Лизиноприл НД-КРКА и Эффералган

• артериальная гипертензия (у пациентов, которым показана комбинированная терапия).

• у детей в качестве жаропонижающего средства при острых респираторных заболеваниях, гриппе, детских инфекциях, постпрививочных реакциях и других инфекционно-воспалительных заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры тела;
• в качестве обезболивающего средства при болевом синдроме слабой или умеренной интенсивности, в т.ч. головной и зубной боли, боли в мышцах, невралгии, боли при травмах и ожогах.

Суппозитории по 80 мг применяются у детей с массой тела от 6 до 8 кг (в возрасте от 3 до 5 месяцев), суппозитории по 150 мг применяются у детей с массой тела от 10 до 14 кг (в возрасте от 6 месяцев до 3 лет), суппозитории по 300 мг применяются у детей с массой тела от 20 до 30 кг (в возрасте от 5 до 10 лет).

Препарат Зониксем НД применяется в случае неэффективности терапии комбинацией лизиноприла и гидрохлоротиазида в других дозировках (препараты Зониксем НЛ или Зониксем НЛ 20).

Симптоматическая артериальная гипотензия может возникать после приема начальной дозы препарата Зониксем НД вследствие потери жидкости и электролитов на фоне предшествующего приема диуретиков.

Применение диуретиков желательно прекратить за 2 - 3 дня до начала применения препарата Зониксем НД.

Нарушение функции почек

При КК 30-80 мл/мин применение препарата Зониксем НД возможно только после подбора дозы каждого из активных компонентов препарата в отдельности.

Препарат Зониксем НД противопоказан при выраженном нарушении функции почек (КК 30 мл/мин и менее).

Нарушение функции печени: коррекция дозы не требуется.

Пожилой возраст: коррекция дозы не требуется.

Средняя разовая доза препарата зависит от массы тела ребенка и составляет 10-15 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг массы тела. Минимальный интервал между приемами препарата должен составлять 4 ч. Следует придерживаться регулярных временных интервалов между приемом препарата.

Для удобства и точности дозирования следует использовать мерную ложку. На мерной ложке нанесены деления, обозначающие массу тела ребенка: 4, 6, 8, 10, 12, 14 или 16 кг. Необозначенные деления соответствуют промежуточной массе тела: 5, 7, 9, 11, 13 или 15 кг.

Дети с массой тела от 4 до 16 кг

Наполнить мерную ложку до метки, соответствующей массе тела ребенка, или до метки, наиболее близкой по значению к массе тела ребенка. Например, если масса тела ребенка от 4 до 5 кг, наполнить мерную ложку до метки, соответствующей 4 кг. При необходимости препарат следует принимать каждые 4-6 ч.

Дети с массой тела от 16 до 32 кг

Наполнить мерную ложку до метки, соответствующей 10 кг, затем повторно наполните мерную ложку до метки таким образом, чтобы суммарно получить массу тела ребенка. Например, если масса тела ребенка от 18 до 19 кг, наполнить мерную ложку до метки, соответствующей 10 кг, затем повторно наполнить мерную ложку до метки 8 кг. При необходимости препарат следует принимать каждые 4-6 ч.

Препарат можно давать ребенку как без разбавления, так и после разбавления (водой, молоком или соком).

Продолжительность лечения - 3 дня в качестве жаропонижающего и до 5 дней в качестве болеутоляющего средства. При необходимости продолжения приема препарата требуется консультация врача.

Детям в возрасте от 1 до 3 месяцев препарат можно давать только по предписанию врача.

При тяжелых нарушениях функции почек временной интервал между приемами препарата должен составлять не менее 8 ч при КК менее 10 мл/мин, не менее 6 ч - при КК 10-50 мл/мин.

У пациентов с хроническими или компенсированными активными заболеваниями печени, особенно сопровождающимися печеночной недостаточностью, у пациентов с хроническим алкоголизмом, хронической недостаточностью питания (недостаточным запасом глутатиона в печени), синдромом Жильбера, обезвоживанием или массой тела менее 50 кг доза препарата должна быть уменьшена или увеличен интервал между приемами. Суточная доза не должна превышать 2 г.

• анурия;
• ангионевротический отек (в т.ч. в анамнезе от применения ингибиторов АПФ);
• гемодиализ с использованием высокопроточных мембран;
• гиперкальциемия;
• порфирия;
• прекома;
• печеночная кома;
• выраженная ХПН (КК менее 30 мл/мин);
• обострение подагры;
• сахарный диабет (тяжелые формы);
• беременность, период грудного вскармливания;
• наследственный ангионевротический отек и идиопатический ангионевротический отек;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• повышенная чувствительность к активным веществам или любым другим компонентам препарата (в т.ч. к другим ингибиторам АПФ и производным сульфонамидов).

С осторожностью: аортальный и/или митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП), двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки с прогрессирующей азотемией, состояние после трансплантации почки, умеренная хроническая почечная недостаточность (КК более 30 мл/мин), первичный гиперальдостеронизм, артериальная гипотензия, гипоплазия костного мозга, гипонатриемия (повышенный риск развития артериальной гипотензии у пациентов, находящихся на малосолевой или бессолевой диете), состояния, сопровождающиеся снижением ОЦК (в т.ч. диарея, рвота), заболевания соединительной ткани (СКВ, склеродермия), сахарный диабет, подагра, гиперурикемия, гиперкалиемия, печеночная недостаточность, цереброваскулярная недостаточность, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, пожилой возраст.

• повышенная чувствительность к парацетамолу, пропацетамолу гидрохлориду (пролекарство парацетамола) или другим компонентам препарата;
• тяжелые нарушения функции печени или декомпенсированное заболевание печени в активной стадии;
• тяжелые нарушения функции почек;
• заболевания крови;
• дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• ранний грудной возраст (до 3 месяцев);
• недавнее воспаление или кровотечение в прямой кишке (противопоказание, связанное с путем введения).

С осторожностью: препарат следует применять с осторожностью при нарушении функции почек, печени, синдроме Жильбера, дегидратации, гиповолемии, а также анорексии, булимии, кахексии или хроническом дефиците питания (недостаточный запас глутатиона в печени).

Перед приемом препарата необходимо проконсультироваться с врачом.

При нарушении функции почек временной интервал между приемами препарата должен составлять не менее 8 ч при КК менее 10 мл/мин, не менее 6 ч - при КК более или равном 10 мл/мин.

Не следует применять препарат, если у ребенка диарея.

Классификация частоты развития побочных эффектов (ВОЗ):

В каждой группе нежелательные эффекты представлены в порядке уменьшения их серьезности.

Со стороны пищеварительной системы:

редко: сухость слизистой оболочки полости рта, тошнота, рвота, диарея, запор, панкреатит;

очень редко: интестинальный отек кишечника, боль в животе, анорексия, гастрит, гепатит, печеночная недостаточность, холестатическая желтуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

часто: выраженное снижение артериального давления (включая ортостатическую гипотензию), боль в груди;

редко: тахикардия, брадикардия, усугубление симптомов течения хронической сердечной недостаточности, нарушение атриовентрикулярной (AV) проводимости, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения вследствие чрезмерной артериальной гипотензии.

Со стороны нервной системы:

часто: головокружение, головная боль;

нечасто: лабильность настроения, нарушение концентрации внимания, повышенная утомляемость, сонливость, нарушение сна, судорожные подергивания мышц конечностей и губ;

редко: парестезии, астенический синдром, спутанность сознания, депрессия.

Со стороны дыхательной системы:

часто: «сухой» кашель;

редко: бронхоспазм, ринит, синусит, одышка, апноэ, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.

Со стороны мочеполовой системы:

редко: снижение потенции;

очень редко: уремия, олигурия/анурия, глюкозурия, нарушения функции почек, острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.

Со стороны кожных покровов:

нечасто: кожная сыпь, фоточувствительность, алопеция, кожный зуд, крапивница;

очень редко: повышенное потоотделение, пузырчатка, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, васкулит, псориаз.

Со стороны иммунной системы:

очень редко: ангионевротический отек лица, губ, языка, глотки и/или гортани, конечностей, реакции гиперчувствительности*.

Со стороны опорно-двигательного аппарата:

редко: мышечная слабость, артралгия/артрит.

Со стороны органов чувств:

очень редко: преходящее нарушение остроты зрения, светобоязнь, ксантопсия.

Со стороны кроветворных органов:

нейтропения/агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, угнетение костномозгового кроветворения.

Прочие:

редко: общая слабость, астения, синдром Рейно, гинекомастия, обострение подагры, нарушение развития почек плода, гипогликемия;

очень редко: сиалоаденит.

Лабораторные показатели:

редко: гипергликемия, гиперурикемия и гиперкалиемия или гипокалиемия, повышение концентрации мочевины и креатинина, снижение гематокрита и гемаглобина, повышение активности «печеночных» ферментов и/или билирубина, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия;

очень редко: гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремия, гиперкальциемия, гемолитическая анемия, апластическая анемия.

*Имеются сообщения о симтомокомплексе, который может включать в себя лихорадку, васкулит, миалгию, артралгию/артрит, положительные противоядерные антитела, увеличение СОЭ, эозинофилию, лейкоцитоз.

При применении препарата отмечались указанные ниже побочные эффекты (частота не установлена).

Аллергические реакции: реакции гиперчувствительности, кожный зуд, сыпь на коже и слизистых (эритема или крапивница), отек Квинке, многоформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), анафилактический шок, острый генерализованный экзантематозный пустулез.

Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм.

Со стороны центральной и периферической нервной системы (при приеме высоких доз): головокружение, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации в пространстве и времени.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, боль в эпигастрии, повышение активности печеночных ферментов, как правило, без развития желтухи, гепатонекроз (дозозависимый эффект), гепатит, тенезмы, печеночная недостаточность.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: повышение креатинина.

Со стороны эндокринной системы: гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы.

Со стороны системы кроветворения: анемия (цианоз), сульфогемоглобинемия, метгемоглобинемия (одышка, боли в сердце), гемолитическая анемия (особенно у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения.

Прочие: снижение АД (как симптом анафилаксии), изменение протромбинового времени и МНО.

Препарат Зониксем НД представляет собой комбинацию фиксированных доз лизиноприла (ингибитора АПФ) и гидрохлоротиазида (тиазидного диуретика), оказывающих комплементарное действие и дополняющих антигипертензивный эффект друг друга.

Лизиноприл

Ингибитор АПФ, уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез простагландинов. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), артериальное давление (АД), преднагрузку на миокард, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение минутного объема крови и повышение толерантности к нагрузкам у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Некоторые эффекты объясняются воздействием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). При длительном применении уменьшается выраженность гипертрофии миокарда и стенок артерий резистивного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда.

Ингибиторы АПФ увеличивают продолжительность жизни у больных ХСН, замедляют прогрессирование дисфункции левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда без клинических проявлений сердечной недостаточности. Антигипертензивный эффект начинается приблизительно через 6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Продолжительность эффекта также зависит от величины дозы. Начало действия - через 1 ч. Максимальный эффект - через 6-7 ч. При артериальной гипертензии эффект отмечается в первые дни после начала лечения, стабильное действие развивается через 1-2 месяца.

При резкой отмене лизиноприла не наблюдается выраженного повышения АД.

Помимо снижения АД лизиноприл уменьшает альбуминурию. У больных с гипергликемией способствует нормализации функции поврежденного гломерулярного эндотелия.

Гидрохлоротиазид

Тиазидный диуретик, диуретический эффект которого связан с нарушением реабсорбции ионов натрия, хлора, калия, магния, воды в дистальном отделе нефрона; задерживает выведение ионов кальция, мочевой кислоты. Обладает антигипертензивными свойствами; антигипертензивное действие развивается за счет расширения артериол. Практически не оказывает влияния на нормальный уровень АД.

Диуретический эффект развивается через 1-2 ч, достигает максимума через 4 ч и сохраняется на протяжении 6-12 ч. Антигипертензивное действие наступает через 3-4 дня, но для достижения оптимального терапевтического эффекта может потребоваться 3-4 недели.

Лизиноприл и гидрохлоротиазид, при одновременном применении, оказывают аддитивный антигипертензивный эффект.

Парацетамол обладает обезболивающим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием. Точный механизм обезболивающего и жаропонижающего действия парацетамола не установлен. По-видимому, он включает в себя центральный и периферический компоненты. Парацетамол блокирует циклооксигеназу (ЦОГ)-1 и ЦОГ-2 преимущественно в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции. В воспаленных тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ, что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Отсутствие блокирующего влияния на синтез простагландинов в периферических тканях обусловливает отсутствие у него отрицательного влияния на водно-солевой обмен (задержка натрия и воды) и слизистую оболочку ЖКТ.

Одновременное применение лизиноприла и гидрохлоротиазида не оказывает влияния на биодоступность и фармакокинетику каждого из активных компонентов препарата.

Лизиноприл

После приема лизиноприла внутрь C_max в сыворотке крови достигается через 7 ч. Слабо связывается с белками плазмы крови. Средняя степень абсорбции лизиноприла составляет около 25 %, при значительной межиндивидуальной вариабельности (6-60 %). Пиша не влияет на всасывание лизиноприла. Лизиноприл не подвергается метаболизму и выводится в неизмененном виде исключительно почками. После многократного применения T_1/2 лизиноприла составляет 12 ч. Нарушение функции почек замедляет выведение лизиноприла, но это замедление становится клинически значимым только тогда, когда скорость клубочковой фильтрации уменьшается ниже 30 мл/мин. У пациентов пожилого возраста отмечается в среднем в 2 раза выше уровень максимальной концентрации лизиноприла в плазме крови и AUC (площадь под кривой «концентрация-время»), по сравнению с пациентами более молодого возраста. Лизиноприл выводится из организма путем гемодиализа. В небольшой степени проникает через гематоэнцефапический барьер.

Гидрохлоротиазид

Не подвергается метаболизму, но подвергается быстрому выведению через почки. T_1/2 гидрохлоротиазида колеблется от 5,6 до 14,8 ч. Не менее 61 % принятого внутрь гидрохлоротиазида выводится в неизмененном виде в течение 24 ч. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер, но не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Всасывание и распределение

Абсорбция парацетамола после приема внутрь полная и быстрая. C_max в плазме достигается через 30-60 мин после приема. Распределение парацетамола в тканях происходит быстро. Объем распределения (V_d) у детей составляет 0.7-1.01 л/кг. Достигаются сравнимые концентрации препарата в крови, слюне и плазме. Связывание с белками плазмы низкое (10-25%). Проникает через ГЭБ.

Метаболизм

Парацетамол метаболизируется в основном в печени с образованием глюкуронидов и сульфатов. Небольшая часть (4%) парацетамола метаболизируется цитохромом Р450 с образованием активного промежуточного метаболита (N-ацетилбензохинонимина), который в нормальных условиях быстро обезвреживается восстановленным глутатионом и выводится с мочой после связывания с цистеином и меркаптуровой кислотой. Однако при массивной интоксикации количество этого токсичного метаболита возрастает.

Выведение

Т_1/2 у взрослых составляет 2.7 ч, у детей - 1.5-2 ч, у новорожденных - 3.5 ч, общий клиренс - 18 л/ч. Парацетамол выводится, главным образом, с мочой; 90% принятой дозы выводится почками в течение 24 ч, в основном в виде глюкуронида (60-80%) и сульфата (20-30%). Менее 5% выводится в неизмененном виде.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина (КК) ниже 10-30 мл/мин) выведение парацетамола несколько замедляется. Скорость выведения глюкуронида и сульфата у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью меньше, чем у здоровых пациентов.

У детей до 10 лет парацетамол в большей степени выводится в виде сульфата, а не глюкуронида, что характерно для взрослых пациентов. При этом общая экскреция парацетамола и его метаболитов у пациентов всех возрастных групп одинакова.

Беременность

Применение препарата Зониксем НД при беременности противопоказано. Ингибиторы АПФ во II и III триместрах беременности оказывают неблагоприятное воздействие на плод (выраженное снижение АД, почечная недостаточность, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, внутриутробная гибель плода). За новорожденными и грудными детьми, которые подверглись внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, рекомендуется вести наблюдение для своевременного выявления выраженного снижения АД, олигурии, гиперкалиемии. Применение гидрохлортиазида противопоказано в I триместре беременности. В случае планирования или диагностирования наступившей беременности применение препарата Зониксем НД следует немедленно прекратить.

Грудное вскармливание

При необходимости применения препарата Зониксем НД в период лактации, грудное вскармливание следует прекратить.

Препарат следует применять во время беременности, только если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода, строго соблюдая режим дозирования и сроки лечения.

Клинический опыт применения парацетамола во время беременности и в период грудного вскармливания ограничен. Однако согласно эпидемиологическим данным о применении парацетамола в терапевтических дозах нежелательное влияние на течение беременности или здоровье плода и новорожденного не выявлено.

Исследования репродуктивной токсичности у животных не выявили тератогенный, эмбриотоксический или фетотоксический потенциал.

После приема внутрь парацетамол в небольших количествах проникает в грудное молоко. В некоторых случаях у детей, чьи матери применяли парацетамол в период грудного вскармливания, было отмечено появление сыпи. Парацетамол допускается применять в период грудного вскармливания в терапевтических дозах.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов пожилого возраста.

Симптоматическая артериальная гипотензия

Чаще всего выраженное снижение АД возникает при уменьшении ОЦК, вызванного терапией диуретиками, уменьшением количества соли в пище, диализом, диареей или рвотой.

При циррозе печени, сопровождающимся отеками и асцитом, артериальной гипотензией, ХСН может отмечаться значительная активация РААС, особенно при выраженной гиповолемии и снижении содержания электролитов в плазме крови (на фоне бессолевой диеты или длительного приема диуретиков).

Применение ингибитора АПФ вызывает блокаду РААС, в связи с этим возможно резкое снижение АД и/или повышение концентрации креатинина в плазме крови, свидетельствующее о развитии острой почечной недостаточности, что чаще возможно при начальном применении препарата Зониксем НД или в течение первых двух недель терапии.

Таким образом, у больных со снижением объема жидкости на фоне терапии диуретиками, диализом, диареей, рвотой лечение надо начинать под строгим контролем врача, с осторожностью проводить побор дозы препарата.

Нарушения функции почек

Тиазидные диуретики не следует применять пациентам с нарушением функции почек; они не эффективны при КК 30 мл/мин или менее (т.е. при умеренно выраженном или тяжелом нарушении функции почек).

Препарат Зониксем НД нельзя применять пациентам с почечной недостаточностью (КК менее 80 мл/мин) пока не будут подобраны дозы каждого из компонентов в отдельности, соответствующие дозам в комбинированном препарате.

Если у пациентов с артериальной гипертензией без очевидных признаков существующих заболеваний почек отмечается повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови на фоне применения препарата Зониксем НД, дальнейшее применение необходимо прекратить. Возобновление терапии возможно либо меньшими дозами, либо монотерапией активных компонентов препарата.

У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, принимавших ингибиторы АПФ, возможно повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, обычно обратимое после отмены терапии.

Нарушения функции печени

Тиазидные диуретики необходимо с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции печени или с прогрессирующими поражениями печени, поскольку у таких пациентов даже минимальные изменения электролитного баланса могут спровоцировать развитие печеночной комы. Применение ингибиторов АПФ пациентами с заболеваниями печени может приводить к развитию фульминантного некроза печени.

Пациенты с сахарным диабетом и другой эндокринной патологией

При применении препарата Зониксем НД пациентам с сахарным диабетом, получающим гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца терапии необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови. Тиазидные диуретики могут уменьшать выведение кальция почками и вызывать временное умеренное повышение содержания кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может быть проявлением недиагностированного гиперпаратиреоза. Перед проведением исследования функции парашитовидных желез тиазидные диуретики необходимо отменить.

На фоне терапии тиазидными диуретиками может повышаться концентрация холестерина и триглицеридов.

У некоторых пациентов терапия тиазидными диуретиками может усугублять гиперурикемию и/или обострять течение подагры. Однако, лизиноприл усиливает выведение мочевой кислоты почками, тем самым, противодействуя гиперурикемическому эффекту гидрохлоротиазида.

В период лечения необходим регулярный контроль содержания кальция, калия, глюкозы, мочевины, липидов и креатинина в плазме крови.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек (отек Квинке)

При применении ингибиторов АПФ, в том числе лизиноприла, в редких случаях может наблюдаться развитие ангионевротического отека лица, губ, языка, глотки и/или гортани. При появлении этих симптомов применение препарата должно быть немедленно прекращено, больной должен наблюдаться до тех пор, пока признаки отека не исчезнут полностью.

Если ангионевротический отек затрагивает только лицо и губы, то его проявления обычно проходят самостоятельно или для лечения его симптомов могут применяться антигистаминные препараты. Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком языка или гортани, может привести к обструкции дыхательных путей и к летальному исходу.

Припоявлении таких симптомов следует немедленно ввести подкожно эпинефрин (адреналин) (в разведении 1:1000 (0,3 или 0,5 мл) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей.

У больных, в анамнезе которых отмечался отек Квинке, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, может быть повышен риск его развития при применении препаратов этой группы.

В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается ангионевротический отек кишечника. При этом у пациентов отмечается боль в животе как изолированный симптом или в сочетании с тошнотой и рвотой, в некоторых случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и при нормальном уровне С-1-эстеразы. Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии брюшной полости, ультразвукового исследования или в момент хирургического вмешательства. Симптомы исчезают после прекращения применения ингибиторов АПФ. У пациентов с болью в животе, получающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника.

Анафилактоидные реакции при проведении процедур десенсибилизации

Имеются отдельные сообщения о развитии длительных, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у больных, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы).

Ингибиторы АПФ необходимо применять с осторожностью у пациентов, склонных к аллергическим реакциям, проходящих процедуры десенсибилизации. Следует избегать назначения ингибитора АПФ пациентам, получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых. Тем не менее, развития анафилактоидных реакций можно избежать путем временной отмены ингибитора АПФ не менее чем за 24 ч до начала проведения процедуры десенсибилизации.

Анафилактоидные реакции при проведении афереза липопротеидов низкой плотности (ЛПНГГ)

В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза ЛПНП с использованием сульфата декстрана могут развиваться угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует прекратить терапию ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза ЛПНП с использованием высокопроточных мембран.

Гемодиализ

У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении гемодиализа с использованием высокопроточных мембран (например, AN69 ) были отмечены анафилактодные реакции. Поэтому желательно использовать мембрану другого типа или применять гипотензивный препарат другой фармакотерапевтической группы.

Кашель

На фоне терапии ингибиторами АПФ возможно появление кашля. По своему характеру он упорный, непродуктивный, который проходит после отмены препарата. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, следует учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Хирургические вмешательства/Общая анестезия

Применение ингибиторов АПФ у больных, подвергающихся хирургическому вмешательству с применением общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, особенно при применении средств для общей анестезии, оказывающих антигипертензивное действие.

Рекомендуется прекратить применение ингибиторов АПФ, в том числе лизиноприла, за 12 ч до хирургического вмешательства, предупредив хирурга/анестезиолога о применении ингибиторов АПФ.

Гиперкалиемия

Возможно развитие гиперкалиемии. Факторы риска для развития гиперкалиемии: почечная недостаточность, сахарный диабет, применение препаратов калия или препаратов, вызывающих увеличение концентрации калия в крови (в т.ч. гепарин), особенно у пациентов с нарушением функции почек.

У пациентов с риском развития симптоматической артериальной гипотензии потерю жидкости и солей перед началом терапии необходимо скомпенсировать.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом применения препарата Зониксем НД следует оценить функцию почек и содержание калия в плазме крови. Начальную дозу подбирают в зависимости от степени снижения АД, особенно при уменьшении ОЦК и ХСН (IV функциональный класс по классификации NYHA). Подобные меры позволяют избежать резкого снижения АД.

Влияние на способность управлять автотранспортом и другими сложными механизмами

В период лечения препаратом Зониксем НД рекомендуется соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиями потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. при применении препарата возможно головокружение, особенно в начале курса лечения.

Во избежание передозировки следует учитывать содержание парацетамола в других препаратах, которые принимает пациент одновременно с препаратом Эффералган . Прием парацетамола в дозах, превышающих рекомендованные, может вызывать тяжелые поражения печени.

При продолжающемся лихорадочном синдроме на фоне применения парацетамола более 3 дней, и болевом синдроме - более 5 дней, требуется консультация врача.

Прием препарата Эффералган может искажать показатели лабораторных исследований при количественном определении содержания глюкозы и мочевой кислоты в плазме.

Во избежание токсического поражения печени парацетамол не следует сочетать с приемом алкогольных напитков, а также принимать лицам, склонным к хроническому потреблению алкоголя.

Риск развития поражений печени возрастает у больных с алкогольным гепатозом. У пациентов с дефицитом питания (низкий запас глутатиона печени) парацетамол следует применять с осторожностью, уменьшая суточную дозу и/или увеличивая интервал между приемами.

При продолжительном применении препарата необходим контроль картины периферической крови и функционального состояния печени.

Парацетамол может вызывать серьезные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, острый генерализованный экзантематозный пустулез, которые могут быть летальными. При первом проявлении сыпи или других реакций гиперчувствительности, применение препарата должно быть прекращено.

Применение парацетамола следует прекратить в случае обнаружения у пациента острого вирусного гепатита.

Препарат Эффералган содержит 412.4 мг натрия на 1 таблетку, что должны учитывать пациенты, соблюдающие строгую низкосолевую диету.

Поскольку препарат содержит сорбитол, его не следует применять при дефиците сахаразы/изомальтазы, непереносимости фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

При применении парацетамола в рекомендуемом диапазоне доз влияние на концентрацию внимания и скорость психомоторных реакций не установлено. Если пациент испытывает головокружение, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации в пространстве и во времени, ему не рекомендуется управлять автомобилем и другими механизмами во время лечения препаратом.

При одновременном применении лизиноприла и гидрохлоротиазида с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид), препаратами калия, калийсодержащими заменителями поваренной соли увеличивают риск развития гиперкалиемии, особенно у больных с хронической почечной недостаточностью.

Гипогликемические средства для приема внутрь (производные сульфонилмочевины) и инсулин: применение ингибиторов АПФ может усиливать гипогликемический эффект гипогликемических средств для приема внутрь и инсулина у пациентов с сахарным диабетом; при их одновременном применении возможно повышение толерантности к глюкозе, что может потребовать коррекции доз гипогликемических средств для приема внутрь и инсулина.

Одновременное применение с вазодилататорами, барбитуратами, фенотиазинами, трициклическими антидепрессантами повышает гипотензивный эффект.

Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин и др.), эстрогены снижают антигипертензивное действие лизиноприла.

Одновременное применение лизиноприла и гидрохлоротиазида с препаратами лития приводит к замедлению выведения лития и усилению кардиотоксического и нейротоксического эффекта лития.

Антипсихотические средства (нейролептики) могут усиливать гипотензивный эффект лизиноприла.

Одновременное применение с антацидами, колестирамином или колестиполом приводит к снижению всасывания лизиноприла и гидрохлоротиазида в желудочно-кишечном тракте.

Препараты золота: при применении ингибиторов АПФ, в том числе лизиноприла у пациентов, получающих препараты золота (ауротиомалат натрия) в/в, были отмечены нитратоподобные реакции (тошнота, рвота, выраженное снижение АД, гиперемия кожи лица).

Аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессанты, глюкокортикостероиды (при системном применении) и прокаинамид: одновременное применение этих препаратов с ингибиторами АПФ может увеличивать риск развития лейкопении.

Одновременное применение с глюкокортикостероидами, адренокортикотропином, карбеноксолоном, амфотерицином В может усиливать нарушение баланса электролитов, особенно калия.

Одновременное применение с ловастатином повышает риск развития гиперкалиемии.

Циклоспорин повышает риск нарушения функции почек и развития гиперкалиемии.

При одновременном применении с соталолом повышается риск развития аритмии.

Из-за риска развития гипокалиемии необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении гидрохлоротиазида и препаратов, вызывающих тахикардию типа «пируэт», например некоторых антипсихотических и других средств.

Средства для общей анестезии: ингибиторы АПФ могут усилить гипотензивный эффект некоторых средств для проведения общей анестезии.

Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действия лизиноприла.

Диуретики (тиазидные и «петлевые»): применение диуретиков в высоких дозах может приводить к гиповолемии (за счет уменьшения объема циркулирующей крови), а добавление к терапии лизиноприла - к выраженному снижению АД.

Комбинация лизиноприла и гидрохлоротиазида ослабляет действие гипогликемических средств для приема внутрь, норзпинефрина, эпинефрина и противоподагрических средств, усиливает эффекты (включая побочные) сердечных гликозидов, действие периферических миорелаксантов, уменьшает выведение хинидина.

Лизиноприл и гидрохлоротиазид уменьшает эффект пероральных контрацептивов.

Этанол усиливает гипотензивный эффект лизиноприла и гидрохлоротиазида.

При одновременном применении с метилдопой повышается риск развития гемолиза.

Индукторы микросомальных ферментов печени или потенциально гепатотоксичные вещества (например, этанол, рифампицин, изониазид, снотворные и противоэпилептические средства, включая фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин) повышают токсичность парацетамола, могут привести к поражению печени даже при нетоксических дозах парацетамола, поэтому следует контролировать функцию печени.

Фенитоин снижает эффективность парацетамола и увеличивает риск развития гепатотоксичности, следовательно, пациентам, принимающим фенитоин, следует избегать частого применения парацетамола, особенно в высоких дозах.

Парацетамол снижает эффективность урикозурических лекарственных средств.

Парацетамол может увеличивать риск повышения концентрации хлорамфеникола и как следствие, может увеличиваться риск развития нейтропении, в связи с чем следует контролировать гематологические показатели. Одновременное применение этих двух препаратов возможно лишь после консультации врача.

Пробенецид уменьшает почти в 2 раза клиренс парацетамола, что требует снижения дозы парацетамола.

Многократный прием парацетамола в течение более 4 дней увеличивает антикоагулянтный эффект. Следует проводить мониторинг МНО во время и после окончания одновременного применения парацетамола (особенно в высоких дозах и/или в течение продолжительного времени) и производных кумарина. При необходимости проводят коррекцию дозы антикоагулянтов. Нерегулярный прием парацетамола не оказывает значимого влияния на действие антикоагулянтов.

Пропантелин и другие препараты, замедляющие эвакуацию из желудка, снижают скорость всасывания парацетамола, что может отсрочить или уменьшить наступление эффекта.

Метоклопрамид и домперидон увеличивают скорость всасывания парацетамола и, соответственно начало обезболивающего и жаропонижающего действия.

Длительное применение барбитуратов снижает эффективность парацетамола.

Этанол способствует развитию острого панкреатита.

Длительное совместное использование парацетамола и других НПВП повышает риск развития анальгетической нефропатии и почечной недостаточности.

Одновременное длительное назначение парацетамола в высоких дозах и салицилатов повышает риск развития рака почки или мочевого пузыря.

Дифлунисал повышает плазменную концентрацию парацетамола на 50% - риск развития гепатотоксичности.

Миелотоксичные препараты усиливают проявления гематотоксичности препарата.

Салициламид может увеличивать Т_1/2 парацетамола.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении парацетамола и флуклоксациллина, что связано с повышением риска развития метаболического ацидоза с высокой анионной разницей, особенно у пациентов с фактором риска развития дефицита глутатиона (в т.ч. пациенты с тяжелой почечной недостаточностью, сепсисом, нарушением питания и хроническим алкоголизмом). Рекомендован тщательный мониторинг с целью выявления признаков нарушения кислотно-щелочного баланса, а именно метаболического ацидоза с выской анионной разницей, включая определение 5-оксопролина в моче.

В случае передозировки комбинацией лизиноприл/гидрохлоротиазид возможны следующие симптомы: выраженное снижение АД, коллапс, тахикардия, учащенное дихание, ощущение серцебиения, брадикардия, кашель, головокружение, сухость слизистой оболочки полости рта, задержка мочеиспускания, запор, беспокойство, нарушение водно-электролитного баланса, почечная недостаточность.

Лечение: промывание желудка и/или назначение активированного угля, восстановление водно-электролитного баланса в условиях стационара. При выраженном снижении АД необходимо перевести больного в положение «лежа» на спине с приподнятыми вверх ногами; далее следует провести мероприятия, направленные на увеличение ОЦК (введение 0.9% раствора натрия хлорида внутривенно). В случае необходимости возможно применение ангиотензина II, при брадикардии - атропина или постановка искусственного водителя ритма. Необходим контроль диуреза, концентрации мочевины, креатинина и электролитов в сыворотке крови. Гемодиализ эффективен.

При передозировке возможна интоксикация, особенно у детей, пациентов с заболеваниями печени (вызванных хроническим алкоголизмом), у пациентов с нарушениями питания, а также у пациентов, принимающих индукторы ферментов, при которой могут развиться молниеносный гепатит, печеночная недостаточность, холестатический гепатит, цитолитический гепатит, в указанных выше случаях - иногда с летальным исходом. Клиническая картина острой передозировки развивается в течение 24 ч после приема парацетамола.

Симптомы: желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита, ощущение дискомфорта в брюшной полости и/или абдоминальная боль), бледность кожных покровов, потливость, недомогание. При одномоментном введении взрослым 7.5 г и более или детям более 140 мг/кг происходит цитолиз гепатоцитов с полным и необратимым некрозом печени, развитием печеночной недостаточности, метаболического ацидоза и энцефалопатии, которые могут привести к коме и летальному исходу. Через 12-48 ч после введения парацетамола отмечается повышение активности печеночных трансаминаз, ЛДГ, концентрации билирубина и снижение концентрации протромбина. Клинические симптомы повреждения печени проявляются через 1-2 сут после передозировки препарата и достигают максимума на 3-4 день.

Лечение: немедленная госпитализация; определение количественного содержания парацетамола в плазме крови перед началом лечения в как можно более ранние сроки после передозировки; промывание желудка; введение донаторов SH-групп и предшественников синтеза глутатиона - метионина и ацетилцистеина - в течение 8 ч после передозировки. Необходимость в проведении дополнительных терапевтических мероприятий (дальнейшее введение метионина, в/в введение ацетилцистеина) определяется в зависимости от концентрации парацетамола в крови, а также от времени, прошедшего после его введения; симптоматическое лечение; печеночные тесты следует проводить в начале лечения и затем - каждые 24 ч. В большинстве случаев активность печеночных трансаминаз нормализуется в течение 1-2 недель. В очень тяжелых случаях может потребоваться пересадка печени.