Сабакомб и Теноретик

Бронхиальная астма; ХОБЛ (с астматическим компонентом).

Применяют ингаляционно.

При 1 ингаляции в организм поступает беклометазон + сальбутамол соответственно в дозе 250 мг + 100 мкг.

Частота и длительность применения устанавливается индивидуально и зависит от тяжести заболевания.

Терапию начинают, как правило, с низких доз (50 мг атенолола и 12.5 мг хлорталидона). При необходимости доза может быть увеличена до 100 мг атенолола + 25 мг хлорталидона 1 раз/сут.

Пациентам с нарушением функции почек требуется коррекция режима дозирования.

Вирусные инфекции, туберкулез легких (активная и неактивная форма) (в связи с наличием в составе препарата беклометазона дипропионата); детский и подростковый возраст до 18 лет; беременность; период грудного вскармливания; повышенная чувствительность к любому из компонентов комбинации.

С осторожностью

У пациентов, уже принимающих системные ГКС; у пациентов с повышенной чувствительностью к эффектам симпатомиметиков (при ИБС, ишемической кардиомиопатии, тяжелой сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма, включая тахиаритмии, при артериальной гипертензии, глаукоме, гипертиреозе, феохромоцитоме, сахарном диабете и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы); у пациентов, длительно принимающих препарат, особенно в высоких дозах (требуется контроль за состоянием пациента для выявления возможных системных эффектов).

Рефрактерная сердечная недостаточность; СССУ; выраженная брадикардия (ЧСС менее 45-50 уд./мин); AV-блокада II и III степени; тяжелая артериальная гипотензия; тяжелые нарушения периферического кровоснабжения; кардиогенный шок; почечная недостаточность тяжелой степени (КК <15 мл/мин); метаболический ацидоз; нелеченая феохромоцитома (без одновременного применения альфа-адреноблокаторов); бронхиальная астма и тяжелые формы хронического обструктивного бронхита; рефрактерные нарушения водно-электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия); подагра; возраст до 18 лет; анурия; тяжелые нарушения функции печени (более 9 балов по шкале Чайлд-Пью); беременность; период грудного вскармливания; повышенная чувствительность к атенололу/хлорталидону и к другим производным сульфаниламида.

С осторожностью:

Хроническая сердечная недостаточность(компенсированная), брадикардия (ЧСС менее 60 уд./мин), стенокардия Принцметала, AV блокада I степени, ИБС (при отмене препарата), тиреотоксикоз, феохромоцитома (при одновременном применении альфа- адреноблокаторов), сахарный диабет, нарушение функции почек (КК 15-35 мл/мин), нарушения водно-электролитного баланса, бронхиальная астма в анамнезе, ХОБЛ, нарушения периферического кровообращения, легкие и умеренные нарушения функции печени, гиперурикемия и подагра, пожилой возраст, проведение десенсибилизирующей терапии.

Со стороны дыхательной системы: охриплость голоса и дисфония, парадоксальный бронхоспазм, развитие которого возможно при любом ингаляционном виде лечения.

Инфекционные и паразитарные заболевания: локализованные грибковые инфекции полости рта или глотки, быстро проходящие без прекращения лечения препаратом СабаКомб после соответствующей местной терапии ощелачивающими растворами и противогрибковыми препаратами.

Со стороны нервной системы: тремор (исчезавший через несколько дней после уменьшения дозы препарата), головная боль, мышечные судороги.

Нарушения психики: психомоторная гиперактивность, нарушения сна, беспокойство, депрессия, агрессивность, поведенческие расстройства.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия (увеличение ЧСС), ощущение сердцебиения, исчезающие через несколько дней после уменьшения дозы препарата. Сообщалось о развитии ишемии миокарда и нарушений сердечного ритма, включая мерцательную аритмию, суправентрикулярную тахикардию и экстрасистолию.

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (ангионевротический отек, крапивница, снижение АД, коллапс).

Результаты лабораторных и инструментальных исследований: гипокалиемия.

При длительном применении препарата в высоких дозах возможно развитие следующих системных нежелательных эффектов ГКС: остеопороз; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; угнетение функции надпочечников с признаками вторичной надпочечниковой недостаточности; задержка роста у детей и подростков; снижение минеральной плотности костной ткани; катаракта и глаукома (требуется тщательный контроль за состоянием таких пациентов для своевременного выявления возможных системных эффектов ГКС).

Определение категорий частоты побочных реакций: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000) и очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (частоту возникновения невозможно определить на основании имеющихся данных).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - брадикардия, похолодание конечностей, прогрессирование перемежающейся хромоты у пациентов с синдромом Рейно; редко - прогрессирование сердечной недостаточности, ортостатическая гипотензия, тахикардия, синдром Рейно; очень редко - AV блокада.

Со стороны нервной системы: нечасто - нарушение сна; редко - головокружение, головная боль, кошмарные сновидения, повышенная утомляемость, парестезия, спутанность сознания, галлюцинации, психоз, эмоциональная лабильность.

Со стороны органа зрения: редко - сухость слизистой оболочки глаза, нарушение зрения.

Со стороны пищеварительной системы: часто - диспепсические расстройства (тошнота, боль и спазм в области эпигастрия, диарея, копростаз); редко - сухость слизистой оболочки полости рта, гепатотоксичность с внутрипеченочным холестазом, желтуха, панкреатит; частота неизвестна - запор.

Со стороны системы кроветворения: редко - пурпура, тромбоцитопения, лейкопения, геморрагическая сыпь.

Со стороны кожных покровов: редко - кожная сыпь, алопеция, псориазоподобные кожные реакции, обострение течения псориаза.

Со стороны мочеполовой системы: редко - импотенция.

Со стороны дыхательной системы: редко - синкопе, возникновение бронхоспазма у пациентов с бронхиальной астмой, или имеющих указания на бронхоспазм в анамнезе.

Лабораторные показатели: часто - гипонатриемия, гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия и глюкозурия, нарушение толерантности к глюкозе; нечасто - повышение активности печеночных трансаминаз в сыворотке крови; очень редко - повышение титра антинуклеарных антител.

Прочие: имеются сообщения о следующих побочных эффектах - повышение содержания билирубина, желтуха (внутрипеченочная холестатическая желтуха), болезнь Пейрони, СССУ, волчаночный синдром, анорексия, раздражение желудка, рвота, судороги, вертиго, ксантопсия, агранулоцитоз, апластическая анемия, фоточувствительность, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), некротический ангиит (васкулит, кожный васкулит), мышечный спазм, слабость, беспокойство.

Комбинированный бронходилататор, содержащий сальбутамол и беклометазона дипропионат (ГКС, активный при ингаляционном применении).

Сальбутамол характеризуется быстрым и безопасным бронхорасширяющим действием, приводящим к быстрому улучшению дыхательной функции. Сальбутамол действует избирательно на бронхиальные мышцы, не оказывая каких-либо сердечно-сосудистых эффектов. В свою очередь беклометазона дипропионат за счет уменьшения отека и гиперсекреции в бронхах уменьшает их гиперреактивность, благодаря чему постепенно подавляется развитие бронхоспазма. Беклометазона дипропионат действует на уровне бронхиального дерева, не оказывая системных эффектов и не вызывая подавления функции надпочечников.

Действие двух активных веществ данной комбинации является взаимодополняющим и усиливающим действие друг друга. Данная комбинация предназначена для купирования симптомов и постоянного лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких с астматическим компонентом, направленного на предотвращение возникновения и снижение частоты астматических приступов. В связи с тем, что беклометазона дипропионат обладает противовоспалительным действием и уменьшает гиперреактивность бронхов, его применение позволяет уменьшать дозы принимаемых агонистов β₂-адренорецепторов.

Таким образом, данная комбинация обладает выраженной противовоспалительной активностью, сравнимой с таковой у беклометазона дипропионата, и более выраженной способностью предупреждать бронхоспазм по сравнению с таковым у каждого из активных веществ препарата в отдельности.

Комбинированное антигипертензивное средство. Оказывает гипотензивное действие. Эффект обусловлен действием двух компонентов - бета-адреноблокатора (атенолол) и диуретика (хлорталидон).

Сочетание атенолола и хлорталидона является совместимым и, как правило, более эффективным, чем применение каждого из указанных лекарственных средств в отдельности.

Атенолол является кардиоселективным гидрофильным бета₁-адреноблокатором. Не обладает внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Вызывает антиадренергический эффект, оказывает антиангинальное, антиаритмическое, антигипертензивное, кардиопротективное действие. Уменьшает ЧСС (отрицательное хронотропное действие); замедляет AV проводимость (отрицательное дромотропное действие); снижает возбудимость миокарда (отрицательное батмотропное действие); снижает сократительную способность миокарда (отрицательное инотропное действие); снижает активность ренина; снижает АД за счет перечисленных механизмов. Вследствие ингибирования бета₂- адренорецепторов атенолол может повышать тонус гладкой мускулатуры.

Хлорталидон - тиазидоподобный диуретик - подавляет активную реабсорбцию натрия в почечных канальцах (начальная часть дистального извитого канальца нефрона), увеличивая выведение натрия и хлора и усиливая диурез; кроме того, хлорталидон увеличивает выведение калия, магния и бикарбоната, задерживает ионы кальция и мочевую кислоту. Диуретический эффект развивается через 2-3 ч после приема внутрь и сохраняется в течение 2-3 суток.

Применение хлорталидона в высоких дозах сопровождается повышенным выведением бикарбонатов, что связано с ингибированием карбоангидразы, это приводит к ощелачиванию мочи. При продолжительном лечении хлорталидоном выведение кальция почками уменьшается, что приводит к гиперкальциемии. Механизмы антигипертензивного действия хлорталидона включают нарушение натриевого баланса, уменьшение объема внеклеточной жидкости и плазмы крови, уменьшение сопротивления почечных сосудов и снижение чувствительности к норэпинефрину (норадреналину) и ангиотензину II.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (КК<30 мл/мин) хлорталидон неэффективен.

После ингаляции сальбутамола (100 мкг) C_max в плазме достигается через 3-5 ч. Приблизительно 83% ингаляционной дозы сальбутамола выводится почками, как в виде неизмененного вещества (приблизительно 70%), так и в виде одного из его метаболитов - сальбутамола-о-фенилглюкуронида (30%).

Беклометазона дипропионат - это пролекарство со слабым сродством связывания с глюкокортикоидными рецепторами, которое под воздействием присутствующих в большинстве тканей ферментов эстераз подвергается гидролизу с образованием своего активного метаболита - беклометазона-17-монопропионата (Б-17-МП). После ингаляции беклометазона дипропионат и его активный метаболит Б-17-МП абсорбируются из легких и из ЖКТ (абсорбция проглоченной части дозы). При этом абсолютная биодоступность неизмененного беклометазона дипропионата и Б-17-МП после ингаляции беклометазона дипропионата из дозированного аэрозольного ингалятора составляет 2% и 62% от номинальной дозы соответственно. При увеличении ингаляционной дозы наблюдается приблизительно линейное увеличение системной экспозиции. C_max в плазме беклометазона дипропионата и Б-17-МП достигается через 0.3 ч и 1 соответственно. Абсорбированные беклометазона дипропионат и Б-17-МП в виде неактивных метаболитов экскретируются в желчь и выводятся через кишечник. Почечная экскреция беклометазона дипропионата и его метаболитов незначительна. T_1/2 беклометазона дипропионата и Б-17-МП составляют 0.5 ч и 2.7 ч соответственно.

Атенолол

После приема внутрь около 50% абсорбируется из ЖКТ, C_max в плазме крови достигается через 2-4 ч после приема внутрь. Биодоступность составляет 50%. Связывание с белками плазмы крови - около 3%. Метаболизируется очень незначительно. Около 90% системно доступного атенолола выводится почками в неизмененном виде в течение 48 ч. T_1/2 - 6-10 ч при нормальной функции почек. При хронической почечной недостаточности T_1/2 может достигать 140 ч. Относительный V_d составляет 0.7 л/кг.

Хлорталидон

Относительно медленно абсорбируется ЖКТ (время достижения половины T_1/2 в плазме крови около 2.5 ч). Системная биодоступность составляет около 64±10% после приема внутрь. Связывание с белками плазмы крови - 75%, причем на 58% - с альбумином. Хлорталидон преимущественно выводится почками, большей частью в неизмененном виде. T_1/2 составляет около 50 ч. V_d - 4 л/кг.

Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Противопоказан при беременности, в период лактации ( грудного вскармливания).

Препарат противопоказан для применения у детей и подростков в возрасте до 18 лет

Противопоказан у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

С целью обеспечения максимальной безопасности лечения, а также для поддержания контроля симптомов и подбора минимальных эффективных доз, необходимо постоянно контролировать состояние пациента.

Применение, особенно длительное, препаратов, которые оказывают местное действие, может вызывать сенсибилизацию и в исключительных случаях - развитие системных побочных эффектов. В любом из таких случаев следует прекратить лечение и начать соответствующую терапию.

При применении ингаляционных ГКС не следует превышать рекомендуемые дозы: в случае некупирующегося бронхоспазма может потребоваться применение дополнительных доз агониста β₂-адренорецепторов.

Лечение пациентов, уже принимающих системные ГКС, требует особой осторожности и тщательного медицинского наблюдения, т.к. восстановление функции надпочечников, подавленной длительным приемом системных ГКС, происходит медленно. Перед началом применения препарата, содержащего данную комбинацию состояние пациента необходимо стабилизировать путем назначения ГКС для системного применения.

Пациенты, которые были переведены на прием ингаляционных ГКС, должны дополнительно получать системные ГКС во время стрессов или тяжелых приступов бронхиальной астмы.

У пациентов с повышенной чувствительностью к эффектам симпатомиметиков, последние следует применять с предельной осторожностью. У пациентов с ИБС, нарушениями ритма, артериальной гипертензией, а также у пациентов с глаукомой, гипертиреозом, феохромоцитомой, сахарным диабетом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы применять препарат следует только в случае крайней необходимости.

Пациенты с тяжелыми заболеваниями сердца (например, ишемической кардиомиопатией, тахиаритмией или тяжелой сердечной недостаточностью), принимающие сальбутамол по поводу заболеваний дыхательных путей, должны быть предупреждены о необходимости сообщения лечащему врачу о появлении у них болей в груди или утяжелении симптомов заболевания сердца.

При ингаляционном применении ГКС, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, могут развиться некоторые системные эффекты ГКС, возникновение которых при ингаляционном способе введения менее вероятно, чем при приеме ГКС внутрь. Возможными системными эффектами ГКС являются: экзогенный синдром Кушинга, угнетение функции надпочечников, задержка роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани, катаракта, глаукома и, реже, различные психологические или поведенческие расстройства, в т.ч. психомоторная гиперактивность, нарушения сна, беспокойство, депрессия или агрессивность. Таким образом, ингаляционных ГКС важно применять в минимальных эффективных дозах, необходимых для контроля бронхиальной астмы.

Начальными и неспецифическими симптомами надпочечниковой недостаточности являются анорексия, боли в животе, снижение массы тела, чувство усталости, головная боль, тошнота, рвота. Специфическими симптомами надпочечниковой недостаточности при применении ингаляционных ГКС являются гипогликемия с помутнением сознания и/или судорогами. Развитие надпочечниковых кризов могут вызывать травмы, хирургические вмешательства, инфекции и быстрое снижение дозы. Пациентам, принимающим высокие дозы препарата, содержащего данную комбинацию, требуется тщательное медицинское наблюдение, снижение дозы препарата следует проводить постепенно. Может также потребоваться определение надпочечникового резерва.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Пациентам, у которых наблюдаются такие нежелательные явления, как головная боль, мышечные судороги, нарушения ритма сердца, развитие приступов стенокардии, следует воздержаться от управления транспортными средствами и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Хотя данная комбинация противопоказана при сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, применение возможно у тех пациентов, у которых признаки сердечной недостаточности находятся под контролем, при этом следует соблюдать осторожность у пациентов со сниженной фракцией выброса.

В редких случаях уменьшение ЧСС может сопровождаться клиническими проявлениями, что требует снижения дозы комбинации.

Атенолол может маскировать тахикардию, вызванную гипогликемией, а также симптомы тиреотоксикоза.

Не следует резко прекращать прием комбинации пациентам с ИБС, поскольку резкая отмена лечения может увеличить частоту и тяжесть приступов стенокардии.

В случае ухудшения бронхиальной проходимости следует прекратить применение данной комбинации и назначить терапию бронхолитиками (например, сальбутамолом).

Атенолол может повышать чувствительность по отношению к аллергенам и вызывать анафилактические реакции, в связи с чем пациенты, находящиеся на десенсибилизирующей терапии, должны принимать препарат с большой осторожностью.

У пациентов указанием на псориаз в семейном анамнезе прием комбинации возможен только при тщательном взвешивании соотношения риска и пользы.

Применение комбинации у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству с применением общей анестезии, может привести к развитию артериальной гипотензии. Применение средств для общей анестезии, снижающих сократительную способность миокарда, следует, по возможности, избегать.

В период лечения необходим систематический контроль содержания калия и натрия в крови, особенно у пациентов пожилого возраста, у пациентов, принимающих сердечные гликозиды, у пациентов с нарушением функции ЖКТ, а также пациентов с несбалансированной диетой (прием пищи с низким содержанием калия). У пациентов, принимающих сердечные гликозиды, гипокалиемия может привести к серьезным нарушениям сердечного ритма

У пациентов с сахарным диабетом необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови и в моче.

У пациентов с нарушениями функции печени или прогрессирующим заболеванием печени незначительные нарушения водно-электролитного баланса могут вызвать возникновение печеночной комы.

На фоне применения данной комбинации возможны ложноположительные результаты теста на допинг.

На фоне применения данной комбинации возможно уменьшение продукции слезной жидкости, что имеет значение для пациентов, пользующихся контактными линзами.

У курящих пациентов эффективность препаратов, содержащих бета-адреноблокаторы, ниже.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмам

В период лечения возможно головокружение, сонливость, повышенная утомляемость, нарушение зрения, поэтому следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиях потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и скорости психомоторных реакций.

Бета-адреноблокаторы. Одновременный прием данной комбинации и бета-адреноблокаторов (например, пропранолола) не рекомендуется, т.к. сальбутамол и бета-адреноблокаторы взаимно подавляют терапевтические эффекты друг друга. Поэтому прием бета-адреноблокаторов пациентами с бронхообструктивными заболеваниями на фоне лечения сальбутамолом, может не только ослабить его бронхолитическое действие, но и вызвать бронхоспазм. В случае настоятельной необходимости применения бета-адреноблокаторов у таких пациентов предпочтительным является применение селективных бета₁-адреноблокаторов.

Ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты. В связи с возможным усилением побочных эффектов сальбутамола при его одновременном применении с ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами повышается вероятность развития нарушений сердечного ритма.

Дигоксин. При одновременном применении сальбутамола с дигоксином увеличивается вероятность развития экстрасистолии.

Фенобарбитал, фенитоин, рифампицин и другие индукторы микросомального окисления. Фенобарбитал, фенитоин, рифампицин и другие индукторы микросомального окисления снижают эффективность беклометазона.

Метандиенон, эстрогены. Метандиенон, эстрогены усиливают действие беклометазона.

Дисульфирам, метронидазол. Дисульфирам и, в меньшей степени, метронидазол являются лекарственными средствами, способными ингибировать ацетальдегиддегидрогеназу и задерживать ферментную биотрансформацию этанола на этапе уксусного альдегида, что может приводить к накоплению последнего в организме и вызывать развитие сердечно-сосудистого коллапса, нарушений ритма, дыхательной недостаточности, а также неврологических расстройств с угнетением ЦНС.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем) - усиление отрицательного инотропного эффекта атенолола, особенно у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда и/или с нарушениями синоатриальной или AV проводимости. Это может приводить к развитию тяжелой артериальной гипотензии, брадикардии или сердечной недостаточности. Блокаторы медленных кальциевых каналов не следует применять в/в в течение 48 ч после отмены бета-адреноблокаторов.

Антиаритмические средства I класса (дизопирамид) и амиодарон - возможно увеличение времени проведения по предсердиям и усиление отрицательного инотропного эффекта атенолола; кардиодепрессивный эффект может суммироваться.

Норэпинефрин, эпинефрин - возможно существенное повышение АД

Сердечные гликозиды, резерпин, альфа-метилдопа, гуанфацин или клонидин - из-за возможного появления дефицита калия и/или магния в связи с приемом данной комбинации бета-адреноблокаторов, может повышаться чувствительность сердечной мышцы к сердечным гликозидам, и, соответственно, увеличиваться частота их побочных эффектов.

Клонидин - резкая отмена клонидина может привести к повышению АД, поэтому отмену приема клонидина следует производить постепенно и только через несколько дней после отмены приема бета-адреноблокаторов.

Трициклические антидепрессанты, барбитураты, фенотиазины, диуретики, вазодилататоры и другие гипотензивные средства, этанол - возможно усиление антигипертензивного эффекта.

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл) - в начале терапии возможно резкое усиление антигипертензивного эффекта препарата.

Салицилаты и другие НПВС - возможно снижение антигипертензивного действия бета-адреноблокаторов, а при высокой дозе салицилатов - усиление токсического действия салицилатов на ЦНС. При одновременном применении данной комбинации с НПВС возможно ослабление диуретического и гипотензивного действия.

Литий - уменьшение выведения лития и усиление кардио- и нейротоксического эффекта лития.

Миорелаксанты курареподобные (тубокурарин) - возможно усиление либо ослабление нервно-мышечной блокады.

ГКС, карбеноксолон, амфотерицин В, фуросемид - возможно усиление выведения ионов калия.

Аллопуринол - возможно к увеличению частоты развития реакций повышенной чувствительности к хлорталидону.

Хлорталидон может увеличивать риск развития побочных реакций, обусловленных амантадином.

Антихолинергические препараты (например, атропин, бипериден) могут увеличивать биодоступность хлорталидона, снижая моторику ЖКТ и эвакуацию содержимого желудка.

Фармакологические эффекты солей кальция и витамина D могут усиливаться до клинически значимого уровня при одновременном применении с хлорталидоном.

Одновременное применение с циклоспорином увеличивает риск развития гиперурикемии и таких осложнений как подагра.

Колестирамин нарушает всасывание хлорталидона (возможно снижение фармакологического эффекта хлорталидона).

Одновременное применение хлорталидона с метотрексатом и циклофосфамидом может привести к потенцированию действия фармакологического эффекта противоопухолевых препаратов.

При одновременном применении данной комбинации с инсулином и гипогликемическими средствами для приема внутрь действие последних может усиливаться. Необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови, поскольку признаки гипогликемии (тремор, тахикардия) могут маскироваться или ослабляться при приеме данной комбинации.

При одновременном применении со средствами для наркоза происходит усиление антигипертензивного эффекта и суммирование отрицательного инотропного эффекта.

Блокаторы медленных кальциевых каналов, производные дигидропиридина (например, нифедипин): возможно увеличение риска артериальной гипотензии, у пациентов с сердечной недостаточностью в латентной форме могут появиться признаки нарушения кровообращения.

Баклофен: возможно усиление антигипертензивного эффекта.