Апо-Триазид и Форметин

• отечный синдром различного генеза (хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени);
• артериальная гипертензия.

• сахарный диабет 2 типа при неэффективности диетотерапии (особенно у больных с ожирением).

Таблетки принимают внутрь, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды, после еды.

При отечном синдроме начальная доза определяется выраженностью нарушений водно-электролитного обмена и обычно составляет по 1 таб. 2 раза/сут после еды. Далее возможно увеличение дозы до максимальной 3 таб./сут (2 таб. после завтрака и 1 таб. после обеда). При компенсировании отеков переходят на поддерживающую терапию по 1-2 таб. через 1-2 дня.

При артериальной гипертензии начальная доза - 1 таб./сут (утром, после завтрака), затем дозу постепенно увеличивают. Максимальная суточная доза - 4 таб.

У пациентов с нарушениями функции почек (КК 30-50 мл/мин) максимальная суточная доза - 1 таб.

Устанавливают индивидуально с учетом уровня глюкозы в крови.

Начальная доза составляет 500 мг 1-2 раза/сут или 850 мг 1 раз/сут. В дальнейшем постепенно (1 раз в неделю) дозу увеличивают до 2-3 г/сут. Максимальная суточная доза - 3 г.

У пациентов пожилого возраста суточная доза не должна превышать 1 г.

Вследствие повышенного риска развития лактацидоза, при назначении метформина пациентам с тяжелыми метаболическими нарушениями дозу препарата следует уменьшить.

Таблетки следует принимать во время или после еды, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости.

• хроническая почечная недостаточность;
• анурия;
• острый гломерулонефрит;
• выраженная печеночная недостаточность;
• прекома, печеночная кома;
• гиперкалиемия;
• I триместр беременности;
• период лактации;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• повышенная чувствительность к компонентам препарата и к сульфаниламидам.

С осторожностью назначают препарат при сахарном диабете, подагре, пациентам с нарушениями функции печени и/или почек, при дефиците фолиевой кислоты (у больных циррозом печени).

• диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома, кома;
• выраженные нарушения функции почек;
• состояния, которые могут способствовать развитию лактацидоза, в т.ч. сердечная и дыхательная недостаточность, острая фаза инфаркта миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, дегидратация, хронический алкоголизм;
• нарушения функции печени;
• острое алкогольное отравление;
• тяжелые инфекционные заболевания;
• лактацидоз (в т.ч. в анамнезе);
• серьезные хирургические операции и травмы (в этих случаях показано проведение инсулинотерапии);
• применение в течение 2 дней до и 2 дней после проведения радиоизотопных или рентгенологических исследований с введением йодсодержащего контрастного вещества;
• соблюдение гипокалорийной диеты (менее 1000 кал/сут);
• беременность;
• период лактации (грудного вскармливания);
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Не рекомендуется применять препарат у пациентов старше 60 лет, выполняющих тяжелую физическую работу, в связи с повышенным риском развития лактацидоза.

Со стороны ЦНС: повышенная утомляемость, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, выраженное снижение АД; редко - тромбоз, эмболия,

Со стороны мочевыделительной системы: редко - повышение содержания мочевины в крови, нефролитиаз, сухость во рту, жажда.

Со стороны пищеварительной системы: редко - боли или дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, абдоминальные боли спастического характера, запор, диарея, желтуха, геморрагический панкреатит, острый холецистит.

Со стороны обмена веществ: редко - гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремия, гипо- или гиперкалиемия, гиперкальциемия, гиперурикемия, обострение подагры, гипертриглицеридемия, снижение толерантности к глюкозе, гипергликемия.

Аллергические реакции: иногда - покраснение кожи, зуд, крапивница.

Прочие: мышечная слабость; редко - нарастание близорукости; иногда - анемия.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, "металлический" привкус во рту, отсутствие аппетита, диарея, метеоризм, боли в животе.

Со стороны обмена веществ: редко - лактацидоз (требует прекращения лечения), при длительном применении - гиповитаминоз В₁₂ (нарушение всасывания).

Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях - мегалобластная анемия.

Со стороны эндокринной системы: гипогликемия (при применении в неадекватных дозах).

Аллергические реакции: кожная сыпь.

Комбинированный препарат. Оказывает диуретическое и гипотензивное действие.

Гидрохлоротиазид - тиазидный диуретик, диуретический эффект которого связан с нарушением реабсорбции ионов натрия, хлора, калия, магния, воды в дистальном отделе нефрона: задерживает выведение ионов кальция, мочевой кислоты. Обладает антигипертензивными свойствами; гипотензивное действие развивается за счет расширения артериол. Не влияет на нормальное АД. Диуретический эффект гидрохлоротиазида наступает через 1-2 ч, достигает максимума через 4 ч и продолжается 6-12 ч. Антигипертензивное действие наступает через 3-4 дня, но для достижения оптимального терапевтического эффекта может потребоваться 3-4 недели.

Триамтерен - калийсберегающий диуретик, уменьшает проницаемость клеточных мембран дистальных почечных канальцев для ионов натрия и усиливает их выведение с мочой без увеличения выведения ионов калия. Секреция ионов калия в дистальных канальцах понижается. В комбинации с гидрохлоротиазидом триамтерен способен уменьшить гипокалиемию, вызываемую тиазидными диуретиками, и усиливать диуретический эффект гидрохлоротиазида. Диуретическое действие триамтерена после приема внутрь отмечается через 15-20 мин. Максимальный эффект - через 2-3 ч, длительность действия - 12 ч.

Пероральный гипогликемический препарат из группы бигуанидов. Тормозит глюконеогенез в печени, уменьшает абсорбцию глюкозы из кишечника, усиливает периферическую утилизацию глюкозы, а также повышает чувствительность тканей к инсулину. Не оказывает действие на секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, не вызывает гипогликемических реакций.

Снижает уровень триглицеридов и ЛПНП.

Стабилизирует или снижает массу тела.

Оказывает фибринолитическое действие за счет подавления ингибитора активатора плазминогена тканевого типа.

Гидрохлоротиазид

Всасывание и распределение

После приема внутрь гидрохлоротиазид всасывается из ЖКТ быстро, но не полностью (60-80% от принятой внутрь дозы). C_max в плазме крови составляет 2 мкг/мл. Связывание с белками плазмы крови составляет 40%, V_d - 3-4 л/кг. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер.

Метаболизм и выведение

T_1/2 - около 3-4 ч. Гидрохлоротиазид не подвергается существенному метаболизму. Выводится почками (преимущественно за счет фильтрации и секреции) в неизмененном виде.

Триамтерен

Всасывание и распределение

После приема внутрь быстро, но не полностью (30-70% от принятой дозы) абсорбируется из ЖКТ. C_max в плазме крови достигается через 2-4 ч. Связывание с белками плазмы составляет 67%.

Метаболизм и выведение

Биотрансформируется в печени с образованием как активных, так и неактивных метаболитов. T_1/2 в норме составляет 1.5-2 ч (при анурии - 10 ч), метаболитов - до 12 ч. Выводится в основном с желчью и калом, вторично - почками.

Всасывание

После приема внутрь метформин абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность после приема стандартной дозы составляет 50-60%. C_max после приема внутрь достигается через 2.5 ч.

Распределение

Практически не связывается с белками плазмы. Накапливается в слюнных железах, мышцах, печени, почках.

Выведение

Выделяется в неизмененном виде с мочой. T_1/2 составляет 1.5-4.5 ч.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

При нарушениях функции почек возможна кумуляция препарата.

При длительном применении Апо-Триазида необходимо контролировать в крови содержание ионов калия, натрия, хлора, мочевины, креатинина, глюкозы, мочевой кислоты, общий анализ крови (при подозрении на недостаток фолиевой кислоты).

При пропуске приема препарата нельзя принимать две дозы одновременно.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В начале лечения препаратом следует избегать занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций (на фоне снижения АД возможно замедление скорости психомоторных реакций).

В период применения препарата следует контролировать показатели функции почек. Не реже 2 раз в год, а также при появлении миалгии следует определять содержание лактата в плазме.

Возможно применение Форметина в комбинации с производными сульфонилмочевины, при этом необходим особенно тщательный контроль уровня глюкозы в крови.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

При применении в качестве монотерапии препарат не оказывает влияния на способность управлять транспортом и работать с механизмами.

При сочетании Форметина с другими гипогликемическими препаратами (производные сульфонилмочевины, инсулин) возможно развитие гипогликемических состояний, при которых ухудшается способность к управлению автотранспортом и к другим потенциально опасным видам деятельности, требующим повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

При одновременном применении лекарственные средства, интенсивно связывающиеся с белками плазмы крови (непрямые антикоагулянты, клофибрат, НПВП), усиливают диуретический эффект препарата.

При одновременном применении гипотензивный эффект Апо-Триазида усиливают вазодилататоры, барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, этанол.

При совместном применении Апо-Триазид усиливает нейротоксичность салицилатов, ослабляет действие пероральных гипогликемических средств, норэпинефрина, эпинефрина и противоподагрических средств, усиливает эффекты (включая побочные) сердечных гликозидов, кардиотоксическое и нейротоксическое действие препаратов лития, действие курареподобных миорелаксантов, уменьшает выведение хинидина.

При одновременном применении с метилдопой повышается риск развития гемолиза.

При одновременном приеме колестирамин уменьшает абсорбцию Апо-Триазида.

Хлорпропамид при одновременном приеме с Апо-Триазидом может привести к выраженной гипокалиемии.

При сочетании с НПВП возможно развитие острой почечной недостаточности.

При одновременном применении с производными сульфонилмочевины, акарбозой, инсулином, НПВС, ингибиторами МАО, окситетрациклином, ингибиторами АПФ, производными клофибрата, циклофосфамидом и бета-адреноблокаторами возможно усиление гипогликемического действия метформина.

При одновременном применении с ГКС, пероральными контрацептивами, эпинефрином (адреналином), симпатомиметиками, глюкагоном, гормонами щитовидной железы, тиазидными и "петлевыми" диуретиками, производными фенотиазина и никотиновой кислоты возможно уменьшение гипогликемического действия метформина.

Циметидин замедляет выведение метформина, вследствие этого увеличивается риск развития лактацидоза.

Метформин может ослабить действие антикоагулянтов (производных кумарина).

При одновременном приеме с этанолом возможно развитие лактацидоза.

При одновременном применении нифедипин повышает абсорбцию метформина и C_max, замедляет выведение.

Катионные лекарственные средства (амлодипин, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, ванкомицин), секретирующиеся в канальцах, конкурируют за канальцевые транспортные системы и при длительной терапии могут увеличивать C_max препарата на 60%.

Симптомы: выраженное снижение АД.

Лечение: при необходимости проводят симптоматическую терапию.

Симптомы: возможно развитие лактацидоза с летальным исходом. Причиной развития лактацидоза может также явиться кумуляция препарата вследствие нарушения функции почек. Ранними симптомами лактацидоза являются общая слабость, тошнота, рвота, диарея, понижение температуры тела, боли в животе, боли в мышцах, снижение АД, рефлекторная брадиаритмия, в дальнейшем возможно учащение дыхания, головокружение, нарушение сознания и развитие комы.

Лечение: при появлении признаков лактацидоза лечение метформином необходимо немедленно прекратить, больного срочно госпитализировать и, определив концентрацию лактата, подтвердить диагноз. Гемодиализ наиболее эффективен для выведения из организма лактата и метформина. При необходимости проводят симптоматическую терапию.