Мультибик и Танидол

• для применения у пациентов с острой почечной недостаточностью, требующих проведения продолжительной гемофильтрации.

Эссенциальная артериальная гипертензия у взрослых.

Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых пациентов с:

• атеротромботическим сердечно-сосудистым заболеванием с клиническими проявлениями ИБС, инсульт или болезнь периферических артерий в анамнезе);
• сахарным диабетом 2 типа с документально подтвержденным поражением органа-мишени.

МультиБик предназначен только для внутривенного введения.

Инфузия готового раствора в систему экстракорпорального кровообращения производится при помощи роликового насоса.

В ходе процедуры гемофильтрации отфильтрованный объем сыворотки крови должен быть замещен раствором для гемофильтрации, за вычетом объема удаленной жидкости, если проводилась дополнительная ультрафильтрация.

Скорость фильтрации назначается лечащим врачом в зависимости от клинического состояния и массы тела пациента. Если не назначено иначе, для взрослых приемлема общая скорость фильтрации от 800 до 1400 мл/ч, обеспечивающая выведение конечных продуктов обмена веществ, в зависимости от метаболизма пациента. Рекомендуемая максимальная скорость фильтрации: 75 л в день.

Подготовку растворов для гемофильтрации к применению следует проводить в соответствии со следующими этапами:

1.Удаление внешней упаковки и тщательный осмотр пакета с раствором для гемофильтрации

Внешнюю упаковку необходимо удалять непосредственно перед проведением процедуры. Пластиковые контейнеры могут быть случайно повреждены в ходе транспортировки от производителя до места проведения процедуры. Это может привести к нарушению стерильности раствора для гемофильтрации. Необходимо проведение тщательного визуального контроля контейнера перед подсоединением к системе, а также раствора перед использованием. Следует уделять особое внимание даже незначительному повреждению защитного колпачка, швам и углам контейнера, в целях обнаружения возможной утечки/контаминации.

Данный раствор следует применять, только если он чистый и прозрачный, и только в случае целостности контейнера и коннекторов.

В сомнительных случаях, вопрос о применении данного раствора для гемофильтрации следует решать лечащему врачу.

2. Смешивание содержимого двух секций

Двухкамерный мешок, содержащий бикарбонат, электролиты, и в отдельной камере -глюкозу, - смешивают непосредственно перед использованием для получения готового раствора.

После перемешивания содержимого обеих камер, необходимо проконтролировать, что соединительный шов полностью открыт, что раствор является чистым и прозрачным, и что контейнер не протекает.

З.Готовый раствор

Готовый раствор необходимо использовать незамедлительно, максимальное время - в течение 48 часов после смешивания.

Если не назначено иначе, готовый замещающий раствор необходимо подогреть непосредственно перед вливанием до температуры 36,5-38,0°С. Точную температуру следует подбирать в зависимости от клинических рекомендаций и используемого оборудования. Раствор для гемофильтрации предназначен для однократного применения. Частично использованные и поврежденные контейнеры выбрасываются в отходы.

Внутрь, 1 раз/сут, независимо от приема пищи, запивая водой.

Эссенциальная артериальная гипертензия

Начальная доза обычно составляет 40 мг 1 раз/сут. В случае недостижения целевых показателей АД дозу препарата можно увеличить до максимальной 80 мг 1 раз/сут. В качестве альтернативы Танидол можно применять в комбинации с тиазидными диуретиками, такими как гидрохлоротиазид, который при одновременном применении демонстрирует аддитивный антигипертензивный эффект. При необходимости увеличения дозы следует учитывать, что максимальный антигипертензивный эффект обычно развивается через 4-8 недель после начала терапии.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией может быть эффективным прием телмисартана в дозе 20 мг/сут*.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Рекомендуемая доза составляет 80 мг 1 раз/сут.

При назначении терапии телмисартаном с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется постоянный мониторинг АД и, в случае необходимости, коррекция дозы препаратов, снижающих АД

Особые популяции пациентов

Пациенты с почечной недостаточностью. Пациентам с легкой или умеренной почечной недостаточностью коррекции дозы не требуется. Опыт применения у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или пациентов, находящихся на гемодиализе, ограничен. Поэтому у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или пациентов, находящихся на гемодиализе, рекомендована более низкая начальная доза телмисартана - 20 мг/сут*.

Пациенты с печеночной недостаточностью. У пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью суточная доза препарата не должна превышать 40 мг.

Пациенты пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.

Дети. Танидол не рекомендуется применять у детей и подростков до 18 лет из-за отсутствия достаточного количества данных о безопасности и эффективности

* Для обеспечения указанного режима дозирования при необходимости применения телмисартана в дозе 20 мг/сут следует назначить аналогичный препарат с таким же действующим веществом в форме таблеток 20 мг или таблеток 40 мг с риской (т.к. таблетка препарата Танидол в дозировке 40 мг не имеет риски).

• метаболический алкалоз;
• детский возраст.

МультиБик 2 ммоль/л калия:

• гипокалиемия.

МультиБик 4 ммоль/л калия:

• гиперкалиемия.

Противопоказания, возникающие в ходе проведения процедуры гемофильтрации:

• почечная недостаточность с нарастающим гиперкатаболизмом, в тех случаях, когда уремические симптомы больше не удается облегчить при помощи гемофильтрации;
• неадекватный сосудистый доступ, не обеспечивающий достаточный кровоток;
• высокий риск кровотечения в результате системной антикоагуляции.

• повышенная чувствительность к действующему веществу или другим компонентам препарата;
• обструктивные заболевания желчевыводящих путей;
• тяжелая печеночная недостаточность (класс С по шкале Чайлд-Пью);
• одновременное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ<60 мл/мин/1.73 м²);
• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• беременность;
• период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью

Двусторонний стеноз почечных артерий; стеноз артерии единственной почки; нарушения функции почек и/или печени; состояние после трансплантации почки (опыт применения отсутствует); снижение ОЦК вследствие предшествующей диуретической терапии, ограничения приема поваренной соли, диареи или рвоты; гипонатриемия; гиперкалиемия; хроническая сердечная недостаточность (ХСН); стеноз аортального и/или митрального клапана; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; первичный гиперальдостеронизм (эффективность и безопасность не установлены).

В ходе процедуры могут развиться неблагоприятные реакции, такие как тошнота, рвота, мышечные судороги, гипотония или гипертония, которые могут быть связаны с введением замещающего раствора.

Особенностями применения раствора МультиБик являются: увеличение буферной емкости, лучшая коррекция метаболического ацидоза, существенно меньшее число эпизодов гипотензии, меньшее число сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому растворы с бикарбонатным буфером могут использоваться у всех пациентов с острой почечной недостаточностью.

Также вероятны следующие побочные эффекты лечения: Гипергидратация или гипогидратация, электролитные нарушения (например, гипокалиемия), гипофосфатемия, гипергликемия и метаболический алкалоз.

В целом, частота возникновения нежелательных явлений, отмеченная для телмисартана (41.4%), сопоставима с таковой для плацебо (43.9%). Частота возникновения нежелательных явлений не зависела от дозы и не коррелировала с полом, возрастом или расовой принадлежностью пациентов. Профиль безопасности телмисартана у пациентов, получавших лечение данным препаратом с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, соответствовал профилю безопасности у пациентов с артериальной гипертензией. Неблагоприятные побочные реакции представлены в соответствии с частотой возникновения: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным).

В каждой частотной группе неблагоприятные побочные реакции представлены в порядке уменьшения серьезности.

Инфекционные и паразитарные заболевания: нечасто - инфекция мочевыводящих путей, в т.ч. цистит, инфекция верхних дыхательных путей, в т.ч. фарингит и синусит; редко - сепсис, в т.ч. с летальным исходом.

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - анемия; редко - эозинофилия, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: редко - анафилактические реакции, гиперчувствительность.

Со стороны обмена веществ: нечасто - гиперкалиемия; редко - гипогликемия (у пациентов с сахарным диабетом).

Нарушения психики: нечасто - бессонница, депрессия; редко - тревожность.

Со стороны нервной системы: нечасто - обморок; редко - сонливость.

Со стороны органа зрения: редко - нарушение зрения.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - вертиго.

Со стороны сердца: нечасто - брадикардия; редко - тахикардия.

Со стороны сосудов: нечасто - выраженное снижение АД*, ортостатическая гипотензия.

*Часто наблюдалось у пациентов с контролируемым АД, которые получали лечение телмисартаном с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в дополнение к стандартной терапии.

Со стороны дыхательной системы: нечасто - одышка, кашель; очень редко - интерстициальное заболевание легких. Случаи интерстициального заболевания легких были зарегистрированы в ходе постмаркетингового применения телмисартана, хотя причинно-следственная связь не была установлена.

Со стороны пищеварительной системы: нечасто - боль в животе, диарея, диспепсия, метеоризм, рвота; редко - сухость слизистой оболочки полости рта, дискомфорт в животе, дисгевзия (извращение вкуса).

Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко - нарушение функции печени/заболевание печени. В ходе постмаркетингового применения телмисартана были зарегистрированы случаи нарушения функции печени/ заболевания печени, которые в большинстве своем развивались у японцев. Наиболее вероятно развитие данных побочных реакций у японцев.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожный зуд, гипергидроз, сыпь; редко - ангионевротический отек (в т.ч. с летальным исходом), экзема, эритема, крапивница, лекарственная сыпь, токсическая кожная сыпь.

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - боль в спине (например, ишиас), мышечные спазмы, миалгия; редко - артралгия, боль в конечностях, боль в области сухожилий (тендинитоподобные симптомы).

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - нарушение функции почек, в т.ч. острая почечная недостаточность.

Общие расстройства: нечасто - боль в груди, астения (слабость); редко - гриппоподобное состояние.

Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований: нечасто - повышение концентрации креатинина в сыворотке крови; редко - повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, активности печеночных ферментов, КФК в сыворотке крови; снижение гемоглобина.

Основные принципы гемофильтрации:

В ходе процедуры вода и растворенные в ней вещества, такие как уремические токсины, электролиты, а также бикарбонат, выводятся из крови посредством ультрафильтрации.

Ультрафильтрат замещается замещающим раствором (раствор для гемофильтрации), имеющим сбалансированный электролитный состав и содержащий буфер.

Готовые замещающие растворы содержат бикарбонатный буфер, и могут применяться для внутривенного вливания при лечении острой почечной недостаточности методом непрерывной гемофильтрации.

Электролиты Na⁺, K⁺, Mg²⁺, Са²⁺, Сl^-, а также бикарбонат являются основными элементами для поддержания и коррекции гомеостаза жидкости и электролитов (объем циркулирующей крови, осмотическое равновесие, кислотно-щелочное равновесие).

Телмисартан - специфический антагонист рецепторов ангиотензина II (тип АТ1), обладает высоким сродством к подтипу АТ1 рецепторов ангиотензина II, через которые реализуются эффекты ангиотензина II. Телмисартан не проявляет какой-либо активности как агонист АТ1 рецепторов. Телмисартан селективно связывается с АТ1 рецепторами. Связывание носит длительный характер. Телмисартан не проявляет сродства к другим рецепторам, включая АТ2 рецепторы и прочие, менее изученные типы рецепторов ангиотензина II. Функциональная роль этих рецепторов неизвестна, неизвестен также эффект их возможной повышенной стимуляции ангиотензином II, концентрация которого повышается под действием телмисартана. Телмисартан снижает концентрацию альдостерона в плазме крови, не подавляет активность ренина и не блокирует ионные каналы. Телмисартан не ингибирует АПФ (кининазу II), который также катализирует деградацию брадикинина. Это позволяет избежать побочных эффектов, связанных с действием брадикинина.

Эссенциальная гипертензия

Телмисартан в дозе 80 мг полностью блокирует гипертензивный эффект ангиотензина II. Антигипертензивное действие препарата продолжается более 24 ч и еще заметно по истечении 48 ч.

После первого приема телмисартана начало антигипертензивного действия отмечается в течение 3 ч. Максимальное снижение АД обычно достигается через 4-8 недель после начала лечения и сохраняется при длительной терапии.

У пациентов с артериальной гипертензией телмисартан снижает как систолическое, так и диастолическое АД, не оказывая влияния на ЧСС.

В случае резкой отмены телмисартана АД постепенно (в течение нескольких дней) возвращается к исходным значениям без развития синдрома "отмены".

В сравнительных клинических исследованиях частота возникновения сухого кашля была значительно ниже у пациентов, получавших телмисартан, по сравнению с теми, кто получал ингибиторы АПФ.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

У пациентов в возрасте 55 лет и старше с ИБС, инсультом, транзиторной ишемической атакой, поражением периферических артерий или с сахарным диабетом 2 типа и подтвержденным поражением органа-мишени (например, ретинопатией, гипертрофией левого желудочка, макро- или микроальбуминурией) в анамнезе, подверженных риску возникновения сердечно-сосудистых событий, телмисартан оказывал действие, подобное эффекту рамиприла по снижению комбинированной конечной точки: смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта и госпитализации в связи с хронической сердечной недостаточностью.

Телмисартан был также эффективен, как и рамиприл, в отношении снижения частоты вторичных точек: сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта.

Двойная блокада РААС

У пациентов, имеющих сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания в анамнезе, а также у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с документально подтвержденным поражением органов-мишеней или у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией применение комбинации ингибитора АПФ и антагониста рецепторов ангиотензина II не выявило значимого положительного влияния на возникновение почечных и/или кардиоваскулярных событий и на показатели смертности, в то время как риск развития гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и/или артериальной гипотензии увеличивался по сравнению с монотерапией. Учитывая схожие внутригрупповые фармакодинамические свойства ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II, данные эффекты можно ожидать при взаимодействии любых препаратов, относящихся к этим двум классам.

Поэтому ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.

Добавление алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или антагонистом рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек или кардиоваскулярным заболеванием, либо имеющих сочетание этих заболеваний, повышает риск нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений, таких как гиперкалиемия, артериальная гипотензия, нарушение функции почек, сердечнососудистая смерть и инсульт.

Готовые растворы для гемофильтрации следует применять только внутривенно. Распределение электролитов и бикарбоната регулируется в соответствии с потребностями и метаболическим статусом, а также остаточной почечной функцией пациента. Активные вещества замещающего раствора не метаболизируются, за исключением глюкозы. Элиминация воды и электролитов зависит от клеточных потребностей, метаболического статуса, остаточной почечной функции и от других путей выделения жидкости (например, через кишечник, легкие, кожу).

Всасывание

После приема внутрь телмисартан быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность составляет около 50%. При приеме телмисартана одновременно с пищей уменьшение AUC телмисартана варьирует от 6% (при дозе 40 мг) до 19% (при дозе 160 мг). Через 3 ч после приема препарата концентрации телмисартана в плазме крови выравниваются независимо от времени приема пищи.

Распределение

Телмисартан активно связывается с белками плазмы крови (более чем на 99.5%), главным образом с альбумином и альфа-1 кислым гликопротеином. Среднее значение видимого объема распределения в равновесном состоянии (V_dss)составляет примерно 500 л.

Метаболизм

Телмисартан метаболизируется посредством конъюгации исходного вещества с глюкуронидом. Фармакологическая активность конъюгата не обнаружена.

Выведение

Телмисартан характеризуется фармакокинетикой биэкспоненциального распада с конечным T_1/2 более 20 ч. C_max в плазме крови и, в меньшей степени, AUC увеличиваются непропорционально дозе. Нет данных о том, что кумуляция телмисартана при приеме в рекомендуемых дозах имеет клиническую значимость.

После применения препарата внутрь (и в/в) телмисартан выводится главным образом через кишечник, в основном в неизмененном виде. Выведение препарата почками составляет менее 1% от дозы. Общий плазменный клиренс (Cl_tot) высокий (порядка 1000 мл/мин) по сравнению с печеночным кровотоком (около 1500 мл/мин).

Линейность/нелинейность

Не предполагается, что небольшое уменьшение AUC может вызывать снижение терапевтической эффективности. Линейная зависимость между дозой и концентрацией препарата в плазме крови отсутствует. При дозах более 40 мг C_max и, в меньшей степени, AUC увеличиваются непропорционально.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Гендерные различия. Наблюдались различия в плазменных концентрациях телмисартана у мужчин и женщин. C_max и AUC у женщин были примерно в 3 и 2 раза выше, соответственно, по сравнению с мужчинами, однако соответствующего влияния на эффективность отмечено не было.

Пациенты пожилого возраста. Фармакокинетика телмисартана у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) не отличается от молодых пациентов. Коррекция дозы не требуется.

Пациенты с почечной недостаточностью. У пациентов с почечной недостаточностью (любой степени) наблюдалось удвоение концентраций телмисартана в плазме крови. Однако более низкие концентрации телмисартана в плазме крови наблюдались у пациентов с почечной недостаточностью, проходящих процедуру гемодиализа. Телмисартан активно связывается с белками плазмы крови у пациентов с почечной недостаточностью и не выводится при диализе. T_1/2 телмисартана у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется.

Пациенты с печеночной недостаточностью. Фармакокинетические исследования с участием пациентов с печеночной недостаточностью выявили повышение абсолютной биодоступности практически до 100%. T_1/2 у пациентов с печеночной недостаточностью не изменяется.

До настоящего момента не существует клинического опыта. Замещающий раствор, содержащий бикарбонатный буфер, следует использовать только после оценки потенциального риска и пользы для матери и ребенка.

Беременность

Применение препарата Танидол противопоказано во время беременности.

Использование антагонистов рецепторов ангиотензина II во время I триместра беременности не рекомендуется, эти препараты не следует назначать во время беременности. При диагностировании беременности прием препарата следует немедленно прекратить. При необходимости должна назначаться альтернативная терапия (другие классы гипотензивных препаратов, разрешенных к применению во время беременности). Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II во время II и III триместров беременности противопоказано.

В доклинических исследованиях телмисартана тератогенного действия выявлено не было, но установлена фетотоксичность. Известно, что воздействие антагонистов рецепторов ангиотензина II во время II и III триместров беременности вызывает у человека фетотоксичность (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации черепа), а также неонатальную токсичность (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия). Пациенткам, планирующим беременность, следует назначать альтернативную терапию. Если антагонисты рецепторов ангиотензина II применялись во время II триместра беременности, рекомендуется ультразвуковое исследование почек и черепа плода.

Новорожденные, матери которых получали антагонисты рецепторов ангиотензина II, должны тщательно наблюдаться в отношении артериальной гипотензии.

Период грудного вскармливания

Применение препарата Танидол противопоказано в период грудного вскармливания. Отсутствуют сведения о том, выделяется ли телмисартан в грудное молоко. Танидол предпочтительно заменить препаратом с доказанным профилем безопасности применения во время грудного вскармливания, особенно при кормлении новорожденных или недоношенных детей.

Фертильность

В доклинических исследованиях не наблюдалось влияния телмисартана на фертильность обоих полов.

Необходимо контролировать концентрацию калия сыворотки до начала гемофильтрации и ее изменения в течение процедуры. При наличии гипокалиемии или тенденций к ее развитию, может потребоваться добавление калия и/или смена замещающего раствора на раствор с более высоким содержанием калия.

Гемофильтрацию у пациентов с острой почечной недостаточностью, выбор и пропись замещающих растворов, должен контролировать врач, имеющий опыт проведения подобных процедур.

При острой почечной недостаточности лечение проводят в течение ограниченного времени и прекращают после полного восстановления функции почек.

При наличии тенденции к развитию гиперкалиемии показано увеличение скорости фильтрации и/или замена замещающего раствора на раствор с более низкой концентрацией калия, а также основные мероприятия интенсивной терапии.

Кроме того, до начала гемофильтрации и в ходе процедуры, необходимо осуществлять мониторинг следующих параметров: натрий сыворотки, кальций сыворотки, магний сыворотки, фосфат сыворотки, глюкоза сыворотки, кислотно-щелочного равновесия, уровни мочевины и креатинина, масса тела и водный баланс (для ранней диагностики гипергидратации и дегидратации).

Перед использованием необходимо провести тщательный осмотр мешка с раствором, как описано в разделе «Способ применения и дозы».

Раствор для гемофильтрации необходимо подогреть перед введением при помощи соответствующего оборудования, приблизительно до температуры тела. Категорически запрещается инфузия замещающего раствора с температурой ниже комнатной.

Дня данного продукта нет опыта проведения клинических исследований по применению и дозированию у детей.

Никогда не используйте растворы без предварительного смешивания содержимого камер!

Учитывая отсутствие исследований по несовместимости, данный лекарственный препарат нельзя смешивать с другими медицинскими препаратами.

Во время применения препарата, в редких случаях наблюдались белые преципитаты карбоната кальция в системе соединительных трубок, особенно близко к насосному агрегату и нагревательному элементу, согревающему раствор.

Осаждение может произойти особенно в том случае, если температура раствора МультиБик на входе насосного агрегата уже выше, чем 25°С.

Поэтому, раствор в системе соединительных трубок должен тщательно визуально инспектироваться каждые 30 мин в течение процедуры, чтобы гарантировать, что раствор в системе соединительных трубок является прозрачным и не содержит преципитата. Осаждение может возникать также с существенной задержкой после начала лечения.

Если наблюдается появление преципитата, препарат и система соединительных трубок для данной процедуры должны быть заменены немедленно, а состояние пациента следует тщательно мониторировать.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Не приемлимо.

Перед началом и во время лечения препаратом Танидол необходим контроль АД, функции почек, содержания калия в сыворотке крови. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего лечения препаратом Танидол после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной артериальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат. При наличии почечной недостаточности лечение проводят с осторожностью под контролем концентрации креатинина в сыворотке крови.

Печеночная недостаточность

Танидол не следует применять у пациентов с холестазом, обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей или тяжелой печеночной недостаточностью (см. раздел "Противопоказания"), поскольку телмисартан выводится, главным образом, с желчью. Предполагается, что у таких пациентов снижен печеночный клиренс телмисартана. Танидол следует применяться с особой осторожностью у пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью.

Реноваскулярная гипертензия

При лечении лекарственными средствами, действующими на РААС, у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий и стенозом артерии единственной почки возрастает риск возникновения тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности.

Почечная недостаточность и трансплантация почки

При применении препарата Танидол у пациентов с нарушением функции почек рекомендуется периодический контроль содержания калия и концентрации креатинина в сыворотке крови. Клинический опыт применения препарата Танидол у пациентов, которым недавно была проведена трансплантация почки, отсутствует.

Снижение ОЦК

У пациентов со снижением ОЦК и/или содержания натрия вследствие предшествующей терапии диуретиками, ограничения приема поваренной соли, диареи или рвоты может возникать симптоматическая артериальная гипотензия, особенно после первого приема препарата Танидол . Подобные состояния должны быть скорректированы до применения препарата Танидол . Дефицит жидкости и/или натрия должен быть устранен до начала приема препарата Танидол .

Двойная блокада РААС

Есть данные, свидетельствующие о том, что совместное применение ингибиторов АИФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Двойная блокада РААС путем совместного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендована. Если терапия с помощью двойной блокады признана абсолютно необходимой, ее следует проводить только под строгим медицинским контролем и при регулярном контроле функции почек, содержания электролитов в плазме крови и АД.

Не следует применять ингибиторы АПФ в сочетании с антагонистами рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией.

Другие заболевания, характеризующиеся стимуляцией РААС

У пациентов, сосудистый тонус и почечная функция которых зависят преимущественно от активности РААС (например, пациенты с тяжелой ХСН или заболеваниями почек, в том числе при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки), применение лекарственных средств, действующих на эту систему, таких как телмисартан, было ассоциировано с возникновением острой артериальной гипотензии, гиперазотемии, олигурии или редко - с острой почечной недостаточностью (см. раздел "Побочное действие").

Первичный гиперальдостеронизм

Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом, как правило, не отвечают на лечение гипотензивными лекарственными средствами, действие которых проявляется ингибированием РААС. В связи с этим применение препарата Танидол в этих случаях не рекомендуется.

Стеноз аортального и митрального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Как и в отношении других сосудорасширяющих средств, для пациентов с аортальным и митральным стенозом или гипертрофической обструктивной кардиомиопатией показано соблюдение особых мер предосторожности.

Пациенты с сахарным диабетом, получающие инсулин или гипогликемические средства для приема внутрь

Гипогликемия может развиваться у данной категории пациентов во время лечения телмисартаном. Поэтому необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови и, в случае необходимости, проводить коррекцию дозы инсулина или гипогликемических средств.

Гиперкалиемия

Применение лекарственных средств, действующих на РААС, может вызывать гиперкалиемию. Для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью, пациентов с сахарным диабетом и также с артериальной гипертензией и ИБС, пациентов, получающих сопутствующую терапию лекарственными препаратами, которые могут вызывать повышение содержания калия, и/или пациентов с сопутствующим заболеванием, гиперкалиемия может привести к летальному исходу.

Перед рассмотрением возможности сопутствующего применения лекарственных средств, действующих на РААС, необходимо оценить соотношение "польза-риск".

Основными факторами риска, которые следует учитывать, являются:

• Сахарный диабет, почечная недостаточность, возраст (пациенты старше 70 лет).
• Комбинация с одним или более лекарственным средством, действующим на РААС, и/или калийсодержащими пищевыми добавками. Лекарственными препаратами или терапевтическими классами лекарственных препаратов, которые могут вызывать гиперкалиемию, являются заменители соли, содержащие калий, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП (в т.ч. селективные ингибиторы ЦОГ-2), гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин или такролимус) и триметоприм.
• Интеркуррентные заболевания, в частности дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, нарушение функции почек, резкое ухудшение состояния почек (например, инфекционные заболевания), синдром цитолиза (например, острая ишемия конечностей, рабдомиолиз, тяжелая травма).

Для пациентов группы риска рекомендован регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови (см. раздел "Лекарственное взаимодействие").

Лактоза

Данный препарат содержит лактозы моногидрат. Пациентам с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, лактазная недостаточность или нарушение всасывания глюкозы-галактозы, не следует принимать данный лекарственный препарат.

Этнические различия

Как и другие антагонисты рецепторов ангиотензина II, Танидол менее эффективен в отношении снижения АД у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами других рас. Данный эффект возможно связан с выраженным преобладанием низкоренинового статуса у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией.

Другое

Как и при применении других гипотензивных средств, чрезмерное снижение АД у пациентов, страдающих ишемической кардиомиопатией, или пациентов с сахарным диабетом и также артериальной гипертензией и ИБС может приводить к развитию инфаркта миокарда или нарушению мозгового кровообращения.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Специальных исследований влияния препарата на способность к управлению транспортными средствами и механизмами не проводилось. Необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами, а также при работе с техникой (риск развития головокружения и сонливости).

Правильная дозировка замещающих растворов и осуществление строгого контроля биохимических показателей и клинических симптомов позволяет избежать негативных последствий взаимодействия с другими лекарственными препаратами.

Возможны следующие взаимодействия:

Введение электролитов, парентеральное питание и другие инфузии, обычно проводимые в ходе интенсивной терапии, изменяют состав сыворотки крови и водно-электролитный баланс пациента. Это необходимо учитывать при проведении процедуры гемофильтрации.

Процедура гемофильтрации может снижать концентрацию лекарственных веществ в крови, особенно лекарств с низкой способностью связывания с белком, низким объемом распределения, молекулярным весом ниже порога отсечки мембраны гемофильтра - за счет их фильтрации, а также адсорбции некоторых лекарственных препаратов на мембране гемофильтра. Может потребоваться увеличение дозы таких лекарственных веществ в ходе процедуры.

Токсические эффекты дигиталиса могут маскироваться при наличии гиперкалиемии, гипермагниемии и гипокальцемии. Коррекция этих электролитных нарушений в ходе гемофильтрации может усилить проявления токсичности дигиталиса, например, сердечную аритмию.

Дигоксин

При одновременном применении телмисартана и дигоксина наблюдалось повышение С_max дигоксина в среднем на 49%, на спаде терапевтической активности - на 20%. Для поддержания концентраций дигоксина в сыворотке крови в терапевтическом диапазоне следует проводить контроль концентрации дигоксина в начале совместного применения с телмисартаном, при коррекции его дозы и отмене телмисартана.

Как и другие лекарственные препараты, действующие на РААС, телмисартан может вызывать гиперкалиемию. Риск может увеличиваться в случае комбинированной терапии с другими лекарственными средствами, которые могут также вызвать гиперкалиемию (заменители соли, содержащие калий, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП, в т.ч. селективные ингибиторы ЦОГ-2, гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин или такролимус) и триметоприм).

Развитие гиперкалиемии зависит от соответствующих факторов риска. Риск увеличивается в случае вышеупомянутых комбинаций лечения. Риск особенно высок в сочетании с калийсберегающими диуретиками и заменителями соли, содержащими калий. Одновременное применение с ингибиторами АПФ или НПВП представляет меньший риск при условии, что меры предосторожности при применении строго соблюдены.

Сопутствующее применение не рекомендуется

Калийсберегающие диуретики или пищевые добавки, содержащие калий

Антагонисты рецепторов ангиотензина II, такие как телмисартан, уменьшают вызванную приемом диуретика, потерю ионов калия. Калийсберегающие диуретики, например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид, пищевые добавки, содержащие калий, или заменители соли, содержащие калий, могут приводить к значительному увеличению содержания калия в сыворотке крови. Если одновременное применение показано, вследствие подтвержденной гипокалиемии, оно должно проводиться с осторожностью и частым контролем содержания калия в сыворотке крови.

Препараты лития

При одновременном применении препаратов лития с ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II, включая телмисартан, отмечалось обратимое повышение концентраций лития в сыворотке крови и литиевой токсичности. Если комбинированное лечение признано необходимым, рекомендуется осуществлять тщательный контроль концентрации лития в сыворотке крови.

Одновременное применение, требующее осторожности

НПВП

НПВП (например, ацетилсалициловая кислота в дозах, оказывающих противовоспалительное действие, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП) могут снижать антигипертензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II. У пациентов с нарушенной функцией почек (например, пациенты со сниженным ОЦК или пожилые пациенты с нарушением функции почек) одновременный прием препарата Танидол и препаратов, ингибирующих ЦОГ, может приводить к дальнейшему ухудшению функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности, которая, как правило, обратима. При одновременном применении следует соблюдать осторожность, особенно у пациентов пожилого возраста. Пациенты должны получать адекватное количество жидкости рекомендуется тщательно контролировать функцию почек, как в начале комбинированной терапии, так и в процессе лечения.

Рамиприл

При одновременном применении телмисартана и рамиприла наблюдалось увеличение AUC_0-24 и C_max рамиприла и рамиприлата в 2.5 раза. Клиническая значимость этого явления не установлена.

Диуретики (тиазидные или "петлевые" диуретики)

Предварительная терапия высокими дозами диуретиков, такими как фуросемид ("петлевой" диуретик) и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик), может приводить к гиповолемии и повышению риска возникновения артериальной гипотензии в начале терапии препаратом Танидол .

Сопутствующее применение, требующее повышенного внимания

Другие гипотензивные средства

Антигипертензивное действие препарата Танидол может быть усилено при совместном применении с другими гипотензивными средствами.

Данные клинических исследований показали, что двойная блокада РААС путем совместного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с более высокой частотой развития нежелательных реакций, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия, нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность), по сравнению с применением только одного препарата, влияющего на РААС.

На основании данных о фармакологических свойствах можно предположить, что следующие лекарственные средства могут усиливать антигипертензивное действие всех гипотензивных средств, включая телмисартан: баклофен, амифостин.

Этанол, барбитураты, наркотические вещества или антидепрессанты могут усиливать ортостатическую гипотензию.

Кортикостероиды (системного действия)

Снижение антигипертензивного действия телмисартана.

После применения рекомендованных доз не сообщалось о развитии каких-либо неотложных ситуаций; кроме того, введение данного раствора может быть прекращено в любое время. Если водный баланс не рассчитывается и не мониторируется должным образом, может развиваться гипергидратация или дегидратация, что вызывает соответствующие циркуляторные нарушения. Это может проявляться изменением артериального давления, центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, а также легочного давления. В случаях гипергидратации может развиваться застойная сердечная недостаточность и/или отек легких.

В случаях гипергидратации необходимо увеличить ультрафильтрацию, а также уменьшить скорость и объем вводимого замещающего раствора. В случаях выраженной дегидратации, необходимо уменьшить или прекратить ультрафильтрацию, а также увеличить надлежащим образом объем замещающего раствора.

Передозировка может привести к электролитным нарушениям и нарушению КЩС, например, передозировка бикарбоната может возникать, если вводится неадекватно большой объем замещающего раствора. Это может вызвать метаболический алкалоз, снижение ионизированного кальция или судороги.

Информация относительно передозировки ограничена.

Симптомы: наиболее значимые - выраженное снижение АД и тахикардия; также может наблюдаться брадикардия, головокружение, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и острая почечная недостаточность

Лечение: симптоматическое и поддерживающее. Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением. Лечебные мероприятия зависят от времени с момента приема препарата и тяжести симптомов. Предлагаемые меры включают: вызывание рвоты и/или промывание желудка, прием активированного угля, восполнение недостатка жидкости и солей. Постоянный контроль содержания электролитов и концентрации креатинина в сыворотке крови. При значительном снижении АД следует перевести пациента в положение "лежа" на спине с приподнятыми ногами. Необходимо срочное восполнение ОЦК и солей. Гемодиализ не эффективен.