Листенон и Нормофундин

Хирургические вмешательства, требующие отключения спонтанного дыхания (эндотрахеальная интубация, бронхоскопия) и полной миорелаксации (гинекологические, торакальные, абдоминальные операции; вправление вывихов, репозиция костных отломков при переломах и прочие вмешательства). Профилактика судорог при электроимпульсной терапии. Столбняк. Отравление стрихнином.

• гипертоническая дегидратация;
• изотоническая дегидратация;
• обеспечение организма жидкостью и электролитами с частичным покрытием энергетических потребностей при проведении инфузионной терапии в послеоперационном и посттравматическом периоде;
• в качестве носителя совместимых концентрированных растворов электролитов и других лекарственных средств при проведении инфузионной терапии.

Применяют в/в и в/м. Дозу, способ и схему применения, длительность терапии определяют индивидуально, в зависимости от показаний и возраста пациента, из расчета на массу тела.

Нормофундин Г-5 вводится в периферические и центральные вены.

Рекомендуемые дозы

Доза препарата подбирается индивидуально и зависит от уровня глюкозы в крови, потребности пациента в жидкости и электролитах.

Взрослым

Максимальная суточная доза - 40 мл/кг массы тела, что соответствует 2.0 г глюкозы/кг массы тела, 4 ммоль натрия/кг массы тела и 0.7 ммоль калия/кг массы тела.

Максимальная скорость введения - 5 мл/кг массы тела/ч, что соответствует 0.25 г глюкозы/кг массы тела/ч и 0.09 ммоль калия/кг массы тела/ч.

Детям до 18 лет

Суточные дозы для детей должны быть подобраны индивидуально, в соответствии с потребностью, уровнем глюкозы в крови и состоянием водно-электролитного баланса.

При выборе доз для детей до 18 лет необходимо учитывать нижеследующие ограничения максимального суточного объема вводимой жидкости и глюкозы, а также максимальной скорости введения глюкозы.

Максимальный суточный объем вводимой жидкости

• детям в 1 день жизни 60-120 мл/кг массы тела;
• детям во 2 день жизни 80-120 мл/кг массы, тела;
• детям в 3 день жизни 100-130 мл/кг массы, тела;
• детям в 4 день жизни 120-150 мл/кг м 1ссы тела;
• детям в 5 день жизни 140-160 мл/кг массы тела;
• детям в 6 день жизни 140-180 мл/кг массы тела;
• детям с 7 дня до первого месяца жизни включительно 140-160 мл/кг массы тела;
• детям со второго месяца жизни 120-150 мл/кг массы тела;
• детям с 1 года до 2 лет включительно 80-120 мл/кг массы тела;
• детям с 3 лет до 5 лет включительно 80-100 мл/кг массы тела;
• детям с 6 лет до 12 лет включительно 60-80 мл/кг массы тела;
• детям с 13 лет до 18 лет 50-70 мл/кг массы тела.

Максимальная суточная доза глюкозы

• детям с 1 года до 2 лет включительно 12-15 г глюкозы/кг массы тела;
• детям с 3 лет до 5 лет включительно 12 г глюкозы/кг массы тела;
• детям с 6 лет до 10 лет включительно 10 г глюкозы/кг массы тела;
• детям с 11 лет до 14 лет включительно 8 г глюкозы/кг массы тела.

Максимальная скорость введения глюкозы

• детям с 1 года до 2 лет включительно 8-10 мг глюкозы/кг массы тела/мин;
• детям с 3 лет до 5 лет включительно 8-10 мг глюкозы/кг массы тела/мин;
• детям с 6 лет до 10 лет включительно 8-10 мг глюкозы/кг массы тела/мин;
• детям с 11 лет до 14 лет включительно 5-6 мг глюкозы/кг массы тела/мин.

Продолжительность применения

Раствор может применяться в течение нескольких суток. Продолжительность применения определяется клиническим состоянием больного и лабораторными показателями.

Общие рекомендации по применению углеводов:

При нормальном метаболизме общее количество вводимых углеводов не должно превышать 350-400 г/сут. При введении таких доз глюкоза полностью усваивается. Назначение более высоких доз может обуславливать развитие неблагоприятных побочных реакций и приводить к жировой инфильтрации печени. При состояниях нарушенного метаболизма, например, после обширных операций или травм, гипоксического стресса или органной недостаточности, суточная доза должна быть уменьшена до 200-300 г, что соответствует 3 г/кг массы тела/сут. Подбор индивидуальных доз включает обязательный лабораторный мониторинг.

Необходимо строго соблюдать следующие ограничения доз для взрослых: 0.25 г , глюкозы/кг массы тела/ч и до 6 г/кг массы тела/сут. Назначение растворов, содержащих углеводы, независимо от концентрации, всегда должно сопровождаться контролем уровня глюкозы в крови, как при оперативном вмешательстве, так и при консервативном ведении больного. Для предотвращения передозировки углеводов рекомендуется использование инфузионных насосов, особенно при использовании растворов с высокой концентрацией углеводов.

Общие рекомендации по применению жидкости и растворов электролитов:

Доза 30 мл раствора/кг массы тела/сут покрывает только физиологические потребности организма в жидкости. У больных, перенесших операции, и пациентов в критических состояниях потребности в жидкости увеличиваются в связи с уменьшенной концентрационной функцией почек и повышенной экскрецией продуктов обмена, что приводит к необходимости увеличения потребления жидкости до примерно 40 мл/кг массы тела/сут. Дополнительные потери (лихорадка, диарея, фистулы, рвота и т.д.) необходимо компенсировать еще более высоким введением жидкости, уровень которой устанавливается индивидуально. Фактический индивидуальный уровень потребности в жидкости определяется последовательным мониторингом клинико-лабораторных показателей (выделение мочи, осмолярность сыворотки и мочи, определение выделяемых веществ).

Основное замещение важнейших катионов натрия и калия составляет 1.5-3.0 ммоль/кг массы тела/сут и 0.8-1.0 ммоль/кг массы тела/сут соответственно. Фактические потребности при инфузионной терапии определяются состоянием водно-электролитного баланса.

Повышенная чувствительность к суксаметония хлориду;· склонность к злокачественной гипертермии, тяжелые ожоги, множественная травма, тяжелые инфекции брюшной полости, сепсис, длительная иммобилизация, проникающие ранения глаза с повышенным внутриглазным давлением, повышенное внутричерепное давление; нарушения нервно-мышечной проводимости при миотонии, полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе, рассеянном склерозе, всех формах мышечной дистрофии, тяжелой миастении; нарушение иннервации, приводящее к вторичной мышечной атрофии (поперечный синдром); врожденная недостаточность холинэстеразы; период лактации (грудного вскармливания).

С осторожностью: заболевания сердца, заболевания легких, состояния, сопровождающиеся снижением активности холинэстеразы, гипотермия, гипермагниемия, гипокальциемия, гипокалиемия; беременность.

Гипергликемия, сахарный диабет, гиперлактацидемия, гипергидратация, послеоперационные нарушения утилизации глюкозы; циркуляторные нарушения, угрожающие отеком мозга и легких; отек мозга, отек легких, острая левожелудочковая недостаточность, гиперосмолярная кома.

При необходимости применения больших объемов могут проявляться противопоказания, связанные с дозой декстрозы и/или с перегрузкой объемом: гипергидратация; гипотоническая дегидратация.

Со стороны иммунной системы: часто - резкое покраснение кожных покровов, крапивница; редко - бронхоспазм; очень редко - анафилактический шок с внезапным покраснением кожных покровов, в т.ч. сопровождающийся бронхоспазмом и снижением АД.

Со стороны обмена веществ: очень часто – миоглобинемия (обнаружена у 20% детей, реже у взрослых) с/без мышечными фасцикуляциями; очень редко - угрожающая жизни гиперкалиемия, порфирия, злокачественная гипертермия с/без мышечной ригидностью (спазм жевательных мышц, повышенная концентрация СО₂ в конце выдоха (при капнометрии)), повышенная температура тела, тяжелый ацидоз, гемоглобинурия.

Со стороны органа зрения: часто - повышенное внутриглазное давление.

Со стороны дыхательной системы: редко - длительное апноэ у пациентов с нарушениями активности холинэстеразы плазмы крови, ларингоспазм; очень редко - поздняя дыхательная недостаточность при нарушениях нервно-мышечной передачи, отек гортани, отек легких.

Со стороны пищеварительной системы: часто - повышенное внутрижелудочное давление (риск регургитации у беременных пациенток, пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, атонией желудка и кишечника, асцитом, а также опухолями брюшной полости), повышенное слюноотделение.

Со стороны костно-мышечной системы: очень часто - мышечные фасцикуляции, миалгия (как результат мышечных фасцикуляций, наиболее часто развивается в области шеи, плечевого пояса, грудной клетки и спине); не часто - незначительный тризм (до 60 сек); редко - мышечные сокращения вместо расслабления (часто на фоне дистрофической миотонии или врожденной миотонии), длительный паралич в результате развития двойного блока и нарушения нервно-мышечной передачи, который также может быть следствием идиосинкразии, передозировки или снижения активности холинэстеразы в плазме; очень редко - острый рабдомиолиз с установленными и неустановленными нарушениями нервно-мышечной проводимости.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - аритмии (более часто у детей), легкая брадикардия (особенно у детей); часто - повышение или понижение АД; нечасто - тахикардия; очень редко - желудочковые аритмии, фибрилляция желудочков, остановка сердца, (вследствие гиперкалиемии), гиперкальциемия (особенно у детей с неустановленными заболеваниями скелетных мышц); сердечная недостаточность как результат анафилактоидных реакций.

Со стороны мочевыделительной системы: редко - миоглобинурия и повышенная активность КФК, главным образом, у детей, получавших суксаметония хлорид в сочетании с галотаном; очень редко - миоглобинурия, приводящая к почечной недостаточности, главным образом, у пациентов с диагностированной или скрытой мышечной дистрофией.

Со стороны нервной системы: часто - повышенное внутричерепное давление.

Со стороны обмена веществ: возможны нарушения ионного баланса, гипергликемия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: гиперволемия, острая левожелудочковая недостаточность.

Прочие: лихорадка.

Местные реакции: редко - местное раздражение, развитие инфекции, тромбофлебит.

Периферический деполяризующий миорелаксант короткого действия. Вызывает блокаду нервно-мышечной передачи. Во время фазы I суксаметоний хлорид взаимодействует с н-холинорецепторами и вызывает деполяризацию концевой пластинки. Процесс распространяется на прилежащие мембраны, вызывая генерализованное дезорганизованное сокращение моторных единиц мышц. Т.к. ацетилхолин не метаболизируется в синапсе с достаточной эффективностью, мембраны остаются деполяризованными и не реагируют на дополнительные импульсы. Поскольку для поддержания мышечного тонуса требуется поступление повторных импульсов, сопряженных с реполяризацией концевой пластинки, возникает спастический паралич. Во время фазы II при продолжении контакта с суксаметонием хлоридом мембрана не способна к новой деполяризации под действием ацетилхолина. Механизм этого процесса остается неясным.

После введения суксаметония хлорида миорелаксация происходит в следующей последовательности: мышцы пальцев рук, глаз, ног, шеи, спины; затем межреберные мышцы и диафрагма. Суксаметоний хлорид быстро разрушается псевдохолинэстеразой крови, что ограничивает интенсивность и длительность нервно-мышечной блокады. Не проникает через интактный ГЭБ, данные о прямом влиянии на церебральные функции отсутствуют. При этом суксаметония хлорид вызывает непрямую активацию ЭЭГ, увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления в условиях слабой общей анестезии.

После в/в введения действие развивается через 54-60 сек, после в/м - через 2-4 мин.

Продолжительность действия - 2-6 мин.

Препарат представляет собой электролитный раствор с общим количеством катионов равным 123 ммоль/л. Такой состав был подобран исходя из необходимости компенсировать нарушения электролитного обмена организма при метаболическом стрессе. С этой целью в сравнении с растворами электролитов, состав которых приближен к плазме крови, количество натрия снижено для того, чтобы препятствовать удержанию натрия и жидкости, но в то же время остается достаточным для того, чтобы предотвратить развитие вторичного гиперальдостеронизма.

Достаточно высокая концентрация калия в сравнении с растворами электролитов, приближенных по составу к плазме крови, обусловлена повышенной потребностью организма в калии, возникающей при стрессовых ситуациях в условиях адекватного возмещения объема жидкости, составляющей приблизительно 1 ммоль калия/кг массы тела/сут.

Ацетаты при окислении оказывают ощелачивающий эффект. Анионный состав представлен сбалансированной комбинацией хлоридов, которые не метаболизируются, и ацетатов, которые метаболизируются и препятствуют развитию метаболического ацидоза.

Кроме того, раствор содержит 5% глюкозы. С физиологической точки зрения, глюкоза является первичным источником энергии с калорической ценностью около 16 кДж/г или 3.75 ккал/г. Обеспечение организма глюкозой необходимо для функционирования тканей нервной системы, эритроцитов, и мозгового вещества почек.

С одной стороны, глюкоза превращается в гликоген для углеводных запасов, с другой стороны, метаболизируется в процессе гликолиза в пируват или лактат для обеспечения энергией клеток организма. Между электролитами и метаболизмом углеводов имеется тесная взаимосвязь. Усвоение глюкозы и повышенная потребность в калии связаны между собой. Если это не принимать во внимание, то это может привести к нарушению обмена калия, которое, в свою очередь, может вызвать выраженные нарушения сердечного ритма.

Некоторые патологические состояния могут приводить к нарушению процессов усвоения глюкозы (непереносимость глюкозы), например такие, как сахарный диабет или состояния, при которых наблюдается «стресс-метаболизм», приводящие к снижению толерантности к глюкозе (тяжелые осложнения операционного или послеоперационного периода, травмы). Это может привести к гипергликемии, которая, в свою очередь, может, в зависимости от степени выраженности, привести к осмотическому диурезу с последующим развитием гипертонической дегидратации и гиперосмотическими нарушениями вплоть до гиперосмотической комы.

Чрезмерное введение глюкозы особенно при состояниях, сопровождающихся снижением толерантности к глюкозе, может привести к серьезному нарушению усвоения глюкозы и, благодаря ограничению окислительного усвоения глюкозы, к большему переходу глюкозы в жир. Это, в свою очередь, может сопровождаться более высоким уровнем СО₂ в организме (проблемы, связанные с отключением ИВЛ), также как и повышенной инфильтрацией жира в ткани, в особенности в печень. Особенно подвержены риску нарушения гомеостаза глюкозы больные с черепно-мозговой травмой или отеком мозга. В этих случаях даже незначительные нарушения концентрации глюкозы в крови и, следовательно, увеличение осмолярности плазмы (сыворотки) крови может приводить к заметным усилениям мозговых нарушений. Доза в 40 мл/кг массы тела/сут покрывает необходимые потребности организма в углеводах, равных 2 г глюкозы/кг массы тела/сут (гипокалорическая инфузионная терапия).

После в/в введения распределяется в плазме и внеклеточной жидкости. Более 90% гидролизуется псевдохолинэстеразой крови до янтарной кислоты и холина. T_1/2 составляет 90 сек при нормальном уровне псевдохолинэстеразы. Выводится почками.

Во время инфузий глюкоза в первую очередь поступает во внутрисосудистое пространство с последующим перемещением в межклеточное пространство. В процессе гликолиза глюкоза превращается в пируват или лактат. Далее лактат частично участвует в реакциях цикла Кребса. Пируват полностью окисляется кислородом до СО₂ и Н₂О. Продукты окисления глюкозы выводятся легкими (СО₂) и почками (Н₂О).

В норме глюкоза не элиминируется почками. При патологических состояниях (таких как сахарный диабет, снижение толерантности к глюкозе) с гипергликемией (концентрация глюкозы в крови более 120 мг/100 мл или 6.7 ммоль/л) глюкоза выводится почками (глюкозурия), когда превышена максимальная клубочковая фильтрация (180 мг/100 мл или 10 ммоль/л).

При беременности возможно применение по показаниям в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.

При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Повышение интенсивности и длительности нервно-мышечной блокады, вызванной суксаметония хлоридом, может быть вторично обусловлено уменьшением активности плазменной холинэстеразы, что наблюдается при беременности и в послеродовой период.

Возможно применение препарата Нормофундин Г-5 у беременных и кормящих женщин в случаях, когда ожидаемая польза от лечения препаратом превышает возможный риск развития осложнений.

Следует с осторожностью применять у детей и подростков, в связи с повышенным риском у данной категории пациентов возникновения брадикардии, тахикардии; возможны замещающий узловой ритм, желудочковая экстрасистолия.

Суточные дозы для детей должны быть подобраны индивидуально, в соответствии с потребностью, уровнем глюкозы в крови и состоянием водно-электролитного баланса.

При выборе доз для детей до 18 лет необходимо учитывать нижеследующие ограничения максимального суточного объема вводимой жидкости и глюкозы, а также максимальной скорости введения глюкозы.

Применяют в условиях специализированного отделения стационара при наличии аппаратуры для ИВЛ.

При отсутствии гиперкалиемии и невропатии у пациентов с почечной недостаточностью суксаметония хлорид можно вводить однократно в средних дозах, но не применять его для множественного введения или в повышенных дозах из-за риска развития гиперкалиемии.

Следует избегать применения суксаметония хлорида при врожденной и дистрофической миотонии, мышечной дистрофии Дюшенна.

Повышение интенсивности и длительности нервно-мышечной блокады, вызванной суксаметония хлоридом, может быть вторично обусловлено уменьшением активности плазменной холинэстеразы, что наблюдается при следующих заболеваниях и состояниях: столбняк, туберкулез и другие тяжелые или хронические инфекции; состояние после тяжелых ожогов; хронические заболевания, сопровождающиеся нервным и физическим истощением, злокачественные заболевания, хроническая анемия и недостаточность питания, конечная стадия печеночной недостаточности, почечная недостаточность, микседема, коллагеновые болезни, состояние после переливания плазмы, плазмаферез, искусственное кровообращение.

Суксаметония хлорид нельзя вводить одновременно с препаратами крови.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В течение 24 ч после применения суксаметония хлорида пациентам запрещается управление любыми транспортными средствами и занятия другими видами деятельности, требующими высокой концентрации внимания и скорости психомоторных реакций.

Клинический мониторинг должен включать контроль водно-электролитного баланса.

При наличии артериальной гипертензии назначение натрия хлорида и объема жидкости должно проводиться индивидуально.

Для лиц пожилого возраста необходимо снижать дозу вводимого препарата в связи с опасностью перегрузки объемом.

Раствор не должен вводиться через те же системы для переливания, одновременно, до или после введения крови вследствие риска псевдоагглютинации.

Только раствор, содержащий 70 ммоль/л натрия, может быть использован для терапии гипертонической дегидратации. Коррекция дегидратации должна проводиться не менее 48 ч.

Введение раствора при постоперационных, посттравматических или других состояниях, сопровождающихся нарушенной толерантностью к глюкозе, необходимо проводить при условии постоянного мониторинга концентрации глюкозы. При необходимости рекомендуется назначение инсулина.

Не замораживать!

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Препарат не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами, механизмами, а также заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Увеличение продолжительности нервно-мышечной блокады, вызванной суксаметония хлоридом, наблюдается при одновременном применении препаратов, которые уменьшают нормальную активность псевдохолинэстеразы крови, в т.ч. фосфороорганические инсектициды и метрифонат, триметафан, неостигмин, пиридостигмин, эдрофоний, циклофосфамид, тиотепа, промазин и хлорпромазин, кетамин, морфин и его антагонисты, панкуроний, пропанидид. Следует иметь в виду, что некоторые препараты обладают потенциальной способностью уменьшать активность псевдохолинэстеразы крови: апротинин, дифенгидрамин, прометазин, эстрогены, окситоцин, ГКС в высоких дозах, гормональные контрацептивы для приема внутрь.

Препараты, которые увеличивают интенсивность и длительность нервно-мышечной блокады, вызванной суксаметонием хлоридом, посредством механизмов, не связанных с уменьшением активности псевдохолинэстеразы крови: соли магния, лития карбонат, хинин, хлорохин, антибиотики аминогликозиды, клиндамицин и полимиксины; антиаритмические препараты - хинидин, прокаинамид, верапамил, бета-адреноблокаторы, лидокаин и прокаин; средства для ингаляционного наркоза - галотан, энфлуран, изофлуран, диэтиловый эфир и метоксифлуран.

Во избежание образования осадка препарат Нормофундин Г-5 не следует смешивать с препаратами, содержащими оксалаты, фосфаты, карбонаты или гидрокарбонаты. Суксаметоний и калий при их совместном назначении могут оказывать негативное влияние на сердечный ритм в связи с выраженной гиперкалиемией.

Симптомы

Передозировка препарата может повлечь за собой такие явления, как гипергидратация с увеличением тургора кожи, венозным застоем и развитием общих отеков с последующим развитием отека легких. Также могут наблюдаться нарушения метаболизма электролитов (гиперкалиемия), кислотно-основного баланса, а также гипергликемия.

Лечение

Немедленное прекращение инфузии, назначение диуретиков, коррекция уровня электролитов и кислотно-основного состояния при постоянном мониторинге водно-электролитного баланса.

Передозировка глюкозы

Симптомы

Гипергликемия, глюкозурия, дегидратация, гиперосмолярность сыворотки, гипергликемическая или гиперосмолярная кома.

Лечение

Немедленное прекращение инфузии; проведение регидратации; назначение инсулина с постоянным контролем уровня глюкозы крови; замещение потерь электролитов, мониторинг кислотно-основного равновесия.