Либакцил и Флюксум

Бактериальные инфекции различной локализации средней и тяжелой степеней тяжести, вызванные чувствительными микроорганизмами:

• инфекции ЛОР-органов (в т.ч. синусит, тонзиллит, средний отит);
• инфекции органов дыхания (в т.ч. пневмония, абсцесс легких, инфицированные бронхоэктазы, острый и обострение хронического бронхита, эмпиема плевры);
• бактериальный менингит;
• инфекционный эндокардит;
• неосложненные и осложненные инфекции органов брюшной полости (холецистит, холангит, перитонит, абсцесс брюшной полости);
• инфекции мочевыводящих путей (острый и обострение хронического пиелонефрита, пиелит);
• инфекции кожи и мягких тканей (рожа, флегмона, раневые и послеоперационные инфекции);
• инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, эндометрит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит);
• инфекции костей и суставов;
• сепсис;
• гонококковая инфекция.
• профилактика послеоперационных осложнений при операциях на органах брюшной полости и малого таза.

• тромбоз глубоких вен (ТГВ);
• посттромбофлебитический синдром;
• хроническая венозная недостаточность;
• острый тромбофлебит поверхностных вен;
• варикофлебит.

Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ):

• при общехирургических и ортопедических операциях;
• у пациентов с высоким риском развития тромбоза глубоких вен.

Либакцил вводят в/в и в/м. Способ введения зависит от тяжести инфекции и выбранной дозы.

У взрослых, для лечения инфекций средней степени тяжести вводят в/в или в/м по 1.5 г каждые 6 ч. При тяжелых инфекциях - по 3 г каждые 6 ч. Максимальная суточная доза сульбактама не должна превышать 4 г, что соответствует суточной дозе Либакцила 12 г.

Как правило, лечение продолжают еще на протяжении 48 ч после нормализации температуры тела и исчезновения других симптомов инфекции. Продолжительность курса терапии составляет от 5 до 14 дней, однако, в более тяжелых случаях его можно увеличить или дополнительно назначить ампициллин.

У детей от 1 мес до 12 лет (или массой тела до 40 кг) Либакцил при легком и среднетяжелом течении инфекции вводят в дозе 150 мг/кг/сут, которую делят на 3-4 введения. Для терапии тяжелых инфекций дозу увеличивают до 300 мг/кг/сутки. Обычно, курс лечения Либакцилом не должен превышать 14 дней.

У недоношенных новорожденных и детей первой недели жизни, суточная доза Либакцила составляет 75 мг/кг, которую делят на 2 в/в введения.

У детей в возрасте от 7 дней до 28 дней, назначают в дозе 150 мг/кг/сут, разделенную на 3 в/в инъекции.

Для периоперационной профилактики хирургических инфекций Либакцил вводят в/в в дозе 1.5-3 г вместе с премедикацией или вводным наркозом; при необходимости, дополнительно вводят в той же дозе каждые 6-8 ч в течение 24 ч после операции.

У пациентов с почечной недостаточностью ввиду замедленной элиминации компонентов препарата требуется увеличивать интервалы между введениями,

У детей с почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин/1.73 м²) вводят в обычных разовых дозах (50-75 мг/кг), увеличивая интервалы между введениями, как это указано для взрослых.

Правила приготовления раствора и введение

Для приготовления раствора для в/м введения в качестве растворителя используют стерильную воду для инъекций, 0.5% раствор прокаина, 0.5% или 2% растворы лидокаина. Во флакон, содержащий 750 мг препарата, добавляют 2.0 мл, 1.5 г-4 мл растворителя.

Для в/в струйного введения: во флакон, содержащий 750 мг или 1.5 мг Либакцила, добавляют 10-15 мл воды для инъекций, 0.9% раствора натрия хлорида. Вводят в/в медленно в течение 3-5 мин.

Для в/в капельного введения: 1.5-3.0 г препарата растворяют в 15 мл воды для инъекций, затем полученный раствор добавляют к 150-250 мл 0.9% раствора хлорида натрия или 5% раствора декстрозы и вводят со скоростью 60-80 капель в мин.

Препарат вводят п/к.

Профилактика ТГВ

Профилактика ТГВ в общей хирургии: 0.3 мл (3200 анти-Ха ME) за 2 ч до операции. Затем 1 раз/сут в течение не менее 7 дней. Тесты на свертывание крови не являются необходимыми.

Профилактика ТГВ у пациентов при ортопедических операциях и у пациентов с повышенным риском ТГВ: 0.4 мл (4250 анти-Ха ME) за 12 ч до и после операции, затем 1 раз/сут в течение послеоперационного периода, не менее 10 дней.

Лечение ТГВ, посттромбофлебитического синдрома, хронической венозной недостаточности, острого тромбофлебита поверхностных вен и варикофлебита

Лечение ТГВ: 0.6 мл (6400 анти-Ха ME) 2 раза/сут в течение не менее 7-10 дней. При необходимости лечение можно начать с медленного инфузионного введения 1.2 мл (12800 анти-Ха ME) в течение 3-5 дней. После купирования острой фазы заболевания рекомендуется продолжить п/к введение препарата в дозе 0.6 мл (6400 анти-Ха ME) или 0.4 мл (4250 анти-Ха ME) в течение 10-20 дней.

После рекомендованного периода лечения препаратом Флюксум следует начинать пероральную антикоагулянтную терапию, когда это необходимо (см. "Переход с препарата Флюксум на пероральные антикоагулянты" в разделе "Особые указания").

Лечение посттромбофлебитического синдрома и хронической венозной недостаточности: по 0.6 мл (6400 анти-Ха ME) или 0.4 мл (4250 анти-Ха ME) или 0.3 мл (3200 анти-Ха ME) в зависимости от тяжести заболевания 1 раз/сут в течение не менее 30 дней.

Лечение острого тромбофлебита поверхностных вен и варикофлебита: по 0.6 мл (6400 анти-Ха ME) или 0.4 мл (4250 анти-Ха ME) или 0.3 мл (3200 анти-Ха ME) в зависимости от тяжести заболевания 1 раз/сут в течение не менее 20 дней.

Техника п/к введения

Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к немедленному использованию. Не следует выталкивать пузырьки воздуха из шприца перед инъекцией, чтобы избежать потери лекарственного средства при использовании предварительно заполненных шприцев. Инъекцию предпочтительно делать, когда пациент лежит. Место инъекции должно чередоваться между левой и правой переднелатеральной или заднебоковой поверхностью брюшной стенки.

Флюксум вводят в подкожную клетчатку живота, в толщу кожной складки. Игла располагается перпендикулярно складке, между большим и указательным пальцами. Кожная складка удерживается до конца инъекции. Место инъекции необходимо менять.

• инфекционный мононуклеоз;
• лимфолейкоз;
• повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата и другим пенициллинам.

Безопасность использования ампициллина/сульбактама у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 5 мл/мин/1.73м²) не установлена.

С осторожностью: бронхиальная астма, поллиноз и другие аллергические заболевания, повышенная чувствительность к антибиотикам цефалоспоринового ряда и карбапенемам, хронические заболевания ЖКТ в анамнезе, а также ранее перенесенный колит, связанный с применением антибиотиков, печеночная недостаточность, тяжелые нарушения функции почек.

• гиперчувствительность к парнапарину или другим компонентам препарата, к гепарину и продуктам из свинины;
• проведение регионарной анестезии у пациентов, получающих Флюксум с лечебной целью;
• состояния или заболевания, осложненные кровотечением, а также повышенный риск кровотечения или предрасположенность к кровотечениям при нарушениях гемостаза (за исключением коагулопатии потребления, не обусловленной гепарином), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ в период обострения, ангиодисплазии, хориоретинопатии, геморрагическом инсульте;
• тромбоцитопения, индуцированная парнапарином натрия, в т.ч. в анамнезе;
• острый бактериальный эндокардит (за исключением эндокардита протеза);
• церебральная аневризма;
• тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (АД ≥180/100 мм рт.ст.);
• тяжелая черепно-мозговая травма (в послеоперационном периоде);
• тяжелые заболевания почек и поджелудочной железы;
• одновременное применение с антагонистами витамина К (после достижения требуемого MHO), салицилатами и другими НПВП, антиагрегантными лекарственными средствами (в т.ч. клопидогрел, дипиридамол), сульфинпиразоном и сочетание тиклопидина с парнапарином натрия в высоких дозах;
• детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью: почечная и печеночная недостаточность; легкая и умеренная артериальная гипертензия; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в анамнезе; другие заболевания/состояния в анамнезе, которые могут осложниться кровотечением; гепарининдуцированная тромбоцитопения и тромбоцитопения, обусловленная другими низкомолекулярными гепаринами, в т.ч. в анамнезе; хориоретинопатия в анамнезе; заболевания головного и спинного мозга в послеоперационном периоде; одновременное применение с непрямыми антикоагулянтами, системными ГКС, декстраном (для парентерального применения); сочетание парнапарина натрия в низких дозах с тиклопидином.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея, повышение активности печеночных трансаминаз; редко - псевдомембранозный колит.

Со стороны системы кроветворения: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, эозинофилия, лейкопения, ложноположительная проба Кумбса.

Со стороны нервной системы: сонливость, головная боль.

Со стороны лабораторных показателей: азотемия, повышение концентрации мочевины, гиперкреатининемия.

Аллергические реакции: крапивница, гиперемия кожи, кожный зуд, ангионевротический отек, ринит, конъюнктивит, лихорадка, артралгия, в редких случаях - анафилактический шок, синдром Стивенcа-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, мультиформная экссудативная эритема.

Местные реакции: при в/м введении - болезненность в месте введения; при в/в -флебит.

Прочие: недомогание, при длительном лечении - суперинфекция, вызванная устойчивыми к препарату микроорганизмами (кандидоз).

Данные клинических исследований

Нежелательные реакции были классифицированы по системно-органному классу и распределены по частоте возникновения в следующем порядке: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000).

Со стороны крови и лимфатической системы: редко - тромбоцитопения, иногда тяжелая (см. раздел "Особые указания"), ограниченные геморрагические явления, в основном связанные с уже существующими факторами риска, такими как органические заболевания с высоким риском развития кровотечений, или ятрогенные явления (см. также раздел "Лекарственное взаимодействие").

Со стороны иммунной системы: очень редко - анафилактические или анафилактоидные реакции.

Со стороны кожи и подкожных тканей: редко - дерматит, эритема, кожный зуд, розовая сыпь, кожная сыпь и крапивница.

Прочие: часто - гематома, кровотечение, раздражение, боль и дискомфорт в месте введения, редко - эритема (с бляшками), розовая сыпь, некроз в месте инъекции.

Результаты лабораторных исследований: нечасто - повышение активности печеночных трансаминаз.

Травматизм, отравление и осложнения от процедуры: очень редко - спинальные или эпидуральные гематомы, связанные с профилактическим применением гепарина во время спинальной или эпидуральной анестезии, или поясничной пункции. Гематомы вызвали различные степени неврологических изменений, включая длительный или постоянный паралич (см. также раздел "Особые указания").

Данные пострегистрационных наблюдений

О нижеперечисленных нежелательных явлениях сообщалось во время пострегистрационного наблюдения. Частота этих явлений неизвестна (не может быть рассчитана на основании имеющихся данных).

Со стороны системы кроветворения: анемия.

Со стороны нервной системы: снижение уровня сознания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тромбоз глубоких вен, приливы жара.

Со стороны дыхательной системы: диспноэ, носовое кровотечение, отек глотки, плевральное кровоизлияние.

Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, диарея, отек губ, мелена, тошнота.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: холестатический гепатит, желтуха.

Со стороны кожи и подкожных тканей: макуло-папулезная сыпь, генерализованный зуд.

Со стороны костно-мышечной системы: артралгия, миалгия.

Со стороны репродуктивной системы и молочной железы: метроррагия.

Прочие: астения.

Либакцил - антибиотик, представляющий комбинацию полисинтетического аминопенициллина ампициллина и ингибитора бета-лактамаз сульбактама.

Ампициллин - бактерицидный антибиотик широкого спектра действия. Бактерицидное действие ампициллина обусловлено необратимым связыванием с бактериальными транспептидазами, участвующими в биосинтезе гликопептидов — основного компонента клеточной стенки бактерий. Ампициллин разрушается бета-лактамазами, ферментами, вырабатываемыми микроорганизмами, что значительно ограничивает спектр его действия. Сульбактам — производное основного ядра пенициллина. Сульбактам не обладает клинически значимой антибактериальной активностью (исключение составляют Neisseriaceae, Acinetobacter spp.), однако является необратимым ингибитором большинства основных бактериальных бета-лактамаз (включая плазмидные бета-лактамазы), которые разрушают пенициллины и цефалоспорины и определяют устойчивость микроорганизмов к бета-лактамным антибиотикам. В связи с этим Либакцил приобретает способность действовать на устойчивые (продуцирующие бета-лактамазы) к ампициллину штаммы.

Активен в отношении грамположительных аэробов: Staphylococcus aureus (продуцирующие и непродуцирующие бета-лактамазы штаммы), Staphylococcus epidermidis (продуцирующие и непродуцирующие бета-лактамазы штаммы), Staphylococcus saprophytics (продуцирующие и непродуцирующие бета-лактамазы штаммы), Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae (в т.ч. штаммы, устойчивые к пенициллину), Streptococcus pyogenes. Streptococcus spp. группы viridans, Listeria monocytogenes; грамотрицательных аэробов: Hemophilus influenzae (в т.ч. штаммы, устойчивые к ампициллину), Moraxella catarrhalis (продуцирующие и непродуцирующие бета-лактамазы штаммы), Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae (продуцирующие и непродуцирующие бета-лактамазы штаммы); клинически значимых анаэробов: Clostridium spp. (кроме Clostridium difficile), Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., включая Bacteroides fragilis.

Резистентны: метициллиноустойчивые Staphylococcus spp., большинство штаммов Enterobacter spp., Citrobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium spp., Clostridium difficile, Chlamydia spp. и микоплазмы.

Флюксум содержит действующее вещество парнапарин натрия - низкомолекулярный гликозаминогликан с молекулярной массой от 4000 до 6000 Да (средняя молекулярная масса около 5000 Да), который получают с использованием оригинального запатентованного процесса фрагментации и очистки гепарина.

Парнапарин натрия обладает антитромботическим действием. In vitro и in vivo он подавляет в значительной степени фактор Ха, оказывает небольшое влияние на фактор IIа и на АЧТВ. Парнапарин характеризуется более выраженной активностью в отношении Ха фактора (анти-Ха) по сравнению к IIа фактору (анти-IIа). Отношение анти-Ха/анти-IIа активности больше 4 (в сравнении с гепарином, для которого это соотношение равно 1). Это отношение можно рассматривать как терапевтический индекс или индекс безопасности. Парнапарин натрия не обладает проагрегантным тромбоцитарным действием.

C_max ампициллина и сульбактама после в/в введения 1.5 г и 3.0 г препарата составляют от 40 мкг/мл до 71 мкг/мл и от 109 мкг/мл до 150 мкг/мл для ампициллина, от 21 мкг/мл до 40 мкг/мл и от 48 мкг/мл до 88 мкг/мл для сульбактама, соответственно. После в/м инъекции 1.5 г амиициллина+сульбактама C_max ампициллина варьируют от 8 мкг/мл до 37 мкг/мл, C_max сульбактама — от 6 мкг/мл до 24 мкг/мл. Степень связывания с белками плазмы крови составляет 28% для ампициллина и 38% для сульбактама. Оба компонента препарата хорошо проникают и распределяются во многие органы, ткани и жидкости организма. Терапевтические концентрации после в/в и в/м введений создаются в перитонеальной и плевральной жидкостях, интерстициальной жидкости, кишечной стенке, органах малого таза, коже и подкожной клетчатке. Плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, проницаемость через который возрастает при воспалении мозговых оболочек. T_1/2 ампициллина и сульбактама - около 1 ч. Оба компонента препарата экскретируются преимущественно почками в неизмененном виде. От 75% до 85% от введенной дозы ампициллина и сульбактама выводятся почками в течение первых 8 ч. У пациентов с нарушением функции почек T_1/2 компонентов препарата увеличивается, что требует коррекции доз и режимов введения.

Распределение, метаболизм, выведение

В среднем Флюксум достигает своего максимального пика активности против фактора Ха через 3 ч после п/к введения; активность анти-Ха сохраняется в крови в течение примерно 20 ч после однократной инъекции; эти характеристики делают возможным применение препарата 1 раз/сут. Биодоступность парнапарина натрия, которую оценивают по анти-Ха активности, близка к 100%. AUC имеет линейную зависимость от дозы.

Парнапарин натрия распределяется в печени и почках.

При п/к пути введения фармакокинетический профиль анти-Ха активности более благоприятен по сравнению с профилем при в/в введении, поскольку характеризуется более плавной кривой с наличием меньшего числа пиков и более медленным снижением активности.

В печени метаболизируется до неактивных соединений и выводится из организма почками. Т_1/2 составляет около 6 ч.

При беременности назначают в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Ампициллин и сульбактам проникают в грудное молоко в низких концентрациях. При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Проведенные исследования на животных не показали тератогенного и эмбриотоксического действия парнапарина натрия. Убедительных данных о проникновении через плацентарный барьер и об экскреции с грудным молоком нет.

Однако, поскольку полностью нельзя исключить риск токсического влияния парнапарина натрия на плод, то при беременности препарат следует принимать только в случае крайней необходимости и под непосредственным наблюдением врача.

При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

У детей от 1 мес до 12 лет (или массой тела до 40 кг) Либакцила при легком и среднетяжелом течении инфекции вводят в дозе 150 мг/кг/сут, которую делят на 3-4 введения. Для терапии тяжелых инфекций дозу увеличивают до 300 мг/кг/сутки. Обычно, курс лечения Либакцилом не должен превышать 14 дней.

У недоношенных новорожденных и детей первой недели жизни, суточная доза Либакцила составляет 75 мг/кг, которую делят на 2 в/в введения.

У детей в возрасте от 7 дней до 28 дней, назначают в дозе 150 мг/кг/сут, разделенную на 3 в/в инъекции.

Либакцил — препарат для монотерапии большинства смешанных инфекций. При вероятной этиологической роли хламидий и микоплазм (например, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин) комбинируют с доксициклином или макролидами.

При курсовом лечении необходимо проводить контроль состояния функции органов кроветворения, печени и почек.

При возникновении диареи во время лечения Либакцилом следует проявлять настороженность ввиду возможного развития псевдомембранозного колита. Если диагноз антибиотик-ассоциированной диареи или псевдомембранозного колита установлен, следует немедленно прекратить введение Либакцила и назначить соответствующее лечение.

Возможно развитие суперинфекции за счет роста нечувствительной к Либакцилу микрофлоры, что требует соответствующей коррекции антибактериальной терапии.

Во время лечения Либакцилом возможна ложноположительная прямая реакция Кумбса; при тестах на глюкозурию методом Бенедикта или Фелинга, а также с использованием Клинитеста могут наблюдаться ложноположительные результаты. У пациентов, получающих Либакцил, желательно проводить тесты с глюкозооксидазой.

При лечении больных с сепсисом возможно развитие реакции бактериолиза (реакция Яриша-Герксгеймера).

В/м инъекции болезненны, поэтому для растворения Либакцила предпочтительно использовать раствор местного анестетика (0.5-2% раствор лидокаина).

У лиц с непереносимостью местных анестетиков не использовать раствор лидокаина для приготовления раствора для в/м инъекции.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Нет данных, указывающих на отрицательное влияние Либакцила на способность к вождению автотранспорта и занятия другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

При использовании раствора лидокаина в качестве растворителя необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятиями другими потенциально опасными видами деятельности.

Флюксум нельзя вводить в/м.

Тромбоцитопения, индуцированная парнапарином

Известно, что Флюксум , как сам гепарин и другие низкомолекулярные гепарины, может вызвать тромбоцитопению. Гепарининдуцированная тромбоцитопения обычно развивается через 4-10 дней от начала лечения или раньше при повторных случаях. У 10-20% пациентов встречается ранняя легкая тромбоцитопения (тромбоцитов >100000/мкл), которая может сохраниться или регрессировать при продолжении лечения. В результате образования антител к комплексу гепарин/тромбоцитарный фактор 4 в некоторых случаях может развиться более тяжелая иммунная форма, гепарининдуцированная тромбоцитопения 2 типа, с последующим тромбообразованием и тромбоэмболией в артерии головного мозга, легких, нижних конечностей, нередко с летальным исходом. У этих пациентов может развиться новый тромб, связанный с тромбоцитопенией, вызванный необратимой гепарининдуцированной агрегацией тромбоцитов, так называемый синдром белого сгустка.

В период лечения препаратом Флюксум пациентов необходимо тщательно наблюдать. Поэтому в случае тромбоцитопении или при появлении симптомов, связанных с новым событием тромбоза, или в случае ухудшения предыдущего случая тромбоза, введение низкомолекулярного гепарина следует прекратить. Альтернативная антикоагулянтная терапия должна быть предпринята после отмены гепарина. Следует избегать немедленного использования пероральной антикоагулянтной терапии, поскольку наблюдались случаи обострения тромбоза.

При длительном лечении число тромбоцитов следует определять перед началом терапии препаратом Флюксум и 2 раза в неделю в течение первого месяца, а затем мониторинг числа тромбоцитов может быть более редким. С особой осторожностью следует назначать Флюксум пациентам, в анамнезе которых есть сведения о тромбоцитопении, вызванной гепарином или другим низкомолекулярным гепарином, подсчет числа тромбоцитов у них необходимо производить каждый день. Если тромбоцитопения возникает во время лечения гепарином, то альтернативным методом лечения может быть терапия низкомолекулярными гепаринами. При этом число тромбоцитов следует определять ежедневно и, если тромбоцитопения сохраняется, низкомолекулярный гепарин нужно отменить как можно раньше. При тромбоцитопении менее 100000/мкл, при возникновении и прогрессировании тромбоза Флюксум необходимо отменить и перевести больного на другую антикоагулянтную терапию. Переключение на терапию пероральными антикоагулянтами в этих случаях не рекомендуется, т.к. известно о прогрессировании тромбоза.

При подозрении на гепарининдуцированную тромбоцитопению тесты на агрегацию тромбоцитов in vitro не имеют большого диагностического значения, необходима консультация специалистов.

Спинальная/эпидуральная анестезия

Проведение спинальной или эпидуральной анестезии, спинально-эпидуральной аналгезии или люмбальной пункции на фоне профилактического применения препарата Флюксум , как и других низкомолекулярных гепаринов, может осложниться спинальной или эпидуральной гематомой с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск этих осложнений возрастает при использовании эпидуральных катетеров, при приеме сопутствующих НПВП, антиагрегантных лекарственных средств или антикоагулянтов, при травме или повторных спинальных пункциях, наличии исходных нарушений гемостаза или у пациентов пожилого возраста. При необходимости проведения анестезии/аналгезии подобного типа на фоне профилактического применения препарата Флюксум следует тщательно проверять наличие указанных факторов риска перед этими вмешательствами. Обычно спинальные катетеры устанавливают не ранее 8-12 ч после последнего введения профилактической дозы низкомолекулярного гепарина. Нельзя вводить Флюксум за 2-4 ч до и после установления/удаления катетера. Инъекция должна быть задержана или отменена, если аспирируется кровь из спинального канала при проведении спинальной или эпидуральной анестезии. Катетер следует удалить как можно позже после (через 8-12 ч) последнего профилактического введения препарата Флюксум .

Следует уделять особое внимание пациентам, которые получали Флюксум до или после эпидуральной или спинальной анестезии, проверяя наличие неврологических симптомов, таких как боль в пояснице, чувствительные и двигательные расстройства (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушение функции кишечника или мочевого пузыря. Пациентов следует информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении указанных симптомов. При подозрении на эпидуральную или спинальную гематому требуется немедленная диагностика и лечение, включая декомпрессию спинного мозга.

Невзаимозаменяемость парнапарина натрия с другими низкомолекулярными гепаринами и нефракционированым гепарином

Парнапарин не может взаимозаменяться (единица на единицу) с нефракционированным гепарином, другими низкомолекулярными гепаринами или синтетическими полисахаридами. Каждый из этих препаратов различается по своему исходному сырью, процессу производства, физико-химическим, биологическим и клиническим свойствам, что приводит к различиям в биохимической идентичности, дозировке и, возможно, клинической эффективности и безопасности. Каждое из этих лекарственных средств уникально и имеет свои инструкции по применению. При появлении некроза кожи лечение препаратом Флюксум необходимо прервать.

Переход с препарата Флюксум на пероральные антикоагулянты

- Переход с препарата Флюксум на антагонисты витамина К (АВК): поскольку существует интервал, прежде чем АВК достигает максимального эффекта, лечение препаратом Флюксум не должно прерываться до тех пор, пока не будет достигнуто требуемое МНО.

- Переход на прямые пероральные антикоагулянты (ППА): эти препараты не следует назначать одновременно с препаратом Флюксум . Лечение ППА следует начинать в конце рекомендованного периода лечения парнапарином и точно в то время, когда было бы запланировано последующее введение парнапарина, если бы лечение парнапарином было продолжено.

Другие меры предосторожности

Нет опыта применения препарата Флюксум у пациентов с механическими протезными клапанами (в т.ч. у беременных).

Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, приводя к гиперкалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, ранее существовавшим метаболическим ацидозом, повышенным содержанием калия в плазме или принимающих калийсберегающие препараты. Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается с продолжительностью терапии, но обычно обратим. Концентрацию калия в плазме следует измерять у пациентов, находящихся в группе риска, до начала гепариновой терапии, а затем регулярно проводить мониторинг, особенно если лечение продлевается более чем на 7 дней.

Использование в педиатрии

Применение препарата Флюксум у пациентов в возрасте до 18 лет включено в "Противопоказания", т.к. эффективность и безопасность не были установлены.

Пожилые пациенты

Пациенты пожилого возраста (особенно старше 80 лет) могут подвергаться большему риску осложнений кровотечения, поэтому рекомендуется тщательный клинический мониторинг. Тем не менее, нет необходимости снижения рекомендованных доз препарата Флюксум , если почечная функция серьезно не нарушена.

Почечная недостаточность

Как указано в подразделе "С осторожностью" раздела "Противопоказания", применение препарата Флюксум у пациентов с почечной недостаточностью должно проводиться с осторожностью. Это связано с увеличением воздействия лекарственного средства, которое увеличивает риск кровотечения, поэтому рекомендуется тщательный клинический мониторинг. В случае тяжелой почечной недостаточности (КК <30 мл/мин) повышенный риск кровотечения также может наблюдаться при рекомендуемых дозах, так что у этих пациентов может потребоваться уменьшение дозы препарата Флюксум и рекомендуется мониторинг активности плазмы против Ха.

Нарушение функции печени

Как сообщается в подразделе "С осторожностью" раздела "Противопоказания", применение препарата Флюксум у пациентов с нарушениями функции печени должно проводиться с осторожностью из-за повышенного риска кровотечения; также при этом рекомендуется тщательный клинический мониторинг.

Препарат Флюксум содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на шприц, т.е. практически не содержит натрия.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Флюксум не оказывает влияние на способность управлять автотранспортом и заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

При одновременном применении с аминогликозидами наблюдается выраженный синергизм бактерицидного действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Фармацевтически несовместим с аминогликозидами. При одновременном применении с аминогликозидами их не следует смешивать в одном шприце или одной инфузионной среде; при в/м введении вводить в разные участки тела; при в/в введении вводить раздельно, соблюдая определенную последовательность с как можно большим временным интервалом между инъекциями (инфузиями), либо использовать отдельные в/в катетеры.

Пробенецид снижает канальцевую секрецию ампициллина и сульбактама, повышая их T_1/2 в крови.

Одновременное назначение аллопуринола и ампициллина увеличивает риск развития кожной сыпи.

При одновременном применении ампициллин+сульбактам потенцирует действие непрямых антикоагулянтов.

Нерекомендованные комбинации

Ацетилсалициловая кислота, другие салицилаты, НПВП: повышен риск кровотечения из-за антитромбоцитарного действия и повреждающего влияния на слизистую оболочку ЖКТ этих препаратов.

Тиклопидин: повышен риск кровотечения из-за антитромбоцитарного действия. Не рекомендуется совместное применение с высокими терапевтическими дозами парнапарина натрия. При применении вместе с низкими профилактическими дозами парнапарина натрия, необходимо тщательное клиническое наблюдение и контроль за показателями свертывания.

Другие антиагрегантные лекарственные средства (например, клопидогрел, дипиридамол): повышен риск кровотечения.

Сульфинпиразон: повышен риск кровотечения.

Комбинации, при которых следует соблюдать осторожность

Пероральные антикоагулянты: усиление антикоагуляционного действия. При замене парнапарина натрия пероральными антикоагулянтами необходимо тщательное наблюдение за пациентом. Чтобы оценить влияние этих препаратов на гемостаз, анализы крови следует брать перед назначением парнапарина натрия.

Системные ГКС: повышен риск кровотечения при приеме ГКС в высоких дозах более 10 дней из-за повреждения слизистой оболочки ЖКТ и прямого воздействия на стенку сосудов. Применение парнапарина натрия совместно с ГКС необходимо обосновать и проводить эту терапию под наблюдением врача.

Декстрин (для парентерального применения): повышен риск кровотечения из-за антитромбоцитарного действия. При совместном применении необходима коррекция дозы парнапарина натрия, чтобы снижение показателей свертывания крови было не более чем в 1.5 раза. Эффект парнапарина натрия снижается при совместном применении с аскорбиновой кислотой, антигистаминными препаратами, сердечными гликозидами, пенициллином (в/в введение), тетрациклином, производными фенотиазина.

Несовместимость

Флюксум - кислый полисахарид, который образует нерастворимые комплексы с основаниями. По этой причине, раствор препарата Флюксум несовместим с растворами витамина К, витаминов группы В, гидрокортизона, гиалуронидазы, кальция глюконата, четвертичных аммониевых оснований, хлорамфеникола, тетрациклина и аминогликозидов.

Симптомы: неврологические нарушения в виде судорог.

Лечение: противосудорожная терапия; в тяжелых случаях - гемодиализ.

Симптомы: при случайной передозировке может развиться кровотечение, которое не наблюдается при применении препарата в терапевтических дозах.

Лечение: для нейтрализации действия препарата необходимо ввести в/в протамина сульфат из расчета 0.6 мл протамина сульфата на 0.1 мл препарата Флюксум .