Моно РОМ Ретард и Сабакомб

• профилактика приступов стабильной стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;
• лечение хронической сердечной недостаточности (в составе комбинированной терапии).

Бронхиальная астма; ХОБЛ (с астматическим компонентом).

Внутрь, капсулы проглатывают целиком, запивая водой.

Частота приема и длительность лечения устанавливаются врачом индивидуально. Лечение рекомендуется начинать с дозы препарата Моно Ром Ретард 40 мг 1 раз в сутки, при необходимости - с дозы препарата Моно Ром Ретард 60 мг 1 раз в сутки. В отдельных случаях дозу можно увеличить до 2-х капсул (80 мг) в 2 приема в сутки. Для достижения полного терапевтического эффекта вторая капсула препарата Моно Ром Ретард 40 мг (при суточной дозе 80 мг) должна быть принята не позднее чем через 8 часов.

Максимальная суточная доза составляет 120 мг.

Применяют ингаляционно.

При 1 ингаляции в организм поступает беклометазон + сальбутамол соответственно в дозе 250 мг + 100 мкг.

Частота и длительность применения устанавливается индивидуально и зависит от тяжести заболевания.

• острые нарушения кровообращения (шок, коллапс);
• острый инфаркт миокарда с выраженной артериальной гипотензией;
• кардиогенный шок, если не обеспечивается достаточно высокое конечное диастолическое давление в левом желудочке путем применения внутриаортальной контрпульсации или за счет введения средств, оказывающих положительное инотропное действие;
• токсический отек легких;
• анемия (тяжелая форма);
• выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст., диастолическое АД менее 60 мм рт.ст.);
• одновременный прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (силденафил, тадалафил, варденафил, поскольку они потенцируют гипотензивное действие нитратов);
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• пациенты с редкими наследственными заболеваниями: непереносимость фруктозы и синдром нарушения всасывания глюкозы/галактозы или недостаточности сахаразы/изомальтазы;
• повышенная чувствительность к органическим нитратам или другим компонентам препарата.

С осторожностью:

• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, тампонада сердца;
• низкое давление наполнения при остром инфаркте миокарда, левожелудочковая недостаточность. Не следует допускать снижения систолического/диастолического АД менее 90 мм рт.ст.;
• аортальный и/или митральный стеноз;
• тенденция к ортостатическим нарушениям сосудистой регуляции;
• при глаукоме (риск повышения внутриглазного давления);
• тяжелая почечная недостаточность;
• нарушения функции печени (риск развития метгемоглобинемии);
• геморрагический инсульт;
• гипертиреоз;
• заболевания, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением;
• перенесенная черепно-мозговая травма;
• повышенная перистальтика ЖКТ;
• синдром мальабсорбции.

Вирусные инфекции, туберкулез легких (активная и неактивная форма) (в связи с наличием в составе препарата беклометазона дипропионата); детский и подростковый возраст до 18 лет; беременность; период грудного вскармливания; повышенная чувствительность к любому из компонентов комбинации.

С осторожностью

У пациентов, уже принимающих системные ГКС; у пациентов с повышенной чувствительностью к эффектам симпатомиметиков (при ИБС, ишемической кардиомиопатии, тяжелой сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма, включая тахиаритмии, при артериальной гипертензии, глаукоме, гипертиреозе, феохромоцитоме, сахарном диабете и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы); у пациентов, длительно принимающих препарат, особенно в высоких дозах (требуется контроль за состоянием пациента для выявления возможных системных эффектов).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: в начале лечения возможна "нитратная" головная боль; выраженное снижение АД; ортостатическая гипотензия, сопровождающаяся рефлекторной тахикардией, заторможенностью, головокружением, слабостью; редко при выраженной артериальной гипотензии - усиление симптомов стенокардии (парадоксальная реакция); в отдельных случаях - коллапс, иногда с брадиаритмией и обмороком.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, возможно появление ощущения легкого жжения языка, сухость слизистой оболочки полости рта.

Со стороны ЦНС: сонливость, нечеткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям (особенно в начале лечения).

Аллергические реакции: возможно транзиторное покраснение кожи, кожная сыпь.

Прочие: развитие толерантности, а также перекрестной толерантности с другими нитросоединениями при длительном непрерывном лечении высокими дозами изосорбида мононитрата. Чтобы предотвратить снижение или потерю эффективности, следует избегать непрерывного приема высоких доз препарата. В отдельных случаях - эксфолиативный дерматит.

Со стороны дыхательной системы: охриплость голоса и дисфония, парадоксальный бронхоспазм, развитие которого возможно при любом ингаляционном виде лечения.

Инфекционные и паразитарные заболевания: локализованные грибковые инфекции полости рта или глотки, быстро проходящие без прекращения лечения препаратом СабаКомб после соответствующей местной терапии ощелачивающими растворами и противогрибковыми препаратами.

Со стороны нервной системы: тремор (исчезавший через несколько дней после уменьшения дозы препарата), головная боль, мышечные судороги.

Нарушения психики: психомоторная гиперактивность, нарушения сна, беспокойство, депрессия, агрессивность, поведенческие расстройства.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия (увеличение ЧСС), ощущение сердцебиения, исчезающие через несколько дней после уменьшения дозы препарата. Сообщалось о развитии ишемии миокарда и нарушений сердечного ритма, включая мерцательную аритмию, суправентрикулярную тахикардию и экстрасистолию.

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (ангионевротический отек, крапивница, снижение АД, коллапс).

Результаты лабораторных и инструментальных исследований: гипокалиемия.

При длительном применении препарата в высоких дозах возможно развитие следующих системных нежелательных эффектов ГКС: остеопороз; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; угнетение функции надпочечников с признаками вторичной надпочечниковой недостаточности; задержка роста у детей и подростков; снижение минеральной плотности костной ткани; катаракта и глаукома (требуется тщательный контроль за состоянием таких пациентов для своевременного выявления возможных системных эффектов ГКС).

Изосорбида мононитрат - перифирический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Оказывает сосудорасширяющее и антиангинальное действие. Снижает преднагрузку (за счет расширения периферических вен) и постнагрузку (вследствие снижения общего периферического сосудистого сопротивления), уменьшает потребность миокарда в кислороде, расширяет коронарные артерии и улучшает коронарный кровоток, способствует его перераспределению в ишемизированные области, уменьшает конечный диастолический объем левого желудочка и снижает систолическое напряжение его стенок.

Повышает толерантность к физической нагрузке у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), снижает давление в малом круге кровообращения.

Изосорбида мононитрат вызывает расслабление мускулатуры бронхов, мочевыводящих путей, мышц желчного пузыря, желчевыводящих путей и пищевода, а также тонкой и толстой кишки, включая сфинктеры.

На молекулярном уровне нитраты действуют посредством образования азота оксида (NO) и циклического гуанозинмонофосфата, который опосредует расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов.

Расширяет сосуды головного мозга, твердой мозговой оболочки, что может сопровождаться головной болью. Как и к другим нитратам, развивается перекрестная толерантность. После отмены (перерыва в лечении) чувствительность к нему быстро восстанавливается.

Антиангинальный эффект проявляется уже через 30 минут и продолжается 2-6 часов.

Комбинированный бронходилататор, содержащий сальбутамол и беклометазона дипропионат (ГКС, активный при ингаляционном применении).

Сальбутамол характеризуется быстрым и безопасным бронхорасширяющим действием, приводящим к быстрому улучшению дыхательной функции. Сальбутамол действует избирательно на бронхиальные мышцы, не оказывая каких-либо сердечно-сосудистых эффектов. В свою очередь беклометазона дипропионат за счет уменьшения отека и гиперсекреции в бронхах уменьшает их гиперреактивность, благодаря чему постепенно подавляется развитие бронхоспазма. Беклометазона дипропионат действует на уровне бронхиального дерева, не оказывая системных эффектов и не вызывая подавления функции надпочечников.

Действие двух активных веществ данной комбинации является взаимодополняющим и усиливающим действие друг друга. Данная комбинация предназначена для купирования симптомов и постоянного лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких с астматическим компонентом, направленного на предотвращение возникновения и снижение частоты астматических приступов. В связи с тем, что беклометазона дипропионат обладает противовоспалительным действием и уменьшает гиперреактивность бронхов, его применение позволяет уменьшать дозы принимаемых агонистов β₂-адренорецепторов.

Таким образом, данная комбинация обладает выраженной противовоспалительной активностью, сравнимой с таковой у беклометазона дипропионата, и более выраженной способностью предупреждать бронхоспазм по сравнению с таковым у каждого из активных веществ препарата в отдельности.

После приема внутрь изосорбида мононитрат быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность составляет от 90-100 % и не зависит от приема пищи. Связь с белками плазмы крови - менее 4%.

Терапевтическая концентрация изосорбида мононитрата в крови достигается через 30 минут и составляет 250 нг/мл, в течение 4-го часа - 414 нг/мл, в течение 12-го часа - 199 нг/мл (т.е. снижение концентрации медленное).

Концентрация в плазме крови прямо пропорциональна принятой дозе. ТC_max составляет 8 ч.

Изосорбида мононитрат практически полностью метаболизируется в печени (не подвергается эффекту «первого прохождения») с образованием неактивных метаболитов путем денитрования до изосорбида или посредством конъюгации с глюкуроновой кислотой и образованием неактивного 2-глюкуронида.

Выводится почками, главным образом, в виде метаболитов, 2 % - в неизмененном виде. T_1/2 составляет 4-5 часов.

После ингаляции сальбутамола (100 мкг) C_max в плазме достигается через 3-5 ч. Приблизительно 83% ингаляционной дозы сальбутамола выводится почками, как в виде неизмененного вещества (приблизительно 70%), так и в виде одного из его метаболитов - сальбутамола-о-фенилглюкуронида (30%).

Беклометазона дипропионат - это пролекарство со слабым сродством связывания с глюкокортикоидными рецепторами, которое под воздействием присутствующих в большинстве тканей ферментов эстераз подвергается гидролизу с образованием своего активного метаболита - беклометазона-17-монопропионата (Б-17-МП). После ингаляции беклометазона дипропионат и его активный метаболит Б-17-МП абсорбируются из легких и из ЖКТ (абсорбция проглоченной части дозы). При этом абсолютная биодоступность неизмененного беклометазона дипропионата и Б-17-МП после ингаляции беклометазона дипропионата из дозированного аэрозольного ингалятора составляет 2% и 62% от номинальной дозы соответственно. При увеличении ингаляционной дозы наблюдается приблизительно линейное увеличение системной экспозиции. C_max в плазме беклометазона дипропионата и Б-17-МП достигается через 0.3 ч и 1 соответственно. Абсорбированные беклометазона дипропионат и Б-17-МП в виде неактивных метаболитов экскретируются в желчь и выводятся через кишечник. Почечная экскреция беклометазона дипропионата и его метаболитов незначительна. T_1/2 беклометазона дипропионата и Б-17-МП составляют 0.5 ч и 2.7 ч соответственно.

По соображениям безопасности Моно Ром Ретард может применяться при беременности и в период лактации только строго по назначению врача, после тщательной оценки пользы для матери и возможного риска для плода и/или ребенка, поскольку недостаточно данных его применения у беременных и кормящих матерей.

Если кормящая мать все же принимает Моно Ром Ретард, необходимо установить наблюдение за ребенком на предмет развития возможных нежелательных эффектов от применения препарата.

Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Препарат противопоказан для применения у детей и подростков в возрасте до 18 лет

Препарат Моно Ром Ретард не следует применять для купирования острых приступов стенокардии и острого инфаркта миокарда!

В период терапии препаратом Моно Ром Ретард необходим контроль АД и частоты сердечных сокращений.

Следует избегать резкой отмены препарата (дозу снижать постепенно).

При длительном применении возможно развитие толерантности, в связи с чем рекомендуется отмена на 24-48 часов или после 3-6 недель регулярного приема препарата делать перерыв на 3-5 дней, заменив на это время препарат Моно Ром Ретард другими антиангинальными препаратами.

Применение препарата Моно Ром Ретард может приводить к транзиторной гипоксемии за счет перераспределения кровотока в гиповентилируемые альвеолярные сегменты. Это может явиться пусковым механизмом ишемии у больных с ИБС. В период лечения следует исключить употребление этанола (алкоголя).

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Во время лечения препаратом Моно Ром Ретард не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими быстрой психомоторной реакции.

С целью обеспечения максимальной безопасности лечения, а также для поддержания контроля симптомов и подбора минимальных эффективных доз, необходимо постоянно контролировать состояние пациента.

Применение, особенно длительное, препаратов, которые оказывают местное действие, может вызывать сенсибилизацию и в исключительных случаях - развитие системных побочных эффектов. В любом из таких случаев следует прекратить лечение и начать соответствующую терапию.

При применении ингаляционных ГКС не следует превышать рекомендуемые дозы: в случае некупирующегося бронхоспазма может потребоваться применение дополнительных доз агониста β₂-адренорецепторов.

Лечение пациентов, уже принимающих системные ГКС, требует особой осторожности и тщательного медицинского наблюдения, т.к. восстановление функции надпочечников, подавленной длительным приемом системных ГКС, происходит медленно. Перед началом применения препарата, содержащего данную комбинацию состояние пациента необходимо стабилизировать путем назначения ГКС для системного применения.

Пациенты, которые были переведены на прием ингаляционных ГКС, должны дополнительно получать системные ГКС во время стрессов или тяжелых приступов бронхиальной астмы.

У пациентов с повышенной чувствительностью к эффектам симпатомиметиков, последние следует применять с предельной осторожностью. У пациентов с ИБС, нарушениями ритма, артериальной гипертензией, а также у пациентов с глаукомой, гипертиреозом, феохромоцитомой, сахарным диабетом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы применять препарат следует только в случае крайней необходимости.

Пациенты с тяжелыми заболеваниями сердца (например, ишемической кардиомиопатией, тахиаритмией или тяжелой сердечной недостаточностью), принимающие сальбутамол по поводу заболеваний дыхательных путей, должны быть предупреждены о необходимости сообщения лечащему врачу о появлении у них болей в груди или утяжелении симптомов заболевания сердца.

При ингаляционном применении ГКС, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, могут развиться некоторые системные эффекты ГКС, возникновение которых при ингаляционном способе введения менее вероятно, чем при приеме ГКС внутрь. Возможными системными эффектами ГКС являются: экзогенный синдром Кушинга, угнетение функции надпочечников, задержка роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани, катаракта, глаукома и, реже, различные психологические или поведенческие расстройства, в т.ч. психомоторная гиперактивность, нарушения сна, беспокойство, депрессия или агрессивность. Таким образом, ингаляционных ГКС важно применять в минимальных эффективных дозах, необходимых для контроля бронхиальной астмы.

Начальными и неспецифическими симптомами надпочечниковой недостаточности являются анорексия, боли в животе, снижение массы тела, чувство усталости, головная боль, тошнота, рвота. Специфическими симптомами надпочечниковой недостаточности при применении ингаляционных ГКС являются гипогликемия с помутнением сознания и/или судорогами. Развитие надпочечниковых кризов могут вызывать травмы, хирургические вмешательства, инфекции и быстрое снижение дозы. Пациентам, принимающим высокие дозы препарата, содержащего данную комбинацию, требуется тщательное медицинское наблюдение, снижение дозы препарата следует проводить постепенно. Может также потребоваться определение надпочечникового резерва.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Пациентам, у которых наблюдаются такие нежелательные явления, как головная боль, мышечные судороги, нарушения ритма сердца, развитие приступов стенокардии, следует воздержаться от управления транспортными средствами и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

При одновременном применении с другими вазодилататорами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторами «медленных» кальциевых каналов (БМКК), диуретиками, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами, этанолом, ингибиторами фосфодиэстеразы 5 (силденафил, варденафил, тадалафил) возможно усиление гипотензивного действия препарата Моно Ром Ретард. При одновременном применении с дигидроэрготамином возможно повышение концентрации дигидроэрготамина в плазме крови. Снижает эффект вазопрессоров.

Терапевтический эффект норэпинефрина (норадреналина) уменьшается при одновременном применения с нитросоединениями.

Барбитураты ускоряют метаболизм и снижают концентрацию изосорбида мононитрата в плазме крови.

При комбинации с амиодароном, пропранололом, БМКК (верапамилом, нифедипином и др.) возможно усиление антиангинального действия.

Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства уменьшают всасывание изосорбида мононитрата из ЖКТ.

При одновременном применении с м-холиноблокаторами (атропин и другие) возрастает риск повышения внутриглазного давления.

Под влиянием бета-адреномиметиков, альфа-адреноблокаторов (дигидроэрготамин и другие) возможно снижение выраженности антиангинального эффекта (тахикардия и чрезмерное снижение АД).

Бета-адреноблокаторы. Одновременный прием данной комбинации и бета-адреноблокаторов (например, пропранолола) не рекомендуется, т.к. сальбутамол и бета-адреноблокаторы взаимно подавляют терапевтические эффекты друг друга. Поэтому прием бета-адреноблокаторов пациентами с бронхообструктивными заболеваниями на фоне лечения сальбутамолом, может не только ослабить его бронхолитическое действие, но и вызвать бронхоспазм. В случае настоятельной необходимости применения бета-адреноблокаторов у таких пациентов предпочтительным является применение селективных бета₁-адреноблокаторов.

Ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты. В связи с возможным усилением побочных эффектов сальбутамола при его одновременном применении с ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами повышается вероятность развития нарушений сердечного ритма.

Дигоксин. При одновременном применении сальбутамола с дигоксином увеличивается вероятность развития экстрасистолии.

Фенобарбитал, фенитоин, рифампицин и другие индукторы микросомального окисления. Фенобарбитал, фенитоин, рифампицин и другие индукторы микросомального окисления снижают эффективность беклометазона.

Метандиенон, эстрогены. Метандиенон, эстрогены усиливают действие беклометазона.

Дисульфирам, метронидазол. Дисульфирам и, в меньшей степени, метронидазол являются лекарственными средствами, способными ингибировать ацетальдегиддегидрогеназу и задерживать ферментную биотрансформацию этанола на этапе уксусного альдегида, что может приводить к накоплению последнего в организме и вызывать развитие сердечно-сосудистого коллапса, нарушений ритма, дыхательной недостаточности, а также неврологических расстройств с угнетением ЦНС.

Симптомы: выраженное снижение АД с ортостатической вазодилатацией, рефлекторная тахикардия и головная боль. Может появиться слабость, головокружение, гиперемия кожи, тошнота, рвота, диарея. В высоких дозах (более 20 мг/кг массы тела) следует ожидать появления метгемоглобинемии, цианоза, диспноэ и тахипноэ из-за образования нитрит-ионов вследствие метаболизма изосорбида мононитрата.

При очень высоких дозах препарата может повышаться внутричерепное давление с церебральными симптомами. При хронической передозировке выявляется повышение метгемоглобина.

Лечение: промывание желудка, прием активированного угля.

При выраженном снижении АД - придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами и провести мероприятия по восполнению объема циркулирующей крови (ОЦК); в исключительных случаях для улучшения кровообращения можно проводить инфузии норэпинефрина (норадреналина) и/или допамина.

Применение эпинефрина (адреналина) и родственных ему соединений противопоказано.

При метгемоглобинемии:

1. Аскорбиновая кислота - 1 г внутрь или в форме натриевой соли в/в - 0.1-0.15 мл/кг 1 % раствора до 50 мл.
2. Оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови.