Мараславин и Сигнифор

• геморрагическая форма пародонтоза с альвеолярными карманами;
• гнойная форма пародонтоза (в составе комплексной терапии);
• послеоперационный период при хирургическом лечении пародонтоза.

Лечение пациентов с болезнью Кушинга, при невозможности проведения или неэффективности хирургического лечения.

Лечение препаратом Мараславин проводится стоматологом и начинается с удаления наддесневого зубного камня. Одновременно проводится вентиляция десневых карманов распылителем или струей теплой воды.

Затем в десневые и костные карманы с помощью зонда вводят рыхлые ватные тампоны, обильно смоченные Мараславином. Для этого наливают в стеклянный сосуд 20-25 мл препарата, которым обильно смачивают ватные тампоны, размер которых зависит от ширины альвеолярного или костного кармана.

Тампоны оставляют в карманах на 5-6 мин. Данная процедура повторяется 5-6 раз во время первого сеанса, последовательно на каждом кармане. При каждой смене тампона он проникает легче и глубже в альвеолярный карман. Последний раз тампоны оставляют неплотно лежащими в карманах до следующего сеанса. Пациента предупреждают, что в случае подъема температуры (из-за гнойной экссудации) он может самостоятельно снять тампоны и обратиться к стоматологу.

На втором сеансе оставшиеся после первого сеанса тампоны удаляют и удаляют поддесневой зубной камень. Тампоны вводят в карман несколько раз, как и при первом сеансе. Последний раз тампоны также оставляют в карманах до следующего сеанса.

Лечение проводят с интервалами в течение 3 мес. Следует провести 17-20 сеансов лечения. Первые 5-6 сеансов следует проводить с интервалом в 24 ч. Следующие курсы лечения назначаются стоматологом.

Через 5-6 мес от начала лечения проводят контрольное обследование больного. Независимо от состояния десен 1-2 раза (при необходимости больше) обрабатывают Мараславином те же места на альвеолах с целью устранения возможных возбудителей. Окончательное обследование проводят через 12 мес после начала лечения.

Рекомендуемая начальная доза составляет 0.9 мг п/к 2 раза/сут.

• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Тяжелое нарушение функции печени (класс С по Чайлд-Пью); детский возраст до 18 лет.

С осторожностью

У пациентов с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом, с заболеваниями сердца и/или факторами риска развития брадикардии (клинически значимая брадикардия или острый инфаркт миокарда в анамнезе, атриовентрикулярная блокада высокой степени, хроническая сердечная недостаточность (III или IV класса по классификации NYHA), нестабильная стенокардия, стойкая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, врожденный синдром удлинения интервала QT), у пациентов, принимающих антиаритмические средства или другие лекарственные средства, ведущие к удлинению интервал QT, у пациентов с гипокалиемией и/или гипомагниемией, у пациентов с нарушением функции печени.

Возможно: аллергические реакции.

При плотном наложении тампонов возможен субфебрилитет, обусловленный нарушением оттока гнойного экссудата, который исчезает самостоятельно после снятия тампонов.

Со стороны эндокринной системы: очень часто - гипергликемия, сахарный диабет; часто - сахарный диабет 2 типа, надпочечниковая недостаточность.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - синусовая брадикардия, удлинение интервала QT, артериальная гипотония.

Со стороны нервной системы: часто - головная боль.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - диарея, боль в животе, тошнота, часто - рвота, боль в верхних отделах живота.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень часто - холелитиаз.

Со стороны кожных покровов: часто - алопеция, зуд.

Со стороны костно-мышечной системы: часто - миалгия, артралгия.

Местные реакции: очень часто - реакция в месте введения, утомляемость.

Лабораторные данные: очень часто - повышение гликозилированного гемоглобина, часто - повышение глюкозы в крови, повышение активности липазы, амилазы, ГГТ, АЛТ, увеличение протромбинового времени, нечасто - анемия.

Комбинированный фитопрепарат для местного применения в стоматологии. Оказывает противомикробное, противовоспалительное, противоаллергическое, вяжущее, местное раздражающее и анальгезирующее действие, улучшает регенерацию тканей.

В начале курса лечения применение препарата вызывает раздражение, гиперемию и отек слизистой оболочки десен. Гипертонический раствор Мараславина способствует удалению из десневых карманов токсических продуктов распада. Затем наблюдается увеличение количества коллагеновых волокон, ткани десен уплотняются, образуется новый эпителий, восстанавливается нормальная структура десен и происходит укрепление связи периодонта с цементом корня зуба.

При лечении геморрагической формы пародонтоза сначала происходит уменьшение отека и кровоточивости десен, цвет десен становится бледным, а затем бледно-розовым, структура десен уплотняется, десневые сосочки утончаются и постепенно прижимаются к шейке зуба на подэмалево-цементной границе. Десневые карманы уменьшаются или исчезают.

При гнойной форме пародонтоза в первые дни наблюдается увеличение количества гнойного экссудата, затем постепенно его количество уменьшается до полного исчезновения. Десневые сосочки рассасываются, края десен выравниваются и плотно прижимаются к зубам. Происходит стабилизация подвижности зубов.

Аналог соматостатина, циклогексапептид. Как природные пептидные гормоны соматостатин-14 и соматостатин-28 (которые подавляют секрецию соматотропного гормона), а также другие аналоги соматостатина, пасиреотид оказывает фармакологическое действие, связываясь с рецепторами соматостатина. Известно пять разных подтипов человеческого рецептора к соматостатину (hsst - human somatostatin receptor): hsst 1, 2, 3, 4 и 5. Аналоги соматостатина связываются с hsst-рецепторами с разной аффинностью. Пасиреотид с высокой аффинностью связывается с четырьмя из пяти hsst-рецепторов.

Рецепторы к соматостатину экспрессируются во многих тканях, в особенности в нейроэндокринных опухолях, которые секретируют избыток гормонов, в том числе и АКТГ при болезни Кушинга. Благодаря способности прочно связываться с рецепторами соматостатина, пасиреотид может использоваться для лечения заболеваний, которые характеризуются экспрессией данных рецепторов в тканях-мишенях.

Пасиреотид связывается с hsst-рецепторами клеток АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза, что приводит к ингибированию секреции АКТГ. Высокое сродство к 4 из 5 подтипов рецепторов соматостатина, в особенности к hsst5, обусловливает возможность применение пасиреотида для эффективного лечения пациентов с болезнью Кушинга.

Пасиреотид быстро всасывается и Т_max составляет 0.25-0.5 ч. C_max и AUC приблизительно соответствуют дозе после однократного и многократного применения. Vz/F>100 л. Пасиреотид преимущественно находится в плазме (91%). Умеренно связывается с белками плазмы (88%), причем связывание не зависит от концентрации. В микросомах печени и почек человека пасиреотид практически не метаболизируется, присутствует в плазме, моче и кале, в основном, в неизмененном виде.

Пасиреотид выводится главным образом с желчью, и в небольших количествах почками. Было показано, что 55.9 ± 6.63% радиоактивной дозы выводится в первые 10 дней после приема, в том числе 48.3 ± 8.16% - через кишечник и 7.63 ± 2.03% - почками (с мочой). Клиренс пасиреотида у здоровых добровольцев и пациентов с болезнью Кушинга составляет - 6.7 л/ч и ~ 3.8 л/ч соответственно.

При многократном п/к введении пасиреотид демонстрирует линейную и дозозависимую фармакокинетику в диапазоне доз от 0.05 до 0.6 мг 1 раз/сут у здоровых добровольцев, и 0.3 мг - 1.2 мг 2 раза у пациентов с болезнью Кушинга. Рассчитанный эффективный T_1/2 у здоровых добровольцев составляет около 12 ч (в среднем от 10 до 13 ч для доз 0.05, 0.2 и 0.6 мг в сут).

Применение при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода.

Не следует применять в период грудного вскармливания.

Применение противопоказано в детском возрасте до 18 лет.

Препарат разрешен для применения у пожилых пациентов

Пациенту рекомендуется прием богатой витаминами пищи и дополнительный прием витаминов группы A и C.

В период лечения не следует употреблять острую и раздражающую пищу (чеснок, лук, орехи).

В период терапии Мараславином не следует чистить зубы зубной щеткой с пастой или использовать для полоскания рта дезинфицирующие жидкости. Следует полоскать полость рта прохладной водой утром и вечером.

Следует избегать длительного пребывания на солнце.

Лечение пасиреотидом приводит к быстрому снижению секреции АКТГ у пациентов с болезнью Кушинга. Быстрая и полная, или почти полная супрессия секреции АКТГ может приводить к снижению уровня кортизола крови и к развитию преходящего гипокортицизма. Случаи гипокортицизма были описаны у пациентов с болезнью Кушинга в исследованиях III фазы; гипокортицизм развивается, как правило, в первые два месяца лечения. В большинстве случаев данное состояние купировалось за счет снижения дозы пасиреотида и/или добавления низкодозной краткосрочной терапии ГКС.

Необходимо контролировать состояние и инструктировать пациентов относительно возможного возникновения симптомов гипокортицизма (например, слабость, утомляемость, тошнота, рвота, гипотензия, гипонатриемия или гипогликемия). В случае подтвержденного гипокортицизма может потребоваться временная заместительная терапия ГКС и/или снижение дозы пасиреотида, или перерыв в лечении.

У пациентов, получающих пасиреотид, возможно развитие гипергликемии (реже гипогликемии).

На фоне применения пасиреотида отмечались случаи брадикардии. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами с заболеванием сердца и/или факторами риска брадикардии (в частности у пациентов, в анамнезе у которых имеется клинически значимая брадикардия или острый инфаркт миокарда, атриовентрикулярная блокада высокой степени, хроническая сердечная недостаточность (III или IV класса по классификации NYHA), нестабильная стенокардия, стойкая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков). Может потребоваться коррекция дозы таких препаратов, как бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др.

Пасиреотид следует с осторожностью применять у пациентов, у которых интервал QT либо уже удлинен, либо может быть удлинен с высокой вероятностью, в частности у пациентов: с врожденным синдромом удлинения интервала QT, с неконтролируемым или серьезным заболеванием сердца, в том числе, недавно перенесенным инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией или клинически значимой брадикардией, принимающих антиаритмические лекарственные препараты или другие лекарственные средства, ведущие к удлинению интервала QT, с гипокалиемией и/или гипомагниемией.

Рекомендуется контролировать длину интервала QTc на фоне применения пасиреотида: электрокардиографическое исследование рекомендуется проводить перед началом лечения, а затем по клиническим показаниям. До начала терапии пасиреотидом у пациентов с гипокалиемией и гипомагниемией необходимо нормализовать содержание калия и магния в плазме крови; на фоне дальнейшего лечения следует периодически контролировать их концентрацию.

Рекомендуется определять биохимические показатели функции печени (билирубин, активность "печеночных" ферментов) до начала терапии пасиреотидом, через 1-2 недели терапии и через 2-3 месяца от начала лечения.

Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование желчного пузыря до начала применения пасиреотида и через каждые 6-12 месяцев его применения.

Поскольку по своей фармакологической активности пасиреотид напоминает соматостатин, нельзя исключить, что на фоне его применения будет подавляться синтез не только АКТГ, но и других гипофизарных гормонов. В связи с этим, как перед началом лечения пасиреотидом, так и в ходе лечения (по клиническим показаниям) следует контролировать функцию гипофиза (определение концентрации тиреотропного гормона, свободного тироксина, гормона роста и др.).

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Учитывая возможность развития некоторых побочных эффектов на фоне приема лекарственного средства пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания.

Существует риск увеличения C_max пасиреотида, при совместном применении его с другими ингибиторами Р-ГП (кетоконазол, циклоспорин, верапамил, кларитромицин).

Аналоги соматостатина опосредованно (через подавление секреции соматотропного гормона) могут снижать клиренс веществ, метаболизирующихся при участии изоферментов цитохрома Р450. Пасиреотид следует с осторожностью применять одновременно с препаратами, имеющими узкий терапевтический индекс и метаболизирующимися преимущественно при участии изофермента CYP3A4 (хинидин, терфенадин). В этой связи в случае применения пасиреотида одновременно с циклоспорином может возникнуть необходимость в коррекции дозы циклоспорина.

Пасиреотид следует с осторожностью применять одновременно с антиаритмическими средствами и другими препаратами, способными удлинять интервал QT: противоаритмические препараты (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, дронедарон, соталол, дофетилид, ибутилид), отдельные антибактериальные препараты (эритромицин для внутривенного применения, кларитромицин, моксифлоксацин) отдельные антипсихотические средства (хлорпромазин, тиоридазин, флуфеназин, галоперидол, тиаприд, амисульпирид, сертиндол, метадон), некоторые блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов (терфенадин, астемизол, мизоластин), противомалярийные препараты (хлорохин, галофантрин, лумефантрин) некоторые противогрибковые препараты (кетоконазол).

Рекомендуется также контролировать ЧСС у пациентов при назначении пасиреотида пациентам, получающим препараты вызывающие брадикардию, в качестве сопутствующей терапии: бета-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол, соталол), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид, оксибутинин), блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, бепридил) и противоаритмические препараты.

Пациентам, получающим инсулин или пероральные гипогликемические препараты, может потребоваться коррекция дозы (увеличение или уменьшение) данных лекарственных средств после начала лечения пасиреотидом.