Мидримакс и Серевент

Применяется в качестве мидриатического средства:

• при диагностических офтальмологических процедурах;
• перед хирургическими и лазерными операциями;
• при нарушениях аккомодации и терапии прогрессирующей близорукости (в составе комплексной терапии).

Взрослые

• бронхиальная астма, включая профилактику бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), включая хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких.

Дети в возрасте старше 4 лет

• бронхиальная астма, включая профилактику бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.

Для расширения зрачка при диагностических офтальмологических и оперативных вмешательствах в конъюнктивальный мешок закапывают по 1-2 капле за 15-30 мин до процедуры или операции.

Для коррекции нарушений аккомодации - закапывают по 1 капле в каждый глаз на ночь в течение 2-4 недель.

Серевент предназначен для применения исключительно в виде ингаляций. Препарат можно применять через спейсер. Для достижения оптимального терапевтического эффекта препарат следует применять регулярно. Продолжительность курса лечения определяет врач.

Взрослым при лечении бронхиальной астмы и ХОБЛ рекомендуемая доза препарата - по 2 ингаляции (2 х 25 мкг салметерола) 2 раза/сут.

Максимальная доза (при более выраженной обструкции дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой) - по 4 ингаляции (4 х 25 мкг салметерола) 2 раза/сут.

Детям старше 4 лет рекомендуемая доза - по 1-2 ингаляции (25-50 мкг салметерола) 2 раза/сут.

Максимальная суточная доза для детей и подростков в возрасте от 4 до 18 лет - не более 100 мкг салметерола (не более чем по 2 ингаляции 2 раза/сут).

Пациентам с нарушениями функции почек и больным пожилого возраста изменение дозы препарата не требуется.

• гиперчувствительность к любому из компонентов;
• закрытоугольная глаукома, смешанная глаукома;
• заболевания сердечно-сосудистой системы (в т.ч. коронаросклероз, стенокардия, аритмия, гипертонический криз);
• печеночная порфирия;
• тиреотоксикоз;
• сахарный диабет 1 типа;
• одновременный прием (а также 3 недели после их отмены) ингибиторов МАО;
• детский возраст до 12 лет;
• беременность;
• период кормления грудью.

С осторожностью

Сахарный диабет 2 типа, пожилой возраст (риск развития желудочковых аритмий и инфаркта миокарда у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы), пациенты с цереброваскулярными заболеваниями, состояния после оперативного вмешательства (ухудшение заживления конъюнктивы).

• детский возраст до 4 лет;
• повышенная чувствительность к салметеролу и другим компонентам препарата.

С осторожностью следует назначать препарат при тиреотоксикозе, аритмиях, ИБС (стенокардия III-IV функционального класса), остром инфаркте миокарда, неконтролируемой артериальной гипертензии, гипоксии различного генеза, феохромоцитоме, беременности, в периоде лактации.

Местные реакции: аллергические реакции, повышение внутриглазного давления, преходящие боль, жжение в глазу и светобоязнь, преходящее снижение зрения, высвобождение пигмента в водянистую влагу с временным повышением внутриглазного давления, блокирование угла передней камеры (при сужении угла), боль в области надбровных дуг, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, кератит; редко - реактивный миоз на следующий день после применения (повторные инстилляции препарата в это время могут давать менее выраженный мидриаз, чем накануне; данный эффект чаще проявляется у пожилых пациентов).

Системные реакции: бледность кожных покровов, сухость во рту, покраснение и сухость кожи, контактный дерматит, головная боль, обморок, снижение АД, ощущение сердцебиения, тахикардия и аритмия, брадикардия, окклюзия коронарных артерий, эмболия легочной артерии, нарушения со стороны ЦНС и мышечная ригидность, частые позывы на мочеиспускание, затруднение мочеиспускания, снижение тонуса ЖКТ и перистальтики, ведущее к запору; иногда - рвота и головокружение.

У пожилых пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы возможны желудочковые аритмии, инфаркт миокарда.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны головная боль, сердцебиение; у предрасположенных пациентов - нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия).

Со стороны пищеварительной системы: изменение вкусовых ощущений, боли в животе, тошнота, рвота, раздражение слизистых оболочек ротовой полости или глотки.

Аллергические реакции: крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм.

Прочие: тремор, судороги мышц, артралгия, гипокалиемия, нервозность.

Серевент может вызывать парадоксальный бронхоспазм, который необходимо немедленно купировать с помощью быстродействующего ингаляционного бронходилататора (в таких случаях следует сразу же прекратить применение Серевента, оценить состояние пациента, провести обследование и при необходимости назначить альтернативную терапию).

Фенилэфрин - неселективный альфа-адреномиметик. При инстилляции в глаз вызывает расширение зрачка, улучшает отток внутриглазной жидкости и сужает сосуды конъюнктивы. Фенилэфрин обладает выраженным стимулирующим действием на постсинаптические α-адренорецепторы, оказывает очень слабое воздействие на β₁-адренорецепторы. Обладает вазоконстрикторным действием, подобным действию норэпинефрина (норадреналина), при этом у него практически отсутствует хронотропное и инотропное действие на сердце. Вазопрессорный эффект фенилэфрина слабее, чем у норадреналина, но является более длительным. После инстилляции фенилэфрин сокращает дилататор зрачка и гладкие мышцы артериол конъюнктивы, тем самым, вызывая расширение зрачка. Мидриаз наступает в течение 10-60 мин после однократного закапывания и сохраняется в течение 4-6 ч. Мидриаз, вызываемый фенилэфрином, не сопровождается циклоплегией. Фенилэфрин дополняет действие тропикамида, поскольку механизмы их действия отличаются.

Введение совместно с тропикамидом фенилэфрина снижает или купирует способность тропикамида повышать внутриглазное давление.

Тропикамид - м-холиноблокатор, блокирует м-холинорецепторы сфинктера зрачка и цилиарной мышцы, вызывая кратковременный мидриаз и паралич аккомодации. Незначительно повышает внутриглазное давление. Мидриаз на фоне применения тропикамида развивается через 5-10 мин и достигает максимума к 20-45 мин.

Максимальное расширение зрачка сохраняется в течение 1 ч и нормализуется через 6 ч.

Селективный агонист β₂-адренорецепторов продолжительного действия (12 ч).

Молекула салметерола имеет длинную боковую цепь, которая связывается с внешним участком рецептора. Благодаря этому салметерол более эффективен для предупреждения гистамин-индуцированного бронхоспазма и вызывает более длительную (не менее 12 ч) бронходилатацию по сравнению с агонистами β₂-адренорецепторов короткого действия.

Салметерол ингибирует высвобождение в тканях медиаторов тучных клеток, таких как гистамин, лейкотриены и простагландин D₂. Подавляет раннюю и позднюю стадию аллергической реакции; после введения одной дозы подавление поздней стадии длится до 30 ч, когда бронхорасширяющий эффект уже отсутствует. Однократное введение салметерола уменьшает гиперреактивность бронхов.

Салметерол также увеличивает частоту движения ресничек мерцательного эпителия, улучшает мукоцилиарный клиренс, уменьшает повреждение эпителия дыхательного тракта, вызванное Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa, а также обладает антинейтрофильной активностью и способностью уменьшать отек слизистой оболочки за счет снижения выхода белка через сосудистую стенку.

У пациентов с бронхиальной астмой начало действия препарата (увеличение объема форсированного выдоха за 1 сек /ОФВ₁/ >15%) отмечается через 10-20 мин после ингаляции. Полный терапевтический эффект развивается после введения первых нескольких доз препарата. Действие салметерола продолжается в течение 12 ч. Это особенно удобно для лечения пациентов с ночными приступами бронхоспазма и для предупреждения приступов, вызванных физической нагрузкой.

Фенилэфрин легко проникает в ткани глаза, C_max в плазме достигается через 10-20 мин после местного применения. Фенилэфрин выводится почками в неизмененном виде (<20%) или в виде неактивных метаболитов.

Тропикамид легко проникает в ткани глаза и быстро всасывается в.кровоток. При использовании модифицированного радиорецепторного анализа, нижний предел определения тропикамида в плазме составлял менее 240 нг/мл, диапазон определения - 240-10 нг/мл. Среднее значение C_max в плазме на 5 минуте после введения составляло 2.8±1.7 нг/мл. На 60-й минуте концентрация тропикамида в плазме составляла 0.46±0.51 нг/мл, а на 120-й - ниже 240 нг/мл.

Всасывание

При применении Серевента в дозе 50 мкг 2 раза/сут C_max салметерола составляет 200 пг/мл, в дальнейшем концентрация активного вещества в плазме быстро снижается.

Выведение

Салметерол выводится с желчью через кишечник, главным образом в виде гидроксилированного метаболита.

Беременность

Категория С. Безопасность применения у беременных женщин не установлена. Применение препарата для лечения беременных возможно по назначению врача, если ожидаемый лечебный эффект превышает риск развития потенциальных побочных эффектов для плода.

Период грудного вскармливания

Неизвестно выделяются ли компоненты препарата с грудным молоком. Следует соблюдать осторожность при применении у кормящей женщины.

С осторожностью применять у лиц пожилого возраста (риск развития желудочковых аритмий и инфаркта миокарда у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы).

Вследствие значительного сокращения дилататора зрачка через 30-45 мин после инстилляции во влаге передней камеры глаза могут обнаруживаться частицы пигмента из пигментного слоя радужной оболочки. Взвесь в камерной влаге необходимо дифференцировать с проявлениями переднего увеита или с попаданием форменных элементов крови во влагу передней камеры.

Консерванты, содержащиеся в препарате, могут абсорбироваться мягкими контактными линзами. Препарат может оказывать раздражающее действие на глаз при ношении контактных линз, поэтому любые контактные линзы следует снимать перед закапыванием и надевать не ранее чем через 15 мин после него.

Циклоплегики могут повышать внутриглазное давление и провоцировать развитие закрытоугольной глаукомы у предрасположенных лиц, что необходимо учитывать и проводить тщательную оценку перед началом лечения; тропикамид может индуцировать возникновение психозов.

При применении капель необходимо избегать контакт кончика флакона с какой-либо поверхностью.

Для уменьшения риска развития системного побочного действия рекомендуется легкое надавливание пальцем на область проекции слезных мешков у внутреннего угла глаза в течение 1-2 мин после закапывания.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

После использования препарата вследствие изменения аккомодации и ширины зрачка, возможно снижение остроты зрения, поэтому использование препарата не рекомендуется при вождении транспортных средств и при занятии другими потенциально опасными, видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Серевент не следует назначать при выраженном ухудшении течения или обострении бронхиальной астмы (нарастание симптомов бронхиальной обструкции, снижение эффективности и увеличение потребности в быстродействующих ингаляционных бронходилататорах, ухудшение показателей пикфлуометрии и спирометрии).

При обострении бронхиальной астмы, а также у пациентов с гипоксией необходимо контролировать концентрацию калия в плазме крови.

Пациентов следует предупредить о том, что они не должны прекращать прием ГКС или снижать их дозу без рекомендации врача, даже если состояние улучшилось на фоне применения Серевента. Серевент не заменяет ГКС для приема внутрь или ингаляций, а назначается в дополнение к ним. Кроме того, следует иметь в виду, что для купирования симптомов бронхиальной астмы не следует ингалировать дополнительные дозы Серевента, а рекомендуется использовать агонисты β₂-адренорецепторов короткого действия.

Поскольку при применении агонистов β₂-адренорецепторов в высоких дозах возможно появление побочных реакций, в случае необходимости повышения дозы или частоты введения Серевента требуется контроль врача.

Данные, полученные в ходе плацебо-контролируемого исследования, проведенного в США, в котором сравнивалась безопасность салметерола и плацебо, назначенных дополнительно к обычной терапии астмы в течение 28 недель, показали небольшое, но статистически значимое повышение количества смертей, связанных с астмой, среди пациентов, получавших салметерол (13 случаев на 13 174 пациента - 0.099%) по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (4 из 13 179 - 0.03%). 8 из 13 пациентов первой и 1 из 4 пациентов второй группы являлись афроамериканцами, что позволило предположить более высокий риск смерти, связанной с астмой, среди представителей данной расы. Остается неясным, связан ли данный факт с проводимой терапией, генетической предрасположенностью или особенностями социального поведения афроамериканцев (поздняя обращаемость к врачу и отсутствие строгого следования рекомендациям врача). Кроме того, крайне низкая общая частота зарегистрированных случаев не дает оснований сделать однозначный вывод по результатам этого исследования.

При регулярном применении Серевента у большинства пациентов снижается потребность в дополнительном использовании короткодействующих бета-адреномиметиков.

Рекомендуется проверить, правильно ли пациент использует ингалятор.

Терапевтический эффект препарата может снижаться при охлаждении ингалятора.

При охлаждении баллончика рекомендуется достать его из пластмассового корпуса и согреть руками в течение нескольких минут.

Баллончик не следует прокалывать, разбирать или сжигать, даже если он пустой.

Адреномиметики усиливают, м-холиномиметики - ослабляют эффект тропикамида.

Трициклические антидепрессанты, фенотиазины, амантадин, хинидин, антигистаминные лекарственные средства повышают вероятность развития системных побочных эффектов тропикамида.

Атропин усиливает мидриатический эффект фенилэфрина.

Одновременное применение с ингибиторами МАО, а также в течение 21 дня после прекращения их приема повышает риск развития системных адренергических эффектов.

Вазопрессорное действие альфа-адреномиметиков может также усиливаться при совместном применении с трициклическими антидепрессантами, пропранололом, гуанетидином, метилдопой и м-холиноблокаторами.

Бета-адреноблокаторы увеличивают риск резкого повышения АД.

Фенилэфрин увеличивает риск угнетения сердечно-сосудистой деятельности при ингаляционной общей анестезии

При назначении бета-адреноблокаторов возможно усиление сосудосуживающего действия фенилэфрина за счет подавления ими вазодилатации.

Из-за риска возникновения гипертонического криза не рекомендуется совместное использование фенилэфрина и гуанетидина, а также любого другого адреноблокатора или ингибитора обратного захвата моноаминов.

Предварительная инстилляция местных анестетиков может увеличивать системную абсорбцию действующих веществ и пролонгировать мидриаз.

При одновременном применении с бета-адреноблокаторами (в т.ч. с кардиоселективными) наблюдается антагонизм.

При одновременном применении Серевента с производными ксантина, ГКС и диуретиками повышается риск развития гипокалиемии.

При одновременном применении с ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами повышается риск развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Совместим с ингаляционными ГКС и кромоглициевой кислотой.

Данные о передозировке тропикамида и фенилэфрина при местном применении отсутствуют.

Симптомы (в случае случайного приема препарата внутрь): сухость кожи и слизистых оболочек, гипертермия, тахикардия, мидриаз; ажитация, судороги, кома, угнетение дыхания.

Лечение: промывание желудка, прием активированного угля; в качестве антидота - физостигмин (0.03 мг/кг в/в медленно), бензодиазепины; для устранения гипертермии - холодные компрессы. Для купирования системного действия фенилэфрина - альфа-адреноблокаторы (5-10 мг фентоламина в/в, при необходимости инъекцию повторяют).

Симптомы: тремор, головная боль и тахикардия.

Лечение: предпочтительно введение кардиоселективных бета-адреноблокаторов, при этом требуется осторожность, т.к. данные препараты могут вызывать бронхоспазм.