МОЭКС и Омегавен

• артериальная гипертензия (в качестве монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами).

Проведение парентерального питания и обеспечение организма необходимым количеством энергии и незаменимыми жирными кислотами, когда пероральное или энтеральное питание невозможно, недостаточно или противопоказано: нарушение пищеварения в предоперационном и в послеоперационном периоде; оперативные вмешательства на ЖКТ; заболевания ЖКТ; ожоги; хроническая почечная недостаточность; кахексия.

Препарат следует принимать внутрь, 1 раз/сут, в утренние часы, всегда в одно и тоже время.

Рекомендованная начальная доза для больных, не получающих других антигипертензивных средств, составляет 7.5 мг. В зависимости от динамики АД доза может быть увеличена до 15 мг/сут. Поддерживающая доза обычно составляет 7.5 мг или 15 мг/сут; максимальная суточная доза - 30 мг.

Если при приеме таких доз не отмечается удовлетворительного терапевтического эффекта, можно дополнительно назначить диуретическое средство (гидрохлоротиазид) в дозе 12.5 мг. После добавления диуретического средства может потребоваться снижение дозы Моэкса.

Если больной предварительно получал терапию диуретиками, то их прием необходимо прекратить за 2-3 дня до начала применения Моэкса. Если это неосуществимо, то начальная доза Моэкса не должна превышать 3.75 мг/сут. В этом случае после приема первой дозы рекомендуется врачебный контроль в течение нескольких часов (максимум действия достигается примерно через 6 ч), т.к. может возникнуть выраженное снижение АД.

Дозы у пациентов с умеренным нарушением функции почек (КК > 40 мл/мин), пожилых пациентов (старше 65 лет) и у пациентов с циррозом печени обычно не требуют специальной коррекции. Тем не менее, в индивидуальных случаях может быть рекомендована начальная доза 3.75 мг.

Начальная доза у пациентов с выраженным нарушением функции почек (КК < 40 мл/мин) составляет 3.75 мг 1 раз/сут.

В/в, для инфузий в центральную или периферическую вену.

Доза зависит от используемого препарата, возраста пациента и клинической ситуации.

При определении дозы и скорости инфузии следует учитывать индивидуальные особенности организма пациента элиминировать введенные внутривенно липиды.

Продолжительность курса лечения зависит от клинического состояния и индивидуальных особенностей пациента.

• выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД<90 мм рт.ст.);
• ангионевротический отек (в т.ч. в анамнезе при применении ингибиторов АПФ);
• наследственный или идиопатический ангионевротический отек;
• беременность;
• период лактации (грудного вскармливания);
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены);
• повышенная чувствительность к моэксиприлу и другим ингибиторам АПФ.

С осторожностью следует назначать препарат при симптоматической гипотензии, аортальном, митральном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки, почечной недостаточности (КК < 40 мл/мин), протеинурии (более 1 г/сут), гиперкалиемии, сахарном диабете, ИБС, цереброваскулярных заболеваниях (в т.ч. недостаточность мозгового кровообращения), гипонатриемии (повышенный риск развития артериальной гипотензии у пациентов, находящихся на малосолевой или бессолевой диете), нарушениях иммунного статуса, заболеваниях соединительной ткани (СКВ, склеродермия), пациентам, находящимся на гемодиализе, лицам пожилого возраста.

Острая фаза шока; тяжелые нарушения жирового обмена (патологическая гиперлипидемия); нарушения метаболизма при тяжелых посттравматических состояниях; сепсис; нестабильная гемодинамика с нарушением жизненных функций (коллапс, острая стадия шока); подозрение на наличие гипертензии в малом круге кровообращения; острая фаза инфаркта миокарда или инсульта; декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность; острая тромбоэмболия; жировая эмболия; отек легких; декомпенсированный сахарный диабет; ацидоз; острый панкреатит; панкреонекроз; печеночная недостаточность; внутрипеченочный холестаз; почечная недостаточность (при невозможности гемофильтрации или диализа); гипотиреоз (если отмечается гипертриглицеридемия); выраженные нарушения гемокоагуляции; гипергидратация; гипотоническая дегидратация; гипокалиемия; аллергические реакции в анамнезе (только после проведения аллергических проб); повышенная чувствительность к куриному белку, рыбе, сое, арахису.

С осторожностью

Нарушение жирового обмена, в т.ч. при почечной недостаточности, сахарном диабете, панкреатите, нарушениях функции печени, гипотиреозе, сепсисе; новорожденные с гипербилирубинемией или легочной гипертензией.

Наиболее частыми побочными эффектами (более 1%) были головная боль, кашель, головокружение, усталость.

Побочные явления, которые встречались реже (менее 1%).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: выраженное снижение АД, ортостатическая гипотензия; очень редко — тахикардия, боль в груди, сердцебиение, нарушения ритма, стенокардия, инфаркт миокарда, преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, протеинурия.

Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм, синуситы, ринит, глоссит.

Со стороны пищеварительной системы: боли в животе, тошнота, рвота, диспепсия, анорексия, изменение вкуса; редко - панкреатит, гепатит (гепатоцеллюлярный и холестатический), желтуха, повышение ферментов печени и/или билирубина в крови.

Дерматологические реакции: крапивница, повышенное потоотделение, выпадение волос, фотосенсибилизация; в единичных случаях - многоформная эритема, эксфолиативный дерматит.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: лабильность настроения, сонливость, нарушение концентрации внимания, парестезии, повышенная утомляемость, судорожные подергивания мышц конечностей и губ; очень редко - астенический синдром, спутанность сознания.

Аллергические реакции: ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, надгортанника и/или гортани, кожная сыпь, зуд, лихорадка, васкулит, положительные реакции на антинуклеарные антитела, повышенное СОЭ, эозинофилия.

Лабораторные показатели: снижение гематокрита и уровня гемоглобина, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, эозинофилия, агранулоцитоз или панцитопения у пациентов при наличии в анамнезе заболеваний почек, сахарного диабета, реноваскулярной гипертензии; возможно повышение уровня мочевины в крови, сывороточного креатинина.

Прочие: миалгия, импотенция, нарушение вкуса, шум в ушах.

Со стороны иммунной системы: редко - реакции гиперчувствительности (например, анафилактические и анафилактоидные реакции).

Со стороны нервной системы: редко - головная боль.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - повышение или снижение АД, гиперемия.

Со стороны обмена веществ: редко - гиперлипидемия, гипергликемия, метаболический ацидоз, синдром жировой перегрузки.

Со стороны дыхательной системы: редко - одышка, цианоз.

Со стороны кожи и подкожных тканей: редко - кожная сыпь, крапивница.

Со стороны пищеварительной системы: редко - отсутствие аппетита, тошнота, рвота.

Со стороны половых органов: очень редко - приапизм.

Со стороны костно-мышечной системы: редко - боль в шее, спине, костях, грудной клетке и поясничной области

Общие расстройства: часто - небольшое повышение температуры тела; нечасто - озноб; редко - ощущение жара, бледность.

Антигипертензивный препарат, ингибитор АПФ.

Уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез простагландинов. Снижает ОПСС, АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение минутного объема крови. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Некоторые эффекты объясняются воздействием на тканевые ренин-ангиотензиновые системы. При длительном применении уменьшается выраженность гипертрофии миокарда и стенок артерий резистентного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда.

Начало действия препарата - через 1 ч, максимальный эффект определяется через 3-6 ч, длительность - 24 ч. При артериальной гипертензии эффект отмечается в первые дни после начала лечения, стабильное действие развивается через 4 недели.

Средство для парентерального питания.

Соевых бобов масло является источником энергии и полиненасыщенных незаменимых омега-6 (линолевая) и омега-3 (линоленовая) жирных кислот, содержит в высокой дозе холин.

Рыбий жир является источником эйкозапентаеновой (EPA) и докозагексаеновой (DHA) кислот. DHA является важным структурным компонентом клеточных мембран, а EPA является предшественником эйкозаноидов, таких как простагландины, тромбоксаны и лейкотриены.

Триглицериды среднецепочечные обеспечивают организм быстродоступной энергией, благодаря их способности быстро гилдролизоваться.

Оливковое масло обеспечивает поступление энергии в форме мононенасыщенных жирных кислот, которые намного меньше подвержены гидролизу по сравнению с соответсвующим количеством полиненасыщенных жирных кислот.

Токоферол (витамин Е) оказывает антиоксидантное действие.

Не влияет на функцию почек, изотоничен по отношению к плазме крови, имеет высокую калорийность.

Всасывание и метаболизм

После приема внутрь моэксиприл быстро всасывается из ЖКТ и путем гидролиза быстро превращается в активный метаболит - моэксиприлат. Фармакокинетические параметры моэксиприла и моэксиприлата после однократного и длительного приема одинаковы. Время достижения C_max моэксиприлата в плазме крови составляет 1.5 ч.

Распределение и выведение

Связывание с белками плазмы крови - 50-70%.

T_1/2 - 10 ч. Выводится с калом в виде моэксиприлата (52%) и около 1-2% в неизмененном виде обнаруживается в моче.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пациентов с незначительно сниженной функцией почек (КК 40-60 мл/мин) фармакокинетика Моэкса сравнима с фармакокинетикой у здоровых добровольцев.

При тяжелых нарушениях функции почек (КК<40 мл/мин) концентрация моэксиприла в плазме крови достаточно высокая, что требует для этой категории пациентов уменьшения дозы препарата.

Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

При наступлении беременности прием Моэкса должен быть немедленно прекращен. Прием ингибиторов АПФ во II и III триместре беременности оказывает неблагоприятное воздействие на плод (возможны выраженное снижение АД, почечная недостаточность, гиперкалиемия, гипоплазия черепа, внутриутробная смерть). Данных о негативных влияниях препарата на плод в случае применения во время I триместра нет. За новорожденными и грудными детьми, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, рекомендуется вести тщательное наблюдение для своевременного выявления выраженного снижения АД, олигурии, гиперкалиемии.

При необходимости применения Моэкса в период лактации необходимо прекратить кормление грудью.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания допустимо в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матеи превышает возможный риск для плода или младенца.

Возможно применение у детей по показаниям в рекомендуемых дозах в соответствующих лекарственных формах.

С осторожностью применять у новорожденных с гипербилирубинемией или легочной гипертензией.

Чаще всего выраженное снижение АД возникает при снижении ОЦК, вызванной терапией диуретиками, уменьшением количества соли в пище, диализом, диареей или рвотой.

У больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей почечной недостаточностью или без нее, возможно развитие симптоматической гипотензии. Она чаще выявляется у больных с тяжелыми формами сердечной недостаточностью, как следствие, применения больших доз диуретиков, гипонатриемии или нарушенной функции почек. У таких больных лечение надо начинать под строгим контролем врача. Подобных правил следует придерживаться при назначении больным ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной недостаточностью, у которых резкое снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Транзиторная гипотензивная реакция не является противопоказанием для приема следующей дозы препарата.

У больных хронической сердечной недостаточностью выраженное снижение АД после начала лечения ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему ухудшению почечной функции. Отмечены случаи острой почечной недостаточности.

У больных с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки, получавших ингибиторы АПФ, отмечалось повышение мочевины и креатинина в плазме крови, обычно обратимое после прекращения лечения. Чаще встречалось у больных почечной недостаточностью.

Ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, надгортанника и/или гортани отмечался редко у больных, лечившихся ингибиторами АПФ, который может возникнуть в любом периоде лечения. В таком случае лечение необходимо как можно скорее прекратить и за больным установить наблюдение до полной регрессии симптомов. В случаях, когда отек возник только на лице и губах, состояние чаще всего проходит без лечения, однако возможно назначение антигистаминных препаратов.

Ангионевротический отек с отеком гортани может быть фатальным. Когда охвачены язык, надгортанник или гортань, может произойти обструкция дыхательных путей, поэтому надо немедленно проводить соответствующую терапию (0.3-0.5 мл раствора эпинефрина (адреналина) 1:1000 п/к) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.

У больных, у которых в анамнезе был уже ангионевротический отек, не связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ, может быть повышен риск его развития во время лечения ингибитором АПФ.

При приеме ингибитора АПФ отмечался кашель. Кашель сухой, длительный, который исчезает после прекращения лечения ингибитором АПФ.

Анафилактическая реакция отмечена и у больных, подвергнутых гемодиализу с использованием диализных мембран с высокой проницаемостью, которые одновременно принимают ингибиторы АПФ. В таких случаях надо рассмотреть возможность применения другого типа мембран для диализа или другого антигипертензивного средства.

При применении препаратов, снижающих АД, у больных при обширном хирургическом вмешательстве или во время общей анестезии, моэксиприл может блокировать образование ангиотензина II. Выраженное снижение АД, которое считают следствием этого механизма, можно устранить увеличением ОЦК. Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологию) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о применении ингибиторов АПФ.

В некоторых случаях отмечалась гиперкалиемия. Факторы риска для развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность, сахарный диабет, прием препаратов калия или препаратов, вызывающих увеличение концентрации калия в крови (например, гепарин), особенно у больных с нарушенной функцией почек.

У больных, у которых существует риск симптоматической гипотензии (находящихся на малосолевой или бессолевой диете) с или без гипонатриемии, а также у пациентов, которые получали высокие дозы диуретиков, вышеназванные состояния перед началом лечения необходимо скомпенсировать (потерю жидкости и солей).

В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции, представляющие угрозу для жизни пациентов. Подобных реакций можно избежать, если до начала гипосенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.

У пациентов, находившихся на диализе с использованием мембран высокой пропускной способности (например, AN 69) и получавших одновременно ингибитор АПФ, в некоторых случаях развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется применение диализных мембран другого типа или антигипертензивных средств другого класса.

В период лечения Моэксом необходим регулярный контроль в плазме крови концентрации калия, глюкозы, мочевины, жиров и креатинина, а также картины периферической крови.

В период лечения не рекомендуется употреблять алкогольные напитки, т.к. алкоголь усиливает гипотензивное действие препарата.

Следует соблюдать осторожность при выполнении физических упражнений, жаркой погоде (риск развития дегидратации и чрезмерного снижения АД из-за снижения ОЦК).

Во время лечения Моэксом при появлении таких симптомов, как лихорадка, затруднение при глотании, боли в горле, необходимо срочно обратиться к врачу.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения следует воздержаться от вождения автотранспортом и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, так как возможно головокружение, особенно в начале курса лечения.

Способность к элиминированию липидов является индивидуальной в зависимости от состояния метаболизма пациента, поэтому показатели липидного обмена пациентов следует постоянно контролировать. Обычно мониторинг сводится к ежедневному определению концентрации триглицеридов.

Особое внимание следует уделять пациентам с риском развития гиперлипидемии (например, пациентам, получающим терапию высокими дозами липидов, пациентам с тяжелым сепсисом и новорожденным детям с крайне низкой массой тела при рождении). Концентрация триглицеридов в плазме крови во время введения жировой эмульсии обычно не должна превышать 3 ммоль/л. Если концентрация триглицеридов в сыворотке или плазме крови во время или после инфузии превышает 3 ммоль/л, необходимо рассмотреть возможность снижения дозы или отмены введения жировой эмульсии. Передозировка может привести к развитию синдрома жировой перегрузки.

Возможно развитие перекрестной аллергической реакции на сою и арахис. При возникновении любых признаков анафилактической реакции (таких как лихорадка, озноб, сыпь или одышка) следует немедленно прекратить инфузию препарата.

Применение среднецепочных жирных кислот в качестве единственного источника энергии может спровоцировать развитие метаболического ацидоза. Риск развития метаболического ацидоза существенно снижается при одновременном введении длинноцепочных жирных кислот. Одновременное введение углеводов с жировой эмульсией еще больше снижает риск развития метаболического ацидоза. Таким образом, рекомендуется одновременно проводить инфузию жировой эмульсии с раствором углеводов или раствором аминокислот, содержащим углеводы.

Для контроля состояния пациентов, получающих парентеральное питание, необходимо проводить регулярный мониторинг лабораторных показателей, которые включают определение концентрации глюкозы крови, показателей функции печени, кислотно-основное состояние, водно-электролитный баланс, развернутый общий анализ крови и определение концентраций электролитов.

При необходимости применения у пациентов с нарушением метаболизма липидов, в т.ч. при почечной недостаточности, сахарном диабете, панкреатите, нарушениях функции печени, гипотиреозе и сепсисе, требуется постоянный контроль содержания триглицеридов в плазме крови.

Высокие концентрации липидов в плазме крови могут оказывать влияние на результаты некоторых лабораторных показателей, например, содержанию гемоглобина.

Использование в педиатрии

У новорожденных, особенно у недоношенных, длительное время находящихся на парентеральном питании, необходимо постоянно контролировать концентрации триглицеридов и билирубина в плазме крови, а также содержания тромбоцитов и показатели функции печени.

Воздействие света на растворы для парентерального питания, особенно с добавлением микроэлементов и (или) витаминов, вызывает образование потенциально опасных пероксидов и других продуктов распада, что может привести к развитию неблагоприятных клинических реакций у новорожденных.

Совместное применение Моэкса с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, амилорид, триамтерен), препаратами калия, заменителями соли, содержащими калий, повышается риск развития гиперкалиемии, особенно у больных с нарушениями функции почек, поэтому их можно совместно назначать только на основе решения лечащего врача, при регулярном контроле уровня калия в плазме крови и показателей функции почек.

При одновременном применении Моэкса с вазодилататорами, барбитуратами, фенотиазинами, трициклическими антидепрессантами, этанолом отмечается усиление гипотензивного действия.

При одновременном применении с НПВС, эстрогенами, анестетиками возможно уменьшение антигипертензивного действия Моэкса.

При применении Моэкса на фоне приема препаратов лития может наблюдаться замедление выведения лития (необходим регулярный контроль уровня лития в крови).

При одновременном применении Моэкса с с антацидами и колестирамином снижается всасывание активного вещества в ЖКТ.

При одновременном применении Моэкса с аллопуринолом, цитостатиками, иммунодепрессантами, ГКС для системного применения, прокаинамидом возможно уменьшение числа лейкоцитов (лейкопения).

При одновременном применении Моэкса с гипогликемическими препаратами (инсулин или производные сульфонилмочевины) возможно усиление гипогликемии.

При одновременном применении с поваренной солью снижается гипотензивное действие Моэкса.

Применение гепарина в клинических дозах вызывает транзиторное увеличение секреции липопротеинлипазы в плазме крови. Вначале это может привести к повышенному липолизу в плазме крови, а затем к временному снижению клиренса триглицеридов.

Соевых бобов масло является источником натурального витамина К₁. Это следует учитывать при применении данного средства у пациентов, получавших лечение непрямыми антикоагулянтами - производными кумарина.

Добавление других лекарственных препаратов или лекарственных средств к жировым эмульсиям для парентерального питания обычно не рекомендуется, кроме случаев, когда их совместимость доказана.

Смешивание с другими инфузионными растворами, с препаратами жирорастворимых и водорастворимых витаминов, с концентратами электролитов можно проводить только в том случае, когда совместимость не вызывает сомнения.

Симптомы: выраженное снижение АД, брадикардия, шок.

Лечение: необходимо вызвать рвоту и/или промыть желудок, проводят симптоматическую терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса; показано в/в введение изотонического раствора натрия хлорида, контроль АД, мочевины, креатинина и электролитов в плазме крови, а также диуреза. Моэксиприлат выводится с помощью гемодиализа.