Лорвас и Серевент

Взрослые

• бронхиальная астма, включая профилактику бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), включая хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких.

Дети в возрасте старше 4 лет

• бронхиальная астма, включая профилактику бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.

Внутрь, предпочтительно в утренние часы. Рекомендуемая начальная доза 2.5 мг 1 раз/сут в зависимости от исходного уровня систолического АД.

Максимальная суточная доза - 2.5 мг. Не рекомендуется превышать максимальную суточную дозу. Более высокие дозы не увеличивают антигипертензивный эффект индапамида, однако усиливают его диуретический эффект.

Серевент предназначен для применения исключительно в виде ингаляций. Препарат можно применять через спейсер. Для достижения оптимального терапевтического эффекта препарат следует применять регулярно. Продолжительность курса лечения определяет врач.

Взрослым при лечении бронхиальной астмы и ХОБЛ рекомендуемая доза препарата - по 2 ингаляции (2 х 25 мкг салметерола) 2 раза/сут.

Максимальная доза (при более выраженной обструкции дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой) - по 4 ингаляции (4 х 25 мкг салметерола) 2 раза/сут.

Детям старше 4 лет рекомендуемая доза - по 1-2 ингаляции (25-50 мкг салметерола) 2 раза/сут.

Максимальная суточная доза для детей и подростков в возрасте от 4 до 18 лет - не более 100 мкг салметерола (не более чем по 2 ингаляции 2 раза/сут).

Пациентам с нарушениями функции почек и больным пожилого возраста изменение дозы препарата не требуется.

Повышенная чувствительность к индапамиду, другим производным сульфонамида; тяжелая почечная недостаточность; тяжелая печеночная недостаточность и печеночная энцефалопатия; гипокалиемия; беременность, период грудного вскармливания, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью: нарушения функции печени и почек, нарушения водно-электролитного баланса, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гиперурикемия и подагра; ослабленные пациенты, асцит, ИБС, хроническая сердечная недостаточность; у пациентов с увеличенным интервалом QT или у пациентов, получающих одновременно терапию препаратами, которые могут увеличить интервал QT.

• детский возраст до 4 лет;
• повышенная чувствительность к салметеролу и другим компонентам препарата.

С осторожностью следует назначать препарат при тиреотоксикозе, аритмиях, ИБС (стенокардия III-IV функционального класса), остром инфаркте миокарда, неконтролируемой артериальной гипертензии, гипоксии различного генеза, феохромоцитоме, беременности, в периоде лактации.

Со стороны системы кроветворения: очень редко - тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия.

Со стороны нервной системы: редко - головокружение, утомляемость, головная боль, парестезия.

Со стороны органа зрения: частота неизвестна - близорукость (миопия), нечеткость зрения, нарушение зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко - аритмия, артериальная гипотензия; частота неизвестна - аритмия типа "пируэт".

Со стороны пищеварительной системы: нечасто - рвота; редко - тошнота, запор, сухость слизистой оболочки полости рта; очень редко - панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко - нарушение функции печени; частота неизвестна - развитие печеночной энцефалопатии в случае печеночной недостаточности.

Со стороны кожи и подкожных тканей: реакции повышенной чувствительности, в основном дерматологические, у пациентов с предрасположенностью к аллергическим и астматическим реакциям. Часто - макуло-папулезная сыпь; нечасто - пурпура; очень редко - ангионевротический отек и/или крапивница, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона; частота неизвестна - у пациентов с острой формой системной красной волчанки возможно ухудшение течения заболевания, фоточувствительность.

Со стороны мочевыделительной системы: очень редко - почечная недостаточность.

Со стороны лабораторных показателей: очень редко - гиперкальциемия; частота неизвестна - увеличение QT интервала на ЭКГ, гиперурикемия, повышение концентрации мочевой кислоты и глюкозы в крови, повышение активности печеночных трансаминаз, снижение содержания калия с развитием гипокалиемии (особенно важно для пациентов в группах высокого риска), гипонатриемия с гиповолемией (что приводит к дегидратации и ортостатической гипотензии), гипохлоремия (может вызвать вторичный метаболический алкалоз).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны головная боль, сердцебиение; у предрасположенных пациентов - нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия).

Со стороны пищеварительной системы: изменение вкусовых ощущений, боли в животе, тошнота, рвота, раздражение слизистых оболочек ротовой полости или глотки.

Аллергические реакции: крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм.

Прочие: тремор, судороги мышц, артралгия, гипокалиемия, нервозность.

Серевент может вызывать парадоксальный бронхоспазм, который необходимо немедленно купировать с помощью быстродействующего ингаляционного бронходилататора (в таких случаях следует сразу же прекратить применение Серевента, оценить состояние пациента, провести обследование и при необходимости назначить альтернативную терапию).

Тиазидоподобный диуретик, антигипертензивное средство. Вызывает понижение тонуса гладкой мускулатуры артерий, уменьшение ОПСС, обладает также умеренной салуретической активностью, обусловленной нарушением реабсорбции ионов натрия, хлора и воды в кортикальном сегменте петли Генле и проксимальном извитом канальце нефрона. Уменьшение ОПСС обусловлено несколькими механизмами: снижением чувствительности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II; повышением синтеза простагландинов, обладающих вазодилатирующей активностью; угнетением притока ионов кальция в гладкомышечные элементы сосудистой стенки. В терапевтических дозах практически не влияет на липидный и углеводный обмен.

Гипотензивный эффект проявляется только при исходно повышенном АД, развивается к концу первой недели и достигает максимума через 3 месяца систематического приема.

Селективный агонист β₂-адренорецепторов продолжительного действия (12 ч).

Молекула салметерола имеет длинную боковую цепь, которая связывается с внешним участком рецептора. Благодаря этому салметерол более эффективен для предупреждения гистамин-индуцированного бронхоспазма и вызывает более длительную (не менее 12 ч) бронходилатацию по сравнению с агонистами β₂-адренорецепторов короткого действия.

Салметерол ингибирует высвобождение в тканях медиаторов тучных клеток, таких как гистамин, лейкотриены и простагландин D₂. Подавляет раннюю и позднюю стадию аллергической реакции; после введения одной дозы подавление поздней стадии длится до 30 ч, когда бронхорасширяющий эффект уже отсутствует. Однократное введение салметерола уменьшает гиперреактивность бронхов.

Салметерол также увеличивает частоту движения ресничек мерцательного эпителия, улучшает мукоцилиарный клиренс, уменьшает повреждение эпителия дыхательного тракта, вызванное Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa, а также обладает антинейтрофильной активностью и способностью уменьшать отек слизистой оболочки за счет снижения выхода белка через сосудистую стенку.

У пациентов с бронхиальной астмой начало действия препарата (увеличение объема форсированного выдоха за 1 сек /ОФВ₁/ >15%) отмечается через 10-20 мин после ингаляции. Полный терапевтический эффект развивается после введения первых нескольких доз препарата. Действие салметерола продолжается в течение 12 ч. Это особенно удобно для лечения пациентов с ночными приступами бронхоспазма и для предупреждения приступов, вызванных физической нагрузкой.

После приема внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ, C_max в плазме достигается через 1-2 ч. Связывание с белками плазмы составляет 79%. Широко распределяется в организме. Не кумулирует.

T_1/2 составляет 18 ч. Выводится почками главным образом в виде метаболитов, 5% - в неизмененном виде.

Всасывание

При применении Серевента в дозе 50 мкг 2 раза/сут C_max салметерола составляет 200 пг/мл, в дальнейшем концентрация активного вещества в плазме быстро снижается.

Выведение

Салметерол выводится с желчью через кишечник, главным образом в виде гидроксилированного метаболита.

Противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Противопоказано применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

С осторожностью следует назначать пожилым пациентам во избежание ухудшения течения сопутствующих заболеваний.

При нарушении функции печени тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут привести к развитию печеночной энцефалопатии. В этом случае применение диуретиков необходимо немедленно прекратить.

При приеме тиазидных и тиазидоподобных диуретиков были зарегистрированы случаи реакций фоточувствительности. В случае развития реакций фоточувствительности во время терапии необходимо немедленно прекратить прием индапамида. При необходимости продолжения терапии диуретиками рекомендуется защищать кожные покровы от воздействия солнечных или искусственных ультрафиолетовых лучей.

Концентрацию ионов натрия в плазме крови необходимо определить перед началом лечения и далее регулярно контролировать этот показатель. Гипонатриемия и гиповолиемия могут приводить к обезвоживанию и ортостатической гипотензии. Сопутствующее снижение концентрации ионов хлора может привести к вторичному метаболическому алкалозу. Для пациентов с циррозом печени и пациентов пожилого возраста показан более частый контроль концентрации ионов натрия в плазме крови.

Длительное применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков представляет собой риск снижения концентрации калия в плазме крови и развития гипокалиемии. Необходимо предотвращать риск развития гипокалиемии (< 3.4 ммоль/л), особенно у пациентов пожилого возраста, ослабленных или получающих сочетанную медикаментозную терапию, у пациентов с циррозом печени, сопровождаемым отеками и асцитом, у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов и с сердечной недостаточностью, поскольку гипокалиемия влечет за собой вероятность возникновения аритмии (гипокалиемия у пациентов данных групп усиливает токсическое действие сердечных гликозидов). Риск возникновения гипокалиемии возможен также у пациентов с удлиненным QT интервалом. Гипокалиемия обуславливает предрасположенность к возникновению тяжелых аритмий, особенно смертельно опасной полиморфной желудочковой тахикардии по типу "пируэт". Необходимо регулярно контролировать содержание калия в плазме крови во всех вышеуказанных случаях.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут снижать выведение ионов кальция почками, что может привести к умеренному и временному повышению концентрации кальция в плазме крови.

Необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в плазме крови у пациентов с сахарным диабетом, особенно при наличии гипокалиемии.

При повышенной концентрации мочевой кислоты возможны приступы подагры, в таких случаях необходимо соответствующим образом корректировать дозу индапамида.

Гиповолемия, вызванная потерей жидкости и ионов натрия, при лечении диуретиками может вызвать снижение клубочковой фильтрации, следствием чего могут увеличиться концентрации мочевины и креатинина в плазме крови.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения пациентам, у которых возникают головокружение, утомляемость, головная боль, снижение АД, следует воздержаться от вождения автотранспорта и другой деятельности, требующей высокой концентрации внимания и скорости психомоторных реакций.

Серевент не следует назначать при выраженном ухудшении течения или обострении бронхиальной астмы (нарастание симптомов бронхиальной обструкции, снижение эффективности и увеличение потребности в быстродействующих ингаляционных бронходилататорах, ухудшение показателей пикфлуометрии и спирометрии).

При обострении бронхиальной астмы, а также у пациентов с гипоксией необходимо контролировать концентрацию калия в плазме крови.

Пациентов следует предупредить о том, что они не должны прекращать прием ГКС или снижать их дозу без рекомендации врача, даже если состояние улучшилось на фоне применения Серевента. Серевент не заменяет ГКС для приема внутрь или ингаляций, а назначается в дополнение к ним. Кроме того, следует иметь в виду, что для купирования симптомов бронхиальной астмы не следует ингалировать дополнительные дозы Серевента, а рекомендуется использовать агонисты β₂-адренорецепторов короткого действия.

Поскольку при применении агонистов β₂-адренорецепторов в высоких дозах возможно появление побочных реакций, в случае необходимости повышения дозы или частоты введения Серевента требуется контроль врача.

Данные, полученные в ходе плацебо-контролируемого исследования, проведенного в США, в котором сравнивалась безопасность салметерола и плацебо, назначенных дополнительно к обычной терапии астмы в течение 28 недель, показали небольшое, но статистически значимое повышение количества смертей, связанных с астмой, среди пациентов, получавших салметерол (13 случаев на 13 174 пациента - 0.099%) по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (4 из 13 179 - 0.03%). 8 из 13 пациентов первой и 1 из 4 пациентов второй группы являлись афроамериканцами, что позволило предположить более высокий риск смерти, связанной с астмой, среди представителей данной расы. Остается неясным, связан ли данный факт с проводимой терапией, генетической предрасположенностью или особенностями социального поведения афроамериканцев (поздняя обращаемость к врачу и отсутствие строгого следования рекомендациям врача). Кроме того, крайне низкая общая частота зарегистрированных случаев не дает оснований сделать однозначный вывод по результатам этого исследования.

При регулярном применении Серевента у большинства пациентов снижается потребность в дополнительном использовании короткодействующих бета-адреномиметиков.

Рекомендуется проверить, правильно ли пациент использует ингалятор.

Терапевтический эффект препарата может снижаться при охлаждении ингалятора.

При охлаждении баллончика рекомендуется достать его из пластмассового корпуса и согреть руками в течение нескольких минут.

Баллончик не следует прокалывать, разбирать или сжигать, даже если он пустой.

При одновременном применении ГКС, тетракозактида для системного применения уменьшается гипотензивный эффект вследствие задержки воды и ионов натрия под влиянием ГКС.

При одновременном применении с ингибиторами АПФ повышается риск развития гипонатриемии.

Существует риск развития внезапной артериальной гипотензии и/или острой почечной недостаточности в сочетании с ингибиторами АПФ на фоне уже имеющейся сниженной концентрации ионов натрия в плазме крови (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии).

При одновременном применении с НПВС (для системного применения) возможно снижение гипотензивного действия индапамида. При значительной потере жидкости может развиться острая почечная недостаточность (из-за резкого снижения клубочковой фильтрации).

При одновременном применении с препаратами кальция возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения экскреции ионов кальция с мочой.

При одновременном применении с сердечными гликозидами, кортикостероидами повышается риск развития гипокалиемии.

При одновременном применении средств, которые могут вызывать гипокалиемию (амфотерицин B, глюко- и минералокортикоиды, тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие перистальтику кишечника) повышается риск развития гипокалиемии.

При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами (в т.ч. с имипрамином) усиливается гипотензивное действие и повышается риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

При одновременном применении с астемизолом, бепридилом, эритромицином (в/в), пентамидином, сультопридом, терфенадином, винкамином, хинидином, дизопирамидом, амиодароном, бретилия тозилатом, соталолом возникает риск развития аритмии типа "пируэт".

При одновременном применении с баклофеном усиливается гипотензивный эффект.

При одновременном применении с галофантрином повышается вероятность возникновения нарушений сердечного ритма (в т.ч. желудочковой аритмии типа "пируэт").

При одновременном применении с лития карбонатом повышается риск развития токсического эффекта лития на фоне снижения его почечного клиренса.

При одновременном применении с метформином возможно появление молочнокислого ацидоза, который связан, по-видимому, с развитием функциональной почечной недостаточности, обусловленной действием диуретиков (преимущественно "петлевых").

При одновременном применении с циклоспорином возможно увеличение содержания креатинина в плазме крови, что наблюдается даже при нормальном содержании воды и ионов натрия.

Обезвоживание организма на фоне приема диуретиков увеличивает риск развития острой почечной недостаточности, особенно при применении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ в высоких дозах. Необходимо компенсировать потерю жидкости перед введением йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества.

При одновременном применении с бета-адреноблокаторами (в т.ч. с кардиоселективными) наблюдается антагонизм.

При одновременном применении Серевента с производными ксантина, ГКС и диуретиками повышается риск развития гипокалиемии.

При одновременном применении с ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами повышается риск развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Совместим с ингаляционными ГКС и кромоглициевой кислотой.

Симптомы: тремор, головная боль и тахикардия.

Лечение: предпочтительно введение кардиоселективных бета-адреноблокаторов, при этом требуется осторожность, т.к. данные препараты могут вызывать бронхоспазм.