Ноотропил и Танидол

Взрослые

• симптоматическое лечение психоорганического синдрома, в частности, у пожилых пациентов, сопровождающегося снижением памяти, головокружением, пониженной концентрацией внимания и снижением активности, изменением настроения, расстройством поведения, нарушением походки (эти симптомы могут быть ранними признаками возрастных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера и сенильная деменция альцгеймеровского типа);
• лечение головокружения и связанного с ним нарушения равновесия, за исключением вазомоторного и психогенного головокружения;
• лечение кортикальной миоклонии (в качестве монотерапии или в составе комплексной терапии);
• профилактика серповидно-клеточного вазоокклюзивного криза.

Дети

• лечение дислексии (в составе комплексной терапии);
• профилактика серповидно-клеточного вазоокклюзивного криза.

Эссенциальная артериальная гипертензия у взрослых.

Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых пациентов с:

• атеротромботическим сердечно-сосудистым заболеванием с клиническими проявлениями ИБС, инсульт или болезнь периферических артерий в анамнезе);
• сахарным диабетом 2 типа с документально подтвержденным поражением органа-мишени.

Препарат вводят в/в и в/м.

Парентеральное введение пирацетама назначается при невозможности применения пероральных форм препарата (бессознательном состоянии, затруднении глотания). Предпочтительным является в/в введение.

В/в инфузия препарата в суточной дозе выполняется через катетер с постоянной скоростью на протяжении 24 ч (например, в начальной стадии лечения тяжелой миоклонии). Предварительно препарат разводят в одном из совместимых инфузионных растворов: декстрозы 5%, 10% или 20%; фруктозы 5%, 10%, 20%; натрия хлорида 0.9%; декстрана 40 10% (в растворе натрия хлорида 0.9%); растворе Рингера; растворе маннитола 20%. Общий объем раствора, предназначенный для введения, определяется с учетом клинических показаний и состояния пациента.

Болюсное в/в введение (например, неотложное лечение криза при серповидно-клеточной анемии) выполняется в течение не менее 2 мин, суточная доза при этом распределяется на несколько введений (2-4) с равномерными интервалами так, чтобы доза на одно введение не превышала 3 г.

В/м препарат вводят, если введение через вену затруднено. Объем раствора для в/м введения не должен превышать 5 мл. Кратность введения препарата аналогична таковой при его в/в или пероральном применении.

При появлении возможности переходят на пероральный прием препарата (в соответствии с инструкциями по медицинскому применению соответствующих форм препарата).

Продолжительность лечения определяется врачом индивидуально в зависимости от заболевания и с учетом динамики симптомов.

Симптоматическое лечение хронического психоорганического синдрома: 2.4-4.8 г/сут.

Лечение головокружения и связанного с ним нарушения равновесия: 2.4-4.8 г/сут.

Кортикальная миоклония: лечение начинают с дозы 7.2 г/сут, каждые 3-4 дня дозу увеличивают на 4.8 г/сут до достижения максимальной дозы 24 г/сут. Лечение продолжают на протяжении всего периода заболевания. Каждые 6 мес следует предпринимать попытки уменьшения дозы или отмены препарата, постепенно сокращая дозу на 1.2 г/сут каждые 2 дня.

Серповидно-клеточная анемия: в период криза - в/в в дозе 300 мг/кг в 4 разделенных равных дозах.

Для пациентов с нарушением функции почек дозу следует корректировать в зависимости от величины КК.

КК можно рассчитать, исходя из концентрации сывороточного креатинина, по следующей формуле.

Для мужчин КК (мл/мин) = [140 - возраст (годы)] х масса тела (кг)/72 × сывороточный креатинин (мг/дл);

КК для женщин можно рассчитать, умножив полученное значение на коэффициент 0.85.

Пациентам с почечной недостаточностью требуется коррекция дозы препарата в соответствии со следующей схемой.

У пациентов пожилого возраста дозу корректируют при наличии почечной недостаточности; при длительной терапии необходим контроль функционального состояния почек.

Пациентам с нарушениями функции печени коррекции дозы не требуется.

Пациентам с нарушениями функций и почек и печени препарат назначают так же, как и пациентам только с нарушением функции почек.

Внутрь, 1 раз/сут, независимо от приема пищи, запивая водой.

Эссенциальная артериальная гипертензия

Начальная доза обычно составляет 40 мг 1 раз/сут. В случае недостижения целевых показателей АД дозу препарата можно увеличить до максимальной 80 мг 1 раз/сут. В качестве альтернативы Танидол можно применять в комбинации с тиазидными диуретиками, такими как гидрохлоротиазид, который при одновременном применении демонстрирует аддитивный антигипертензивный эффект. При необходимости увеличения дозы следует учитывать, что максимальный антигипертензивный эффект обычно развивается через 4-8 недель после начала терапии.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией может быть эффективным прием телмисартана в дозе 20 мг/сут*.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Рекомендуемая доза составляет 80 мг 1 раз/сут.

При назначении терапии телмисартаном с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется постоянный мониторинг АД и, в случае необходимости, коррекция дозы препаратов, снижающих АД

Особые популяции пациентов

Пациенты с почечной недостаточностью. Пациентам с легкой или умеренной почечной недостаточностью коррекции дозы не требуется. Опыт применения у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или пациентов, находящихся на гемодиализе, ограничен. Поэтому у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или пациентов, находящихся на гемодиализе, рекомендована более низкая начальная доза телмисартана - 20 мг/сут*.

Пациенты с печеночной недостаточностью. У пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью суточная доза препарата не должна превышать 40 мг.

Пациенты пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.

Дети. Танидол не рекомендуется применять у детей и подростков до 18 лет из-за отсутствия достаточного количества данных о безопасности и эффективности

* Для обеспечения указанного режима дозирования при необходимости применения телмисартана в дозе 20 мг/сут следует назначить аналогичный препарат с таким же действующим веществом в форме таблеток 20 мг или таблеток 40 мг с риской (т.к. таблетка препарата Танидол в дозировке 40 мг не имеет риски).

• психомоторное возбуждение на момент назначения препарата;
• хорея Гентингтона;
• острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт);
• конечная стадия хронической почечной недостаточности (при КК < 20 мл/мин);
• детский возраст до 1 года (для раствора для приема внутрь);
• детский возраст до 3 лет (для таблеток);
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• повышенная чувствительность к производным пирролидона.

С осторожностью следует применять препарат при нарушении гемостаза, обширных хирургических вмешательствах, тяжелом кровотечении, при хронической почечной недостаточности (КК 20-80 мл/мин).

• повышенная чувствительность к действующему веществу или другим компонентам препарата;
• обструктивные заболевания желчевыводящих путей;
• тяжелая печеночная недостаточность (класс С по шкале Чайлд-Пью);
• одновременное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ<60 мл/мин/1.73 м²);
• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• беременность;
• период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью

Двусторонний стеноз почечных артерий; стеноз артерии единственной почки; нарушения функции почек и/или печени; состояние после трансплантации почки (опыт применения отсутствует); снижение ОЦК вследствие предшествующей диуретической терапии, ограничения приема поваренной соли, диареи или рвоты; гипонатриемия; гиперкалиемия; хроническая сердечная недостаточность (ХСН); стеноз аортального и/или митрального клапана; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; первичный гиперальдостеронизм (эффективность и безопасность не установлены).

Со стороны нервной системы: двигательная расторможенность (1.72%), раздражительность (1.13%), сонливость (0.96%), депрессия (0.83%), астения (0.23%); в единичных случаях - головокружение, головные боли, атаксия, нарушение равновесия, обострение течения эпилепсии, бессонница, замешательство, возбуждение, тревога, галлюцинации, повышение сексуальности. В постмаркетинговой практике наблюдались следующие побочные эффекты, частота которых не установлена (из-за недостаточности данных): головная боль, бессонница, возбуждение, нарушение равновесия, атаксия, обострение течения эпилепсии, тревога, галлюцинации, спутанность сознания.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, боли в животе (в т.ч. гастралгия).

Со стороны обмена веществ: увеличение массы тела (1.29%).

Со стороны органа слуха и равновесия: вертиго.

Со стороны кожных покровов: дерматит, зуд, крапивница.

Аллергические реакции: ангионевротический отек, гиперчувствительность, анафилактические реакции.

Прочие: в редких случаях - боли в месте введения, тромбофлебит, гипертермия, артериальная гипотензия (при в/в введении).

В большинстве случаев удается добиться регресса подобных симптомов, снизив дозу препарата.

В целом, частота возникновения нежелательных явлений, отмеченная для телмисартана (41.4%), сопоставима с таковой для плацебо (43.9%). Частота возникновения нежелательных явлений не зависела от дозы и не коррелировала с полом, возрастом или расовой принадлежностью пациентов. Профиль безопасности телмисартана у пациентов, получавших лечение данным препаратом с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, соответствовал профилю безопасности у пациентов с артериальной гипертензией. Неблагоприятные побочные реакции представлены в соответствии с частотой возникновения: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным).

В каждой частотной группе неблагоприятные побочные реакции представлены в порядке уменьшения серьезности.

Инфекционные и паразитарные заболевания: нечасто - инфекция мочевыводящих путей, в т.ч. цистит, инфекция верхних дыхательных путей, в т.ч. фарингит и синусит; редко - сепсис, в т.ч. с летальным исходом.

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - анемия; редко - эозинофилия, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: редко - анафилактические реакции, гиперчувствительность.

Со стороны обмена веществ: нечасто - гиперкалиемия; редко - гипогликемия (у пациентов с сахарным диабетом).

Нарушения психики: нечасто - бессонница, депрессия; редко - тревожность.

Со стороны нервной системы: нечасто - обморок; редко - сонливость.

Со стороны органа зрения: редко - нарушение зрения.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - вертиго.

Со стороны сердца: нечасто - брадикардия; редко - тахикардия.

Со стороны сосудов: нечасто - выраженное снижение АД*, ортостатическая гипотензия.

*Часто наблюдалось у пациентов с контролируемым АД, которые получали лечение телмисартаном с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в дополнение к стандартной терапии.

Со стороны дыхательной системы: нечасто - одышка, кашель; очень редко - интерстициальное заболевание легких. Случаи интерстициального заболевания легких были зарегистрированы в ходе постмаркетингового применения телмисартана, хотя причинно-следственная связь не была установлена.

Со стороны пищеварительной системы: нечасто - боль в животе, диарея, диспепсия, метеоризм, рвота; редко - сухость слизистой оболочки полости рта, дискомфорт в животе, дисгевзия (извращение вкуса).

Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко - нарушение функции печени/заболевание печени. В ходе постмаркетингового применения телмисартана были зарегистрированы случаи нарушения функции печени/ заболевания печени, которые в большинстве своем развивались у японцев. Наиболее вероятно развитие данных побочных реакций у японцев.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожный зуд, гипергидроз, сыпь; редко - ангионевротический отек (в т.ч. с летальным исходом), экзема, эритема, крапивница, лекарственная сыпь, токсическая кожная сыпь.

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - боль в спине (например, ишиас), мышечные спазмы, миалгия; редко - артралгия, боль в конечностях, боль в области сухожилий (тендинитоподобные симптомы).

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - нарушение функции почек, в т.ч. острая почечная недостаточность.

Общие расстройства: нечасто - боль в груди, астения (слабость); редко - гриппоподобное состояние.

Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований: нечасто - повышение концентрации креатинина в сыворотке крови; редко - повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, активности печеночных ферментов, КФК в сыворотке крови; снижение гемоглобина.

Ноотропный препарат, циклическое производное гамма-аминобутировой кислоты (GABA).

Имеющиеся данные свидетельствуют, что основной механизм действия пирацетама не является клеточноспецифичным или органоспецифичным.

Пирацетам связывается с полярными головками фосфолипидов и образует мобильные комплексы пирацетам-фосфолипид. В результате восстанавливается двухслойная структура клеточной мембраны и ее стабильность, что в свою очередь, приводит к восстановлению трехмерной структуры мембранных и трансмембранных белков и восстановлению их функции.

На нейрональном уровне пирацетам облегчает различные типы синаптической передачи, оказывая преимущественное воздействие на плотность и активность постсинаптических рецепторов (данные получены в исследованиях на животных).

Пирацетам улучшает такие функции как обучение, память, внимание и сознание, не оказывая седативного или психостимулирующего воздействия.

Гемореологические эффекты пирацетама связаны с его влиянием на эритроциты, тромбоциты и стенку сосудов.

У пациентов с серповидно-клеточной анемией пирацетам увеличивает способность эритроцитов к деформации, снижает вязкость крови и предотвращает формирование "монетных столбиков". Кроме того, он снижает агрегацию тромбоцитов, не оказывая существенного влияния на их количество.

В исследованиях на животных показано, что пирацетам предотвращает спазм сосудов и противодействует различным вазоспастическим веществам.

В исследованиях у здоровых добровольцев пирацетам снижал адгезию эритроцитов к эндотелию сосудов и стимулировал выработку простациклинов здоровым эндотелием.

Телмисартан - специфический антагонист рецепторов ангиотензина II (тип АТ1), обладает высоким сродством к подтипу АТ1 рецепторов ангиотензина II, через которые реализуются эффекты ангиотензина II. Телмисартан не проявляет какой-либо активности как агонист АТ1 рецепторов. Телмисартан селективно связывается с АТ1 рецепторами. Связывание носит длительный характер. Телмисартан не проявляет сродства к другим рецепторам, включая АТ2 рецепторы и прочие, менее изученные типы рецепторов ангиотензина II. Функциональная роль этих рецепторов неизвестна, неизвестен также эффект их возможной повышенной стимуляции ангиотензином II, концентрация которого повышается под действием телмисартана. Телмисартан снижает концентрацию альдостерона в плазме крови, не подавляет активность ренина и не блокирует ионные каналы. Телмисартан не ингибирует АПФ (кининазу II), который также катализирует деградацию брадикинина. Это позволяет избежать побочных эффектов, связанных с действием брадикинина.

Эссенциальная гипертензия

Телмисартан в дозе 80 мг полностью блокирует гипертензивный эффект ангиотензина II. Антигипертензивное действие препарата продолжается более 24 ч и еще заметно по истечении 48 ч.

После первого приема телмисартана начало антигипертензивного действия отмечается в течение 3 ч. Максимальное снижение АД обычно достигается через 4-8 недель после начала лечения и сохраняется при длительной терапии.

У пациентов с артериальной гипертензией телмисартан снижает как систолическое, так и диастолическое АД, не оказывая влияния на ЧСС.

В случае резкой отмены телмисартана АД постепенно (в течение нескольких дней) возвращается к исходным значениям без развития синдрома "отмены".

В сравнительных клинических исследованиях частота возникновения сухого кашля была значительно ниже у пациентов, получавших телмисартан, по сравнению с теми, кто получал ингибиторы АПФ.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

У пациентов в возрасте 55 лет и старше с ИБС, инсультом, транзиторной ишемической атакой, поражением периферических артерий или с сахарным диабетом 2 типа и подтвержденным поражением органа-мишени (например, ретинопатией, гипертрофией левого желудочка, макро- или микроальбуминурией) в анамнезе, подверженных риску возникновения сердечно-сосудистых событий, телмисартан оказывал действие, подобное эффекту рамиприла по снижению комбинированной конечной точки: смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта и госпитализации в связи с хронической сердечной недостаточностью.

Телмисартан был также эффективен, как и рамиприл, в отношении снижения частоты вторичных точек: сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта.

Двойная блокада РААС

У пациентов, имеющих сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания в анамнезе, а также у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с документально подтвержденным поражением органов-мишеней или у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией применение комбинации ингибитора АПФ и антагониста рецепторов ангиотензина II не выявило значимого положительного влияния на возникновение почечных и/или кардиоваскулярных событий и на показатели смертности, в то время как риск развития гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и/или артериальной гипотензии увеличивался по сравнению с монотерапией. Учитывая схожие внутригрупповые фармакодинамические свойства ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II, данные эффекты можно ожидать при взаимодействии любых препаратов, относящихся к этим двум классам.

Поэтому ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.

Добавление алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или антагонистом рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек или кардиоваскулярным заболеванием, либо имеющих сочетание этих заболеваний, повышает риск нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений, таких как гиперкалиемия, артериальная гипотензия, нарушение функции почек, сердечнососудистая смерть и инсульт.

Всасывание

После приема препарата внутрь пирацетам быстро и практически полностью всасывается из ЖКТ. После однократного приема препарата в дозе 3.2 г C_max составляет 84 мкг/мл, после многократного приема в дозе 3.2 мг 3 раза/сут -115 мкг/мл и достигается через 1 ч в плазме крови и через 5 ч в спинномозговой жидкости. Прием пищи снижает C_max на 17% и увеличивает Т_max до 1.5 ч. У женщин при приеме пирацетама в дозе 2.4 г C_max и AUC на 30% больше, чем у мужчин.

Распределение и метаболизм

Не связывается с белками плазмы крови.

V_d пирацетама составляет около 0.6 л/кг.

При исследовании на животных обнаружено, что пирацетам избирательно накапливается в тканях коры головного мозга, преимущественно в лобных, теменных и затылочных долях, в мозжечке и базальных ганглиях.

Не метаболизируется в организме.

Проникает через ГЭБ и плацентарный барьер.

Выведение

T_1/2 из плазмы крови составляет 4-5 ч, из спинномозговой жидкости - 8.5 ч. T_1/2 не зависит от пути введения.

80-100% пирацетама выводится почками в неизмененном виде путем почечной фильтрации. Общий клиренс пирацетама у здоровых добровольцев составляет 80-90 мл/мин.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

T_1/2 удлиняется при почечной недостаточности; при терминальной стадии хронической почечной недостаточности - до 59 ч.

Фармакокинетика пирацетама не изменяется у пациентов с печеночной недостаточностью.

Проникает через фильтрующие мембраны аппаратов для гемодиализа.

Всасывание

После приема внутрь телмисартан быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность составляет около 50%. При приеме телмисартана одновременно с пищей уменьшение AUC телмисартана варьирует от 6% (при дозе 40 мг) до 19% (при дозе 160 мг). Через 3 ч после приема препарата концентрации телмисартана в плазме крови выравниваются независимо от времени приема пищи.

Распределение

Телмисартан активно связывается с белками плазмы крови (более чем на 99.5%), главным образом с альбумином и альфа-1 кислым гликопротеином. Среднее значение видимого объема распределения в равновесном состоянии (V_dss)составляет примерно 500 л.

Метаболизм

Телмисартан метаболизируется посредством конъюгации исходного вещества с глюкуронидом. Фармакологическая активность конъюгата не обнаружена.

Выведение

Телмисартан характеризуется фармакокинетикой биэкспоненциального распада с конечным T_1/2 более 20 ч. C_max в плазме крови и, в меньшей степени, AUC увеличиваются непропорционально дозе. Нет данных о том, что кумуляция телмисартана при приеме в рекомендуемых дозах имеет клиническую значимость.

После применения препарата внутрь (и в/в) телмисартан выводится главным образом через кишечник, в основном в неизмененном виде. Выведение препарата почками составляет менее 1% от дозы. Общий плазменный клиренс (Cl_tot) высокий (порядка 1000 мл/мин) по сравнению с печеночным кровотоком (около 1500 мл/мин).

Линейность/нелинейность

Не предполагается, что небольшое уменьшение AUC может вызывать снижение терапевтической эффективности. Линейная зависимость между дозой и концентрацией препарата в плазме крови отсутствует. При дозах более 40 мг C_max и, в меньшей степени, AUC увеличиваются непропорционально.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Гендерные различия. Наблюдались различия в плазменных концентрациях телмисартана у мужчин и женщин. C_max и AUC у женщин были примерно в 3 и 2 раза выше, соответственно, по сравнению с мужчинами, однако соответствующего влияния на эффективность отмечено не было.

Пациенты пожилого возраста. Фармакокинетика телмисартана у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) не отличается от молодых пациентов. Коррекция дозы не требуется.

Пациенты с почечной недостаточностью. У пациентов с почечной недостаточностью (любой степени) наблюдалось удвоение концентраций телмисартана в плазме крови. Однако более низкие концентрации телмисартана в плазме крови наблюдались у пациентов с почечной недостаточностью, проходящих процедуру гемодиализа. Телмисартан активно связывается с белками плазмы крови у пациентов с почечной недостаточностью и не выводится при диализе. T_1/2 телмисартана у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется.

Пациенты с печеночной недостаточностью. Фармакокинетические исследования с участием пациентов с печеночной недостаточностью выявили повышение абсолютной биодоступности практически до 100%. T_1/2 у пациентов с печеночной недостаточностью не изменяется.

Адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения Ноотропила при беременности не проводилось. Контролируемых исследований применения препарата во время беременности не проводилось.

Пирацетам проникает через плацентарный барьер. Концентрация препарата у новорожденных достигает 70-90% от концентрации его в крови у матери. Ноотропил не следует назначать при беременности.

Пирацетам выделяется с грудным молоком. При назначении препарата в период лактации следует воздержаться от грудного вскармливания.

Беременность

Применение препарата Танидол противопоказано во время беременности.

Использование антагонистов рецепторов ангиотензина II во время I триместра беременности не рекомендуется, эти препараты не следует назначать во время беременности. При диагностировании беременности прием препарата следует немедленно прекратить. При необходимости должна назначаться альтернативная терапия (другие классы гипотензивных препаратов, разрешенных к применению во время беременности). Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II во время II и III триместров беременности противопоказано.

В доклинических исследованиях телмисартана тератогенного действия выявлено не было, но установлена фетотоксичность. Известно, что воздействие антагонистов рецепторов ангиотензина II во время II и III триместров беременности вызывает у человека фетотоксичность (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации черепа), а также неонатальную токсичность (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия). Пациенткам, планирующим беременность, следует назначать альтернативную терапию. Если антагонисты рецепторов ангиотензина II применялись во время II триместра беременности, рекомендуется ультразвуковое исследование почек и черепа плода.

Новорожденные, матери которых получали антагонисты рецепторов ангиотензина II, должны тщательно наблюдаться в отношении артериальной гипотензии.

Период грудного вскармливания

Применение препарата Танидол противопоказано в период грудного вскармливания. Отсутствуют сведения о том, выделяется ли телмисартан в грудное молоко. Танидол предпочтительно заменить препаратом с доказанным профилем безопасности применения во время грудного вскармливания, особенно при кормлении новорожденных или недоношенных детей.

Фертильность

В доклинических исследованиях не наблюдалось влияния телмисартана на фертильность обоих полов.

Возможно применение у детей соответствующих возрастных категорий строго по показаниям, в рекомендуемых дозах, схемах и лекарственных формах. Необходимо строго следовать указаниям в инструкциях препаратов пирацетама по противопоказаниям к применению у детей разного возраста конкретных лекарственных форм пирацетама.

Вследствие антиагрегантного эффекта пирацетама его следует назначать с осторожностью пациентам с тяжелыми геморрагическими нарушениями, риском кровотечений (например, при язве желудка), нарушениями гемостаза, у пациентов с хирургическими вмешательствами, включая стоматологические вмешательства, у пациентов, принимающих антикоагулянты и антиагреганты, в т.ч. низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

Поскольку пирацетам выводится почками, следует соблюдать осторожность при его назначении пациентам с почечной недостаточностью.

При длительном лечении пожилых пациентов необходим регулярный контроль показателей КК, может потребоваться коррекция дозы.

Пирацетам проникает через фильтрующие мембраны аппаратов для гемодиализа.

При лечении кортикальной миоклонии следует избегать резкого прерывания лечения, поскольку это может вызвать возобновление приступов.

В случае появления нарушений сна рекомендуется отменить вечерний прием пирацетама, присоединив эту дозу к дневному приему.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

В период применения пирацетама пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, а также при занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Перед началом и во время лечения препаратом Танидол необходим контроль АД, функции почек, содержания калия в сыворотке крови. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего лечения препаратом Танидол после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной артериальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат. При наличии почечной недостаточности лечение проводят с осторожностью под контролем концентрации креатинина в сыворотке крови.

Печеночная недостаточность

Танидол не следует применять у пациентов с холестазом, обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей или тяжелой печеночной недостаточностью (см. раздел "Противопоказания"), поскольку телмисартан выводится, главным образом, с желчью. Предполагается, что у таких пациентов снижен печеночный клиренс телмисартана. Танидол следует применяться с особой осторожностью у пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью.

Реноваскулярная гипертензия

При лечении лекарственными средствами, действующими на РААС, у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий и стенозом артерии единственной почки возрастает риск возникновения тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности.

Почечная недостаточность и трансплантация почки

При применении препарата Танидол у пациентов с нарушением функции почек рекомендуется периодический контроль содержания калия и концентрации креатинина в сыворотке крови. Клинический опыт применения препарата Танидол у пациентов, которым недавно была проведена трансплантация почки, отсутствует.

Снижение ОЦК

У пациентов со снижением ОЦК и/или содержания натрия вследствие предшествующей терапии диуретиками, ограничения приема поваренной соли, диареи или рвоты может возникать симптоматическая артериальная гипотензия, особенно после первого приема препарата Танидол . Подобные состояния должны быть скорректированы до применения препарата Танидол . Дефицит жидкости и/или натрия должен быть устранен до начала приема препарата Танидол .

Двойная блокада РААС

Есть данные, свидетельствующие о том, что совместное применение ингибиторов АИФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Двойная блокада РААС путем совместного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендована. Если терапия с помощью двойной блокады признана абсолютно необходимой, ее следует проводить только под строгим медицинским контролем и при регулярном контроле функции почек, содержания электролитов в плазме крови и АД.

Не следует применять ингибиторы АПФ в сочетании с антагонистами рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией.

Другие заболевания, характеризующиеся стимуляцией РААС

У пациентов, сосудистый тонус и почечная функция которых зависят преимущественно от активности РААС (например, пациенты с тяжелой ХСН или заболеваниями почек, в том числе при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки), применение лекарственных средств, действующих на эту систему, таких как телмисартан, было ассоциировано с возникновением острой артериальной гипотензии, гиперазотемии, олигурии или редко - с острой почечной недостаточностью (см. раздел "Побочное действие").

Первичный гиперальдостеронизм

Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом, как правило, не отвечают на лечение гипотензивными лекарственными средствами, действие которых проявляется ингибированием РААС. В связи с этим применение препарата Танидол в этих случаях не рекомендуется.

Стеноз аортального и митрального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Как и в отношении других сосудорасширяющих средств, для пациентов с аортальным и митральным стенозом или гипертрофической обструктивной кардиомиопатией показано соблюдение особых мер предосторожности.

Пациенты с сахарным диабетом, получающие инсулин или гипогликемические средства для приема внутрь

Гипогликемия может развиваться у данной категории пациентов во время лечения телмисартаном. Поэтому необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови и, в случае необходимости, проводить коррекцию дозы инсулина или гипогликемических средств.

Гиперкалиемия

Применение лекарственных средств, действующих на РААС, может вызывать гиперкалиемию. Для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью, пациентов с сахарным диабетом и также с артериальной гипертензией и ИБС, пациентов, получающих сопутствующую терапию лекарственными препаратами, которые могут вызывать повышение содержания калия, и/или пациентов с сопутствующим заболеванием, гиперкалиемия может привести к летальному исходу.

Перед рассмотрением возможности сопутствующего применения лекарственных средств, действующих на РААС, необходимо оценить соотношение "польза-риск".

Основными факторами риска, которые следует учитывать, являются:

• Сахарный диабет, почечная недостаточность, возраст (пациенты старше 70 лет).
• Комбинация с одним или более лекарственным средством, действующим на РААС, и/или калийсодержащими пищевыми добавками. Лекарственными препаратами или терапевтическими классами лекарственных препаратов, которые могут вызывать гиперкалиемию, являются заменители соли, содержащие калий, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП (в т.ч. селективные ингибиторы ЦОГ-2), гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин или такролимус) и триметоприм.
• Интеркуррентные заболевания, в частности дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, нарушение функции почек, резкое ухудшение состояния почек (например, инфекционные заболевания), синдром цитолиза (например, острая ишемия конечностей, рабдомиолиз, тяжелая травма).

Для пациентов группы риска рекомендован регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови (см. раздел "Лекарственное взаимодействие").

Лактоза

Данный препарат содержит лактозы моногидрат. Пациентам с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, лактазная недостаточность или нарушение всасывания глюкозы-галактозы, не следует принимать данный лекарственный препарат.

Этнические различия

Как и другие антагонисты рецепторов ангиотензина II, Танидол менее эффективен в отношении снижения АД у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами других рас. Данный эффект возможно связан с выраженным преобладанием низкоренинового статуса у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией.

Другое

Как и при применении других гипотензивных средств, чрезмерное снижение АД у пациентов, страдающих ишемической кардиомиопатией, или пациентов с сахарным диабетом и также артериальной гипертензией и ИБС может приводить к развитию инфаркта миокарда или нарушению мозгового кровообращения.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Специальных исследований влияния препарата на способность к управлению транспортными средствами и механизмами не проводилось. Необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами, а также при работе с техникой (риск развития головокружения и сонливости).

Возможность изменения фармакокинетики пирацетама под воздействием других лекарственных препаратов низкая, т.к. 90% препарата выводится в неизмененном виде с мочой.

При одновременном применении с гормонами щитовидной железы отмечены сообщения о спутанности сознания, раздражительности и нарушении сна.

Согласно опубликованному исследованию пациентов с рецидивирующим венозным тромбозом пирацетам в дозе 9.6 г/сут повышает эффективность непрямых антикоагулянтов (отмечалось более выраженное снижение агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена, факторов Виллебранда, вязкости крови и плазмы по сравнению с применением только непрямых антикоагулянтов).

Пирацетам не угнетает изоферменты цитохрома Р450. Метаболическое взаимодействие с другими препаратами маловероятно.

Прием пирацетама в дозе 20 г/сут в течение 4 недель не изменял C_max в сыворотке и AUC противоэпилептических препаратов (карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала, вальпроата).

Совместный прием с алкоголем не влиял на концентрацию пирацетама в сыворотке; концентрация этанола в сыворотке крови не изменялась при приеме 1.6 г пирацетама.

Дигоксин

При одновременном применении телмисартана и дигоксина наблюдалось повышение С_max дигоксина в среднем на 49%, на спаде терапевтической активности - на 20%. Для поддержания концентраций дигоксина в сыворотке крови в терапевтическом диапазоне следует проводить контроль концентрации дигоксина в начале совместного применения с телмисартаном, при коррекции его дозы и отмене телмисартана.

Как и другие лекарственные препараты, действующие на РААС, телмисартан может вызывать гиперкалиемию. Риск может увеличиваться в случае комбинированной терапии с другими лекарственными средствами, которые могут также вызвать гиперкалиемию (заменители соли, содержащие калий, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП, в т.ч. селективные ингибиторы ЦОГ-2, гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин или такролимус) и триметоприм).

Развитие гиперкалиемии зависит от соответствующих факторов риска. Риск увеличивается в случае вышеупомянутых комбинаций лечения. Риск особенно высок в сочетании с калийсберегающими диуретиками и заменителями соли, содержащими калий. Одновременное применение с ингибиторами АПФ или НПВП представляет меньший риск при условии, что меры предосторожности при применении строго соблюдены.

Сопутствующее применение не рекомендуется

Калийсберегающие диуретики или пищевые добавки, содержащие калий

Антагонисты рецепторов ангиотензина II, такие как телмисартан, уменьшают вызванную приемом диуретика, потерю ионов калия. Калийсберегающие диуретики, например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид, пищевые добавки, содержащие калий, или заменители соли, содержащие калий, могут приводить к значительному увеличению содержания калия в сыворотке крови. Если одновременное применение показано, вследствие подтвержденной гипокалиемии, оно должно проводиться с осторожностью и частым контролем содержания калия в сыворотке крови.

Препараты лития

При одновременном применении препаратов лития с ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II, включая телмисартан, отмечалось обратимое повышение концентраций лития в сыворотке крови и литиевой токсичности. Если комбинированное лечение признано необходимым, рекомендуется осуществлять тщательный контроль концентрации лития в сыворотке крови.

Одновременное применение, требующее осторожности

НПВП

НПВП (например, ацетилсалициловая кислота в дозах, оказывающих противовоспалительное действие, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП) могут снижать антигипертензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II. У пациентов с нарушенной функцией почек (например, пациенты со сниженным ОЦК или пожилые пациенты с нарушением функции почек) одновременный прием препарата Танидол и препаратов, ингибирующих ЦОГ, может приводить к дальнейшему ухудшению функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности, которая, как правило, обратима. При одновременном применении следует соблюдать осторожность, особенно у пациентов пожилого возраста. Пациенты должны получать адекватное количество жидкости рекомендуется тщательно контролировать функцию почек, как в начале комбинированной терапии, так и в процессе лечения.

Рамиприл

При одновременном применении телмисартана и рамиприла наблюдалось увеличение AUC_0-24 и C_max рамиприла и рамиприлата в 2.5 раза. Клиническая значимость этого явления не установлена.

Диуретики (тиазидные или "петлевые" диуретики)

Предварительная терапия высокими дозами диуретиков, такими как фуросемид ("петлевой" диуретик) и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик), может приводить к гиповолемии и повышению риска возникновения артериальной гипотензии в начале терапии препаратом Танидол .

Сопутствующее применение, требующее повышенного внимания

Другие гипотензивные средства

Антигипертензивное действие препарата Танидол может быть усилено при совместном применении с другими гипотензивными средствами.

Данные клинических исследований показали, что двойная блокада РААС путем совместного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с более высокой частотой развития нежелательных реакций, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия, нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность), по сравнению с применением только одного препарата, влияющего на РААС.

На основании данных о фармакологических свойствах можно предположить, что следующие лекарственные средства могут усиливать антигипертензивное действие всех гипотензивных средств, включая телмисартан: баклофен, амифостин.

Этанол, барбитураты, наркотические вещества или антидепрессанты могут усиливать ортостатическую гипотензию.

Кортикостероиды (системного действия)

Снижение антигипертензивного действия телмисартана.

Симптомы: при приеме препарата в форме раствора для приема внутрь в суточной дозе 75 г отмечены диспептические явления, такие как диарея с кровью и боли в животе. По-видимому, это было связано с употреблением большой суммарной дозы сорбитола, входящего в состав лекарственной формы раствор для приема внутрь.

Лечение: сразу после значительной передозировки при приеме внутрь можно промыть желудок или вызвать искусственную рвоту. Показано проведение симптоматической терапии, которое может включать гемодиализ. Специфического антидота нет. Эффективность гемодиализа составляет 50-60%.

Информация относительно передозировки ограничена.

Симптомы: наиболее значимые - выраженное снижение АД и тахикардия; также может наблюдаться брадикардия, головокружение, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и острая почечная недостаточность

Лечение: симптоматическое и поддерживающее. Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением. Лечебные мероприятия зависят от времени с момента приема препарата и тяжести симптомов. Предлагаемые меры включают: вызывание рвоты и/или промывание желудка, прием активированного угля, восполнение недостатка жидкости и солей. Постоянный контроль содержания электролитов и концентрации креатинина в сыворотке крови. При значительном снижении АД следует перевести пациента в положение "лежа" на спине с приподнятыми ногами. Необходимо срочное восполнение ОЦК и солей. Гемодиализ не эффективен.