Мовипреп и Нитроглицерин

• подготовка к диагностическим исследованиям (например, эндоскопическому, рентгенологическому и другим исследованиям кишечника) и оперативным вмешательствам, требующим опорожнения кишечника.

Для сублингвального и буккального применения: купирование и профилактика приступов стенокардии; как средство скорой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе.

Для приема внутрь: купирование и профилактика приступов стенокардии, восстановительное лечение после инфаркта миокарда.

Для в/в введения: острый инфаркт миокарда, в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью; нестабильная стенокардия; отек легких.

Для накожного применения: профилактика приступов стенокардии.

Перед проведением диагностического исследования (например, эндоскопического, рентгенологического и другого исследования кишечника) и оперативного вмешательства необходимо пройти важный процесс подготовки кишечника, который включает в себя 3 этапа:

1. Соблюдение специального рациона питания.
2. Выбор схемы приема препарата в зависимости от времени проведения исследования или операции.
3. Проведение процесса очистки кишечника с помощью препарата Мовипреп .

Детальная информация по каждому этапу приведена ниже.

1. Соблюдение специального рациона питания

За 3 дня до проведения исследования или операции важно соблюдать специальный рацион питания:

2. Выбор схемы приема препарата Мовипреп в зависимости от времени проведения исследования или операции

Перед оперативным вмешательством используют одноэтапную вечернюю схему приема препарата Мовипреп .

Перед проведением диагностического исследования необходимо выбрать с лечащим врачом наиболее подходящую схему приема препарата Мовипреп в зависимости от времени проведения процедуры и повседневной активности пациента:

* При необходимости время приема препарата Мовипреп может корректироваться лечащим врачом в зависимости от повседневной активности пациента и времени на дорогу до клиники с соблюдением указанных временных интервалов.

3. Проведение процесса очистки кишечника с помощью препарата Мовипреп

Упаковка препарата Мовипреп содержит два саше А и два саше Б, из которых готовят раствор для приема внутрь. Вне зависимости от массы тела пациента общая доза препарата Мовипреп для качественной очистки кишечника составляет 2 л раствора препарата.

1. Приготовление первого литра раствора препарата Мовипреп

Необходимо содержимое одного саше (пакетика) А и одного саше Б полностью растворить в небольшом количестве питьевой негазированной воды комнатной температуры, довести объем раствора водой до 1 л и перемешать.

2. Приготовление второго литра раствора препарата Мовипреп

Повторить алгоритм приготовления раствора препарата из пункта 1 (см. выше), используя оставшиеся саше А и саше Б.

Приготовленный раствор препарата Мовипреп следует выпить в течение 1-2 ч, например, по 1 стакану каждые 15-30 мин.

ВАЖНО: во время приема препарата Мовипреп настоятельно рекомендуется дополнительно употребить 1 л другой жидкости - негазированная вода, бульон (прозрачный, процеженный), фруктовый сок без мякоти, безалкогольные напитки, чай или кофе без молока (можно с сахаром или медом).

Не следует употреблять твердую пищу с начала приема раствора препарата Мовипреп и до окончания диагностического исследования или оперативного вмешательства.

В случае проведения процедур под общей анестезией

При двухэтапной, одноэтапной утренней и одноэтапной вечерней схемах дозирования прием препарата Мовипреп и других жидкостей (согласно списку разрешенных - см. выше) необходимо прекратить не менее чем за 2 ч, но не более чем за 4 ч до начала процедуры.

В случае проведения процедур без анестезии

При двухэтапной схеме дозирования прием препарата Мовипреп и других жидкостей (согласно списку разрешенных - см. выше) необходимо прекратить не менее чем за 1 ч, но не более чем за 4 ч до начала процедуры.

При одноэтапной утренней и одноэтапной вечерней схемах дозирования прием препарата Мовипреп необходимо прекратить не менее чем за 2 ч, но не более чем за 4 ч до начала процедуры, а прием других жидкостей (согласно списку разрешенных - см. выше) необходимо прекратить не менее чем за 1 ч, но не более чем за 4 ч до начала процедуры.

Критерием готовности к диагностическому исследованию или оперативному вмешательству является появление жидкого прозрачного или почти прозрачного, слегка окрашенного стула.

При приеме раствора препарата Мовипреп дома необходимо учитывать соответствующий временной интервал для поездки в клинику для проведения процедуры.

Частый жидкий стул появляется обычно в течение 1 ч с момента начала приема каждого литра препарата Мовипреп и заканчивается, как правило, через 1-2 ч. В период приема препарата частота дефекаций может увеличиться до 12-15 раз.

Если пациент принимает какие-либо лекарственные препараты, он должен сказать об этом лечащему врачу перед приемом препарата Мовипреп .

Особенности применения у отдельных групп пациентов

Необходимо соблюдать осторожность при приеме данного препарата у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (КК<30 мл/мин).

Пациентам с нарушением функции почек или пациентам, которые соблюдают диету с контролируемым содержанием калия, следует учитывать, что препарат содержит 14.2 ммоль калия на 1 л раствора.

Препарат рекомендуется применять по назначению врача во избежание осложнений. При первых признаках приступа стенокардии, в зависимости от тяжести, ввести Нитроглицерин следующим образом: желательно в положении «сидя» 0.4-0.8 мг (1-2 дозы) путем нажатия на дозирующий клапан наносят на или под язык, при задержке дыхания с промежутками в 30 сек; после этого закрыть рот на несколько секунд. При необходимости - повторное введение, но не более 1.2 мг (3 дозы) в течение 15 минут.

При необходимости для купирования приступа стенокардии применяют повторно с 5-минутними интервалами.

Если после приема трех отмеренных доз в течение 15 минут облегчения не наступило, необходима консультация врача.

С профилактической целью вводится 1 доза за 5-10 минут до предполагаемой нагрузки или стресса.

Перед употреблением упаковку не встряхивать, держать при распылении вертикально, прямо перед собой. После каждого распыления рот закрывать, сразу не глотать.

Высшая разовая доза: 3 дозы.

Каждое нажатие на дозирующий клапан выпускает одну дозу (0.4 мг нитроглицерина) в виде спрея из баллона. Ни в коем случае не вдыхать спрей. Перед первым применением баллона следует заполнить дозирующий насос путем удаления защитного колпачка и нажатия на дозирующий клапан несколько раз до появления спрея. После длительного неиспользования баллона может возникнуть необходимость в повторном заполнении насоса.

• гиперчувствительность к любому из компонентов препарата;
• нарушение опорожнения желудка (гастропарез);
• кишечная непроходимость;
• перфорация или риск перфорации органов ЖКТ;
• фенилкетонурия (из-за содержания в составе аспартама);
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (из-за содержания в составе аскорбиновой кислоты);
• токсический мегаколон, являющийся осложнением тяжелых воспалительных заболеваний кишечника, включая болезнь Крона и язвенный колит;
• возраст до 18 лет;
• бессознательное состояние.

С осторожностью

• нарушенный рвотный рефлекс, склонность к аспирации или регургитации;
• нарушения сознания;
• дегидратация;
• тяжелая сердечная недостаточность (III-IV ФК по классификации NYHA);
• тяжелая почечная недостаточность (КК <30 мл/мин);
• острые воспалительные заболевания кишечника тяжелой степени;
• боль в животе неясной этиологии;
• риск аритмии (у пациентов, получающих лечение по поводу сердечно-сосудистых заболеваний или имеющих заболевания щитовидной железы).

При наличии одного из перечисленных заболеваний перед приемом препарата Мовипреп пациент должен обязательно проконсультироваться с врачом.

• коллапс;
• шок;
• возраст до 18 лет (отсутствие достаточных клинических данных);
• одновременное применение ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа ФДЭ-5 (в т.ч. силденафила, варденафила, тадалафила и других ингибиторов ФДЭ-5);
• тяжелая артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.);
• кардиогенный шок (если не проводятся мероприятия по поддержанию конечного диастолического давления);
• стенокардия, вызванная гипертрофической обструктивной кардиомиопатией;
• констриктивный перикардит;
• тампонада перикарда;
• острый инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность с низким давлением наполнения левого желудочка;
• тяжелый стеноз аортального и/или митрального клапана, первичная легочная гипертензия (поскольку гиперемия недостаточно вентилируемых альвеолярных зон может привести к гипоксии);
• любое состояние, связанное с повышением внутричерепного давления;
• повышенная чувствительность к нитратам.

Диарея является ожидаемым эффектом при подготовке кишечника. Из-за характера воздействия препарата во время подготовки кишечника к процедуре нежелательные эффекты отмечаются у большинства пациентов. Несмотря на некоторые отличия в конкретных случаях, самыми распространенными нежелательными эффектами являются: тошнота, рвота, вздутие живота, боль в животе, раздражение в области ануса и нарушения сна. В результате диареи и/или рвоты может развиваться дегидратация.

Как и при приеме других продуктов, в состав которых входит макрогол, возможны различные аллергические реакции, включая сыпь, крапивницу, зуд, диспноэ, отек Квинке и анафилактический шок.

Нежелательные эффекты классифицируются в зависимости от частоты встречаемости: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1 000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (невозможно оценить на основании полученных данных).

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна - аллергические реакции, включая анафилактические реакции, диспноэ и кожные реакции.

Нарушения психики: часто - нарушения сна.

Со стороны нервной системы: часто - головокружение, головная боль; частота неизвестна - судороги, связанные с острой гипонатриемией.

Со стороны обмена веществ и питания: частота неизвестна - дегидратация, электролитные нарушения, включая уменьшение уровня бикарбоната в крови, гиперкальциемию и гипокальциемию, гипофосфатемию, гипокалиемию и гипонатриемию и изменения уровней хлоридов в крови.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна - кратковременное повышение АД, аритмия, учащенное сердцебиение.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - боль в животе, тошнота, вздутие живота, раздражение в области ануса; часто - рвота, диспепсия; нечасто - затрудненное глотание; частота неизвестна - метеоризм, позывы на рвоту.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - отклонения от нормы функциональных печеночных проб.

Со стороны кожи и подкожных тканей: частота неизвестна - аллергические кожные реакции, включая ангионевротический отек, крапивницу, зуд, сыпь и покраснение кожи.

Общие расстройства: очень часто - недомогание, повышение температуры тела; часто - озноб, жажда, голод; нечасто - дискомфорт.

Если любые из указанных выше нежелательных эффектов усугубляются, или пациент заметил любые другие нежелательные эффекты, не указанные выше, он должен сообщить об этом врачу.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, головная боль, тахикардия, жар, снижение артериального давления; редко (особенно при передозировке) - ортостатический коллапс, цианоз, из-за выраженного снижения артериального давления препарат может усиливать симптомы стенокардии (парадоксальная реакция на нитраты). Иногда наблюдается коллапс с брадиаритмией и потерей сознания.

Со стороны пищеварительной системы: сухость слизистой оболочки полости рта, редко - тошнота, рвота, абдоминальная боль.

Со стороны центральной нервной системы: слабость, редко - тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация.

Аллергические реакции: редко - кожная сыпь, зуд, эксфолиативный дерматит.

Местные реакции: гиперемия кожи, жжение под языком.

Прочие: редко - нечеткость зрения, гипотермия, метгемоглобинемия.

Фармакодинамика

Пероральный прием раствора электролитов, основанного на макроголе, вызывает умеренную диарею, результатом которой становится быстрое опорожнение содержимого толстой кишки.

Макрогол-3350, натрия сульфат и кислота аскорбиновая оказывают осмотическое действие, вызывающее слабительный эффект.

Макрогол-3350 увеличивает объем каловых масс, что ведет к усилению перистальтики кишечника.

Электролиты, входящие в состав лекарственного препарата, а также дополнительный прием жидкости препятствуют нарушению водно-электролитного баланса.

Нитроглицерин - органическое азотсодержащее соединение с преимущественным венодилатирующим действием. Эффекты нитроглицерина обусловлены его способностью высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальньгм релаксирующим фактором. Оксид азота повышает внутриклеточную концентрацию циклической гуанозинмонофосфатазы, что предотвращает проникновение ионов кальция в гладкомышечные клетки и вызывает их расслабление. Расслабление гладких мышц сосудистой стенки вызывает расширение сосудов, что снижает венозный возврат к сердцу (преднагрузка) и сопротивление большого круга кровообращения (постнагрузка). Это уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Расширение коронарных сосудов улучшает коронарный кровоток и способствует его перераспределению в области со сниженным кровообращением, что увеличивает доставку кислорода в миокард.

Уменьшение венозного возврата приводит к снижению давления наполнения, улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев, снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких. Нитроглицерин оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Нитроглицерин также расслабляет гладкомышечные клетки бронхов, мочевыводящих путей, желчного пузыря, желчных протоков, пищевода, тонкого и толстого кишечника, а также их сфинктеров. Действие Нитроглицерина при сублингвальном применении начинается быстро, эффект развивается в течение 1-1.5 минут и длится примерно 30 минут.

Макрогол-3350 не изменяется во время нахождения в кишечнике. Он практически не всасывается из ЖКТ. Абсорбированное количество Макрогола-3350 выводится через почки.

Аскорбиновая кислота всасывается в основном в тонкой кишке путем активного натрий-зависимого насыщаемого транспорта. Существует обратная зависимость между полученной дозой и абсорбированным процентом от дозы. При пероральном приеме дозы от 30 до 180 мг всасывается около 70-85% от принятой дозы. При последующем пероральном приеме аскорбиновой кислоты в объеме до 12 г абсорбируется всего 2 г.

После перорального приема больших доз аскорбиновой кислоты и в случае превышения ее концентрации в плазме 14 мг/л абсорбированная аскорбиновая кислота выводится в основном в неизмененном виде через почки.

Опыт применения препарата Мовипреп при беременности и в период грудного вскармливания ограничен. Мовипреп следует использовать только в случаях, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка (необходима консультация врача).

Применение Нитроглицерина при беременности и во время грудного вскармливания требует тщательного сопоставления риска и пользы и должно проводится под строгим медицинским наблюдением.

Выделение нитроглицерина в грудное молоко не установлено.

Пациентам пожилого возраста, ослабленным или истощенным пациентам с различными сопутствующими заболеваниями, пациентам, склонным к аспирации либо регургитации, с нарушением сознания, особенно в случае, если препарат вводят через назогастральный зонд, препарат следует применять под медицинским контролем.

Приготовленный раствор препарата Мовипреп не заменяет регулярное потребление жидкости, поэтому необходимо поддерживать достаточный уровень жидкости в организме.

У истощенных, ослабленных пациентов, пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, с клинически значимым нарушением функции почек, аритмией и риском нарушения баланса электролитов следует рассмотреть необходимость определения уровня электролитов на исходном уровне и после лечения, оценки функции почек и выполнения ЭКГ исследования.

В редких случаях наблюдалась серьезная аритмия, включая фибрилляцию предсердий, ассоциированная с применением ионных осмотических слабительных для подготовки кишечника. Данные явления возникают преимущественно у пациентов с имеющимися кардиологическими факторами риска и нарушением баланса электролитов.

В случае появления у пациентов любых симптомов, свидетельствующих об аритмии или сдвигах водного/электролитного баланса (например, отеки, одышка, повышенная утомляемость, сердечная недостаточность), следует определить уровень электролитов в плазме крови, выполнить ЭКГ и провести адекватное лечение всех выявленных отклонений.

Если у пациента возникают такие симптомы, как выраженный метеоризм, вздутие живота, боль в животе или любые другие реакции, затрудняющие дальнейший прием препарата, необходимо замедлить или временно приостановить прием препарата и проконсультироваться с врачом.

Данный лекарственный препарат содержит 363.2 ммоль (8.4 г) натрия на курс подготовки кишечника (курс подготовки кишечника представляет собой 2 л раствора препарата Мовипреп ), что эквивалентно 420% рекомендуемой ВОЗ максимальной суточной дозы натрия, составляющей 2 г для взрослого человека. Это следует учитывать пациентам, находящимся на диете с контролируемым потреблением натрия. При этом только часть натрия (до 112.4 ммоль (2.6 г) на курс подготовки кишечника) абсорбируется.

Данный лекарственный препарат содержит 28.4 ммоль/л (1.1 г) калия на курс подготовки кишечника (курс подготовки кишечника представляет собой 2 л раствора препарата Мовипреп ), что следует учитывать пациентам с нарушением функции почек, а также пациентам, находящимся на диете с контролируемым потреблением калия.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период проведения курса подготовки к медицинским манипуляциям препаратом Мовипреп рекомендуется воздержаться от управления транспортными средствами и другими механизмами.

Применять с осторожностью при ортостатической гипотензии, геморрагическом инсульте, тяжелой почечной и/или печеночной недостаточности, тиреотоксикозе, злоупотреблении алкоголем, эпилепсии, черепно-мозговой травме, закрытоугольной глаукоме (риск повышения внутриглазного давления), мигрени, тяжелой анемии. Особое внимание и наблюдение требуется при терапии пациентов, склонных к развитию ортостатической гипотензии, а также при наличии повышенного внутричерепного давления. Чувствительность к нитратам у разных пациентов может сильно варьировать, что следует учитывать при выборе дозировки. Увеличение дозы может вызвать толерантность к препарату (привыкание). Препарат содержит алкоголь, что важно для пациентов с нарушениями функции печени, злоупотреблении алкоголем, эпилепсией, черепно-мозговой травмой и другими заболеваниями центральной нервной системы, а также беременным женщинам и детям. Нитроглицерин может усиливать эффекты других препаратов. Если нечеткость зрения или сухость во рту сохраняется или выражена сильно, лечение должно быть прекращено.

Употребление алкогольных напитков во время применения препарата строго запрещено.

В период лечения необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Диарея, вызванная приемом препарата Мовиреп , может привести к нарушению абсорбции других одновременно принимаемых препаратов. Лекарственные препараты, принятые перорально в течение одного часа до начала слабительного действия препарата (например, пероральные контрацептивы), могут быть выведены из ЖКТ, не абсорбируясь.

При одновременном применении с вазодилататорами, ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, бета-адреноблокаторами, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, этанолом, этанолсодержащими препаратами возможно усиление гипотензивного эффекта глицерила тринитрата.

При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов усиливается антиангинальное действие.

При одновременном применении с симпатомиметиками возможно снижение антиангинального эффекта глицерила тринитрата, который, в свою очередь, может уменьшать прессорный эффект симпатомиметиков (в результате возможна артериальная гипотензия).

При одновременном применении средств, обладающих антихолинергической активностью (в т.ч. трициклических антидепрессантов, дизопирамида) развивается гипосаливация, сухость во рту.

Имеются ограниченные данные о том, что ацетилсалициловая кислота, применяемая в качестве анальгезирующего средства, повышает концентрацию нитроглицерина (глицерила тринитрата) в плазме крови. Это может сопровождаться усилением гипотензивного эффекта и головными болями.

В ряде исследований наблюдалось уменьшение вазодилатирующего эффекта нитроглицерина (глицерила тринитрата) на фоне длительной терапии ацетилсалициловой кислотой.

Полагают, что возможно усиление антиагрегантного действия ацетилсалициловой кислоты на фоне применения нитроглицерина (глицерила тринитрата).

При одновременном применении с нитроглицерина уменьшается действие ацетилхолина, гистамина, норэпинефрина.

На фоне в/в введения нитроглицерина возможно уменьшение антикоагулянтного эффекта гепарина.

При одновременном применении возможно повышение биодоступности дигидроэрготамина и снижение антиангинального эффекта нитроглицерина (глицерила тринитрата).

При одновременном применении с новокаинамидом возможно усиление гипотензивного эффекта и развитие коллапса.

При одновременном применении с ризатриптаном, суматриптаном повышается риск развития спазма коронарных артерий; с силденафилом - риск развития тяжелой артериальной гипотензии и инфаркта миокарда; с хинидином - возможен ортостатический коллапс; с этанолом - резкая слабость и головокружение.

Симптомы: тяжелая диарея, которая может привести к нарушению водно-электролитного баланса.

Лечение: обычно достаточно употребить большое количество жидкости, предпочтительно фруктовые соки. При необходимости - в/в введение инфузионных растворов для восстановления водно-электролитного баланса.

Симптомы: головная боль, снижение артериального давления, ортостатическая гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение, покраснение лица, рвота и диарея, астения, повышенная сонливость, чувство жара. Крайне высокие дозы (более 20 мг/кг) приводят к метгемоглобинемии, цианозу, диспноэ и тахипноэ, ортостатическому коллапсу.

Лечение: В легких случаях - перевод пациента в положение «лежа» с приподнятыми ногами. При тяжелых появлениях передозировки следует применять общие методы лечения интоксикации и шока (восполнение объема циркулирующей крови, норэпинефрин и/или допамин). Применение эпинефрина противопоказано.

При развитии метгемоглобинемии можно применять следующие антидоты и методы лечения:

1.Витамин С - 1 г в виде натриевой соли внутрь или внутривенно.

2.Оксигенотерапия, гемодиализ, переливание (обменное) крови.