств может наблюдаться нарушение критической оценки своих действий или ухудшение навыков. Следует предупредить пациента о возможном негативном влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами и работе с механизмами.

С осторожностью применяют при нарушении функции почек, при нейрохирургических вмешательствах, если у больного имеется угроза повышения внутричерепного давления (в сочетании с мерами, направленными на снижение внутричерепного давления, такими как гипервентиляция).

Севофлуран могут применять только врачи, имеющие опыт проведения общей анестезии. Необходимо иметь наготове оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и реанимации.

Уровень общей анестезии может легко и быстро меняться, поэтому для подачи севофлурана следует использовать только специально калиброванные испарители. При углублении общей анестезии отмечают нарастание артериальной гипотензии и подавления дыхательной функции.

При поддерживающем наркозе повышение концентрации севофлурана вызывает дозозависимое снижение АД. Чрезмерное падение АД может быть связано с глубокой общей анестезией; в таких случаях его можно повысить путем уменьшения концентрации подаваемого севофлурана.

Как и при применении любых средств для общей анестезии у больных с ИБС необходимо поддерживать стабильную гемодинамику, чтобы избежать ишемии миокарда.

Пациентов, выходящих из общей анестезии, перед транспортировкой в отделение следует тщательно наблюдать.

При лечении злокачественной гипертермии показана отмена препаратов, вызвавших ее развитие, в/в введение дантролена натрия и поддерживающая симптоматическая терапия.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Пациентов следует информировать о том, что в течение некоторого времени после наркоза может ухудшиться способность к выполнению работы, требующей быстрой реакции, такой как вождение автомобиля или использование потенциально опасных механизмов.

Во избежание возможного лекарственного взаимодействия с препаратом Ленуксин применять другие препараты можно только после согласования с врачом.

Фармакодинамическое взаимодействие

Противопоказанные комбинации

Неселективные необратимые ингибиторы МАО

Сообщалось о возникновении серьезных нежелательных реакций при одновременном приеме СИОЗС и неселективных необратимых ингибиторов МАО, а также при начале приема ингибиторов МАО пациентами, незадолго до этого прекратившими прием СИОЗС. В некоторых случаях у пациентов развивался серотониновый синдром. Применять эсциталопрам одновременно с неселективными необратимыми ингибиторами МАО противопоказано. Прием эсциталопрама может быть начат через 14 дней после отмены приема необратимых ингибиторов МАО. Перед началом приема неселективных необратимых ингибиторов МАО должно пройти не менее 7 дней после окончания приема эсциталопрама.

Обратимый селективный ингибитор МАО-А (моклобемид)

Из-за риска развития серотонинового синдрома противопоказано применять эсциталопрам одновременно с ингибитором МАО-А, такими как моклобемид. В случае если прием такой комбинации препаратов признан клинически необходимым, рекомендуется начать с минимально возможных доз, а также проводить постоянный клинический мониторинг состояния пациента.

Обратимый неселективный ингибитор МАО (линезолид)

Антибиотик линезолид относится к обратимым неселективным ингибиторам МАО, и поэтому его не рекомендуется назначать пациентам, получающим эсциталопрам. При доказанной необходимости такой комбинированной терапии ее следует назначать в минимальной дозе и под тщательным наблюдением за пациентом.

Необратимый ингибитор МАО-В (селегилин)

Из-за риска развития серотонинового синдрома необходимо соблюдать осторожность при приеме эсциталопрама одновременно с необратимым ингибитором МАО-В селегилином. Одновременное применение селегилина в дозах до 10 мг/сут и рацемата циталопрама является безопасным.

Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT

Фармакокинетических и фармакодинамических исследований применения эсциталопрама в комбинации с другими лекарственными препаратами, удлиняющими интервал QT, не проводилось. Нельзя исключить возможность аддитивного эффекта применения эсциталопрама в комбинации с этими препаратами. Поэтому противопоказано комбинированное применение эсциталопрама с лекарственными препаратами, удлиняющими интервал QT, такими как антиаритмические средства IA и III классов, нейролептики (например, производные фенотиазина, пимозид, галоперидол), трициклические антидепрессанты, некоторые противомикробные препараты (например, спарфлоксацин, моксифлоксацин, эритромицин для в/в введения, пентамидин, противомалярийные препараты, в особенности галофантрин), некоторые антигистаминные препараты (астемизол, мизоластин).

Комбинации, требующие соблюдения осторожности

Серотонинергические препараты

Одновременное применение с серотонинергическими препаратами (например, трамадолом, суматриптаном и другими триптанами) может привести к развитию серотонинового синдрома.

Лекарственные средства, снижающие порог судорожной готовности

СИОЗС могут снижать порог судорожной готовности. Требуется проявлять осторожность при одновременном применении с эсциталопрамом других лекарственных средств, снижающих порог судорожной готовности (трициклических антидепрессантов; СИОЗС; нейролептиков - производных фенотиазина, тиоксантена и бутирофенона; мефлохина; бупропиона; трамадола).

Литий и триптофан

При одновременном применении эсциталопрама и лития или триптофана зарегистрированы случаи усиления действия эсциталопрама, таким образом, при одновременном применении СИОЗС и данных лекарственных препаратов следует соблюдать осторожность.

Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum)

Одновременное применение эсциталопрама и препаратов зверобоя может привести к увеличению числа побочных эффектов.

Антикоагулянты и другие средства, влияющие на свертывание крови

При одновременном применении эсциталопрама с пероральными антикоагулянтами и другими средствами, влияющими на свертывание крови (например, атипичными нейролептиками и производными фенотиазина, большинством трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислотой и НПВП, тиклопидином и дипиридамолом) может возникнуть нарушение свертывания крови. В подобных случаях в начале или окончании терапии эсциталопрамом необходим регулярный мониторинг свертываемости крови. Одновременный прием с нестероидными противовоспалительными препаратами может привести к увеличению числа кровотечений.

Лекарственные средства, вызывающие гипокалиемию/гипомагниемию

Следует соблюдать осторожность при совместном применении эсциталопрама с лекарственными средствами, вызывающими гипокалиемию/ гипомагниемию, поскольку данные нарушения повышают риск возникновения злокачественных аритмий.

Этанол

Эсциталопрам не вступает с этанолом в фармакодинамическое или фармакокинетическое взаимодействие. Однако, как и в случае с другими психотропными лекарственными средствами, одновременное применение эсциталопрама и алкоголя не рекомендуется.

Фармакокинетическое взаимодействие

Влияние других лекарственных препаратов на фармакокинетику эсциталопрама

Метаболизм эсциталопрама в основном осуществляется при участии изофермента CYP2C19. В меньшей степени в метаболизме могут принимать участие изоферменты CYP3A4 и CYP2D6. Метаболизм основного метаболита - деметилированного эсциталопрама - видимо, частично катализируется изоферментом CYP2D6.

Одновременное применение эсциталопрама и омепразола в дозе 30 мг 1 раз/сут (ингибитор изофермента CYP2C19) приводит к умеренному (примерно 50%) повышению концентрации эсциталопрама в плазме крови.

Одновременное применение эсциталопрама и циметидина в дозе 400 мг 2 раза/сут (умеренного ингибитора изоферментов CYP2D6, CYP3A4 и CYP1A2) приводит к повышению (примерно 70%) концентрации эсциталопрама в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при применении эсциталопрама в комбинации с циметидином. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы.

Таким образом, следует с осторожностью применять максимально возможные дозы эсциталопрама одновременно с ингибиторами изофермента CYP2C19 (например, омепразолом, эзомепрозолом, флуоконазолом, флувоксамином, лансопразолом, тиклопидином) и циметидином. При одновременном применении эсциталопрама и вышеуказанных препаратов может потребоваться уменьшение дозы эсциталопрама на основе клинической оценки.

Влияние эсциталопрама на фармакокинетику других лекарственных препаратов

Эсциталопрам является ингибитором изофермента CYP2D6. Необходимо проявлять осторожность при одновременном применении эсциталопрама и лекарственных средств, метаболизирующихся с помощью этого изофермента и имеющих малый терапевтический индекс, например, флекаинида, пропафенона и метопролола (при применении при сердечной недостаточности), или лекарственных средств, в основном метаболизирующихся посредством изофермента CYP2D6 и действующих на ЦНС, например, антидепрессантов: дезипрамина, кломипрамина, нортриптилина, или нейролептиков: рисперидона, тиоридазина, галоперидола. В этих случаях может потребоваться коррекция дозы.

Одновременное применение эсциталопрама и дезипрамина или метопролола приводит к двукратному увеличению концентрации двух последних препаратов.

Эсциталопрам может незначительно ингибировать изофермент CYP2C19. Поэтому рекомендуется проявлять осторожность при одновременном применении эсциталопрама и лекарственных средств, метаболизирующихся CYP2C19.

Предполагается, что бензодиазепины и опиоидные анальгетики снижают МАК севофлурана.

МАК севофлурана снижается при одновременном применении оксида азота.

Севофлуран оказывает действие на интенсивность и длительность нервно-мышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами. При введении севофлурана в качестве дополнения к наркозу альфентанилом/N₂O усиливаются эффекты панкурония, векурония и атракурия. При назначении этих миорелаксантов в сочетании с севофлураном их дозы следует скорректировать так же, как в случае применения с изофлураном. Влияние севофлурана на эффект сукцинилхолина и длительность действия деполяризующих миорелаксантов не изучено.

Т.к. усиление действия миорелаксантов наблюдается через несколько минут после начала ингаляции севофлурана, снижение дозы миорелаксантов во время вводного наркоза может привести к задержке интубации трахеи или неадекватному расслаблению мышц.

Среди недеполяризующих препаратов изучено взаимодействие севофлурана с векуронием, панкуронием и атракурием. Хотя специальные рекомендации по их применению отсутствуют, тем не менее, при эндотрахеальной интубации не следует снижать дозы недеполяризующих миорелаксантов; при поддержании наркоза дозы недеполяризующих миорелаксантов, вероятно, должны быть ниже, чем при наркозе N₂O/опиодными анальгетиками. Дополнительные дозы миорелаксантов вводят с учетом ответа на стимуляцию нервов.

Данные о передозировке эсциталопрама ограничены, во многих таких случаях имелась и передозировка других препаратов. В большинстве случаев симптомы передозировки не проявляются или проявляются слабо. Случаи передозировки эсциталопрама (без приема других препаратов) с летальным исходом единичны, в большинстве случаев происходит также передозировка и другими препаратами. При приеме эсциталопрама в дозе 400- 800 мг в качестве монотерапии клинически значимых симптомов передозировки не возникало.

Симптомы: в основном возникают симптомы со стороны ЦНС (от головокружения, тремора и ажитации до редких случаев развития серотонинового синдрома, судорожных расстройств и комы), со стороны ЖКТ (тошнота/рвота), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, тахикардия, удлинение интервала QT и аритмия) и нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия).

Лечение: специфического антидота не существует. Рекомендуется проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. Следует обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию легких. Следует провести промывание желудка и назначить активированный уголь. Промывание желудка следует провести как можно быстрее после приема препарата. Рекомендуется контролировать показатели работы сердца и других жизненно важных органов.

Контроль ЭКГ при передозировке рекомендуется выполнять пациентам с застойной сердечной недостаточностью, при брадиаритмии, при одновременном применении лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT, а также пациентам с нарушениями обмена веществ, например, при нарушении функции печени.