Апо-Триазид и Риделат-С

• отечный синдром различного генеза (хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени);
• артериальная гипертензия.

• для поддержания миоплегии и проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) во время хирургических операций;
• для проведения ИВЛ в отделениях интенсивной терапии.

Таблетки принимают внутрь, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды, после еды.

При отечном синдроме начальная доза определяется выраженностью нарушений водно-электролитного обмена и обычно составляет по 1 таб. 2 раза/сут после еды. Далее возможно увеличение дозы до максимальной 3 таб./сут (2 таб. после завтрака и 1 таб. после обеда). При компенсировании отеков переходят на поддерживающую терапию по 1-2 таб. через 1-2 дня.

При артериальной гипертензии начальная доза - 1 таб./сут (утром, после завтрака), затем дозу постепенно увеличивают. Максимальная суточная доза - 4 таб.

У пациентов с нарушениями функции почек (КК 30-50 мл/мин) максимальная суточная доза - 1 таб.

В/в.

Взрослые

Дозы Риделат-С устанавливаются индивидуально и зависят от необходимой продолжительности и глубины нервно-мышечной блокады.

Болюсное введение

Рекомендуемые дозы для взрослых составляют 0.3-0.6 мг/кг (в зависимости от требуемой длительности нервно-мышечной блокады), которые обеспечивают адекватную миоплегию в течение 15-35 мин.

Интубацию трахеи можно проводить в течение 90 секунд после в/в введения Риделат-С в дозе 0.5-0.6 мг/кг.

Продолжительность полной нервно-мышечной блокады может быть увеличена введением дополнительных доз Риделат-С из расчета 0.1-0.2 мг/кг, что не сопровождается кумуляцией действия препарата.

Нервно-мышечная проводимость может быть быстро восстановлена под влиянием ингибиторов холинэстеразы (неостигмина метилсульфат и эдрофония хлорид) в сочетании с атропином (без появления признаков рекураризации).

Инфузионное введение

После начального болюсного введения Риделат-С в дозе 0.3-0.6 мг/кг его можно вводить путем непрерывной инфузий со скоростью 03-0.6 мг/кг/ч для поддержания нервно-мышечной блокады во время длительных хирургических операций. Такой способ введения Риделат-С может быть рекомендован при операциях на легких и сердце. При искусственной гипотермии для поддержания полной миоплегии скорость инфузий следует снижать приблизительно в 2 раза.

Дети

Доза у детей 1-24 мес - 0.3-0.4 мг/кг; детям старше 1 года Риделат-С назначают в таких же дозах, как и взрослым, в пересчете на массу тела. Дозы для детей младше 1 мес не установлены.

Лица пожилого возраста

Пациентам пожилого возраста Риделат-С назначают в стандартных дозах, однако предпочтительно использовать нижний уровень рекомендованного диапазона доз и вводить препарат медленно.

Применение при нарушении функции печени или почек

При нарушении функции печени и/или почек, в т.ч. при терминальной стадии печеночной или почечной недостаточности, Риделат-С назначают в стандартных дозах.

Применение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

У пациентов с выраженной сердечно-сосудистой патологией начальную дозу Риделат-С следует вводить в течение не менее 60 сек.

Применение в отделениях интенсивной терапии

Для поддержания миоплегии после начального болюсного введения в дозе 0.3-0.6 мг/кг Риделат-С можно вводить путем непрерывной инфузий со скоростью 11-13 мкг/кг/мин (0.65-0.78 мг/кг/ч). У разных пациентов величина дозы неодинаковая и может со временем изменяться. У некоторых пациентов могут потребоваться такие низкие дозы, как 4.5 мкг/кг/мин (0.27 мг/кг/ч), и такие высокие дозы, как 29.5 мкг/кг/мин (1,77 мг/кг/ч). Спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости обычно происходит приблизительно через 60 мин после инфузии Риделат-С и его скорость не зависит от длительности введения препарата.

Инструкция по разведению

Риделат-С совместим с нижеследующими инфузионными растворами.

Раствор Риделат-С при разведении совместимыми инфузионными растворами до получения концентрации атракурия безилата не менее 0/5 мг/мл сохраняет стабильность в течение установленного периода времени при обычном освещении при температуре до 30°С.

• хроническая почечная недостаточность;
• анурия;
• острый гломерулонефрит;
• выраженная печеночная недостаточность;
• прекома, печеночная кома;
• гиперкалиемия;
• I триместр беременности;
• период лактации;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• повышенная чувствительность к компонентам препарата и к сульфаниламидам.

С осторожностью назначают препарат при сахарном диабете, подагре, пациентам с нарушениями функции печени и/или почек, при дефиците фолиевой кислоты (у больных циррозом печени).

• новорожденные и дети до 1 мес (более чувствительны к эффектам недеполяризующих миорелаксантов; дозы для детей младше 1 мес не установлены);
• повышенная чувствительность к препарату (или его компонентам) и к гистамину.

С осторожностью: рак бронхов, нарушение функции дыхательной системы (в т.ч. угнетение дыхания), дегидратация, тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия, артериальная гипотензия, гипотермия, миастения gravis, беременность, период лактации.

Со стороны ЦНС: повышенная утомляемость, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, выраженное снижение АД; редко - тромбоз, эмболия,

Со стороны мочевыделительной системы: редко - повышение содержания мочевины в крови, нефролитиаз, сухость во рту, жажда.

Со стороны пищеварительной системы: редко - боли или дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, абдоминальные боли спастического характера, запор, диарея, желтуха, геморрагический панкреатит, острый холецистит.

Со стороны обмена веществ: редко - гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремия, гипо- или гиперкалиемия, гиперкальциемия, гиперурикемия, обострение подагры, гипертриглицеридемия, снижение толерантности к глюкозе, гипергликемия.

Аллергические реакции: иногда - покраснение кожи, зуд, крапивница.

Прочие: мышечная слабость; редко - нарастание близорукости; иногда - анемия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение или повышение АД, умеренная тахикардия, аритмия.

Аллергические реакции: бронхоспазм, ларингоспазм, отек, эритема, кожная сыпь, крапивница, кожный зуд, анафилактоидные реакции.

Прочие: повышение внутриглазного давления, слюнотечение, рабдомиолиз, проявляющийся миоглобинемией и миоглобинурией (может, особенно у детей, привести к развитию острой почечной недостаточности), злокачественная гипертермия, судороги.

Местные реакции: гиперемия в месте введения.

Комбинированный препарат. Оказывает диуретическое и гипотензивное действие.

Гидрохлоротиазид - тиазидный диуретик, диуретический эффект которого связан с нарушением реабсорбции ионов натрия, хлора, калия, магния, воды в дистальном отделе нефрона: задерживает выведение ионов кальция, мочевой кислоты. Обладает антигипертензивными свойствами; гипотензивное действие развивается за счет расширения артериол. Не влияет на нормальное АД. Диуретический эффект гидрохлоротиазида наступает через 1-2 ч, достигает максимума через 4 ч и продолжается 6-12 ч. Антигипертензивное действие наступает через 3-4 дня, но для достижения оптимального терапевтического эффекта может потребоваться 3-4 недели.

Триамтерен - калийсберегающий диуретик, уменьшает проницаемость клеточных мембран дистальных почечных канальцев для ионов натрия и усиливает их выведение с мочой без увеличения выведения ионов калия. Секреция ионов калия в дистальных канальцах понижается. В комбинации с гидрохлоротиазидом триамтерен способен уменьшить гипокалиемию, вызываемую тиазидными диуретиками, и усиливать диуретический эффект гидрохлоротиазида. Диуретическое действие триамтерена после приема внутрь отмечается через 15-20 мин. Максимальный эффект - через 2-3 ч, длительность действия - 12 ч.

Недеполяризующий миорелаксант периферического действия. Снижая чувствительность N-холинорецепторов скелетных мышц к ацетилхолину, блокирует нервно-мышечную передачу, вызывает временное расслабление скелетной мускулатуры (в т.ч. дыхательной). Обладает быстрым началом действия (в течение 2-2.5 мин), что позволяет произвести интубацию трахеи в первые 90 сек с момента его введения в дозах 0.5-0.6 мг/кг.

В дозах 0.2-0.6 мг/кг вызывает прогнозируемую, пропорциональную величине введенной дозы релаксацию скелетных мышц продолжительностью 20-35 мин. Скорость восстановления нервно-мышечной передачи после введения атракурия безилата (однократного и повторного) постоянна, что позволяет вводить повторные дозы через предсказуемые интервалы времени. Восстановление нормальной нервно-мышечной передачи без применения ингибиторов холинэстеразы - через 35 мин, не зависит от величины суммарной дозы и функции органов выведения и метаболизма. Способствует высвобождению гистамина.

Клиническая продолжительность действия после в/в введения (период спонтанного восстановления 25% сократительной способности скелетных мышц) составляет 35-45 мин, общая продолжительность (период спонтанного восстановления 90% сократительной способности скелетных мышц) - 60-70 мин.

Гидрохлоротиазид

Всасывание и распределение

После приема внутрь гидрохлоротиазид всасывается из ЖКТ быстро, но не полностью (60-80% от принятой внутрь дозы). C_max в плазме крови составляет 2 мкг/мл. Связывание с белками плазмы крови составляет 40%, V_d - 3-4 л/кг. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер.

Метаболизм и выведение

T_1/2 - около 3-4 ч. Гидрохлоротиазид не подвергается существенному метаболизму. Выводится почками (преимущественно за счет фильтрации и секреции) в неизмененном виде.

Триамтерен

Всасывание и распределение

После приема внутрь быстро, но не полностью (30-70% от принятой дозы) абсорбируется из ЖКТ. C_max в плазме крови достигается через 2-4 ч. Связывание с белками плазмы составляет 67%.

Метаболизм и выведение

Биотрансформируется в печени с образованием как активных, так и неактивных метаболитов. T_1/2 в норме составляет 1.5-2 ч (при анурии - 10 ч), метаболитов - до 12 ч. Выводится в основном с желчью и калом, вторично - почками.

Связывание с белками плазмы - высокое. Время достижения C_max в плазме крови - 1.7-10 мин (в среднем - 3-5 мин). Длительность нервно-мышечного блокирующего действия не зависит от интенсивности печеночного метаболизма и скорости выведения почками. При физиологических значениях рН крови и температуры тела без участия ферментов распадается (элиминация Хоффмана) на лауданозин и четвертичный моноакрилат; в небольшой степени гидролизируется бутирилхолинэстеразой, поэтому продолжительность действия не зависит от функции печени и почек. Метаболиты фармакологически неактивны. Физиологические изменения рН крови мало влияют на продолжительность действия. В условиях гипотермии (температура тела 25-26°С) происходит снижение скорости инактивации. Не кумулирует. Не проникает через плацентарный барьер в клинически значимых концентрациях. Период полураспределения - 2-3.4 мин. T_1/2 - 20 мин. Выводится почками и кишечником (менее 10% - в неизмененном виде).

Риделат-С не следует применять при беременности, если потенциальная польза для матери не превышает возможный риск для плода.

Риделат-С можно применять с целью миорелаксации при операции кесарева сечения, т.к. при назначении в рекомендованном диапазоне доз он проникает через плаценту в незначительных количествах.

Проникая через плаценту в небольших количествах, не вызывает побочных эффектов у новорожденных, поэтому может применяться во время кесарева сечения (следует всегда иметь в виду потенциальную возможность угнетения дыхания и снижение мышечной активности у новорожденных).

Данных о проникновении препарата в грудное молоко нет.

Доза у детей 1-24 мес - 0.3-0.4 мг/кг; детям старше 1 года Риделат-С назначают в таких же дозах, как и взрослым, в пересчете на массу тела. Дозы для детей младше 1 мес не установлены.

Противопоказан новорожденным и детям до 1 мес (более чувствительны к эффектам недеполяризующих миорелаксантов).

При длительном применении Апо-Триазида необходимо контролировать в крови содержание ионов калия, натрия, хлора, мочевины, креатинина, глюкозы, мочевой кислоты, общий анализ крови (при подозрении на недостаток фолиевой кислоты).

При пропуске приема препарата нельзя принимать две дозы одновременно.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В начале лечения препаратом следует избегать занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций (на фоне снижения АД возможно замедление скорости психомоторных реакций).

Как и другие миорелаксанты, атракурия безилат вызывает паралич скелетных мышц, включая дыхательные мышцы, но не влияет на сознание, атракурия безилат следует применять только во время общей анестезии под наблюдением квалифицированного анестезиолога в отделениях, где есть оборудование для проведения интубации трахеи и ИВЛ.

При введении препаратов для общей анестезии через одну и ту же иглу или катетер необходимо после инъекции каждого препарата проводить промывание катетера 0.9% раствором натрия хлорида.

Преимущество перед другими недеполяризующими миорелаксантами заключается в отсутствии кумуляции при повторных введениях (при повторном болюсном и капельном введении нет необходимости в изменении режима дозирования). Вызываемый нервно-мышечный блок быстро и полностью устраняется неостигмина бромидом, которому предшествует введение атропина (полная нервно-мышечная блокада устраняется через 5-10 мин и не зависит от суммарной величины введенной дозы, от возраста больного и от наличия печеночно-почечной патологии).

У больных тяжелой миастенией, другими нервно-мышечными заболеваниями и выраженными нарушениями электролитного баланса могут наблюдаться явления гиперчувствительности.

Не влияет на сознание, поэтому препарат следует применять только в сочетании с адекватной общей анестезией, под контролем опытного анестезиолога и при наличии средств для эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

При назначении в рекомендованном диапазоне доз атракурия безилат не блокирует блуждающий нерв и нервные ганглии, не оказывает значительного влияния на частоту сердечного ритма и не предотвращает брадикардию, вызываемую анестетиками или стимуляцией блуждающего нерва во время операции.

Атракурия безилат инактивируется в щелочной среде и не должен смешиваться в одном шприце с тиопенталом натрия или щелочными растворами. Раствор атракурия безилата гипотонический и не должен применяться одновременно через одну систему с трансфузиями крови.

У пациентов с ожогами может развиться резистентность к недеполяризующим миорелаксантам, что потребует повышения доз этих препаратов, величина которых зависит от длительности периода времени, прошедшего после ожога, и от площади поверхности ожога.

При одновременном применении лекарственные средства, интенсивно связывающиеся с белками плазмы крови (непрямые антикоагулянты, клофибрат, НПВП), усиливают диуретический эффект препарата.

При одновременном применении гипотензивный эффект Апо-Триазида усиливают вазодилататоры, барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, этанол.

При совместном применении Апо-Триазид усиливает нейротоксичность салицилатов, ослабляет действие пероральных гипогликемических средств, норэпинефрина, эпинефрина и противоподагрических средств, усиливает эффекты (включая побочные) сердечных гликозидов, кардиотоксическое и нейротоксическое действие препаратов лития, действие курареподобных миорелаксантов, уменьшает выведение хинидина.

При одновременном применении с метилдопой повышается риск развития гемолиза.

При одновременном приеме колестирамин уменьшает абсорбцию Апо-Триазида.

Хлорпропамид при одновременном приеме с Апо-Триазидом может привести к выраженной гипокалиемии.

При сочетании с НПВП возможно развитие острой почечной недостаточности.

Эфир диэтиловый, в меньшей степени галотан, гексобарбитал, тиопентал натрия усиливают и удлиняют действие атракурия безилата.

Аминогликозиды и полипептидные антибиотики (полимиксины), спектиномицин, капреомицин, амфотерицин В, триметоприм, тетрациклины, линкомицин, клиндамицин, антиаритмические препараты (пропранолол, блокаторы "медленных" кальциевых каналов (БМКК), лидокаин, прокаинамид, хинидин), прокаин (в/в), диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, индапамид, маннитол, тиазидные, ацетазоламид), глюкокортикостероиды (ГКС), минералокортикоиды, магния сульфат, кетамин, соли лития, ганглиоблокаторы (триметафана камзилат, гексаметония бензосульфонат), деполяризующие миорелаксанты, цитраты усиливают нервно-мышечную блокаду.

Атракурия безилат снижает эффект ингибиторов холинэстеразы,в т.ч. эдрофония хлорида (может потребоваться коррекция их доз).

Антибиотики, бета-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол), антиаритмические препараты (прокаинамид, хинидин), противоревматические препараты (хлорохин, D-пеницилламин), триметафана камзилат, хлорпромазин, стероиды, фенитоин, препараты лития могут усиливать или демаскировать латентно протекающую миастению или вызвать миастенический синдром, что может приводить к развитию гиперчувствительности к препарату.

Опиоидные анальгетики усиливают угнетение дыхания.

Высокие дозы суфентанила снижают потребность в высоких начальных дозах недеполяризующих миорелаксантов. Недополяризующие миорелаксанты предупреждают или снижают ригидность мышц, вызываемую высокими дозами опиоидных анальгетиков (в т.ч. алфентанилом, фентанилом, суфентанилом), при этом не снижается риск развития брадикардии и снижения АД, вызываемые опиоидными анальгетиками (особенно у пациентов с нарушениями функции миокарда и/или на фоне назначения бета-адреноблокаторов), более того - увеличивает риск возникновения артериальной гипотензии (применение блокаторов гистаминовых H₁- или Н₂-рецепторов может предупредить развитие или снизить степень выраженности этих неблагоприятных эффектов).

Атракурия безилат усиливает гистаминозависимые побочные эффекты, вызываемые опиоидными анальгетиками (за исключением алфентанила, фентанила и суфентанила, не вызывающих высвобождение гистамина).

Ингаляционные антестетики (в т.ч. энфлуран, изофлуран) усиливают эффект (дозу периферических миорелаксантов следует снижать до 1/3-1/2 от обычно рекомендуемой).

Препараты кальция снижают эффект.

Доксапрам временно маскирует остаточные эффекты миорелаксантов.

Деполяризующий мышечный релаксант суксаметония хлорид не следует назначать для увеличения продолжительности нервно-мышечной проводимости, вызванной недеполяризующими блокаторами, поскольку это может вызвать блокаду, сложную для купирования ингибиторами холинэстеразы, и ее удлинение.

Не смешивать в одном шприце с тиопенталом натрия или другим щелочным раствором (инактивация).

Раствор Риделат-С гипотонический и не должен применяться одновременно через одну систему с трансфузиями крови.

Совместим со следующими растворами для инфузий (при концентрации 0.5-0.9 мг/мл при дневном свете и температуре до 30°С): раствор натрия хлорида 0.9% для в/в введения - в течение не менее 24 ч, 5% раствор декстрозы для в/в введения -8 ч, раствор Рингера для инъекций - 8 ч, раствор натрия хлорида 0.18 % и декстрозы 4% для в/в введения - 8 ч, раствор натриевой соли молочной кислоты (раствор Хартмана) для в/в введения - 4 ч.

Симптомы: выраженное снижение АД.

Лечение: при необходимости проводят симптоматическую терапию.

Симптомы: удлинение нервно-мышечного блока и его последствия (чрезмерное снижение АД, коллапс, остановка дыхания, паралич мышц, шок).

Лечение: ИВЛ на фоне седативной терапии до восстановления спонтанного дыхания, введение антагонистов - ингибиторов холинэстеразы в сочетании с атропином, при коллапсе и шоке - восстановление объема циркулирующей крови, назначение гипертензивных лекарственных средств, симптоматическая терапия.