Арлеверт и Артикаин

Симптоматическое лечение головокружения различного генеза у взрослых.

• инфильтрационная и проводниковая анестезия в стоматологии.

Артикаин без эпинефрина применяется преимущественно для коротких процедур у пациентов, у которых применение эпинефрина недопустимо (например, при сердечно-сосудистых заболеваниях), или при необходимости введения небольших объемов препарата (в области передних зубов, неба).

Внутрь по 1 дозе фиксированной комбинации 3 раза/сут.

Длительность приема в целом не должна превышать 4 недели. Необходимость дальнейшего продолжения лечения определяется врачом.

Артикаин-Бинергия, в зависимости от выбранного вида анестезии, применяется для инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной и внутривенной регионарной анестезии.

Следует вводить минимальную дозу, с помощью которой достигается желаемая достаточная анестезия.

Дозу устанавливают индивидуально в соответствии с особенностями каждого конкретного случая.

Для детей и пациентов пожилого возраста необходим подбор дозы.

Рекомендуемая максимальная доза для взрослых: 5-6 мг/кг массы тела (не более 400 мг). Ниже представлены ориентировочные дозы, которые необходимо корректировать в зависимости от глубины анестезии и состояния пациента.

Во избежание случайной интраваскулярной инъекции, перед введением препарата и в ходе введения основной дозы, всегда следует проводить аспирационную пробу. Давление инъекции должно соответствовать чувствительности тканей.

Повышенная чувствительность к дифенгидрамину, другим антигистаминным средствам со сходной структурой; повышенная чувствительность к циннаризину; нарушение функции почек тяжелой степени (КК≤ 25 мл/мин); нарушение функции печени тяжелой степени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);
закрытоугольная глаукома; судороги в анамнезе; подозрение на повышенное внутричерепное давление; хронический алкоголизм;
задержка мочи вследствие заболеваний уретры и предстательной железы; беременность и период грудного вскармливания;
возраст до 18 лет.

С осторожностью

Артериальная гипотензия; нарушение функции почек легкой и умеренной степени тяжести (КК>25 мл/мин); повышенное внутриглазное давление; пилородуоденальная обструкция; гиперплазия предстательной железы; артериальная гипертензия; гипертиреоз; тяжелые формы ИБС; болезнь Паркинсона.

• повышенная чувствительность к артикаину или к другим местноанестезирующим лекарственным средствам амидного типа, за исключением случаев, когда при гиперчувствительности к местноанестезирующим средствам амидного типа аллергия к артикаину была исключена с помощью соответствующих исследований, проведенных с соблюдением всех необходимых правил и требований;
• тяжелые нарушения функции синусового узла или тяжелые нарушения проводимости (такие как выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада II-III степени);
• острая декомпенсированная сердечная недостаточность;
• тяжелая артериальная гипотензия;
• детский возраст до 4 лет (отсутствие достаточного клинического опыта).

С осторожностью

• недостаточность холинэстеразы (применение возможно только в случае крайней необходимости, т.к. возможно пролонгированное и чрезмерно сильное действие препарата);
• эпилепсия в анамнезе (см. раздел "Побочное действие").

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко - лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия; частота неизвестна - обратимый агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко - реакции гиперчувствительности (например, кожные реакции).

Со стороны нервной системы: часто - сонливость, головная боль; нечасто - парестезия, амнезия, шум в ушах, тремор, тревожность, судороги; частота неизвестна - парадоксальная возбудимость (особенно у детей), экстрапирамидальные симптомы.

Со стороны органа зрения: редко - нарушения зрения; частота неизвестна - ухудшение течения имеющейся закрытоугольной глаукомы.

Со стороны пищеварительной системы: часто - сухость во рту, боль в животе; нечасто - диспепсия, тошнота, диарея; частота неизвестна - запор, холестатическая желтуха.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - повышенное потоотделение, кожная сыпь; редко - реакции фотосенсибилизации; частота неизвестна - волчаночноподобные кожные реакции, красный плоский лишай.

Со стороны мочевыделительной системы: редко - затрудненное мочеиспускание.

Со стороны дыхательной системы: частота неизвестна - чувство стеснения в груди.

Общие реакции: частота неизвестна - увеличение массы тела.

Частота развития побочных эффектов представлена в соответствии с классификацией, рекомендованной ВОЗ: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения; частота неизвестна (по имеющимся данным определить частоту встречаемости не представляется возможным).

Со стороны нервной системы: часто - парестезия, гипестезия; нечасто - головокружение; частота неизвестна - дозозависимые реакции со стороны ЦНС (особенно при введении слишком большой дозы или при случайной интраваскулярной инъекции), в т.ч. чувство тревоги, нервозность, ступор, помрачение сознания, иногда прогрессирующее до потери сознания, кома, дыхательные расстройства, иногда прогрессирующие до остановки дыхания, мышечный тремор, мышечные подергивания, иногда прогрессирующие до генерализованных судорог.

Со стороны органа зрения: частота неизвестна - зрительные расстройства (нечеткость зрительного восприятия, мидриаз, слепота, двоение в глазах), возникающие во время или через короткое время после инъекции препарата в области головы. Как правило, эти симптомы являются преходящими.

Со стороны ЖКТ: часто - тошнота, рвота.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна - снижение АД, брадикардия, сердечная недостаточность и шок (при определенных обстоятельствах с угрозой для жизни).

В процессе родовспомогательной анестезии, в частности при парацервикальной блокаде, может появиться брадикардия у плода. Рекомендуется тщательно контролировать сердечную деятельность плода.

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна - аллергические или аллергоподобные реакции. Могут выражаться в виде отека и (или) воспаления в месте инъекции, но также могут возникать независимо от места инъекции и проявляться в виде покраснения, кожного зуда, конъюнктивита, ринита, ангионевротического отека лица с отеком верхней губы и (или) нижней губы, щек, отека гортани с ощущением "комка в горле" и затруднением глотания, крапивницы и затруднением дыхания, которые могут доходить до анафилактического шока.

Комбинированное лекарственное средство, в состав которого входит дименгидринат, антигистаминное средство с антихолинергической (м-холиноблокирующей) активностью и циннаризин - блокатор медленных кальциевых каналов.

Дименгидринат, хлортеофиллиновая соль дифенгидрамина, является антигистаминным средством с антихолинергическими свойствами, обладает парасимпатолитическим действием и угнетающим действием на ЦНС. Оказывает противорвотное действие и устраняет головокружение за счет воздействия на хеморецепторы триггерной зоны, расположенной в области четвертого желудочка. Таким образом, дименгидринат действует преимущественно на центральную вестибулярную систему.

Циннаризин является антагонистом кальция и подавляет вестибулярную чувствительность путем ингибирования кальциевого тока внутрь вестибулярных сенсорных клеток. Таким образом, циннаризин воздействует преимущественно на периферическую вестибулярную систему.

Циннаризин и дименгидринат известны как эффективные средства для лечения головокружения. По результатам популяционных исследований комбинация циннаризина и дименгидрината по своей эффективности превосходит каждый из этих препаратов по отдельности.

Артикаин является местноанестезирующим средством амидного типа.

Артикаин оказывает местноанестезирующее действие за счет блокады потенциалзависимых натриевых каналов в клеточной мембране нейронов, что приводит к обратимому угнетению проводимости импульсов по нервному волокну и обратимой потере чувствительности.

Артикаин обладает очень небольшим анестезирующим эффектом для поверхностной анестезии. При всех способах введения артикаин оказывает быстрое (латентный период - от 1 до 11 мин) и сильное анестезирующее действие и имеет хорошую тканевую переносимость. Продолжительность анестезии без добавления сосудосуживающего средства (например, эпинефрина), составляет от 60 до 225 мин.

Препарат Артикаин-Бинергия не содержит эпинефрин и применяется, когда добавление эпинефрина к местноанестезирующему средству необязательно или применение эпинефрина противопоказано.

После приема внутрь дименгидрината из него быстро высвобождается дифенгидрамин. Дифенгидрамин и циннаризин после приема внутрь быстро всасываются из ЖКТ. Не было выявлено достоверных различий в фармакокинетических параметрах циннаризина и дифенгидрамина, например, в величине T_1/2, C_max, Т_max, после однократного применения в виде монотерапии или в комбинации. Т_max циннаризина и дифенгидрамина в плазме крови у человека составляет 2-4 ч. После применения комбинированного препарата T_1/2 циннаризина и дифенгидрамина составлял 4.1 и 4.5 ч соответственно; после введения отдельных веществ соответствующие значения составляли 4.9 и 4.8 ч. Данные показывают, что в составе фиксированной комбинации биодоступность и фармакокинетические параметры действующих веществ не изменяются.
Циннаризин и дифенгидрамин подвергаются интенсивному метаболизму в печени. Метаболизм циннаризина осуществляется путем гидроксилирования ароматического кольца частично с участием изофермента CYP2D6 и реакции N-дезалкилирования с низкой специфичностью изоферментов системы микросомального окисления печени. Дифенгидрамин метаболизируется преимущественно путем последовательного N-деметилирования третичного амина. Циннаризин преимущественно выводится через кишечник (40-60%) и в меньшей степени почками, в основном в виде метаболитов, конъюгированных с глюкуроновой кислотой. Дифенгидрамин выводится в основном почками, преимущественно в виде дезаминированных метаболитов, основным метаболитом (40-60%) является дифенилметоксиуксусная кислота.

Всасывание, распределение, метаболизм

Артикаин быстро и практически сразу после введения метаболизируется (путем гидролиза) неспецифическими плазменными эстеразами в тканях и крови (90%); остальные 10 % артикаина метаболизируются микросомальными ферментами печени. Образующийся при этом главный метаболит артикаина - артикаиновая кислота - не обладает местноанестезирующей активностью и системной токсичностью, что позволяет проводить повторные введения препарата.

Связывание артикаина с белками плазмы крови составляет приблизительно 95 %.

Артикаин проникает через плацентарный барьер, практически не выделяется с грудным молоком.

У детей общий эффект после вестибулярной инфильтрационной анестезии сравним с эффектом у взрослых, но C_max в сыворотке крови достигается быстрее.

Выведение

Артикаин выводится главным образом почками в виде артикаиновой кислоты. После подслизистого введения T_1/2 составляет приблизительно 25 мин.

Беременность

Опыт применения артикаина беременными женщинами отсутствует, за исключением его применения во время родов. В ходе экспериментальных исследований на животных каких-либо признаков прямого или косвенного негативного влияния артикаина на беременность, развитие эмбриона/плода, роды или постнатальное развитие не обнаружено.

Артикаин проникает через плацентарный барьер в меньшей степени по сравнению с другими местными анестетиками.

Концентрация артикаина в плазме крови у новорожденных (после введения препарата матери) составляет приблизительно 30% от концентрации артикаина в плазме крови матери.

Ввиду недостаточности клинических данных, решение о применении препарата врачом может быть принято только в том случае, если потенциальная польза от его применения для матери оправдывает потенциальный риск для плода.

При использовании родовспомогательной анестезии негативного влияния артикаина на новорожденных не отмечено.

Период грудного вскармливания

При краткосрочном применении препарата в период грудного вскармливания, как правило, не требуется прерывать кормление грудью, т.к. в грудном молоке не обнаруживается клинически значимых концентраций артикаина.

Фертильность

В исследованиях на животных с применением артикаина 40 мг/мл + эпинефрина 0.01 мг/мл не отмечено влияния на фертильность. При применении в терапевтических дозах негативное действие препарата на фертильность человека отсутствует.

Эффективность и безопасность применения препарата у детей до 4 лет не изучались, поэтому назначение им противопоказано.

Применение данной комбинации не вызывает выраженного снижения АД, однако у пациентов с низким АД требуется осторожность.

Для уменьшения раздражения слизистой желудка данную комбинацию рекомендуется принимать после еды.

Данную комбинацию следует применять с осторожностью при состояниях, течение которых может усугубляться при применении антихолинергических препаратов.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Пациенты должны соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или при занятиях потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно развитие сонливости, особенно в начале терапии. При развитии сонливости воздержаться от управления транспортным средством.

Регионарная и местная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующем образом оборудованном помещении при доступности готового к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для проведения мониторинга сердечной деятельности и реанимационных мероприятий. Персонал, выполняющий анестезию, должен быть квалифицированным и обучен технике выполнения анестезии, должен быть знаком с диагностикой и лечением системных токсических реакций, нежелательных явлений и реакций и других осложнений.

Только при наличии строгих показаний препарат Артикаин-Бинергия можно применять у пациентов с дефицитом холинэстеразы, т.к. возможно пролонгирование и, при определенных обстоятельствах, усиление его действия.

Нельзя вводить препарат Артикаин-Бинергия в воспаленные (инфицированные) участки ткани (усиление поглощения артикаина при уменьшении эффективности).

Для того, чтобы избежать риска развития побочных реакций, необходимо соблюдать следующие условия:

• у пациентов группы риска и при применении более высоких доз (более 25% максимальной однократной дозы) следует освободить доступ к венам, чтобы при необходимости иметь возможность немедленно сделать в/в инъекцию;
• применять минимальные эффективные дозы препарата;
• до введения препарата провести двухэтапную аспирационную пробу в двух плоскостях (во избежание случайной интраваскулярной инъекции);
• регулярно контролировать жизненные показатели (контроль сердечно-сосудистой системы и сознания).

Для применения в офтальмологии и при нейроаксиальной анестезии забор препарата можно осуществлять только из вновь открытых ампул и флаконов (препарат не содержит консервантов).

Для предотвращения инфицирования (в т.ч. вирусным гепатитом) необходимо следить за тем, чтобы при заборе препарата из ампул и флаконов всегда использовались новые стерильные шприцы и иглы.

Открытые ампулы и флаконы нельзя использовать повторно для других пациентов!

В 1 мл препарата Артикаин-Бинергия раствор для инъекций 10 мг/мл содержится 0.12 ммоль (2.75 мг) натрия.

В 1 мл препарата Артикаин-Бинергия раствор для инъекций 20 мг/мл содержится 0.09 ммоль (2.04 мг) натрия.

Эти данные следует учитывать при применении препарата Артикаин-Бинергия у пациентов, контролирующих потребление натрия (диета с малым содержанием поваренной соли).

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Решение о том, когда пациент сможет вернуться к управлению транспортными средствами и занятиям другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, должен принимать врач.

Невроз ожидания и послеоперационный стресс могут привести к изменению способности к управлению транспортными средствами или другими видами деятельности, несмотря на то, что местная анестезия артикаином по результатам соответствующих тестов не показала определяемых отклонений от обычной способности управлять транспортными средствами.

Антихолинергический и седативный эффекты данной комбинации могут усиливаться при одновременном применении с ингибиторами МАО.

Прокарбазин может усиливать действие данной комбинации.

Как и другие антигистаминные средства, применение данной комбинации может усиливать седативное действие препаратов, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС, включая барбитураты, наркотические анальгетики,
транквилизаторы, этанол.

Пациентам следует рекомендовать воздержаться от употребления алкогольных напитков.

Данная комбинация может также усиливать действие гипотензивных препаратов, эфедрина, антихолинергических препаратов, таких как атропин и трициклических антидепрессантов.

Данная комбинация может маскировать симптомы ототоксичности, ассоциированные с антибиотиками группы аминогликозидов.

При применении данной комбинации возможны ложноотрицательные результаты кожных аллергических проб.

Следует избегать одновременного применения данной комбинации с препаратами, удлиняющими интервал QT на ЭКГ, такими как антиаритмические средства класса I A и класса III.

Дифенгидрамин ингибирует изофермент CYP2D6, в связи с чем следует соблюдать осторожность при одновременном применении данной комбинации и субстратов этого изофермента, особенно с узким терапевтическим диапазоном.

С лекарственными средствами, угнетающими ЦНС

Местноанестезирующие средства усиливают действие лекарственных средств, угнетающих ЦНС. Наркотические анальгетики усиливают действие местноанестезирующих средств и повышают риск угнетения дыхания.

С антикоагулянтами и другими препаратами, уменьшающими свертываемость крови

При проведении инъекций препарата Артикаин пациентам, получающим, например, гепарин или ацетилсалициловую кислоту, возможно развитие кровотечений в месте инъекции.

С ингибиторами холинэстеразы

Замедление метаболизма местноанестезирующих лекарственных средств, в результате чего возможно пролонгирование и выраженное усиление действия артикаина.

С сосудосуживающими средствами

Местноанестезирующее действие артикаина усиливают и удлиняют сосудосуживающие лекарственные средства.

Симптомы

Со стороны ЦНС: возбуждение ЦНС - чувство тревоги, страха, спутанность сознания, гиперпноэ, тахикардия, увеличение АД с покраснением лица, тошнота, рвота, тремор, подергивания, тонико-клонические судороги;

угнетение ЦНС - головокружение, нарушение слуха, потеря способности говорить, ступор, бессознательное состояние, атония, паралич сосудодвигательных нервов (слабость, бледность), одышка, смерть от асфиксии из-за паралича дыхательных мышц.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, аритмия, мерцание желудочков, падение АД, цианоз, остановка сердца.

Лечение

При появлении первых признаков побочного действия или интоксикации, таких как головокружение, двигательное возбуждение, помрачение сознания или ступор во время введения препарата следует прекратить его введение и перевести пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и мониторировать показатели гемодинамики (ЧСС и АД).

Рекомендуется освободить доступ к венам (даже при симптомах, которые не кажутся серьезными) для того, чтобы в случае необходимости иметь возможность немедленно провести в/в введение необходимых лекарственных средств.

При нарушениях дыхания, в зависимости от их тяжести, рекомендуется подача кислорода, а в случае необходимости - сделать искусственное дыхания, а при определенных обстоятельствах - провести эндотрахеальной интубацию и ИВЛ под контролем.

Мышечные подергивания и генерализованные судороги могут быть купированы в/в введением быстродействующего спазмолитического средства (например, суксаметония хлорид, диазепам). Также рекомендуется проведение ИВЛ (подача кислорода).

Резкое снижение АД, тахикардия или брадикардия могут устраняться при простом переводе пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

При тяжелых нарушениях кровообращения и шоке любого происхождения введение препарата должно быть прекращено. Необходимо перевести пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями и освободить дыхательные пути (инсуффляция кислорода). Должно проводиться в/в введение сбалансированных растворов электролитов, ГКС (250-1000 мг преднизолона или эквивалентное количество его производного, например, метилпреднизолона), заместительная инфузионная терапия (при необходимости, дополнительно, плазмозаменители, например, альбумин человека).

При развитии циркуляторного коллапса и усилении брадикардии в/в немедленно вводится эпинефрин (адреналин). После разведения 1 мл 0.1% раствора эпинефрина (1:1000) до 10 мл, используя 0.01% раствор эпинефрина (1:10000), проводят медленное введение сначала 0.25-1 мл (0.025-0.1 мг эпинефрина), контролируя пульс и АД (осторожно: возможны нарушения сердечного ритма!).

Не превышать разовую в/в дозу 1 мл (0.1 мг эпинефрина). При необходимости введения доз, превышающих разовую в/в дозу эпинефрина 0.1 мг, эпинефрин следует вводить с инфузионным раствором, отрегулировав капельную скорость введения в соответствии с ЧСС и АД.