Оликлиномель и Эналаприл/Гидрохлоротиазид-Тева

• для парентерального питания у взрослых и детей в возрасте старше 2 лет в тех случаях, когда пероральное или энтеральное питание невозможно, недостаточно или противопоказано.

Артериальная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность.

Из-за высокой осмолярности препарат вводится в/в через центральную вену. Препарат предназначен только для однократного применения.

Препарат рекомендуется использовать непосредственно после вскрытия контейнера.

Не следует хранить содержимое контейнера для следующей инфузий.

Доза препарата и длительность применения определяются потребностью в парентерапьном питании у каждого конкретного пациента в зависимости от его состояния.

Скорость инфузий должна быть рассчитана с учетом таких параметров, как: необходимое количество препарата, которое должно быть введено, характеристики смеси после смешивания, дневная норма инфузий и ее продолжительность. Обычно скорость введения должна постепенно увеличиваться в течение первого часа инфузий.

Потребность

Средняя потребность в органическом азоте у взрослых составляет 0.16 - 0.35 г/кг/сут (приблизительно 1-2 г аминокислот/кг/сут).

Энергетические потребности варьируют в зависимости от состояния пациента и интенсивности катаболических процессов. В среднем это количество составляет 20-40 ккал/кг/сут.

Способ применения

А. Вскрытие упаковки

• разорвать защитную оболочку;
• после вскрытия защитной оболочки выбросить контейнер с веществом, абсорбирующим кислород (при наличии);
• убедиться в целостности контейнера и перегородок между камерами.

Использовать только в том случае, если контейнер не поврежден и не нарушена целостность перегородок между камерами (т.е. содержимое трех камер не было смешано). При этом растворы аминокислот и декстрозы должны быть прозрачными, бесцветными или светло-желтыми, а липидная эмульсия -гомогенной белого или почти белого цвета.

Б. Перемешивание растворов и эмульсии

• убедиться в том, что препарат имеет температуру окружающей среды в момент разрушения перегородок между камерами;
• поместить контейнер на ровную поверхность стола и начать осторожно сворачивать его от верхушки контейнера (за которую он подвешивается) по направлению к соединительным трубкам, равномерно распределяя давление на все три камеры. Сворачивают контейнер приблизительно на половину его длины.
• продолжайте сворачивание контейнера, пока перегородки не откроются на протяжении не менее половины своей длины. Перемешайте, переворачивая контейнер не менее 3 раз.

В. Одновременное введение других нутриентов

В состав препарата входят микроэлементы и витамины в обычной концентрации, тем не менее их уровень недостаточен для восполнения потребностей организма, поэтому их следует добавлять в рацион для профилактики развития дефицитарного состояния.

Емкости контейнера достаточно для введения дополнительных нутриентов (витамины, электролиты, микроэлементы). Дополнительные нутриенты (в т.ч. и витамины) могут быть добавлены в готовую смесь (после разрушения перегородок между секциями и трехкратного перемешивания). Витамины могут также добавляться в камеру с раствором декстрозы до того, как содержимое секций будет перемешано (до разрушения перегородок между секциями и трехкратного перемешивания).

После введения дополнительных нутриентов следует рассчитать осмолярность готового раствора до начала инфузии.

Оликлиномель N8-800 можно дополнять следующими составляющими:

Электролиты:

• стабильность эмульсии сохраняется при добавлении не более 150 ммоль натрия, 150 ммоль калия, 5.6 ммоль магния и 5.0 ммоль кальция на 1 литр готовой смеси.
• органические фосфаты: стабильность эмульсии сохраняется при добавлении не более 22 ммоль на 1 л готовой смеси.

Микроэлементы и витамины: стабильность эмульсии сохраняется при добавлении доз, не превышающих суточные (препараты витаминов и микроэлементов, содержащие до 1 мг железа).

Добавление микронутриентов должно производиться специалистом в асептических условиях путем инъекции микронутриентов через специальный порт:

• подготовить порт контейнера;
• проколоть порт и ввести раствор микронутриентов с помощью инъекционной иглы или специального устройства для введения;
• смешать добавленные вещества с содержимым контейнера.

Правила введения препарата

Должны быть соблюдены асептические условия.

Если Оликлиномель N8-800 хранился при низкой температуре, перед его использованием следует убедиться в том, что препарат имеет температуру окружающей среды. Вводить препарат следует только после того, как нарушена целостность перегородок между всеми тремя секциями и их содержимое тщательно переметано. Убедиться в том, что конечная эмульсия не разделяется на фазы. Препарат предназначен только для однократного применения. Препарат рекомендуется использовать непосредственно после вскрытия контейнера. Не следует хранить содержимое контейнера для следующей инфузий. Не объединяйте контейнеры между собой. Подобные действия могут привести к развитию воздушной эмболии вследствие попадания остаточного воздуха из первичного контейнера.

• подвесить контейнер;
• удалить пластиковый предохранитель с места будущего выходного отверстия;
• плотно введите иглу инфузионной системы в выходное отверстие. Неиспользованный препарат или отходы и все одноразовое оборудование должно быть утилизовано надлежащим образом.

• врожденные нарушения метаболизма аминокислот, входящих в состав препарата;
• выраженная гиперлипидемия или тяжелые нарушения метаболизма липидов, характеризующиеся гипертриглицеридемией;
• выраженная гипергликемия;
• тяжелая почечная недостаточность при отсутствии возможности гемофильтрации или диализа;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• тяжелые нарушения свертываемости крови;
• лактацидоз;
• гипергидратация, декомпенсированная сердечная недостаточность и гипотоническая дегидратация;
• нестабильные состояния (например, тяжелые посттравматические состояния, декомпенсированный сахарный диабет, острая фаза шока, острая фаза инфаркта миокарда, тяжелый метаболический ацидоз, тяжелый сепсис, гиперосмолярная кома);
• детский возраст;
• повышенная чувствительность к яичным или соевым белкам, аминокислотам, компонентам контейнера или к любому из активных или вспомогательных веществ препарата.

С осторожностью у пациентов с отеком легких или сердечной недостаточностью. Следует тщательно контролировать баланс жидкости; у пациентов с почечной недостаточностью следует тщательно контролировать водно-электролитный баланс.

Анурия; выраженные нарушения функции почек (КК<30 мл/мин); ангионевротический отек в анамнезе, связанный с приемом ингибиторов АПФ; наследственный или идиопатический ангионевротический отек; двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки; беременность, период лактации (грудного вскармливания); детский возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к компонентам комбинации (в т.ч. к другим производным сульфонамида).

С осторожностью

Выраженный стеноз устья аорты или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; ИБС и цереброваскулярные заболевания (в т.ч. при недостаточность мозгового кровообращения), т.к. чрезмерное снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда и инсульта; хроническая сердечная недостаточность; выраженный атеросклероз; тяжелые аутоиммунные системные заболевания соединительной ткани (в т.ч. СКВ, склеродермия); угнетение костномозгового кроветворения; сахарный диабет (т.к. тиазидные диуретики способны снижать толерантность к глюкозе); гиперкалиемия; состоянии после трансплантации почек; нарушения функции печени и/или почек (КК 30-75 мл/мин); состояния, сопровождающиеся снижением ОЦК (в результате терапии диуретиками, при ограничении потребления поваренной соли, диарее и рвоте); пациенты пожилого возраста.

Ниже перечислены нежелательные реакции, которые могут быть связаны с применением Оликлиномель N8-800 или возникать при введении препарата.

Нежелательные реакции по данным клинических исследований

Проводилось три клинических исследования в отношении препарата Оликлиномель N8-800 для оценки простоты использования, безопасности и эффективности коррекции алиментарной недостаточности. По совокупности данных (64 пациента), полученных в трех исследованиях, были выявлены следующие нежелательные реакции, связанные с применением препарата:

* В исследованиях участвовало 64 пациента, получавших Оликлиномел. Учитывая ограниченное количество пациентов, оценки частоты появления нежелательных реакций приводятся только для ознакомительных целей.

Нежелательные реакции по данным постмаркетинговых исследований:

Со стороны нервной системы: тремор.

Со стороны пищеварительной системы: боли в животе, рвота, тошнота.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: повышение уровня ферментов печени, гепатит, холестаз, желтуха, повышение билирубина в крови.

Со стороны кожи и подкожных тканей: эритема, повышенная потливость (гипергидроз).

Со стороны костно-мышечной и соединительной ткани: скелетномышечная боль, боль в спине, боль в грудной клетке, боль в конечностях, мышечный спазм.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: флебит в месте введения катетера, отек в месте введения, локализованный отек, периферический отек, лихорадка, ощущение жара, гипертермия, беспокойство, воспаление.

Лабораторные, инструментальные и прочие данные: гипергликемия, повышение уровня глюкозы в крови.

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Наиболее часто: головокружение, повышенная утомляемость.

1-2%: мышечные судороги, тошнота, астения, ортостатическая гипотензия, головная боль, кашель, импотенция.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: обморок, снижение АД, сердцебиение, тахикардия, боль в груди.

Аллергические реакции: ангионевротический отек (лица, языка, губ, голосовых связок, гортани, конечностей, кишечника), злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона).

Со стороны нервной системы: головокружение, бессонница или сонливость, парестезия, повышенная возбудимость.

Со стороны дыхательной системы: одышка.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, диспепсия (в т.ч. тошнота, рвота, метеоризм), диарея или запор, абдоминальные боли, панкреатит.

Со стороны мочеполовой системы: нарушение функции почек, почечная недостаточность, снижение либидо.

Со стороны кожных покровов: кожная сыпь, зуд, потливость.

Лабораторные показатели: гипергликемия, гипер- или гипокалиемия, повышение концентрации мочевины в сыворотке крови, гиперкреатининемия, гиперурикемия, повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия, снижение Hb и гематокрита.

Прочие: подагра, шум в ушах, артралгия, волчаночноподобный синдром (лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, повышение СОЭ, эозинофилия, лейкоцитоз, кожная сыпь, фотосенсибилизация).

Трехкомпонентная смесь предназначена для поддержания белкового и энергетического обмена. Источником органического азота служат L-аминокислоты, в качестве источника энергии выступают декстроза и жирные кислоты. Состав, не содержащий электролитов, позволяет назначать их индивидуально в зависимости от потребностей больного.

Раствор аминокислот содержит 15 L-аминокислот (включая 8 незаменимых аминокислот), которые при в/в введении попадают непосредственно в системный кровоток (т.е. полностью биодоступны). Аминокислоты играют как структурную, так и регуляторную роль в организме. Они требуются для синтеза белков, а также являются источником энергии. Аминокислоты метаболизируются в печени, небольшое количество может выводиться почками в неизменном виде. Азотсодержащие продукты распада при метаболизме аминокислот превращаются в мочевину и выводятся из организма почками.

Источником углерода является декстроза. Декстроза (глюкоза), участвует в метаболизме всех клеток организма, и представляет собой основной источник энергии. Глюкоза может накапливаться в организме в виде гликогена (преимущественно в печени и скелетных мышцах). Глюкоза также способна превращаться в жирные кислоты и сохраняться в виде триглицеридов в жировой ткани. Концентрация циркулирующей глюкозы в крови регулируется взаимодействием гормонов инсулина и глюкагона при участии, в меньшей степени, катехоламинов, гормона роста и ГКС гормонов. Жирные кислоты (липиды) являются важным источником энергии. Человеческий организм не может синтезировать омега-6 или омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, поэтому необходимо их присутствие в рационе питания. Жирные кислоты также являются важным субстратом для строительства мембран, предшественниками биоактивных молекул (например, простагландинов), а также регулируют экспрессию генов. Умеренное содержание эссенциальных жирных кислот (ЭЖК) в смеси повышает содержание высших производных ЭЖК в организме, восполняя их дефицит.

Оливковое масло, входящее в состав препарата, содержит значительное количество альфа-токоферола, который в сочетании с небольшим количеством полиненасыщенных эссенциальных жирных кислот (ПНЖК), способствует выработке витамина Е в организме и снижает перекисное окисление липидов. Содержание азота (аминокислоты L-ряда) в препарате и энергетические субстраты (декстроза и триглицериды) позволяют поддерживать адекватный азотно/энергетический баланс. Азот и энергетические субстраты требуются для нормального функционирования всех клеток организма и являются важными компонентами при синтезе белков, росте, заживлении ран, поддержании функции иммунной и мышечной систем, а также участвуют во множестве других типов клеточной активности.

Комбинированное антигипертензивное лекарственное средство.

Эналаприл ингибирует АПФ, способствующий превращению ангиотензина I в ангиотензин II, уменьшает концентрацию альдостерона в крови, повышает высвобождение ренина, улучшает функционирование калликреин-кининовой системы, стимулирует высвобождение простагландинов и эндотелиального релаксирующего фактора, угнетает симпатическую нервную систему. В совокупности эти эффекты устраняют спазм и расширяют периферические артерии, снижают общее периферическое сопротивление сосудов, систолическое и диастолическое АД, пост- и преднагрузку на миокард. Расширяет артерии в большей степени, чем вены, при этом рефлекторного увеличения ЧСС не отмечается. Гипотензивный эффект более выражен при высокой концентрации ренина в плазме крови, чем при нормальной или сниженной. Снижение АД в терапевтических пределах не оказывает влияния на мозговое кровообращение. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Усиливает почечный кровоток, при этом скорость клубочковой фильтрации не изменяется. У пациентов с исходно сниженной клубочковой фильтрацией ее скорость обычно увеличивается.

Максимальный эффект эналаприла развивается через 6-8 ч и сохраняется до 24 ч.

Гидрохлоротиазид - тиазидный диуретик средней силы действия. Снижает реабсорбцию ионов натрия на уровне кортикального сегмента петли Генле, не влияя на ее участок, проходящий в мозговом слое почки. Блокирует карбоангидразу в проксимальном отделе извитых канальцев, усиливает выведение почками ионов калия, гидрокарбонатов и фосфатов. Практически не влияет на кислотно-основное состояние. Повышает выведение ионов магния. Задерживает в организме ионы кальция. Диуретический эффект развивается через 1-2 ч, достигает максимума через 4 ч, продолжается 10-12 ч. Действие снижается при уменьшении скорости клубочковой фильтрации и прекращается при величине ее менее 30 мл/мин. Снижает АД за счет уменьшения ОЦК, изменения реактивности сосудистой стенки.

Применение комбинации эналаприла и гидрохлоротиазида приводит к более выраженному снижению АД в сравнении с монотерапией каждым из препаратов в отдельности.

Компоненты эмульсии для инфузий (аминокислоты, глюкоза, липиды) распределяются, метаболизируются и выводятся из организма точно также, как при их раздельном назначении. Фармакокинетические свойства аминокислот, вводимых в/в, в основном совпадают со свойствами аминокислот, поступающих при естественном (пероральном) питании (однако, в этом случае полученные из пищевых белков аминокислоты проходят через печень, прежде чем попасть в системный кровоток).

Распределение

Компоненты лекарственной формы распределяются по всем клеткам организма.

Метаболизм

Аминокислоты, декстроза и триглицериды метаболизируются во всех клетках организма. Декстроза и триглицериды метаболизируются с образованием оксида углерода.

Выведение

Азотсодержащие продукты распада метаболизируются в печени и выводятся почками в виде мочевины. Диоксид углерода выводится легкими. Скорость элиминации частиц липидной эмульсии зависит от их размеров. Мелкие липидные частицы выводятся медленнее, но быстрее расщепляются под действием липопротеинлипазы. Размер частиц липидной эмульсии в смеси препарата Оликлиномель N8-800 приближается по размеру к хиломикронам, поэтому они имеют одинаковую скорость элиминации.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Фармакокинетика препарата не исследовалась у особых групп пациентов или при особых состояниях.

Эналаприл

После приема внутрь абсорбция - 60%. Прием пищи не влияет на всасывание. В печени подвергается метаболизму с образованием активного метаболита эналаприлата, который является более эффективным ингибитором АПФ, чем эналаприл. Время достижения C_max эналаприла - 1 ч, эналаприлата - 3-4 ч. Эналаприлат легко проникает через гистогематические барьеры, исключая ГЭБ, небольшое количество проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Связывание с белками плазмы крови эналаприлата - 50-60%.

В печени эналаприл гидролизуется до активного метаболита - эналаприлата, который подвергается дальнейшему метаболизму. Почечный клиренс эналаприла и эналаприлата составляет 0.005 мл/с (18 л/ч) и 0.00225-0.00264 мл/с (8.1-9.5 л/ч) соответственно. T_1/2 эналаприлата - 11 ч. Выводится преимущественно почками - 60% (20% - в виде эналаприла и 40% - в виде эналаприлата), через кишечник - 33% (6% - в виде эналаприла и 27% - в виде эналаприлата). Удаляется при гемодиализе (скорость 38-62 мл/мин) и перитонеальном диализе, сывороточная концентрация эналаприлата после 4-часового гемодиализа уменьшается на 45-57%.

У пациентов с нарушением функции почек выведение эналаприла замедляется. У пациентов с печеночной недостаточностью метаболизм эналаприла может быть замедлен без изменения его фармакодинамического эффекта. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью всасывание и метаболизм эналаприлата замедляется, также снижается V_d.

Гидрохлоротиазид

Гидрохлоротиазид всасывается, главным образом, в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки. Абсорбция составляет 70% и увеличивается на 10% при приеме с пищей. C_max в сыворотке крови достигается через 1.5-5 ч. Биодоступность - 70%. V_d - около 3 л/кг. Связывание с белками плазмы крови - 40%. В терапевтическом диапазоне доз средняя величина AUC возрастает прямо пропорционально увеличению дозы, при назначении 1 раз/сут кумуляция незначительна. Проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Накапливается в амниотической жидкости. Сывороточная концентрация гидрохлоротиазида в крови пупочной вены практически такая же, как и в материнской крови. Концентрация в амниотической жидкости превышает таковую в сыворотке крови из пупочной вены (в 19 раз). Гидрохлоротиазид не метаболизируется в печени. Гидрохлоротиазид выводится преимущественно с мочой - 95% в неизмененном виде и около 4% в виде гидролизата 2-амино-4-хлоро-м-бензенедисульфонамида путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции в проксимальном отделе нефрона. Почечный клиренс гидрохлоротиазида у здоровых добровольцев и пациентов с артериальной гипертензией составляет приблизительно 5.58 мл/с (335 мл/мин). Гидрохлоротиазид имеет двухфазный профиль выведения. T_1/2 в начальной фазе составляет 2 ч, в конечной фазе (через 10-12 ч после приема) - около 10 ч.

У пожилых пациентов гидрохлоротиазид не оказывает отрицательного влияния на фармакокинетику эналаприла, но сывороточная концентрация эналаприлата при этом выше. При назначении гидрохлоротиазида пациентам с хронической сердечной недостаточностью установлено, что его всасывание снижается пропорционально степени заболевания на 20-70%. T_1/2 гидрохлоротиазида увеличивается до 28.9 ч. Почечный клиренс составляет 0.17-3.12 мл/с (10-187 мл/мин), средние значения 1.28 мл/с (77 мл/мин). У пациентов, перенесших операцию кишечного шунтирования по поводу ожирения, всасывание гидрохлоротиазида может быть снижено на 30%, а сывороточная концентрация на 50%, чем у здоровых добровольцев.

В настоящее время отсутствуют достоверные данные о применении препарата у беременных и кормящих женщин.

В подобных случаях врач для принятия решения должен оценить соотношение риска для плода/ребенка и пользы для матери при применении препарата.

Применение противопоказано при беременности и в период грудного вскармливания.

Противопоказан детям до 2-х лет.

Дети в возрасте старше 2 лет:

Средняя потребность в органическом азоте составляет 0.35-0.45 г/кг/сут (приблизительно 2-3 гаминокислот/кг/сут).

Энергетические потребности варьируют в зависимости от возраста, состояния пациента и интенсивности катаболических процессов. В среднем они составляют 60-110 ккал/кг/сут.

Доза зависит от количества жидкости, поступившей в организм и суточной потребности белка. При этом следует принимать во внимание состояние водного обмена.

Противопоказан детям до 2 лет.

Особые указания к использованию в педиатрии

При подборе дозы следует ориентироваться на возраст ребенка, белковую и энергетическую потребность, а также на заболевание. При необходимости следует добавить энтерально белки и/или энергетические компоненты (углеводы, липиды).

При парентеральном питании у детей старше 2 лет целесообразно выбирать объем контейнера в соответствии с суточной дозой.

Требуется добавление витаминов и микроэлементов в дозах, всегда использующихся в педиатрии.

Максимальная суточная доза составляет 100 мл/кг массы тела (что эквивалентно 2.2 г аминокислот, 8 гдекстрозы и 2 г липидов на кг массы тела). Как правило, не следует превышать дозу 3 г/кг/сут аминокислот и/или 17 г/кг/сут декстрозы и/или 3 г/кг/сут липидов за исключением особых случаев.

Максимальная скорость инфузий: скорость инфузий не должна превышать 3 мл/кг/ч, т.е. не более 0.06 г аминокислот, 0.24 г декстрозы и 0.06 г липидов на 1 кг массы тела/ч.

Не вводить препарат через периферическую вену.

Инфузию следует немедленно прекратить, как только появляются какие-либо симптомы аллергической реакции (такие как лихорадка, тремор, кожная сыпь, нарушение дыхания).

Избыточное добавление кальция и фосфора может привести к формированию кальциево-фосфорных преципитатов, которые могут привести к васкулярной окклюзии.

При использовании внутривенных катетеров для парентерального питания могут возникать инфекции и сепсис при недостаточном уходе за катетером, вследствие иммуносупрессивного влияния заболевания, препаратов и парентеральных лекарственных форм. Ангиогенный сепсис является осложнением, которое может возникнуть у пациентов, получающих парентеральное питание.

Тщательная оценка симптоматики и лабораторных показателей в динамике на предмет появления лихорадки/озноба, лейкоцитоза, технических осложнений со стороны устройства доступа и гипергликемии могут позволить распознать инфекцию на раннем этапе. Пациенты, которым требуется парентеральное питание, часто предрасположены к инфекционным осложнениям из-за недостатка питательных веществ и/или вследствие состояния, обусловленного основным заболеванием. Частоту септических осложнений можно снизить путем строгого соблюдения правил асептики при постановке катетера, во время ухода за ним, а также путем контроля соблюдения стерильности самого препарата для парентерального питания.

Сниженная способность элиминировать из кровяного русла липиды, содержащиеся в препарате Оликлиномель N8-800, может вызвать синдром жировой перегрузки, который является следствием передозировки или возникает в начале инфузий, и сопровождается внезапным ухудшением состояния пациента. "Синдром жировой перегрузки" характеризуется гиперлипидемией, лихорадкой, жировой инфильтрацией печени, нарушением функции печени, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, расстройствами коагуляции и комой и может потребовать госпитализации пациента. Все указанные симптомы обратимы, если приостановить введение липидной эмульсии.

Возобновление питания у сильно истощенных пациентов может приводить к развитию синдрома возобновленного кормления, который характеризуется внутриклеточным повышением уровней калия, фосфора и магния, в связи с усилением процессов анаболизма. Также могут развиться дефицит тиамина и задержка жидкости. Предупреждение развития подобных осложнений осуществляется посредством тщательного и регулярного мониторинга и постепенного повышения приема питательных веществ, не допуская избыточного питания. Возникновение этого синдрома описано на фоне применения подобных Оликлиномелю N8-800 препаратов.

Не объединяйте контейнеры между собой. Подобные действия могут привести к развитию воздушной эмболии вследствие попадания остаточного воздуха из первичного контейнера.

Использовать препарат только в том случае, если контейнер не поврежден и не нарушена целостность перегородок между камерами (т.е. содержимое трех камер не было смешано), при этом растворы аминокислот и декстрозы должны быть прозрачными, бесцветными или светло-желтого цвета, а липидная эмульсия -гомогенной, белого или почти белого цвета. Препарат предназначен только для однократного применения.

Препарат рекомендуется использовать непосредственно после вскрытия контейнера. Не следует хранить содержимое контейнера для следующей инфузии.

Предупреждения

При применении препаратов Оликлиномель описано появление экстравазаций. Электролиты, микроэлементы, витамины и прочие лекарственные препараты могут быть добавлены в случае необходимости в одну из трех камер или в тройную смесь. Перед добавлением необходимо проверить совместимость вводимых лекарственных препаратов и компонентов смеси, а также стабильность конечного раствора, полученного после добавления вышеуказанных компонентов. При введении дополнительных веществ следует определить их дозы (в зависимости от потребности) и рассчитать осмолярность получаемого раствора до начала инфузии. В течение всего курса лечения необходимо проводить мониторинг водного-электролитного баланса, осмолярности плазмы, содержания триглицеридов в плазме, кислотно-основного равновесия, содержания глюкозы в крови, функции печени и почек, а также числа форменных элементов крови, включая количество тромбоцитов и параметры свертывания крови. Концентрация сывороточных триглицеридов во время инфузии не должна превышать 3 ммоль/л. Их концентрацию следует измерять не ранее, чем через 3 ч после начала инфузии. При применении препаратов Оликлиномель описано повышение уровня ферментов печени и появление холестаза.

Метаболические осложнения могут возникать в случае, если введение питательных веществ не адаптировано к потребностям пациента или метаболическая емкость какого-либо компонента рациона определена не точно. Метаболические нежелательные явления могут возникать при введении неадекватного или чрезмерного количества препарата или при неадекватном составе конечной смеси для удовлетворения специфических потребностей пациента.

Концентрации триглицеридов в плазме и способность организма элиминировать липиды необходимо оценивать регулярно. Если выявлены признаки нарушения метаболизма липидов, клинически целесообразно проводить мониторинг концентрации триглицеридов в плазме.

В случае возникновения гипергликемии следует скорректировать скорость инфузий Оликлиномель N8-800 и/или назначить инсулин. Коррекцию нарушений водного и электролитного баланса, а также метаболических нарушений нужно провести до начала инфузий.

При применении препаратов Оликлиномель описано возникновение азотемии. Кроме того, следует проводить регулярные клинические и лабораторные обследования в следующих случаях:

• при нарушениях метаболизма аминокислот;
• при печеночной недостаточности - из-за риска появления или усиления неврологических расстройств, связанных с гипераммониемией;
• при почечной недостаточности, особенно если имеется гиперкалиемия; риск появления или усиления метаболического ацидоза и гиперазотемии при отсутствии возможности провести гемофильтрацию или диализ;
• метаболический ацидоз: введение углеводов не рекомендуется при наличии лактат-ацидоза;
• сахарный диабет: контроль концентрации глюкозы, глюкозурии, кетонурии и, по возможности, коррекции дозы инсулина;
• нарушения свертывания крови;
• анемия;
• гиперлипидемия (т.к. в эмульсии присутствуют липиды).

При длительном применении (несколько недель) следует внимательно контролировать показатели крови и коагулограмму.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Не применимо.

Артериальная гипотензия со всеми клиническими последствиями может наблюдаться после первого приема данной комбинации у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и гипонатриемией, тяжелой почечной недостаточностью, артериальной гипертензией или дисфункцией левого желудочка и, в особенности, у пациентов, находящихся в состоянии гиповолемии, в результате терапии диуретиками, бессолевой диеты, диареи, рвоты или гемодиализа.

В случае возникновения артериальной гипотензии необходимо уложить пациента на спину с низким изголовьем и при необходимости скорректировать объем ОЦК путем инфузии 0.9% раствора натрия хлорида. Артериальная гипотензия, возникшая после приема первой дозы, не является противопоказанием для дальнейшего лечения.

Требуется соблюдать осторожность у пациентов с ИБС, выраженными цереброваскулярными заболеваниями, аортальным стенозом или идиопатическим гипертрофическим обструктивным субаортальным стенозом, препятствующим оттоку крови из левого желудочка, выраженным атеросклерозом, у пожилых пациентов в результате риска развития артериальной гипотензии и ухудшения кровоснабжения сердца, головного мозга и почек.

Необходим регулярный контроль сывороточной концентрации электролитов в период лечения для выявления возможного дисбаланса и своевременного принятия, необходимых мер. Определение сывороточной концентрации электролитов обязательно для пациентов с длительной диареей, рвотой.

При применении данной комбинации следует контролировать признаки нарушения водно-электролитного баланса, такие как, сухость во рту, жажда, слабость, сонливость, повышенная возбудимость, миалгия и судороги (преимущественно икроножных мышц), снижение АД, тахикардия, олигурия и желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота).

У пациентов с почечной недостаточностью (КК 30-75 мл/мин) данную комбинацию следует применять только после предварительного титрования доз эналаприла и гидрохлоротиазида в отдельности, соответственно фиксированным дозам применяемой комбинации.

С осторожностью применять у пациентов с печеночной недостаточностью или прогрессирующими заболеваниями печени, т.к. гидрохлоротиазид может вызвать печеночную кому даже при минимальных нарушениях водно-электролитных баланса. Сообщалось о нескольких случаях развития острой печеночной недостаточности с холестатической желтухой, фульминантным некрозом печени и летальным исходом (редко) во время лечения ингибиторами АПФ. При возникновении желтухи и повышении активности печеночных трансаминаз лечение следует немедленно прекратить, пациенты должны находиться под наблюдением.

Осторожность необходима у всех пациентов, получающих лечение гипогликемическими средствами для приема внутрь или инсулином, т.к. гидрохлоротиазид может ослаблять, а эналаприл усиливать их действие.

Тиазидные диуретики могут уменьшать выведение кальция почками и вызывать незначительное и преходящее повышение содержания кальция в сыворотке крови.

Выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Перед проведением исследования функции паращитовидных желез тиазидные диуретики необходимо отменить.

На фоне лечения тиазидными диуретиками могут повышаться концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

Терапия тиазидными диуретиками у некоторых пациентов может усугублять гиперурикемию и/или обострять течение подагры. Однако эналаприл усиливает выведение мочевой кислоты почками, тем самым, противодействуя гиперурикемическому эффекту гидрохлоротиазида.

При возникновении ангионевротического отека лица обычно бывает достаточно отмены терапии и назначение пациенту антигистаминных средств.

Ангионевротический отек языка, глотки или гортани может оказаться летальным. При ангионевротическом отеке языка, глотки или гортани, который может привести к обструкции дыхательных путей, необходимо немедленно ввести эпинефрин (0.3-0.5 мл раствора эпинефрина (адреналина) п/к в соотношении 1:1000) и поддерживать проходимость дыхательных путей (интубация или трахеостомия).

Среди пациентов негроидной расы, получающих терапию ингибитором АПФ, частота возникновения ангионевротического отека выше, чем среди пациентов другой расовой принадлежности.

Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск развития ангионевротического отека при приеме любого ингибитора АПФ.

У пациентов, принимающих тиазидные диуретики, реакции повышенной чувствительности могут развиться как при наличии, так и при отсутствии в анамнезе аллергических реакций. Сообщалось об ухудшении течения системной красной волчанки.

Вследствие повышения риска анафилактических реакций не следует применять данную комбинацию у пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакрилнитриловых мембран (AN 69 ), использующихся при аферезе ЛПНП с декстрансульфатом и непосредственно перед процедурой десенсибилизации к осиному или пчелиному яду.

Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологию) необходимо предупредить врача-анестезиолога о применении ингибиторов АПФ. Во время хирургических вмешательств или проведении общей анестезии с использованием средств, вызывающих артериальную гипотензию, ингибиторы АПФ могут блокировать образование ангиотензина II в ответ на компенсаторное высвобождение ренина. Если при этом развивается выраженное снижение АД, обусловленное этим механизмом, с целью коррекции следует принять меры для увеличения ОЦК.

При применении ингибиторов АПФ отмечался кашель. Кашель сухой, длительный, который исчезает после прекращения приема ингибиторов АПФ. При дифференциальном диагнозе кашля, надо учитывать и кашель, вызванный применением ингибиторов АПФ.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В начале лечения данной комбинацией возможны выраженное снижение АД, головокружение и сонливость, что может снижать способность к управлению транспортными средствами и другим потенциально опасными видами деятельности. Поэтому, в начале лечения, не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься работой, требующей повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Цефтриаксон нельзя вводить одновременно с в/в растворами, содержащими кальций, из-за риска образования осадка цефтриаксон-кальциевой соли.

Оликлиномель N7-1000Е содержит витамин К, входящий в состав липидной эмульсии. При применении препарата в рекомендованных дозах нет оснований полагать, что витамин К может каким-либо образом повлиять на эффекты непрямых антикоагулянтов, производных кумарина.

Эмульсию для инфузий не следует вводить до, одновременно или после введения препаратов крови через один и тот же катетер из-за возможности псевдоагглютинации.

Если забор крови производится до того, как липиды элиминировались из плазмы (обычно полное выведение липидов происходит через 5-6 ч после прекращения введения эмульсии), то содержащиеся в эмульсии липиды могут изменить концентрацию билирубина и гемоглобина, вызвать отклонение от нормы ЛДГ, изменить степень насыщения кислородом.

Учитывая, что в состав препарата Оликлиномель N7-1000Е входит калий и с целью предупреждения развития гиперкалиемии особое внимание следует уделить пациентам, одновременно принимающим калийсберегающие диуретики(например, амилорид, спиронолактон, триамтерен), ингибиторы АПФ и иммунодепрессанты циклоспорин и такролимус.

Перед добавлением других лекарственных препаратов или средств в одну из трех камер или готовую смесь необходимо проверить совместимость вводимых веществ с компонентами препарата, а также стабильность получившейся смеси (в особенности липидной эмульсии). Несовместимость может быть вызвана такими факторами, как повышенная кислотность (низкие значения рН) или несоответствующие концентрации бивалентных катионов (Са²⁺ и Mg²⁺), которые могут дестабилизировать липидную эмульсию.

Также стоит заблаговременно проверить совместимость с компонентами препарата растворов, вводимых одновременно через один и тот же катетер.

Избыточное добавление железа к препарату может привести к дестабилизации липидной эмульсии. Железо не следует добавлять к препарату, если стабильность препарата не подтверждена.

Избыточное добавление кальция и фосфора может привести к формированию кальциево-фосфорных преципитатов, которые могут привести к окклюзии сосудов.

Использование калиевых добавок, калийсберегающих средств или препаратов, содержащих калий, заменителей соли, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, может привести к значительному увеличению содержания калия в сыворотке крови. Потеря калия на фоне приема тиазидных диуретиков, как правило, уменьшается под действием эналаприла. Содержание калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы.

При одновременном применении с препаратами лития происходит замедление выведения лития (усиление кардиотоксического и нейротоксического действия лития).

Тиазидные диуретики могут усиливать эффект тубокурарина хлорида.

Одновременное применение тиазидных диуретиков, опиоидных анальгетиков или производных фенотиазина может приводить к ортостатической гипотензии.

Совместное с эналаприлом применение бета-адреноблокаторов, альфа-адреноблокаторов, ганглиоблокирующих средств, метилдопы или блокаторов медленных кальциевых каналов может дополнительно снижать АД.

Одновременное применение аллопуринола, цитостатиков и иммунодепрессантов с ингибиторами АПФ может повышать риск развития лейкопении.

Одновременный прием тиазидных диуретиков с ГКС, кальцитонином может приводить к развитию гипокалиемии.

Одновременный прием циклоспорина с ингибиторами АПФ может повышать риск развития гиперкалиемии.

Одновременное применение НПВС (в т.ч. селективных ингибиторов ЦОГ-2) может ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. НПВС и ингибиторы АПФ оказывают аддитивный эффект в отношении повышения содержания калия в сыворотке крови, что может привести к ухудшению функции почек, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. Этот эффект обратим. НПВС могут уменьшать диуретический и антигипертензивный эффекты диуретиков.

Антациды могут уменьшать биодоступность ингибиторов АПФ.

Симпатомиметики могут уменьшать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Тиазидные диуретики могут уменьшать действие адреномиметиков (эпинефрин).

Этанол усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков, что может вызвать ортостатическую гипотензию.

Эпидемиологические исследования дают основания предполагать, что одновременное применение ингибиторов АПФ и гипогликемических средств может приводить к гипогликемии. Чаще гипогликемия развивается в первые недели терапии у пациентов с нарушенной функцией почек. Длительные и контролируемые клинические исследования эналаприла не подтверждают эти данные и не ограничивают применение эналаприла у пациентов с сахарным диабетом. Тем не менее, такие пациенты должны находиться под регулярным медицинским наблюдением. Применение гипогликемических средств для приема внутрь и инсулина с тиазидными диуретиками может потребовать коррекции их доз.

Однократный прием колестирамина или колестипола уменьшает всасывание гидрохлоротиазида в ЖКТ на 85% и 43%, соответственно.

При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота (натрия ауротиомалат) в/в, описан симптомокомплекс, включающий гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию.

Симптомы: в случае неправильного применения препарата (передозировка, неправильный путь введения и/или превышение рекомендуемой скорости введения) могут возникнуть признаки гиперволемии и ацидоза. Чрезвычайно быстрое введение растворов для полного парентерального питания, включая Оликлиномель N8-800, может приводить к тяжелым и фатальным последствиям.

Возможно развитие гипергликемии, глюкозурии и гиперосмолярного синдрома, если скорость введения декстрозы превышает ее клиренс. В случае передозировки и/или при превышении рекомендуемой скорости введения могут возникать: тошнота, рвота, озноб, электролитный дисбаланс. В таких ситуациях следует немедленно прекратить инфузию.

Лечение: в тяжелых случаях может потребоваться гемодиализ, гемофильтрация или гемодиафильтрация.

Сниженная способность элиминировать липиды из кровяного русла может вызвать синдром жировой перегрузки, все проявления которого обычно являются обратимыми после прекращения введения препарата.