Мультибик и Немулекс

• для применения у пациентов с острой почечной недостаточностью, требующих проведения продолжительной гемофильтрации.

• ревматоидный артрит;
• остеоартроз;
• артриты различной этиологии;
• артралгии;
• миалгии;
• послеоперационные и посттравматические боли;
• бурсит;
• тендинит;
• альгодисменорея;
• зубная боль;
• головная боль.

Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшает боли и воспаление на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет.

МультиБик предназначен только для внутривенного введения.

Инфузия готового раствора в систему экстракорпорального кровообращения производится при помощи роликового насоса.

В ходе процедуры гемофильтрации отфильтрованный объем сыворотки крови должен быть замещен раствором для гемофильтрации, за вычетом объема удаленной жидкости, если проводилась дополнительная ультрафильтрация.

Скорость фильтрации назначается лечащим врачом в зависимости от клинического состояния и массы тела пациента. Если не назначено иначе, для взрослых приемлема общая скорость фильтрации от 800 до 1400 мл/ч, обеспечивающая выведение конечных продуктов обмена веществ, в зависимости от метаболизма пациента. Рекомендуемая максимальная скорость фильтрации: 75 л в день.

Подготовку растворов для гемофильтрации к применению следует проводить в соответствии со следующими этапами:

1.Удаление внешней упаковки и тщательный осмотр пакета с раствором для гемофильтрации

Внешнюю упаковку необходимо удалять непосредственно перед проведением процедуры. Пластиковые контейнеры могут быть случайно повреждены в ходе транспортировки от производителя до места проведения процедуры. Это может привести к нарушению стерильности раствора для гемофильтрации. Необходимо проведение тщательного визуального контроля контейнера перед подсоединением к системе, а также раствора перед использованием. Следует уделять особое внимание даже незначительному повреждению защитного колпачка, швам и углам контейнера, в целях обнаружения возможной утечки/контаминации.

Данный раствор следует применять, только если он чистый и прозрачный, и только в случае целостности контейнера и коннекторов.

В сомнительных случаях, вопрос о применении данного раствора для гемофильтрации следует решать лечащему врачу.

2. Смешивание содержимого двух секций

Двухкамерный мешок, содержащий бикарбонат, электролиты, и в отдельной камере -глюкозу, - смешивают непосредственно перед использованием для получения готового раствора.

После перемешивания содержимого обеих камер, необходимо проконтролировать, что соединительный шов полностью открыт, что раствор является чистым и прозрачным, и что контейнер не протекает.

З.Готовый раствор

Готовый раствор необходимо использовать незамедлительно, максимальное время - в течение 48 часов после смешивания.

Если не назначено иначе, готовый замещающий раствор необходимо подогреть непосредственно перед вливанием до температуры 36,5-38,0°С. Точную температуру следует подбирать в зависимости от клинических рекомендаций и используемого оборудования. Раствор для гемофильтрации предназначен для однократного применения. Частично использованные и поврежденные контейнеры выбрасываются в отходы.

Препарат принимают внутрь. Содержимое 1 пакетика гранулята растворяют в 80-100 мл воды.

Рекомендуемая доза для взрослых и подростков в возрасте 12-18 лет составляет 100 мг (1 пакетик) 2 раза/сут после еды. Максимальная суточная доза для взрослых и подростков в возрасте 12-18 лет составляет 200 мг.

Пациентам пожилого возраста снижение дозы не требуется.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью требуется снижение суточной дозы до 100 мг.

Чтобы минимизировать риск развития побочных реакций препарат следует назначать в минимальной эффективной дозе в течение как можно более короткого периода времени. Максимальная продолжительность приема препарата - 15 дней.

• метаболический алкалоз;
• детский возраст.

МультиБик 2 ммоль/л калия:

• гипокалиемия.

МультиБик 4 ммоль/л калия:

• гиперкалиемия.

Противопоказания, возникающие в ходе проведения процедуры гемофильтрации:

• почечная недостаточность с нарастающим гиперкатаболизмом, в тех случаях, когда уремические симптомы больше не удается облегчить при помощи гемофильтрации;
• неадекватный сосудистый доступ, не обеспечивающий достаточный кровоток;
• высокий риск кровотечения в результате системной антикоагуляции.

• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа или околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других НПВС (в т.ч. в анамнезе);
• эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
• активное желудочно-кишечное кровотечение;
• цереброваскулярное или иное кровотечение;
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в фазе обострения;
• гемофилия и другие нарушения свертываемости крови;
• декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность;
• печеночная недостаточность или любое активное заболевание печени;
• гепатотоксические реакции при применении нимесулида в анамнезе;
• алкоголизм;
• наркомания;
• выраженная хроническая почечная недостаточность (КК < 30 мл/мин);
• прогрессирующие заболевания почек;
• подтвержденная гиперкалиемия;
• период после проведения аортокоронарного шунтирования;
• одновременный прием других гепатотоксических лекарственных средств;
• детский возраст до 12 лет;
• беременность;
• период грудного вскармливания.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с ИБС, цереброваскулярными заболеваниями, хронической сердечной недостаточностью, дислипидемией/гиперлипидемией, сахарным диабетом, заболеваниями периферических артерий, с почечной недостаточностью (КК 30-60 мл/мин), с указанием в анамнезе на развитие язвенного поражения ЖКТ, наличием инфекции Helicobacter pylori, тяжелыми соматическими заболеваниями при длительном применении НПВС, одновременно с приемом антикоагулянтов (в т.ч. варфарин), антиагрегантов (в т.ч. ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), пероральных ГКС, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин), у пациентов пожилого возраста.

В ходе процедуры могут развиться неблагоприятные реакции, такие как тошнота, рвота, мышечные судороги, гипотония или гипертония, которые могут быть связаны с введением замещающего раствора.

Особенностями применения раствора МультиБик являются: увеличение буферной емкости, лучшая коррекция метаболического ацидоза, существенно меньшее число эпизодов гипотензии, меньшее число сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому растворы с бикарбонатным буфером могут использоваться у всех пациентов с острой почечной недостаточностью.

Также вероятны следующие побочные эффекты лечения: Гипергидратация или гипогидратация, электролитные нарушения (например, гипокалиемия), гипофосфатемия, гипергликемия и метаболический алкалоз.

Со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, рвота, запор, метеоризм, гастрит, боли в животе, стоматит, дегтеобразный стул, желудочно-кишечное кровотечение, язва и/или перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки, повышение печеночных трансаминаз, гепатит, молниеносный гепатит, желтуха, холестаз.

Аллергические реакции: реакции гиперчувствительности, анафилактоидные реакции.

Со стороны ЦНС: головокружение, ощущение страха, нервозность, кошмарные сновидения, головная боль, сонливость, энцефалопатия (синдром Рейе).

Со стороны кожных покровов: зуд, кожная сыпь, усиление потоотделения, эритема, дерматит, крапивница, ангионевротический отек, отечность лица, многоформная экссудативная эритема, в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Со стороны мочевыделительной системы: отеки, дизурия, гематурия, задержка мочи, гиперкалиемия, почечная недостаточность, олигурия, интерстициальный нефрит.

Со стороны системы кроветворения: анемия, эозинофилия, тромбоцитопения, панцитопения, пурпура, удлинение времени кровотечения.

Со стороны дыхательной системы: одышка, обострение бронхиальной астмы, бронхоспазм.

Со стороны органов чувств: нечеткость зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, тахикардия, геморрагии, "приливы".

Прочие: общая слабость, гипотермия.

Основные принципы гемофильтрации:

В ходе процедуры вода и растворенные в ней вещества, такие как уремические токсины, электролиты, а также бикарбонат, выводятся из крови посредством ультрафильтрации.

Ультрафильтрат замещается замещающим раствором (раствор для гемофильтрации), имеющим сбалансированный электролитный состав и содержащий буфер.

Готовые замещающие растворы содержат бикарбонатный буфер, и могут применяться для внутривенного вливания при лечении острой почечной недостаточности методом непрерывной гемофильтрации.

Электролиты Na⁺, K⁺, Mg²⁺, Са²⁺, Сl^-, а также бикарбонат являются основными элементами для поддержания и коррекции гомеостаза жидкости и электролитов (объем циркулирующей крови, осмотическое равновесие, кислотно-щелочное равновесие).

НПВС. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и антиагрегантное действие. В отличие от других НПВС селективно подавляет ЦОГ-2, тормозит синтез простагландинов в очаге воспаления; оказывает менее выраженное угнетающее влияние на ЦОГ-1 (реже вызывает побочные эффекты, связанные с угнетением синтеза простагландинов в здоровых тканях).

Готовые растворы для гемофильтрации следует применять только внутривенно. Распределение электролитов и бикарбоната регулируется в соответствии с потребностями и метаболическим статусом, а также остаточной почечной функцией пациента. Активные вещества замещающего раствора не метаболизируются, за исключением глюкозы. Элиминация воды и электролитов зависит от клеточных потребностей, метаболического статуса, остаточной почечной функции и от других путей выделения жидкости (например, через кишечник, легкие, кожу).

Всасывание

Абсорбция при приеме внутрь - высокая. Прием пищи снижает скорость абсорбции, не влияя на ее степень. Т_max в плазме крови - 1.5-2.5 ч. С_max в плазме крови - 3.5-6.5 мг/л.

Распределение

Связывание с белками плазмы - 95%, с эритроцитами - 2%, с липопротеинами - 1%, с кислым альфа₁-гликопротеидом 1%. Изменение дозы не влияет на степень связывания. V_d - 0.19-0.35 л/кг. Хорошо проникает в кислую среду очага воспаления (40%), синовиальную жидкость (43%). Легко проникает через гистогематические барьеры.

Метаболизм

Метаболизируется в печени тканевыми монооксигеназами. Основной метаболит - 4-гидроксинимесулид (25%), обладает сходной фармакологической активностью, но вследствие уменьшения размера молекул способен быстро диффундировать по гидрофобному каналу ЦОГ-2 к активному центру связывания метильной группы. 4-гидроксинимесулид является водорастворимым соединением, для выведения которого не требуются глутатион и реакции конъюгации II фазы метаболизма (в т.ч. сульфатирование, глюкуронирование). 4-гидроксинимесулид подвергается энтерогепатической рециркуляции.

Выведение

Т_1/2 нимесулида - 1.56-4.95 ч, 4-гидроксинимесулида - 2.89-4.78 ч. 4-гидроксинимесулид выводится почками (65%) и с желчью (35%).

До настоящего момента не существует клинического опыта. Замещающий раствор, содержащий бикарбонатный буфер, следует использовать только после оценки потенциального риска и пользы для матери и ребенка.

Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Применение нимесулида может отрицательно влиять на женскую фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность.

Необходимо контролировать концентрацию калия сыворотки до начала гемофильтрации и ее изменения в течение процедуры. При наличии гипокалиемии или тенденций к ее развитию, может потребоваться добавление калия и/или смена замещающего раствора на раствор с более высоким содержанием калия.

Гемофильтрацию у пациентов с острой почечной недостаточностью, выбор и пропись замещающих растворов, должен контролировать врач, имеющий опыт проведения подобных процедур.

При острой почечной недостаточности лечение проводят в течение ограниченного времени и прекращают после полного восстановления функции почек.

При наличии тенденции к развитию гиперкалиемии показано увеличение скорости фильтрации и/или замена замещающего раствора на раствор с более низкой концентрацией калия, а также основные мероприятия интенсивной терапии.

Кроме того, до начала гемофильтрации и в ходе процедуры, необходимо осуществлять мониторинг следующих параметров: натрий сыворотки, кальций сыворотки, магний сыворотки, фосфат сыворотки, глюкоза сыворотки, кислотно-щелочного равновесия, уровни мочевины и креатинина, масса тела и водный баланс (для ранней диагностики гипергидратации и дегидратации).

Перед использованием необходимо провести тщательный осмотр мешка с раствором, как описано в разделе «Способ применения и дозы».

Раствор для гемофильтрации необходимо подогреть перед введением при помощи соответствующего оборудования, приблизительно до температуры тела. Категорически запрещается инфузия замещающего раствора с температурой ниже комнатной.

Дня данного продукта нет опыта проведения клинических исследований по применению и дозированию у детей.

Никогда не используйте растворы без предварительного смешивания содержимого камер!

Учитывая отсутствие исследований по несовместимости, данный лекарственный препарат нельзя смешивать с другими медицинскими препаратами.

Во время применения препарата, в редких случаях наблюдались белые преципитаты карбоната кальция в системе соединительных трубок, особенно близко к насосному агрегату и нагревательному элементу, согревающему раствор.

Осаждение может произойти особенно в том случае, если температура раствора МультиБик на входе насосного агрегата уже выше, чем 25°С.

Поэтому, раствор в системе соединительных трубок должен тщательно визуально инспектироваться каждые 30 мин в течение процедуры, чтобы гарантировать, что раствор в системе соединительных трубок является прозрачным и не содержит преципитата. Осаждение может возникать также с существенной задержкой после начала лечения.

Если наблюдается появление преципитата, препарат и система соединительных трубок для данной процедуры должны быть заменены немедленно, а состояние пациента следует тщательно мониторировать.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Не приемлимо.

Для снижения риска развития побочных эффектов необходимо применять препарат в минимальной эффективной дозе с наименьшей продолжительностью. Если состояние больного не улучшается, лечение необходимо прекратить.

Необходимо прекратить прием препарата в случае повышения температуры или развития на фоне его приема гриппоподобных симптомов.

При появлении у пациентов, принимающих Немулекс , симптомов, указывающих на повреждение печени (например, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, повышенная утомляемость, темная моча), или повышения активности печеночных трансаминаз, препарат следует отменить. Таким пациентам не рекомендуется назначать Немулекс и в дальнейшем.

Желудочно-кишечное кровотечение или язва/перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки могут развиться в любой момент при применении препарата и не сопровождаться клинически выраженными симптомами (в т.ч. болевой синдром). При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы препарат следует отменить.

В случае ухудшения функции почек препарат следует отменить.

В случае применения препарата более 2 недель необходим контроль показателей функции печени.

У больных циррозом печени или с почечной недостаточностью с гипоальбуминемией или гипербилирубинемией связывание нимесулида снижается.

У пациентов пожилого возраста наиболее часто развиваются побочные эффекты при приеме препарата, в т.ч. желудочно-кишечное кровотечение, перфорация, нарушение функции сердца, почек и печени. Поэтому рекомендуется регулярный клинический контроль состояния больного.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Если при применении препарата возникают нежелательные явления со стороны ЦНС и органов чувств, то пациентам необходимо воздержаться от вождения транспортных средств и занятий видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Правильная дозировка замещающих растворов и осуществление строгого контроля биохимических показателей и клинических симптомов позволяет избежать негативных последствий взаимодействия с другими лекарственными препаратами.

Возможны следующие взаимодействия:

Введение электролитов, парентеральное питание и другие инфузии, обычно проводимые в ходе интенсивной терапии, изменяют состав сыворотки крови и водно-электролитный баланс пациента. Это необходимо учитывать при проведении процедуры гемофильтрации.

Процедура гемофильтрации может снижать концентрацию лекарственных веществ в крови, особенно лекарств с низкой способностью связывания с белком, низким объемом распределения, молекулярным весом ниже порога отсечки мембраны гемофильтра - за счет их фильтрации, а также адсорбции некоторых лекарственных препаратов на мембране гемофильтра. Может потребоваться увеличение дозы таких лекарственных веществ в ходе процедуры.

Токсические эффекты дигиталиса могут маскироваться при наличии гиперкалиемии, гипермагниемии и гипокальцемии. Коррекция этих электролитных нарушений в ходе гемофильтрации может усилить проявления токсичности дигиталиса, например, сердечную аритмию.

Имеются данные о том, что нимесулид способен снижать биодоступность фуросемида, конкурировать за связывание с белками плазмы фенофибрата, салициловой кислоты, толбутамидам. Немулекс может замещать салициловую кислоту и фуросемид (но не варфарин) в белках плазмы.

Немулекс не оказывает влияния на препараты, влияющие на концентрацию глюкозы в крови и толерантность к глюкозе у больных сахарным диабетом, получавших лечение производными сульфонилмочевины.

Физиологические концентрации ненасыщенных жирных кислот не влияют на связывание нимесулида с сывороточным альбумином.

В терапевтических концентрациях на связывание нимесулида не влияли варфарин, фуросемид, глибенкламид, дигитоксин.

Не рекомендуется прием препарата Немулекс одновременно с мочегонными, оказывающими повреждающий эффект на почечную гемодинамику.

Прием препарата Немулекс в терапевтических дозах внутрь в течение короткого периода не изменяет сывороточный профиль дигоксина у больных со слабо выраженной сердечной недостаточностью.

В присутствии нимесулида могут значительно возрасти свободные фракции метотрексата.

Концентрация лития в плазме повышается при одновременном приеме препаратов лития и препарата Немулекс .

Немулекс может усиливать действие циклоспорина на почки.

При одновременном применении препарата Немулекс с ГКС, ингибиторами обратного захвата серотонина повышается риск развития желудочно-кишечного кровотечения.

После применения рекомендованных доз не сообщалось о развитии каких-либо неотложных ситуаций; кроме того, введение данного раствора может быть прекращено в любое время. Если водный баланс не рассчитывается и не мониторируется должным образом, может развиваться гипергидратация или дегидратация, что вызывает соответствующие циркуляторные нарушения. Это может проявляться изменением артериального давления, центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, а также легочного давления. В случаях гипергидратации может развиваться застойная сердечная недостаточность и/или отек легких.

В случаях гипергидратации необходимо увеличить ультрафильтрацию, а также уменьшить скорость и объем вводимого замещающего раствора. В случаях выраженной дегидратации, необходимо уменьшить или прекратить ультрафильтрацию, а также увеличить надлежащим образом объем замещающего раствора.

Передозировка может привести к электролитным нарушениям и нарушению КЩС, например, передозировка бикарбоната может возникать, если вводится неадекватно большой объем замещающего раствора. Это может вызвать метаболический алкалоз, снижение ионизированного кальция или судороги.

Симптомы: тошнота, рвота, сонливость, апатия, желудочно-кишечное кровотечение, повышение АД, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания.

Лечение: рекомендуется симптоматическое и поддерживающее лечение. Специфического антидота нет. Пациентам, поступившим в стационар с симптомами передозировки препаратом (в течение 4 ч после его приема или после приема высокой дозы) рекомендуется промывание желудка, прием активированного угля (взрослым - 60-100 мг) и/или слабительного средства осмотического типа. Необходим регулярный контроль функции печени и почек. Данных о возможности выведения нимесулида с помощью гемодиализа нет. Форсированный диурез, гемодиализ неэффективны из-за высокой степени связывания препарата с белками.